李寿山治急重症脉案答疑

李寿山治急重症脉案答疑
李 良 大连市友谊医院 李志民 李小贤 大连李氏中医门诊

李寿山教授为国内著名老中医之一,耕耘杏坛60余载,学验具丰,我们在继承整理李老医案时,对李老治疗急重症脉案的辨证准确,论治精巧,用药胆识,疗效确切而深深叹服。特撷取几例典型案例,回顾性地探讨辨证机理、遣方思路,请李老答疑解惑,使我们受益良多,现公诸于同道,奇验共赏。
一、春温坏病(春温误治)
吴某,男,30岁,1944年3月初诊。
病史与主诉:1944年春患温病,病起服辛温发汗剂,汗后壮热不退,口渴益甚,连续再汗,病情益重,经治罔效,邀余诊治,症见大汗,大热,烦渴不止,喘促,嗜睡,谵语,大便3日未行,小溲短赤,舌苔焦黑,脉洪大而数,一派壮热之象。
辨证:初起温病,服用辛温之剂,屡经发汗,伤津耗气,气阴两伤,邪热入里,故见大热、大汗、大渴、脉洪大等症。脉证互参、系原温病误用火逆之坏病。
治则:清热益气生津。
处方:生石膏250g,知母15g,麦冬15g,党参25g,生山药25g,荷叶15g,鲜白梨1枚(切吃),水煎服。
服药一剂,大汗、口渴即减。但热不退,药已对证,原方再继服3剂,汗、热、渴证大减,大便已解,喘促已平。焦黑苔渐退转润象,脉转虚数,神识转清,惟午后仍有微热。此系病后气阴未复、余邪未清,改投竹叶石膏汤加减。3剂,病告痊愈。
问:过汗亦为火逆怎样理解?本案大便三日未行为何不攻下?
答:本患初病春温,前医屡投辛温燥烈之剂,大发其汗,以致化燥伤阴,邪热入里,气阴两伤,与烧针、艾灸、火熏、热熨之火逆证的机理一致,即致汗的内外途径不一也,《伤寒论》211条:发汗多,若重发汗,亡其阳,谵语故也。本案大便三日未行,谵语,似阳明腑证,但未见腹部胀满,大便燥结,脉滑数有力的燥实证,为误汗伤津,水不运舟所致,《伤寒论》245条:汗出多者为太过,太过者,为阳绝于里,亡津,大便因鞭也。故以人参白虎汤加味,并麦冬、荷叶、鲜梨润燥之品则不下而便自下。
二、咯血(支气管扩张)
徐某,男,60岁,干部,1962年2月初诊。
病史与主诉:患咳喘病20余年,每届冬春发病,且伴咳血。半月前因外感诱发咳嗽、大咯血,经北京某医院诊为“支气管扩张咯血、肺结核瘤、肺不张”。经西医及中药十灰散、咳血方等均未奏效,特邀余赴京会诊。症见精神萎靡,面色苍白,形态虚浮,烦躁汗出,呼吸困难,不能平卧,语声低微,喉有痰鸣,咳中带血,其色浅红或暗红有块,每次约100～200ml,心悸乏力,不欲进食,二便尚司。舌质淡而胖嫩,苔黑而润,脉象虚数。
辨证:素体阳虚,卫外不固,外邪袭肺,肺失宣降,久致肺气亏虚,血失统摄,热随血失,阳气愈虚。为阳虚夹寒不能摄血之证。
治则:温经止血。
处方:侧柏叶20g,炮姜15g,艾叶10g,西洋参25g,水煎频服,童便 100ml,每次药前先服5～10ml。
药后咳血渐少,翌日会诊,诸医皆有悦色,服至6剂,血已止,遂用生脉散加阿胶,以西洋参代人参扶阳,以资善后,服药10余剂,患者纳增体健,诸症霍然而平。
问:本患前医用十灰散、凉血止血之剂不效,而温阳敛血而获效其理安在?
答:盖吐衄血者一般属于血热妄行者居多,法当凉血止血。但本患辨证之要点,年高久病,咳血反复发作,失血过多,热随血去,阳气亦虚,不能摄血,法当温经止血,脉数属“隔气虚,脉乃虚也”之虚脉,若不识证,误用清热凉血之品,虽塞流,而血不能止。方以柏叶汤温经止血,童便咸寒降逆而消瘀,加西洋参以补气敛血,养阴益血而无人参升发之弊,炮姜易干姜去其辛热燥烈之性,苦温收涩,继以生脉散加阿胶补肺之气阴善其后,药证丝丝相扣,焉有不效之理。(未完待续) D4
人物链接
李寿山,男,1922年生,山东省平度人,出身于中医世家,教授、研究生导师。从事临床、教学、科研工作60余年,国家首批与第二批老中医药专家学术经验继承指导老师,国家有突出贡献专家,享受国务院特殊津贴。