小柴胡汤在儿科的临床运用

小柴胡汤是《伤寒论》中治疗少阳病的代表方剂,具有和解少阳、疏利肝胆、通达表里的作用,被前人喻为“少阳之枢机,和解表里之总方”。笔者在小柴胡汤基础上加减,异病同治,效果较好,举例如下:

1 反复上呼吸道感染
李某,女,3岁,2001年5月12日就诊。患儿自出生后8月开始,每年感冒咳嗽11~13次,最初发病时用抗生素和止咳化痰药可以缓解,近1年来感冒咳嗽反复发作,用上药无效。查:形体消瘦、精神委靡、时有咳嗽,舌质淡、苔薄白,指纹青紫,达于风关。予小柴胡汤加减:柴胡 6 g、党参6 g、黄芩3 g、半夏6 g、 炙甘草3 g、大枣5 g、五味子3 g、炒白芍6 g、生姜3 g。每日1剂,水煎2次,取汁90~150 mL,分3次口服。15日为1个疗程,1月1个疗程,连用3个月,患儿病情痊愈。
按:反复上呼吸道感染大部分属于中医“虚人外感”范畴。本病多系卫气虚,卫外不固,易为外邪所侵。营血不足则津失内守,阴液外泄故常自汗,久则真气内耗,正不御邪,反复外感。郁火内伏,外蒸肌肤,腠理开泄,卫外失固,也可致外邪反复入侵。邪气从外而入,与正气相搏,必致少阳枢机不利。处方中柴胡苦、微寒,轻扬升散使邪热外达,祛邪而不伤正;黄芩苦寒以泻火,能清里热;党参、大枣、炙甘草益气和中,扶正以祛邪;半夏、生姜用以和胃,胃和则纳佳;五味子、炒白芍益气敛阴。

2 慢性支气管炎
孙某,女,8岁,2002年3月6日就诊。咳嗽2年,反复发作,加重半月,用抗生素和止咳化痰药,效果不显。查:形体偏瘦、精神欠佳、咳嗽阵作、痰淡黄质稠、舌质淡、苔薄白、脉细弦。处方:柴胡6 g、黄芩6 g、法半夏6 g、百部12 g、 僵蚕10 g、红花5 g、沙参10 g、甘草3 g、防风6 g、射干6 g。每日1剂,水煎2次,取汁200~300 mL,分3次口服。7日为1个疗程,连用3个疗程。患儿病情痊愈。
按:慢性支气管炎由外感时邪或脏腑功能失调所致。久咳迁延不愈,究其病机乃属外寒内热、肺失宣降、邪郁三焦。《素问·咳论》指出:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”又云:“久咳不已,则三焦受之;三焦咳状,咳而腹满,不欲饮食。”盖三焦总司人体气化功能,以气为用。咳久则病不止一脏一腑,久咳不已,皆可传之于三焦,从而影响三焦气机而发病。经方之中,小柴胡汤寒温并用,升降协调,有疏利三焦、通达上下、调畅气机之功能。柴胡止咳,代有明训,如《大明》云:“主消痰止嗽,润心肺。”方中加百部、沙参清肺化痰;僵蚕、红花祛风活血。合用之则不用止咳药而咳止,切中病机,故能奏效。

3 肾病综合征
王某,男,8岁,2001年3月6日就诊。患儿头面四肢浮肿、尿少4周,近来周身浮肿,双下肢按之凹陷,心悸,尿少,舌淡、胖大有齿痕,苔薄白,脉浮数。查尿蛋白(+++)、尿蛋白定量 110 mg/24 h、血浆蛋白定量 250 mg、胆固醇 6.8 mmol/L。西医诊断为肾病综合征,予环磷酰胺、激素、利尿剂及中药五苓散治疗后,未见好转。后经仔细辨证,方用小柴胡汤合五苓散加减:柴胡6 g、黄芩6 g、党参8 g、法半夏6 g、茯苓10 g、猪苓10 g、白术10 g、陈皮6 g、桂枝3 g、生姜5片、大枣3枚。水煎服,每日1剂,水煎2次,取汁200~300 mL,分3次口服。5剂后,尿量明显增加,浮肿消退。守前方又服7剂后,改用健脾补肾之剂调理,复查尿常规已正常。
按:小柴胡汤不是治疗水肿的主要方剂,故而常被人忽略。但《伤寒论》少阳篇的提纲记载:“或心悸、小便不利……小柴胡汤主之。”三焦亦属少阳,《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”所以三焦的通调与津液的输布是密切相关的。《伤寒论》中应用小柴胡汤时曾记载“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”可见小柴胡汤有通上焦、下津液而宣肺利尿的作用。本例选用五苓散乏效,后经加用小柴胡汤,尿量明显增加,浮肿消退,可见小柴胡汤确有疏利三焦、利水消肿的作用。

4 胎黄
金某,男,1个月,2004年 4月8日就诊。生后3日出现黄疸,目黄肤黄,不欲乳食,便溏,日行5次,舌淡苔黄腻。证属胎湿内阻,治宜疏肝理气、通利枢机、湿浊得降。处方:柴胡8 g、黄芩5 g、姜半夏3 g、党参5 g、茵陈5 g、大枣5枚、炙甘草3 g、炮姜3 g。每日1剂,水煎2次,取汁60~100 mL,分3次口服。5剂后二诊:肤黄已退,目黄渐淡,大便次数减少。原方炮姜改干姜,加炒白术5 g。5剂后,黄疸消退,纳和便调。
按:方中柴胡疏肝理气,黄芩清热燥湿,生姜改炮姜,温经化湿,加茵陈清热利湿。本例重用柴胡疏肝理气,使湿热外泄、湿祛黄退。二诊加白术健脾化湿,配党参、干姜、甘草调补脾胃,阳气振奋,则阴湿不生。黄疸病因在湿,湿祛则黄退。病后还要调补脾胃,以促进后天生化之源。

5 癫痫
丁某,男,11岁, 2001年 6月6日就诊。 3年前突然昏倒,面色苍白,口吐白沫,两眼上翻,四肢抽搐,数分钟后苏醒如常人。查脑电图示:左颞叶局灶棘波,诊断为癫痫。初病时,半年发作1次。此后若精神稍受刺激,则易发作,以致近来发展到每2~3周1次。发作时头痛、胸闷,旋即昏倒,两目凝视,牙关紧闭,手足抽搐,口吐白沫,数分钟方醒。便秘,尿黄,舌红、苔黄微腻,脉弦滑有力。此乃肝火偏盛,火旺风生,风火交炽,灼津成痰,风动痰升,痰迷心窍而发病。治宜清火平肝,镇痉化痰。方以小柴胡汤加味:柴胡8 g、法半夏8 g、党参10 g、茯苓10 g、生龙骨15 g、生牡蛎15 g、胆南星6 g、天竺黄6 g、生大黄3 g、甘草6 g、生姜5片、大枣5枚。每日1剂,水煎2次,取汁300~400 mL,分3次口服。服药一月,发作次数逐渐减少,症状逐渐减轻。效不方,续服2个月而愈,随访3年未再发作。
按:癫痫是以突然仆倒、昏不知人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐等神志失常为主要临床表现的发作性疾病(间歇性发作的脑功能短暂失常)。小柴胡汤加龙骨、牡蛎即为柴胡龙骨牡蛎汤,出自《伤寒论》第110条,乃小柴胡汤的变法。徐灵胎说:“本方能下胆之惊痰,以治癫痫有效。”本方以小柴胡汤为主方,加龙骨、牡蛎平肝镇痉;胆南星、天竺黄清热化痰;生大黄泻热和胃以通便。诸药合用,有平肝清热、镇痉化痰之功,故疗效较佳。

6 眩晕
戴某,男,13岁,2002年7月28日以头晕1年就诊。脑血流图检查提示:脑动脉痉挛。西医诊断为脑血管痉挛。平素纳谷欠佳,恶心欲呕,易生气发怒,注意力不集中,大便每2天1次,成形,舌质红、苔薄白,脉弦细。证属肝气郁结,枢机不利,清阳不升,浊阴不降。治宜调和气机、升清降浊。处方:柴胡10 g、党参10 g、黄芩10 g、姜半夏10 g、白芍10 g、大枣10枚、生麦芽10 g、炙甘草8 g。每日1剂,水煎2次,取汁300~450 mL,分3次口服。服药1周后,头晕好转,呕恶消失,胃纳渐香。上方继续服4周,头晕消失。继予上方合补中益气汤巩固前效。
按:本方用柴胡疏肝气,升举清阳;党参补中益气,生津养血,健脾运而不燥,滋胃阴而不湿;半夏燥湿化痰,降逆止呕;配黄芩清胃止呕;大枣补中益气,安神养血;配党参补中益气,增加食欲,促进药力吸收,提高滋补功效;炙甘草补脾益气,调和药性;配白芍缓急止痛。本例重用柴胡、党参、炙甘草益气升清,清升浊降,加白芍、生麦芽平柔肝气。全方共奏调和气机、升清降浊之功。