误诊纠治病案4则

1哮喘天热易发并非热哮——夏日寒哮案

郑某某,男,42岁,农民。1998年6月29日初诊。10年前出现反复发作性胸闷气急,喉间哮鸣,每于天气转暖时渐发,天气转冷则渐止,天愈热则发作越频,天愈冷则发作愈少,逐年加重。始服氯喘片、氨茶碱等能缓解,其后发展到每日必服强的松。西医诊断为过敏性哮喘。曾多处求医,均无显效。刻下呼吸喘急,喉间哮鸣,咳痰稀白,口干咽燥,大便干结,形体健壮,体温正常,听诊两肺哮鸣音,实验室检查血常规正常,舌偏红,苔白,脉细弦。考虑天热易发,大便干结、口干咽燥、舌红、体形健壮,为阳盛之体感受风热或暑热阳邪,引动伏痰而致痰阻气道,肺失宣肃而发为哮喘,辨证为热哮,方用定喘汤加味:白果10g,炙麻黄10g,桑白皮10g,黄芩10g,姜半夏10g,生石膏20g,苏子18g,杏仁10g,炙款冬花15g,2剂。1剂后病情无明显变化,2剂后感呼吸困难加重,胸闷如窒,面色晦滞,经静注地塞米松、氨茶碱后缓解。复诊时经仔细审察病情并复习有关文献,认识到哮喘的病机是内伏痰饮,内伏寒痰即为寒哮,内有痰热则为热哮,而外感之邪不论其寒热只是哮喘的诱因。分析该患者每于春夏季节天热时好发,可能与该季节空气中花粉、灰尘、微生物等致敏原较多有关,也很可能与热空气等非特异性刺激有关。患者虽舌质偏红、大便干结、口干咽燥,但舌苔白腻、咳痰清稀色白,是为寒痰表现,而舌偏红、口咽便干等热象很可能是长期服用激素所致,由此辨为寒哮,乃改用小青龙汤加减。药用:炙麻黄10g,桂枝10g,炒白芍10g,细辛3g,干姜3g,五味子10g,茯苓30g,姜半夏10g,地龙15g,黄芩6g,3剂。三诊时诉服药3日内咳出较多痰涎,无明显胸闷气急,3日内未服强的松,听诊两肺有散在哮鸣音,苔白腻有化,原方稍加增损,先后服药1个月,苔转薄白,哮喘发作渐止,后以六君子汤健脾化饮善后,随访1年未再复发。

按:本例引起误诊的原因主要是其具有“天热易发,天寒则不发”的发病特点,加之长期使用激素所致的口干、咽燥、便干、舌红等症状掩盖了疾病的真相,乍看颇象热哮。经仔细分析,抓住咳痰清稀色白这一疾病本质判为寒哮,改用温肺化饮之小青龙汤而药到病除。一般而言,“天冷或受寒易发”是寒哮辨证的一个要点,但据此例看,情况并不尽如此,所以临证时不能囿于教科书上所言,而应全面分析、仔细辨证才不致误诊。

2无虚象并非属实——气陷气闭案

陈某某,女,44岁,农民。1998年8月4日初诊。诉胸闷气闭2月余,起病时无明显外感史,稍有呛咳,痰少,无发热畏寒、盗汗胸痛等,饮食、大便、睡眠正常。否认有心血管病史。刻诊:一般情况良好,精神爽,血压17/9.5kPa(1mmHg=0.133kPa),两肺呼吸音稍粗,心率72次/分,律齐,未闻及杂音,腹部(-)。胸片:两肺纹理增粗,心影无扩大,提示气管炎征象。实验室检查:血常规、血脂正常,心电图检查正常。舌淡红、苔薄白,脉细。基本排除心血管疾患而考虑气管炎所致。给予青霉素静滴及中药清热宣肺方:桑白皮10g,黄芩10g,焦栀子6g,瓜蒌皮20g,杏仁10g,前胡6g,百部15g,鱼腥草20g,金荞麦根20g,苏子15g,生甘草3g,4剂。二诊时咳嗽消失,胸闷气闭同前,且大便溏薄。追问病史,知患者胸闷气闭每遇劳累后更甚,细审脉象亦显关脉明显虚弱,深究其因,知患者近半年来因家中修建新舍等劳累后渐感胸闷气闭。考虑为劳累过度,损伤中气,中气虚弱上举乏力,气虚气陷而致胸闷气闭。X线胸透:横膈下移,活动度差。乃予补中益气汤补气升提。药用:黄芪30g,炒白术15g,当归10g,党参15g,升麻6g,柴胡6g,7剂。三诊时胸闷气闭有好转,效不更方,原方续进,调治1个月而愈。

按:初诊时患者除胸闷气闭外,既无乏力主诉,亦无神疲之意,且纳馨便常寐安,概无虚象,予宣肺清热法是歧路一条。二诊时细究其因,明辨病机始知为中气下陷横膈不能上举所致,投补中益气法而愈。

3产后病并非皆缘于血虚——产后气虚腿寒案

华某某,女,28岁,职员。1998年4月3日初诊。产后2月余即开始出现两下肢大腿处麻木寒冷,筋脉?FDBD?动,初尚轻,渐加重,时已半年,覆盖衣被也不能很好缓解,苦不堪言。曾多处就医未能好转,纳可,便调,局部皮肤触之无温热感,两下肢肌力正常,病理反射(-),舌淡红、苔薄白,脉沉细弱。考虑为产后血虚,加之夜间经常起床照料婴儿,风寒之邪客于经脉,血脉不通,肌肤失于温养所致,拟养血祛风、散寒温经,方用四物汤合麻黄附子细辛汤:当归10g,熟地黄10g,川芎10g,酒白芍10g,麻黄10g,附子6g,细辛3g,川牛膝10g,5剂。二诊时症状明显好转,亦无特殊不适,考虑为血虚寒邪侵袭至深,非5剂药能解,守方再服5剂。三诊时诉大腿寒冷、麻木?FDBD?动依旧,且感口干咽燥,便秘。反复审察病情,知患者产后身体虚弱还自己抚养照料婴儿,并3个月后上班工作,劳累后正气大伤,其疾病根本还在于真气大伤。气虚则血脉失于温通,肌肤失于温养。乃用黄芪桂枝五物参合补阳还五汤之意。药用:黄芪60g,桂枝10g,炒白芍10g,当归10g,熟地黄10g,桃仁6g,红花6g,川牛膝10g,地龙15g,7剂。四诊时诉大腿寒冷麻木、筋脉?FDBD?动等均有明显改善,触之肌肤亦较前温热,守方再服14剂,诸症皆失,局部皮肤温度正常,体力充沛。

按:产后病往往责之血虚,本例笔者初拘泥于此,而用养血祛风散寒治之。三诊时着重从大补元气入手而收效显著。故笔者认为产后病确多缘于血虚,但往往气血双亏居多,不当独治其血,更当调补其气。

4往来寒热并非即小柴胡汤证——术后寒热案

童某某,男,57岁,农民。1999年4月22日入院。上腹痛伴畏寒发热2天,经B超检查提示胆石症、胆囊炎急性发作。入院后行胆囊摘除术。术后第3天出现阵发性恶寒发热,体温在38.5～39.5℃之间,实验室检查:血白细胞8.2×109/L,中性0.80。考虑为术后感染,先后给丁胺卡那、氨苄青霉素静脉点滴,并口服大承气汤,均未见效。1周后邀余会诊。症见寒热往来,口苦咽干,神情倦怠,大便每日2次,苔白,脉弦,诊为邪在半表半里,即投小柴胡汤:柴胡10g,黄芩10g,党参15g,姜半夏10g,炒白术15g,红藤20g,忍冬藤20g,红枣7枚,生甘草3g,3剂。药后患者感脘腹胀满,并呕吐2次,吐出胃内容物,大便未解,寒热依旧。仔细分析发现,患者初确为邪在少阳证,后经口服大承气汤反复误下,而致引邪深入阳明,造成少阳、阳明并病,患者虽见下利但量少粘滞,说明内有实结。本证貌似小柴胡汤证,实同大柴胡汤证,宜少阳、阳明同治,乃于原方去党参、白术,加生大黄10g,枳实10g,玄明粉6g(冲),2剂。2天后寒热自止,诸症皆除,以香砂六君子汤善后。

按:《伤寒论》第106条曰:“太阳病,过经十余日,反二三下之,后四五日柴胡证仍在者,先与小柴胡汤,呕不止,心下急,郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。”仲景所言竟与此例惊人相似,可见《伤寒论》对临床的指导意义。暇时应当多多研读,临证时才能少些误诊误治。