温病“开郁泄热”法初探

1遵《经》旨,法仲景,代有发挥

早在《内经》时代,对热病致郁的病理就有明确认识。如《素问.调经论》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热。”其治疗,则应“各通其脏脉,病日衰已矣。”可见,“开郁泄热”法已跃然纸上。汉*张仲景深究气郁为病之理,切身体会到“若五脏元真通畅,人即安和。”金元时代医家刘河间,于火热怫郁之证,更是刻意精研,心得独深。提出“凡治上下中外一切怫热郁结者”,务使“怫热郁结复得开通”(《素问玄机原病式》),立苦辛寒为治温热病之大法,所创“防风通圣散”,至今仍被广泛应用。

明清时代,温热学说大倡,医家对开郁泄热法多有发挥。吴有性针对温疫壅滞气血的特点,提出“温疫首尾以通行为主。”倡寒温合流的先驱俞根初,于外感热病怫郁不畅之机,更是独具慧眼,主张“凡伤寒病,均以开郁为先”(《通俗伤寒论》)。清代温病学家叶天士善于宣开肺气,以除郁热。其《临证指南医案》八十九门中,就有三十门应用了宣开肺气法。吴鞠通效仿天士,尝谓:“凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始,且为气化之先”(孟澍江《温病学》)。章虚谷则善于调理中州以开郁泄热,其理由是“三焦升降之气,由脾鼓运。中焦和则上下气顺”。王孟英则强调,开郁泄热应以肺胃大肠为主,因为“肺胃大肠一气相通,故温热究三焦,以此一脏二腑为最重”(《温热经纬》)。近代名医何廉臣注重伏邪致郁,尝谓:“温热伏邪,内舍于营,盘踞络中,其血必郁而热,其气亦钝而不灵”,其治“惟有用轻清灵通之剂,渐渐拨醒其气机。”(《重订广温热论》)。

综观各家所论,治法虽有不同,其理皆无二至,旨在开郁通滞,使气机通畅,邪热外达,则疾病自愈。

2审病机,察病位,治法详熟

温热之邪,虽有其张扬、炎上的一面,但又每易阻碍气机,而表现为怫郁不畅的机转。且在温病过程中,热与郁相互为患。热甚则影响气血流畅,而加重壅郁;气机郁闭,邪无出路,又致使火热更盛,从而形成郁愈甚而热愈炽的恶性循环。诚如刘河间所谓:“如火炼物,热极相合,而不能相离,故热郁则闭塞而不通畅也”。针对温病这种特点,在治疗时,不仅要注重温热之邪的及时清解,还要着眼于郁,注意开郁泄热。由于感受外邪有殊,郁阻部位有别,病理机转不同,开郁泄热法的使用也有差别。

2.1无形郁热,辛凉疏达对无形温热之邪,应采用辛凉疏泄之法,畅气机,通郁闭,利经脉,以导邪热外达。

2.1.1开泄上焦,轻以祛实风热之邪袭表,每见寒热、头痛、无汗或少汗、口渴等症。医者或言表证,或言卫分证,其实言表言卫,均属于肺。诚如吴鞠通所言:“肺病先恶寒者,肺主气,又主皮毛,肺病则气贲郁不捍卫皮毛也”。显然,此属于肺卫郁热证。郁甚则无汗,郁闭稍轻或邪热过重则微有汗出,然究因肺卫气郁,故虽汗出而不畅。此时之治,法宜辛凉。辛以开通郁闭,凉以清热护津。方多用银翘散或桑菊饮。观吴氏所论银翘散证,并无咳嗽,何以方中用桔梗、牛蒡子?显然意在宣肺开郁,助卫达邪。且更用薄荷、豆豉宣泄卫表,从而使肺卫通畅,邪出有路,收到不发汗而汗出热解之佳效。

湿温初起,多有身热不扬、恶寒少汗、头重身困、胸脘痞闷等症。此乃湿热之邪外郁卫表之气,内滞肺脾之气。病理虽属卫气同病,上中共殃,然其重点,在于肺气之不行。故其治疗,切不可见热清热而过早误投寒凉,投之,则气机因寒而不畅,湿邪因寒而凝涩,势必酿成湿遏热伏。而应予以轻苦微辛流动之品,轻灵平淡之方,在化湿清热的同时,重点调畅气机。临证可据湿热之多寡,分别选用藿朴夏苓汤或三仁汤,旨在启上闸,开水源,源清而流自洁。

无形邪热留扰胸中,常可见到心烦懊忄农、卧起不安等症,此乃表邪入阳明气分之先兆(薛生白云:“阳明之表,肌肉也,胸中也”)。当用辛苦微寒之法,宣展胸中大气,清泄壅郁邪热,常用栀子豉汤。叶天士对此方颇为推崇,认为有“解其陈腐郁热,宣其陈腐郁结”之功。他常以此方为主,加微辛轻苦之杏仁、瓜蒌、郁金等,治疗上、中二焦为主之郁热证,取效颇佳。意在“微苦以清降,微辛以宣通”(《临证指南医案》)。

2.1.2阳明经热,辛寒开泄阳明胃为多气多血之腑,故热壅阳明,每见“四大”诸症。大汗,为邪热外越之象,故治以因势利导法,方用白虎汤“达热出表”。若热郁已甚,气机闭塞而邪无出路,则必汗出不畅,皮肤隐隐见疹、尿短赤热等症俱现。此时仍用白虎汤显然不能开其郁闭,而应主以俞氏新加白虎汤。方中加竹叶、鲜荷叶、桑枝开郁泄热,加益元散清通火腑。此方之妙还在石膏配薄荷研拌,既有分解热郁之功,又无凉遏冰伏之弊,较张仲景原方尤为灵活。

2.2有形热结,开泄使通阳明热结,腑实内存,湿热秽浊,壅滞肠腑,均致胃失和降,气机郁闭,而邪无出路。此时治法,应行气通腑并用。行气开泄,顺承胃气,给邪热以出路;攻积导滞,去除实邪,以利胃气之和降。燥屎内存,腹满胀痛者,分别选用三承气汤;便溏如酱,粘滞不爽者,宜用枳实导滞汤。此时火热虽盛,而用辛温之枳实、厚朴者,意在通泄郁闭,承降胃气,冀燥屎秽浊因势而下,则周身气机自然流畅。

2.3温邪闭窍,芳香开通温热之邪,传变最速,每易夹痰夹秽阻闭包络,使心窍失其灵通之性,而发为神昏谵语。然温病之窍闭,虽身热,但非芩连所能清;虽内陷,而非参芪所能托。惟藉芳香灵通之品,渐渐拨醒气机,使宫中邪热外泄。临证应据热势之盛衰,痰秽之多寡,分别选用“三宝”。“三宝”于清心解毒药中,荟萃多种灵异之品、诸香之精,意即在开窍通闭,宣畅气机,使郁闭深伏之邪热外透。热清窍利,神明自复。

3结语

由于温病过程中,始终存在着怫热郁结的病理,故开郁泄热法作为一种非特异性的治疗方法,广泛地运用于温病治疗的多个时期。已故名老中医蒲辅周,积数十年丰富经验,深深体会到,“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不畅”(《蒲辅周医疗经验》)。而开郁泄热法,有利于调畅气机,给邪热以出路。所以,我们在治疗温病时,如能既重视热邪,及时选用寒凉清解,又着眼于郁,及时开郁通闭,二者有机结合,就能收到事半功倍之佳效。