伤寒研究之少阳病脉证并治

伤寒研究之少阳病脉证并治

长期以来,有许多伤寒论的研究者,都将小柴胡汤所涉及的条文都归属于少阳篇,这严重违背了《伤寒论》辨证论治的精神,我已经辨之于《小柴胡汤方证与病机再认识》一文,而在《小柴胡汤方证与病机再认识》一文也阐述了部分我们对《伤寒论》少阳病的看法。本文则通过对比和研究少阳篇的十条条文,来更加明确的阐明我们对《伤寒论》少阳病的认识。本文将从如下几个方面来分析:
1,少阳之生理兼论少阳口苦;
2,少阳病提纲证兼论少阳本证治法;
3,少阳病直接感邪证与传变证;
4,少阳病愈后;
5,少阳病欲解时。
一、少阳之生理兼论少阳口苦

内经云:太阳为开,阳明为合,少阳为枢。少阳经有二,胆与三焦也。少阳胆者,得春令生发之气,主气之升,与太阳经具起与下,而开于上,太阳得少阳胆之助,则太阳布散之职始行。是少阳胆经转枢失常,则清气不升,津气不布,上窍不能满,而见目眩、头晕、耳鸣等证。《内经.病机十九条》云:诸风掉眩,皆属于肝。李东垣之用补中益气汤,升举下陷之元气,正取法于此。
而少阳三焦者,《内经.灵枢》云:上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉;云中焦者:此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉,乃化而为血,以奉生身。云下焦者:下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。故水谷者,常并居于胃中,成糟粕而俱下于大肠,而成下焦。渗而俱下,济泌别汁,循下焦而渗入膀胱焉。难经云:主分别清浊,主出而不内,以传道也。故三焦者,万气之宗,气归之所,主气之通宣肃降,上焦不能宣散,则气郁而不发,水聚而成饮;中焦不能通降,则燥湿并具居而成痞,水火杂见而腐熟不行,下焦无所受。难经云:三焦者,水谷之道路,气之所终始也。又云:原气之别使,主持诸气。
口者,清空之地;苦者,火之味。清空之地,却见口苦之味,火扬于上也。其因或为木郁化火,或为风火炽盛,或为胃家热盛上逼,或为心火炎上,皆可见到此证。然非火不苦,非扬不达,口苦之证,概括论之,火炎于上也。《黄帝内经.阴阳应象大论篇》云:南方生热,热生火,火生苦,苦生心,心生血,血生脾,心主舌。至如少阳证见口苦者,以其阳气衰微,胆郁化火而循经上传也。《内经.灵枢》云:是动则病口苦,善太息。
那么为何少阳病,必见“口苦”之证呢?因胆为阳为甲木,主生发,主升一身之清气,而类同于风,其气最易抑郁,阳郁则化为火,火因风而炎与上,故见口苦之证。是少阳病必见口苦之证,然口苦之证又非皆为少阳,则又不可不知,是特意为之阐发辨明。

二、少阳病提纲证兼论少阳本病治法

《伤寒论》第263条云:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。
前文已经详细论述过“口苦之证,非火不生,非扬不达,故胆气郁则必化火,而见口苦之证”这个观点,故不再引述。《素问·太阴阳明论》说:喉主天气,咽主地气。是以咽干者,胃中有热也。是口苦咽干者,胆郁生热,伏于胃中是也。然口苦、咽干之证,也多见与阳明病,如伤寒论189条云,阳明中风,口苦咽干,腹满微喘,发热恶寒,脉浮而紧,若下之,则腹满、小便难也。又221条云,阳明病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。对比这两条条文,我们可以看的出,这两条皆为阳明中风,阳明胃本热盛,与风相交结,风性升浮,火热趁势上浮而见“口苦、咽干”之证。故虽然同一“口苦、咽干”之证,确有截然不同的病机!
以此思度则可知,张仲景以“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”为少阳病提纲证,正提示“目眩”之证为区别阳明病和少阳病的关键!以阳明为实,少阳为虚故也。内经云:五藏六府之精气,皆上注于目而为之精,是目眩之证,血气虚弱不能上输与目也。考《伤寒论》与《金匮要略》,目眩之证有二,一者中阳不足,水饮上犯,而至目眩,如茯苓桂枝白朮甘草汤、真武汤之类;二者,血气不足,不能上输于目,就如160条,伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日心下痞鞕,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。再如《金匮要略.血痹虚劳病脉证并治》:夫失精家,少腹弦急,阴头寒,目眩,发落,脉极虚芤迟,为清谷,亡血失精。脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝龙骨牡蛎汤主之。而263条“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”,正为血气虚少,不能上输于目所致。是少阳为虚,少阳阳气虚少,却见口苦、咽干之证,是可知少阳胆木不能升发,郁于胃土之中,化火所致也。少阳胆热郁阻胃府,故阳明当降不降,中焦阻滞不行,三焦不通也。
通过上述分析,我们可以得知少阳病的病机为:正气不足,气机升降不利,胆木郁于胃土之中而化热也。而根据少阳病的病机,我们还可以推断出少阳病的一些其他症状:正气不足,血虚气少,故面当少华,色当略白,唇色略淡,少气懒言。胃有伏火,故又当舌红苔黄;清气不升,津液不布,水停心下则为饮,食纳当减;水饮与热相搏则上逆,胸胁苦闷,心烦而呕;清气不升,郁于土中,故脉当弦,仲景云:弦则卫气不行;阳消气减,故当脉细,以“卫行脉外,营行脉内”,营气具虚不能充与经脉也。
综上所述,则可知少阳病除当见“口苦、咽干、目眩”三证外,还当见:少气懒言,面白少华,胸胁苦闷,心烦而呕,唇淡舌红苔黄,脉弦细等证。
按以上得出的结论,推敲病情,则可明白,前世伤寒医家有“少阳三禁”之说——禁汗、禁下、禁吐。禁汗,以取汗则阳药灼伤津液,且能引动胃中伏火,两阳相合,当谵语发狂;禁下,下之则阳气与外邪一起内陷,阳气内陷则清气在下,而发为下利,内经云:清气在下,则生飧泄;外邪下陷,则心胸烦满,甚则谵语狂乱。禁吐,吐之则胃气更加虚弱,胃虚则心无所依,而) 三、少阳病的直接感邪证与传变证 《伤寒论》 264条云:少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。 《灵枢》云: 三焦手少阳之脉,起于小指次指之端,上出两指之间,循手表腕,出臂外两骨之间,上贯肘,循臑外上肩,而交出足少阳之后,入缺盆,布膻中,散落心包,下膈,循属三焦;其支者,从膻中上出缺盆,上项,系耳后直上,出耳上角,以屈下颊至(出页);其支者,从耳后至耳中,出走耳前,过客主人前,交颊,至目锐眦。是动则病耳聋浑浑焞焞,嗌肿喉痹。是主气所生病者,汗出,目锐眦痛,颊痛,耳后肩臑肘臂外皆痛,小指次指不用。少阳者,正气不足,故风邪可直入于里,与胃中所伏之郁热纠结,而见胸中烦满之证。风性浮,与郁火纠结,风助火势必然上攻,蒙蔽清空之窍,而见目赤、耳聋等证。虽见风火上攻之证,不可直认为实,而行以攻下、上吐之法,以少阳为虚也!当行小柴胡法,透邪外出。考小柴胡汤加减法中,若胸中烦而不呕者,去[size=12.0pt]半夏、[size=12.0pt]人参,加栝楼实一枚;又考,张仲景用药习惯,风寒之邪内陷,而见胸满而烦之证,当用桂枝散发邪气外出,且桂枝在伤寒论中为祛风之正药,故此条当证当用桂枝。相关条文:21条:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。107条: 伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,讝语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。147条: 伤寒五六日,已发汗,而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。173条:伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。 故此证,张仲景虽然没有立方,但推敲经义或可用小柴胡汤去半夏、人参加瓜蒌、桂枝治之。然毕竟为一家之见,还望海内同道指点。此为风邪直中少阳经病也。 《伤寒论》 265条云:伤寒,脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则讝语,此属胃。胃和则愈,胃不和,烦而悸。伤寒,当见脉阴阳具紧,而今却见脉弦细,弦则卫气不行,细则营气虚少,故可知气血之衰;伤寒为阴邪,阴从下起,当见体痛呕逆、浑身拘紧之证,今却见头痛发热,可知邪不在太阳而在少阳。以巅顶之上,惟风可到,胆为风木之腑也,故寒中少阳,少阳经气不利,不能布散相火,郁而化热,循经上传,故见头痛发热、口苦咽干之证。营卫具虚,不可再虚其表,以犯虚虚实实之戒,故此条虽为伤寒,不可再用汗法耗散津液。而当透散表邪,用小柴胡法,推敲张仲景的小柴胡汤加减法“若不渴、外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”,故此条或可用小柴胡汤去人参加桂枝,温覆取汗治之。若粗工汹汹,但见其为伤寒,而不察寒邪究竟病于何经,径用汗法,则当见谵语狂言之证。以胆热伏于胃中,汗躲胃中津液,胃中干燥,燥热相合,故见谵语。当用调胃承气汤和之,胃和则愈。此为寒邪直中少阳也。 《伤寒论》 266条云:本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。267 条云:若已吐、下、发汗、温针,讝语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。 《伤寒论》 266条云:本太阳病不解,转入少阳者,胁下鞕满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。267 条云:若已吐、下、发汗、温针,讝语,柴胡汤证罢,此为坏病,知犯何逆,以法治之。266条为太阳病直接传入少阳病的条文,然太阳传入少阳者,应见弦细脉,今却见沉紧脉,以邪气入里,闭郁气机所致。当参看148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也,可与小[size=12.0pt]柴胡汤。设不了了者,得屎而解。以上两条条文所见之脉皆为沉紧脉,病位和病机基本上一致,所以也都用了小柴胡汤来治疗。但此处张仲景云“可与”和“与”小柴胡汤,说明处方之时,还当因证变化,临证加减。 266条与267条,千金本作为一条,而通过上下文的对照,267条明显是承266条而来。267条说的是太阳传入少阳后,如果不知道少阳病的特殊性,而用汗吐下法,出现津液亡失等证,这已经不在少阳病范围之内了,不可用柴胡法,而当观其所逆,因证立方而治之。 《伤寒论》268条:三阳合病,脉浮大,上关上,但欲眠睡,目合则汗。《金匮要略. 五藏风寒积聚病脉证并治》云:上关上,积在心下。脉浮大者,浮为表也为风,大脉为阳明之本脉。浮大者,阳热旺盛鼓动脉道之貌。故脉浮大,上关上者,热积于心下,交攻于上也。但欲眠睡者,热盛伤气之当见证也。目合则汗出,眠则阳入于阴也,阳强阴弱,则汗出,阳加于阴则为汗也,这个道理和卫强营弱之太阳中风表虚症的病机并无多大区别,而是程度和病位的差别。张仲景不立处方,却给了人无暇推导的空间。以我之浅见,或可用用大柴胡合竹叶石膏汤去半夏大黄而加天花粉。以热有入阴之相,是以大柴胡为君,提热外出,导热下行,竹叶石膏汤以清气润燥,内外表里双解。 再回头看一看这个上面的几个条文,会觉得少阳篇的条文,实在别有深意。263条首先揭示了少阳病的判定标准和本证,有了判定标准和本证,在此基础上才有少阳病的直接感邪证,即264条和265条,而265条更揭示了少阳病的脉象;正是有了265条少阳病脉象的提示,然后我们才能更进一步的思考266条因为脉象的不同,而产生的病机的差异,同时266条也提示了少阳病的治法。而267条则综合上面几条的条文,提示了少阳变证不可拘泥与成法,当以证、脉和病因为主,随证治之。在明确了少阳病的治则后,而出现了268条三阳合病一条,也正是为了提醒我们“禁汗、禁吐、禁下”,而当于三法之外寻思路,这该是典型的启发性思维了! 四、少阳病之愈后 《伤寒论》269条云:伤寒六七日,无大热,其人躁烦者,此为阳去入阴故也。 张仲景云:发于阳,七日愈,发于阴,六日愈。阴阳者,风寒也。故伤寒六七日,为病邪当解之时。今病不解,虽躁烦且身无大热,说明阳气已衰,不能自复,而变为阴证也。当以扶阳固本为务,辅以驱邪,而不可过用攻伐,以犯实实虚虚之戒。 《伤寒论》270条云:伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪也。六经传变,一日一经。故伤寒一日,邪在太阳;伤寒二日,邪在阳明;伤寒三日,邪在少阳。是谓伤寒三日,三阳为尽。阳尽则入阴,太阴先受邪气,当不能食而呕。张仲景云:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若能食而不呕,可知邪气不传太阴也,故云三阴不受邪。 《伤寒论》271条云:伤寒三日,少阳脉小者,欲已也。伤寒三日,少阳受之,脉当细弦,今反脉小,可知邪气已衰,病将愈也。内经云:大则病进,小则病退。 少阳为阴阳之分界线,正胜则病从阳解,邪胜则传入阴经。然何以确定,邪胜还是正胜?阳气能复自是正胜,阳气不能复则是邪胜也,故有269条。以此再继续区别,伤寒三日病当在少阳,过此则当入太阴。此际又为阴阳转归之时,如何判定?能食而不呕,自是正胜,而病在阳;反此,则为邪胜而病在阴也。若为正胜,当推求邪气到底在于三阳何经,以法治之,若见脉小,是邪去正安,病将自愈也。而此三条更重用的意义,在于提示了伤寒论中众多涉及到时间问题的条文,到底该如何解读。如伤寒六七日,阳气当复,若邪气不解,当见高热、心烦、里实之证,甚则入于血分,这些都是伤寒论的关键所在,当另作专文探讨。 五、少阳病欲解时 《伤寒论》272条云:少阳病欲解时,从寅至辰上。 惊蛰一声雷,阳气从地而出,春风拂地,万物发芽。惊蛰者,卯月之信标也。卯月以前阳气在内,卯月以后阳气由内而出,而大地春回日暖。故少阳所主寅卯辰三时,正为阳气从内向外,从下而上之时。故少阳为枢,正枢纽内外,调和上下之意。少阳解于寅卯辰者,人身以应天时,达邪外出也。