如何理解“阳病见阴脉,阴病见阳脉”?

《伤寒论"辨脉法》云:“问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也”。这是阴脉与阳脉大致分类的举例。又云:“凡阴病见阳脉者生,阴病见阴脉者死”。《景岳全书"脉神章》亦有类似之说:“凡内出不足之证,忌见阳脉,如浮、洪、紧、数之类是也;外入有余之病,忌见阴脉,如沉、细、微、弱之类是也”。那么,为什么“阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死”呢?其机理,有从正气盛衰阐发者,如《伤寒论纲目》说:“阴病在脏在里,得阴脉则正气有余;阳病在腑在表,得阴脉则正气不足”。也有从邪气进退阐发者,如《注解伤寒论》曰:“阴病见阳脉面主生者,则邪气自里之表,欲汗而解也,如厥阴中风,脉微浮,为欲愈,不浮,为未愈者是也。阳病见阴脉而主死者,则邪气自表入里,正虚邪胜,如谵语、妄言,脉沉细者是也”。其实,无论从正气立论,或者从邪气立论,其理则终于一,因为疾病的过程,就是邪正斗争的过程,正胜则邪却,邪胜则正衰。从《伤寒论》的角度来说,“阳病见阴脉者死”,一般是指三阳病过程中,脉象由表现为阳气亢奋,搏指有力的“阳脉”,转为气息微弱,应指乏力的“阴脉”,反映了正气衰败,“阳去入阴”,病势深重的病理机转,故称“死”候。此即《灵枢"动输篇》“阳病而阳脉小者为逆”之意。因为此时病机转化的主要矛盾在正气虚衰方面,所以,“阳病见阴脉者死”,具有一般性的临床意义。

但是,事物的两重性告诉我们,如果病机转化的主要矛盾在邪气衰退方面。那么,“阳病见阴脉”就未必“死”,反而是病邪欲解,正气来复的佳兆。如《伤寒论》271条云:“伤寒三日,少阳脉小者,欲已也”。《内经》曰:“大则病进,小则病退”,脉大示邪气亢盛,故曰病进,脉小是邪气衰减,故曰病退。由此可知,伤寒三日,是病传少阳之时,不见脉之弦劲,反而“脉小”,说明邪气衰退,病不内传,故为“欲已也”。正盛邪实的“阳病”,亦可因邪气结聚,气血阻滞而类似“阴脉”的现象。如《伤寒论》94条云:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振汗出而解。但阳脉微者,先汗出而解,但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤”。条文中“脉阴阳俱停”,阴阳作尺、寸部解;俱停,不是停止,而是指脉搏均隐伏而诊之不得。“阳脉微”与“阴脉微”就是指寸部和尺部脉微见搏动。从治疗用调胃承气汤可证,其病为实属阳,而脉却“阳微”、“阴微”,此种情况,若执以“阳病见阴脉者死”,何以能用调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)通泻腑实邪气之滞?《医宗金鉴》对此注解说:“太阳病未解,当见未解之脉,今不见未解之脉,而阴阳脉俱停,三部沉伏不见,既三部沉伏不见,则当见可死之证,而又不见可死之证,是欲作解之兆也。作解之兆,必先见振栗汗出而始解者,乃邪正交争作汗故也”。这便是典型的“阳病而见阴脉”非“死”证之例。诚如陶华所云:“夫头痛发热恶寒,或一手无脉,两手全无者,庸俗以为阳证得阴脉,便呼为死证不治,殊不知此因寒邪不得发越,便为阴伏,故脉伏,必有邪汗也,当攻之”(《伤寒六书"伏脉辨》)。临床上,阳病见阴脉而治用攻之者,亦并非鲜见。例如,李士材治韩茂远伤寒,九日以来,口不能言,目不能视,体不能动,四肢俱冷,皆曰阴证。士材诊之,六脉皆无。以手按腹,两手护之,眉皱作楚。按其趺阳,大而有力。乃知腹有燥屎也,与大承气汤,得燥屎六七枚,口能言,体能动矣(《古今医案按》)。

相反,即使是脉证相顺,阳病见阳脉,未必就无“死”候,因而亦须当活看。例如《伤寒论》132条云:“结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死”。结胸证脉当沉紧而反“浮大”,可谓实盛阳病见到了阳脉,亦不可下,下之正气必将衰败而致“死”,可见“阳脉”是个相对的概念,“浮大”虽属阳脉,但在结胸证中,对比沉紧脉来说,大则为虚。总之,阳病亦可见阴脉,并不必执于“死”;阳病见阳脉,亦非尽善,当一分为二,脉症合参辨之。

“阴病见阳脉者生”,在《伤寒论》三阴病篇中均有较详论证。如274条云:“太阳中风……(脉)阳微阴涩而长者,为欲愈”。《注解伤寒论》说:“长者,阳也,阴病见阳脉则生,以阴得阳则解,故云欲解”。阴证而见浮大数动洪滑之阳脉,虽然脉与证不相符,但在伤寒来说,多为阳气来复,正能胜邪,从阴出阳这象。

但是,即使在《伤寒论》中,“阴病见阳脉者生”,也是有条件的,必须是病势稳定,正胜邪却,阳气徐徐来复。若病势沉重,正气衰竭,而骤见阳脉,却往往是残阳暴脱之死候。例如315条云:“少阴病……利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之”。《伤寒贯珠集》说:“脉暴出者,无根之阳,发露无遗,故死”。此犹如一盏油灯,灯油已残存无几,火焰黯淡欲灭,若灯油未添,仅将灯蕊拨出,光亮虽可暂时放大,转眼之间,余油立尽,火焰随之而灭。正如《素问"通评虚实论》所云:“问曰,肠澼下白沫何如?岐伯曰:脉沉则生,脉浮则死”。王冰注曰:“阴病而见阳脉,与证相反,故死”(《黄帝内经素问》)。经论昭然,联系临床更引为重视。

若以邪气言,“阴病见阳脉”亦未必尽为佳象。例如《伤寒论》365条云:“下利,脉沉弦者,下重也:脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止”。此“下利”证,见阳脉(大)反“为未止”,而见阴脉(微弱数)却“欲自止”,颇为反常。其实,此“脉大”,非正气渐复之脉,而是邪气方盛之象,故利不止;而“微弱数脉”恰恰相反,是正复邪退的反映,正如钱天来注云:“脉微弱,则阳气虽弱而寒邪衰,数则阳气渐复,故为欲自止也”。它的病理机制与《伤寒论》360条“下利有微热而渴,脉弱者,今自愈”相同。

综上可见,阴病既可见阳脉,又可见阴脉,但无论是见阴脉,还是见阳脉,其证之顺逆,病之死生,均不得只凭于脉,应当根据病气进退趋势,形气神色变化,脉症相参,方可以决定安危。仅从《伤寒论》的论述来看,阳病见阴脉者,并非就“死”;阴病见阳脉者,非皆都“生”。