论杏仁在经方中的运用

何丽清 储开博

杏仁味甘性平,无毒,入肺、大肠二经。其主要功用为止咳平喘,润肠通便。现代药理研究:苦杏仁含有苦杏仁苷30%,脂肪油30%,甜杏仁含有苦杏仁苷0.11%,但脂肪油较丰富,约50%以上。故镇咳力以苦杏仁为优,润燥功能又以甜杏仁为佳。本品在《伤寒论》、《金匮要略》方剂中,共见34处,即麻黄汤、麻黄加术汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄杏仁甘草汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤、茯苓杏仁甘草汤、厚朴麻黄汤、大青龙汤、小青龙汤、大陷胸丸、大黄(庶/虫)虫丸、麻子仁丸、薯蓣丸、矾石丸、文蛤汤、还魂汤、古今录验续命汤及走马汤等23个方之中,具体功用如下。

1 宣肺平喘

仲景用杏仁于麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤、麻黄杏仁甘草石膏汤三方中,主要是宣肺平喘。这3个方证中都有喘。杏仁在此三方中虽然都可以平喘,但其所配伍的药物不同,而其它症状也有差异;如在麻黄汤中。杏仁主要是与麻黄桂枝甘草相配伍,则可开肌解表而发汗,因此它所治疗的是表寒实证时所发生的喘,杏仁在这里开肺宣表而治喘。在麻黄杏仁甘草石膏汤中以杏仁利肺气以定喘,配麻黄解肌表以散热,石膏清肺胃之热,甘草和之,以治内热自汗而喘者。伤寒化热之后,其邪尚未离于肺者,可以用此方清解之。对风湿伏邪诸证。其邪蕴郁于肺者,亦可以此方疏散之,实际是治上焦热病之良剂,桂枝加厚朴杏仁汤中取杏仁以平喘,配厚朴以降利肺气,其治喘药力更强。总之,麻黄汤之喘为肺气不畅。肌表壅闭所致;而麻黄杏仁甘草石膏汤之喘,为肺家热证之喘;桂枝加厚朴杏仁汤之喘,为太阳表病未解而下之,则使其肺气不得宣发而喘。不论喘的病因如何,只要配伍得当,杏仁都可以使用。这是杏仁治喘在《伤寒论》中明文所载。

另有小青龙汤证,如表寒里饮俱盛者,除发热恶寒、身疼痛等表证外,还可见到胸痞、干呕、咳喘等症,小青龙汤证的正文中有:“或喘者”的论述,但小青龙汤的原方中没有杏仁,而在加减法中说:“若喘者去麻黄加杏仁”。这都提示杏仁,不论对表实之喘,肺热之喘,肺实气逆作喘或痰饮作喘等,均有平喘之功,若与厚朴同用又可增强其理气平喘之功。

2 开肺疏表

桂枝麻黄各半汤小发其汗,以除表邪,此证既有表实又有表虚,单用桂枝汤,则表实不解;单用麻黄汤则表虚愈虚,造成实实虚虚之弊,故两方合用,杏仁在此方中助麻黄、桂枝开肺疏表,以治表之虚实夹杂症。桂枝二麻黄一汤证与上证都是表证之虚实夹杂者,形如疟一日再发者,为邪气客于营卫之间,但上条为虚实各半,而此条为虚多实少,故用“桂枝二”以治表虚,用“麻黄一”治表实。此方用杏仁也是开肺疏表助麻、桂以理气宣肺透表为用。

3 疏表退黄

麻黄连翘赤小豆汤证为伤寒瘀热在里,身必发黄者,因其人经络素有湿热汗出不尽,又为瘀热所致,迫其湿热为蒸,而遍身均发黄色。麻黄连翘赤小豆汤方中杏仁配麻黄通络肌表之壅滞,配连翘泻经络之积热,配赤小豆利经络之水湿。配梓根、白皮能除肌表之湿热,配姜枣调营卫之不和,以行诸药之气于肌腠,配甘草以安太阴,助太阴之气,使之排泄而去。杏仁在本方中的主要作用是开利肺气,助麻黄疏肌表,使邪从表除以退黄疸。

4 利气消饮

《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》用桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤治疗“支饮”时日:“水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。”此条是加杏仁以治“其人形肿”服桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤后,“水去呕止”,是里气转和,但表气未宣,肺气不行,凝聚不通所致“形肿”,可与前方中加杏仁一味,继续清理余邪,是取其宣利肺气,气化则饮消,形肿亦可相继而愈。更加茯苓、甘草、细辛、五味子、干姜等药合用,共奏利气消饮治肿之效。

5 破壅降逆

《金匮要略·胸痹心痛病脉证治》云:“胸痹、胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之”。本条所述为“胸中气塞”以治短气呼吸迫促之证,多为痰饮停于胸膈,痹塞胸阳,用茯苓杏仁甘草汤,方中杏仁破壅而降逆。配茯苓祛湿而消满;配甘草补中而培土,上药合用共奏宣肺化饮,破塞降逆而治胸痹胸中痹塞短气。

6 解肌除湿

《金匮要略·痉湿喝病脉证治》云:“湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之”。本条为湿邪在表。其症“身烦痛”用麻黄加术汤。可知本证必挟风寒之邪,且常可兼见发热,恶寒无汗等表证,表证当从汗解,而湿邪又不宜过汗,故用麻黄加术汤治疗。肺合皮毛,故以方中杏仁开肺气除表邪,配白术麻黄既能通过发汗以除在表之湿邪,又能并行表里之湿而防止过汗,故在服法中强调说明,“覆取微似汗”,使之缓缓而解,在本篇接着又谓:“病者一身尽痛、发热,日晡所剧者,名风湿,此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤”。此条和上条相同之处都是风湿之邪郁在肌表,而相异之处则此条风邪为甚。在症状上亦很相似,但程度上又有所不同。本条身疼等表证较轻,所以方剂用量很小,在病情特点上,本证日晡发热增剧,日晡属阳明。有化燥化热的倾向。所以方中不用桂枝、白术而用薏苡仁。风湿在表可以汗解,但发汗必须得法,纵有表实无汗之证,用发汗药只可使其微微汗出为度,不可如水淋漓。以上两方,麻黄加术汤中的白术用量多于麻黄,是正欲其得汗而不致过汗,至于麻黄杏仁薏甘汤,全方用量极轻,甘草又倍于麻黄,更属微汗之剂,方中杏仁在此与麻黄相伍,既能缓和麻黄峻发其汗,又能助麻黄由汗解去在表之风湿,配薏苡仁,使薏仁行湿之力达于表,使方中诸药祛风胜湿,邪从肌表而除之功。

7 润肠通便

《伤寒论》247条和《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》均云:“趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则(硬)坚,其脾为约,麻子仁丸主之。”这两条文字大致相同,只《伤寒论》说“大便则硬”。《金匮要略》云:“大便则坚”,两条文重复,脉浮为阳盛,脉涩为阴伤,小便多数;阳盛阴伤,则胃肠津液枯竭,则大便坚硬秘结,名为脾约。方中之杏仁人肺与大肠,而又甘润,故能润燥,治便难,配麻子仁之多脂更助润肠通便之功,配枳实、厚朴则顺气行滞,配大黄既能通下又能泄热。以上诸药合用共奏润肠通便之功。

8 理气开郁

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“虚劳诸不足,风气百疾,薯蓣丸主之。”本条所述是虚劳病人气血虚损,易被病邪所侵袭之证。尤在泾曰:“虚劳证多有挟风气者,正不可独补其虚,亦不可着意去风气”。因为补虚则恋邪,攻邪则伤正,此时正确治法,应该是寓驱邪于补正之中,使正气复而邪气去。且人身元气,主于肺而根于肾,若已经亏损,则不易恢复,必赖后天水谷之气以资生长,又因脾胃为气血营卫之源,气血亏损,非饮食不能恢复,所以治此证,必以调理脾胃为主,故方中用薯蓣丸专理脾胃为君,更要益气调中,用白术、人参、茯苓、干姜、豆黄卷、大枣、甘草、神曲等药,调中益气以治水。此外还要治血气亏损之标,药用当归、川芎、白芍。干地黄、麦门冬、阿胶等养血滋阴之品,更防病邪乘虚所袭,而用柴胡、桂枝、防风祛风以散邪,方中之杏仁主要是理气开郁调理气机,疏通诸药,而桔梗、白蔹更助杏仁理气开郁之力,杏仁人肺,而开肺气,一旦元气虚损,则肺气郁闭,虽有以上诸药调补,而元气亦难恢复,所以杏仁在此起到理肺气,开郁闭的重要作用,使肺利则元气得复,诸证自愈。

9 润心养血

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》曰:“五劳虚极赢瘦,腹满不能饮食、食伤、忧伤、饮伤、房室伤、肌伤、劳伤、经络荣卫气伤。内有干血。肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄廑虫丸主之”。此条为五劳虚火久蒸,使经络内结而成干血,瘀滞不通,即或有新生之血,亦不得畅茂调达,唯有日渐赢瘦,而致毙命。方中若以杏仁的角度来讲,杏仁配大黄能从胃络中宣瘀润燥;配黄芩以清肺卫;配桃仁则活血而补肝虚;配生地滋肺肾之燥;配干漆能破脾胃关节经络之瘀血;配虻虫以破阳分之瘀血,配水蛭入阴分以逐瘀;配蛴螬去两胁、下元之坚血;配(庶/虫)虫破坚通络而行阳;配芍药、甘草敛肝扶脾而解药毒。可见杏仁在此方中主要功能是润心营、养血脉以治虚劳诸不足。心营得润,则新生之血畅茂调达,故经络中之瘀血可去,气血自可恢复。

10 行水中之气

《伤寒论》131条用大陷胸丸治疗因伤寒发热误下成为结胸者,方中的杏仁主要作用是开胸理气以行水中之气,配大黄、芒硝能泻胸腹之热;配甘遂、葶苈子可行胸腹之水;配白蜜之甘缓而和润,用以治水热互结的结胸证。

除以上各方之应用杏仁外,尚有文蛤汤、古今录验续命汤、外台走马汤、矾石丸、还魂汤等,在文蛤汤中配麻黄、石膏以透发经络中伏热;配文蛤则以凉润其燥,诸药合用共奏解热止渴凉散风邪之功;在续命汤中之杏仁主要是开肺气,治咳逆气上;在走马汤中主要是助巴豆润肠通便为用;在矾石丸中配矾石以治胞宫的湿热;在还魂汤中,配麻黄、甘草以治卒死客忤之证。

综上分析,仲景用杏仁,有宣肺平喘、开肺疏表、疏表退黄、利气消饮、破壅降逆、解肌除湿、润畅通便、理气开郁、润心养血、行水中之气等功用。杏仁配桂枝以利肺气,而调营卫,配麻黄可治伤寒,寒热痰盛喘咳;配甘草能解肌表寒热,补中而培土;配生姜宣肺气,治厥逆上气痰喘;配石膏可清肺胃三焦实热,以及透发经络中之伏热;配大枣安中益气而补脾肺;配茯苓泄湿而消满;配细辛温经通窍,治咳逆上气;配半夏开郁发表,和脾胃散结而除痰;配白术、麻黄利湿发汗以除在肌表之湿,且防过汗过利之弊;配干姜又可通脉消痰下气而温中;配五味子益气生津、宁嗽消水肿;配薏苡仁开上启下以助行湿之力;配赤小豆能利经络之水湿;配梓根自皮能除肌表之湿热;配连翘能泻经络之积热;配麻子仁多脂更助润肠通便之功;配枳实、厚朴则顺气行滞;配大黄既能通下、又能泻热;配桔梗、白蔹有助于其理气开郁之力;配黄芩以清肺胃之热,配桃仁则活血补血而补肝虚。配生地以滋肾润燥,配干漆能破脾胃、关节、经络之瘀血;配虻虫人阳分以破血;配水蛭入阴分以逐瘀;配蛴螬去两胁之坚血,配(庶/虫)虫破坚通络以行阳;配芍药、甘草敛肝扶脾而解药毒;配大黄、芒硝能泻胸腹之热;配甘遂、葶苈子可行胸腹之水;配白蜜之甘缓而和调;配矾石可治胞宫之湿热等。

至于仲景使用杏仁的剂量分别有大、中、小等几种不同情况。仲景使用杏仁的最大剂量,是厚朴麻黄汤中用半升,约合今之用量为50g,分3次服,每次约合今之用量为17g左右。中等剂量。如麻黄汤中用17枚,约合今之用量24g,每次服1/3量,约合今之用量8g左右。下等剂量,如大青龙汤中用40枚,约合今之用量为14g左右,匀3次服,每次服用量约合今之用量为4.5g左右。最小剂量,如麻黄杏仁苡仁甘草汤中用10枚,约合今之量为3g左右,匀4次服,每次约合今之用量为0.75g左右。最微剂量,如矾石丸用杏仁1份,矾石3份共为末蜜丸如枣核大,每次用1枚,其量甚微。

综上所述,对杏仁一药的运用,可体会仲景辨证精当,药性之熟,组方之精。不仅如此,《伤寒杂病论》中对药物的炮制、药物剂型的选择、药物的煎服法以及饮食调养对药物的辅助作用等等都有详细记载,值得深入学习领会。