谈《金匮要略》

何绍奇

《金匮要略》首篇的主题是甚么?

《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热,内伤病重在辨虚实阴阳,此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳,内伤病不辨表里寒热,而是说各有重点。

本篇一开始就讲:问曰:”上工治未病,何也”?

从来注家,都在”治未病”三个字即治未病脏腑这个问题上大做文章,我却认为这是借此引入正题,以虚实异治,揭出全书的纲要,这也就是开宗明义的意思。先谈肝的实证,中工不知道肝病传脾的道理,仅仅见肝治肝。不知”见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,俾脾旺不受肝邪,才是正确的治法。肝实如此,肝虚则”补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之。”

肝实肝虚治法不同,肝脏如此,其它脏也如此。因此必须明辨虚实,(毋)虚虚,(毋)实实。实证如用虚证的补法,则邪得其助,使实者愈实;虚证如用实证的泻法,则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白,最后又再度强调说:”补不足,损有余,是其义也。”

以下,更进一步从正邪关系的角度也就是”养慎”的角度展开论述:”夫人禀五常,因风气而生长”这一大段,强调了正气为本,正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅,人即安和”,”经络受邪,入脏腑,为内所因也”),但对于外邪也不能忽视(“客气邪风,中人多死”;”不令邪风干忤经络”),总结起来,就是谨养正气,慎避外邪。虚者正气虚,所以要谨养正气(房室勿令竭乏;服食节其冷热苦酸辛甘;不遗形体有衰);实者邪气实,所以要慎避外邪(包括感邪之后,趁其未入脏腑之机及时医治,并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法,使其气血流通,外邪无驻足之地,以及避免虫兽灾伤等等),如此不厌其烦,皆在教人明虚实之理,哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述”上工治未病”而发!

这一段之后,是诊法举例:同一鼻头色黑,有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促,有病在中焦者,实也,当下之;虚则形气不能相保,呼吸动振振摇,不治。在脉象方面,同一卒厥,有沉大而滑者,为实;有”脉脱”(细微散者)为虚。

接着是讲治法,也是举例:表里同病,有先后缓急;痼疾卒病,勿使新邪助旧疾;五脏有病,各随其所得而攻之,以及病后将息等等,都有一个虚实的问题。虚实,是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇,则通篇皆活。

见肝之病,知肝传脾,当先实脾

张介宾说:虚实为察病之纲要,补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为”虚实”二字,认为”见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不同,肝病如此,心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说”虚虚实实,补不足,损有余,是其义也,余脏准此。”

肝病传脾,当先实脾,证之于临床,确为不易之法。但是不是其它脏也这样?按《内经》”传,乘之名也”。以此,则见脾之病,知脾传肾,当先实肾;见肾之病,知肾传心,当先实心;见心之病,知心传肺,当先实肺;见肺之病,知肺传肝,当先实肝。如此,则失之穿凿附会矣。恕我愚鲁,以上多不能在临床得到验证,更不可持之为定法