《温热论》原文类编

(二)邪在肺卫

[原文]3.盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。(2)

[提要]本节论述伤寒与温病传变的区别,并提出温邪在表及其挟风挟湿的不同治法。

[原文]4.不而,风挟温热而燥生,清窍必干,为水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。(3)

[提要]本节承上文进一步阐明温热挟风挟湿的证候表现,以及与伤寒的鉴别要点。

如果不按上文提出的“透风于热外”、“渗湿于热下”的原则治疗,则温热挟风者势必化燥,出现清窍(指头面部目、耳、鼻、口诸窍)必干的证候。风与温热俱属阳邪,两阳相遇,风火交炽,必耗伤津液(即水主之气),致使无津上荣,而出现口、鼻等头面清窍干燥之象。温热挟湿者势必上蒙清窍,出现“清窍壅塞”的证候。湿为阴邪,重浊粘腻,热为阳邪,熏蒸向上,湿热相搏,蒸热湿动。蒙蔽于上,致使清阳之气被阻遏,必然出现耳聋、鼻塞等症,即叶氏所说的“浊邪害清”之候。叶氏又说:“其病有类伤寒”。因其紧接“浊邪害清”,可理解为是指温热挟湿证与伤寒相类,特别是初起的临床见证,如《温病条辨》中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛,有似伤寒”。然而,绝非本质的相同。叶氏在此是从传变情况来区别,指出“伤寒多有变证”,由于伤寒初起留恋在表,然后化热入里,传入少阳、阳明,或传入三阴,病情由热转寒,性质多变,如周学海所云“进一境即转一象”。而温热挟湿证,因为有淹滞粘腻的湿邪蕴蒸其中,病程中变化较慢较少,往往在气分阶段有一较长过程病情无显着变化,故叶氏曰“温热虽久,在一经不移”。当然,也仅是相对伤寒而言。湿热病经过一个较长的过程以后,也要化燥传变的。

理解:1.“透风于热外,渗湿于热下”的治疗意义及失治后的临床表现:(1)是针对温病初起未传心包,邪尚在肺,挟风与挟湿提出的具体治法。对挟风者,可加入薄荷、牛蒡之类轻清疏散,以透风于热外,表而出之;挟湿者加入芦根、滑石之类,利湿而不伤阴,以渗湿于热下,分而利之。风从外解,湿从下泄,不与热相搏,热必势孤而易解。即“透风于热外,渗湿于热下”的治疗旨意。(2)若违反上述治疗方法,风与温相合,两阳相合,势必化燥伤津而见口鼻干燥之症;湿与热相合,湿热熏蒸,上蒙清窍而为鼻塞、耳聋、昏蒙之症。

2. 叶天士既说:“伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速”,又说”伤寒多有变证,温热虽久在一经不移”,是否自相矛盾?为什么?

(1)两者并不矛盾。

(2)因为叶天士前一段论述的目的在于说明伤寒与温病传变速度快慢的区别。二者同属外感疾病,传变趋向均有寒温之异。伤寒是由外感寒邪引起,寒性阴凝,易伤阳气,化热较慢,所以初起邪恋在表,郁遏卫阳而呈表寒见症,必待寒郁化热始内传入里,转化成里热证候。因寒郁化热,需要时间,故传变的速度较慢。温病是由外感温邪所致,温为阳邪,其性属热,决定了温邪在肺每易逆传心包,致病情骤然加剧。说“伤寒多有变证”,是指其一旦化热入里,化燥化火,伤津损阳,其中各经互传,热化寒化,变证较多。“温热虽久在一经不移”是指湿热性质的温病而言,此语仅是相对伤寒而言,说明湿热性质的温病传变缓慢,但经过一个阶段仍可化燥,并非绝对之词。

3.“两阳相劫” ,“浊邪害清”的含义:

(1)“两阳相劫”是指风与热俱属阳邪,两阳相遇,风火交炽,必耗伤津液。头面清窍津不上荣的病理变化。临床可见口、鼻等头面清窍干燥之象。

(2)“浊邪害清”是指湿为阴邪,重浊粘腻,热为阳邪,熏蒸向上,湿热相搏,热蒸湿动,蒙蔽于上,清阳之气被阻遏,清窍壅塞,必然出现耳聋、鼻塞等症。

(三)邪陷营血

[原文]5.前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入,老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。(4)

提要:本节论述温病热邪陷入营分的主证和治法。

若按前节所言,当温邪在肺卫时,对挟风、挟湿者分别投以辛凉散风,甘淡驱湿之法,病仍不解,是邪热炽盛或正气抗邪能力不足,导致正不胜邪,病邪进一步深入,渐次陷入营分。热邪入营主要的病机变化为:“血液受劫,心神不安”。心主血属营,营气通于心,故营分有热必导致心神不安,夜甚无寐。营血同行脉中,血液受累,营热迫血外溢肌肤,则见斑疹隐隐。这些主要见症外,章虚谷又补充“热入于营,舌色必绛”。并从舌苔变化分辨挟风、挟湿的不同,甚为关键。临床还当见身热夜甚,有时谵语,脉细数等。治疗营分证的主要原则有三:1撤去气药。这里所说的气药是指辛凉散风,甘淡驱湿等作用于卫分、气分的药物。2凉血清营透热。以犀角(水牛角代)为主药,如从风热陷入者,加竹叶之类重在透泄热邪;如从湿热陷入者,加花露之类重在清泄芳化。3清火解毒。对热毒极盛,锢结于里而症见烦燥,大便不通者,加入金汁以清火解毒,但因其性极寒凉,对老年阳气不足或素体虚寒者当慎用,可用人中黄代之。治疗总以泄热外达为急,使斑疹得透,即所谓“急急透斑为要”。对于“急急斑斑”,不能用胡荽,浮萍等,升散提透,若误用之,必导致热毒愈炽,津气愈耗而变化丛生。

[原文]6.若斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏,虽未及下焦,先自彷徨矣。必验之于舌,如甘寒之中加入咸寒,务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。(5)

[提要]本节论斑出热不解的病机变化和治疗大法,并提出了“务在先安未受邪之地”的预防措施。

理解:1. 叶天士说“营分受热”的表现、产生机理?

(1) 叶天士说:“营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,或班点隐隐。”

(2) 产生的机理:一是营热阴伤:这就是叶氏所说的营分受热,则血液受劫,尚可见到身热夜甚,口干反不甚渴饮,舌绛,脉细数等。二是营热扰心:因营气通于心,营分邪热内扰,则见心神不安,夜甚无寐,甚者时有谵语。三是营热窜络:营血居于脉中,营分受热则血液受到逼扰,窜扰血络,外溢肌肤,以致斑点隐隐。

2.“从风热陷入”与“从湿热陷入”营分,治法异同?

(1) 叶天士说,从风热陷入,或从湿热陷入,均“即撤去气药”。

(2) “如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中”,以“急急透斑为要”。

3.叶天士说“急急透斑”的含义?

其含义有三:(1) 说明凉血清热、解毒透斑是治疗斑疹的基本法则。

(2) 强调此刻总以邪热外达为急务。

(3) 告诫后学划清透斑毒与升提斑疹的界限。汪曰桢说:“急急透斑,不过凉血清热解毒。俗医必以胡荽、浮萍、樱桃核、西河柳为透法,大谬。”

4 . 叶天士说:“斑出热不解者,胃津亡也,主以甘寒”的含义及治疗原则、用药层次:

(1) 温病以斑多系阳明胃热陷入营血而成,因此有斑出阳明之说。一般而言,斑出则邪热随之外解。若斑既外出热势反而不解,则为邪热耗灼胃津,胃液消亡,水不济火所致。

(2) 治疗应予甘寒之剂以生津清热。

(3) 症情较轻以胃阴伤为主者用“梨皮、蔗浆之类”,方如后世之五汁饮加减,病情重的可用玉女煎加减,若肾水素禀不足者,邪热最易乘虚深入下焦为患。因此,可于上述甘寒之中加咸寒之品,以兼滋肾阴,肾阴充足则邪热无传入之机而病不致恶化,即叶氏说:“务在先安未受邪之地,恐其陷入易易耳。

5.“先安未受邪之地”的含义:

是指对于未受病邪侵犯的部位、脏腑,先行顾护,防邪深入的治疗措施。它有未至先防,病中防变之意。先安之法,叶氏是指热陷营分,斑出热不解,胃津先亡,肾水又亏虚,应在生地、沙参、麦冬、玉竹等甘寒生津之中,加入龟版、阿胶等咸寒滋阴之味,防止邪热深入下焦少阴。

(四)流连气分

[原文]7.若其邪始络在气分流连者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者,安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁。但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证;若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一二日再战汗而愈者,不可不知。(6)

提要:本节论述温邪流连气分的治法,以及战汗的病理、护理、预后、与脱证的鉴别。

若温邪久留,即不外解,又未传营,始终流连于气分阶段,此时邪正相持,往往能通过战汗来透达邪气,可用叶氏提出的“益胃法”。所谓益胃,不可望字衍义理解为补益胃气,而是用轻清之品清气生津,宣展气机,并灌溉汤水,使能作汗,经过战汗,使气机宣通,热达于外,腠理开泄,邪气则可随汗透出。正如王孟英所说:“益胃者,在疏瀹(yue,疏通河道)其枢机,灌溉汤水,俾邪气松达,与汗偕行,则一战可以成功也。”

(五)邪留三焦

[原文] 8.再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。(7)

提要:本节讨论了温邪挟湿留于三焦的治疗和转归。

温邪久羁气分,既不外解,亦不内传营血分,往往可留于三焦。三焦属手少阳,生理上既主宰人体气机升降出入,又司水道运行。若邪留三焦则造成气机郁滞,水道不利,水液输布失常,积而成痰或潴留成湿,形成温热挟痰湿之症,其证虽与伤寒少阳病均属少阳,但两者有区别:伤寒为无形之寒邪离表尚未入里,邪居半表半里,见足少阳胆经枢机不利的寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,口苦咽干目眩等症,治宜和解表里之邪的小柴胡汤;本证为有形之痰热停留三焦,阻遏上、中、下三焦气机,临床多见寒热起伏,胸满腹胀,溲短,苔腻等症,治宜开上、宣中、渗下之杏、朴、苓、或宣泄气机,化痰清热利湿的温胆汤治疗,轻达分消上下病邪,泄走郁于三焦痰湿的目的。证之临床,本证多见于湿热性疾病。

叶氏又强调需“随证变法”,告诫后世不可拘于定法、定方、定药。临床对邪在三焦者要分析是热重还是湿重,是以气滞为主还是以湿阻为主,部位是偏上,偏中,还是偏下,依证变法治之。如对热象较重者,则必须与清化法相配合,以防助热伤津之弊,王孟英注中提示芩、蒌、苇等味均可选用。

关于本证的转归,叶氏提出如治疗得法,气机宣通,痰湿得化,可望通过战汗打开邪与汗并出的道路,或通过转为寒热往来如疟状,以逐渐外达而解,此乃良好转归的关键所在,所谓“犹可望其战汗之门户,转疟之机括”。

理解:1. 叶天士说:“邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也”,伤寒少阳病与邪留三焦证的病机和治法的区别:

邪留三焦与《伤寒论》少阳病的区别是:少阳病为邪在半表半里,枢机不利,故治当和解表里,方用小柴胡汤;本证虽亦属少阳为病,但病机是有形之痰热停留三焦,邪阻上、中、下三焦气机,温邪挟痰湿阻遏,所以治疗宜分消走泄,如杏、朴、苓,或温胆汤之类。

2.“分消走泄”的涵义:分消走泄是指湿温或温病兼挟痰湿郁于三焦的治法。即通调三焦气机,从上、中、下三部泄化湿浊之邪。所谓“分消”即叶天士所说“分消上下之势”,是指用开上、宣中、渗下之药物,从上、中、下三部消散痰饮水湿之邪。所谓“走泄”是指宣通气机之郁滞而泄化痰湿。

3.“邪留三焦”的转归:

(1)治用分消走泄后,邪从少阳而解。

(2)气机通疏,正气奋起抗邪而战汗。

(3)邪不外解而里结阳明。

4.叶天士提出“随证变法”的主要精神及实例:

其主要精神在于告诫后学,临证时必须据病情变化而立法施治,如温邪久羁气分,既不外解,亦不内传而留于三焦的阶段,出现的寒热起伏、胸胁满闷、脘痞腹胀、苔腻等症,颇似《伤寒论》中的少阳病,但因二者病机实不相同,故治法有异。后者为邪在半表半里,枢机不利,治宜和解,小柴胡汤主之;前者虽亦属少阳为病,然病机为温热挟痰湿阻遏上、中、下三焦气机,遂治宜分消上下。可见,《温热论》中“彼则和解表里之半”,“此则分消上下之势”是“随证变法”的最好说明。

(六)、里结阳明

[原文] 9.再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。(10)

提要:本节讨论了三焦之邪进一步里结于阳明的治法,以及湿热病与伤寒运用下法的区别。

本节承接邪留三焦经分消上下,走泄痰湿,随证变法未能外解,则里结于阳明胃和肠,表现为大便溏而不爽,色黄如酱,其气臭秽较甚等,此时亦当用下法治疗,不能认为此为气分、血分的病变,与伤寒表邪入里之腑实证不同,而不用下法。伤寒腑实证为邪已化热入里,劫烁津液形成燥屎,表现大便干结,故下之宜峻宜猛,以期急下存阴;本证为三焦湿热不解形成之里结阳明,湿热与肠内结滞相互搏结,非有燥屎形成,故下之宜轻宜缓。伤寒下法以见大便溏为腑实已尽,不可再下;湿热病之里结,因湿性粘腻重浊,非能速化,可一下再下,必待大便转硬为邪尽的标志,不可再下,即叶氏所谓“以粪燥为无湿矣”。但若湿已化燥,则又不可拘于轻下缓下之说。

[原文] 10.再人之体,脘在腹上,其地位处于中,按之痛,或自痛,或痞胀,当用苦泄,以其入腹近也。必验之于舌;或黄或浊,可与小陷胸汤或泻心汤,随证治之;或白不燥,或黄白相兼,或灰白不渴,慎不可乱投苦泄。其中有外邪未解,里先结者,或邪郁未伸,或素属中冷者,虽有脘中痞闷,宜从开泄,宣通气滞,以达归于肺,如近俗之杏、蔻、橘、桔等,是轻苦微辛,具流动之品可耳。(11)

提要:本节论述湿热痰浊蕴阻于胃脘的主症、治法,及多种类型痞证的证治鉴别。

胃脘位于上腹部,处居中焦,若出现胃脘疼痛,压痛,或痞满胀闷,当用苦泄之法治疗,因其入腹已近,以泄为顺。但脘痞疼痛的原因有多种,治法亦不一,为了作出正确诊断,要依据舌苔变化来鉴别:若见舌苔黄浊者,为湿热痰浊互结之证,当用苦泄法,即苦寒泄降以清热化痰泄湿,如小陷胸汤或泻心汤等,一般偏于痰热者以小陷胸汤为主,偏于湿热者以泻心汤为主;若舌苔白而不燥,则为痰湿阻于胸脘,邪尚未化热;若舌苔黄白相兼,为表邪未解,邪热已内结;若舌苔灰白且不渴者,为阴邪壅滞,阳气不化,或素禀中冷。后三类证候,虽亦见胃脘痞胀,却不可轻投苦泄,而宜用开泄,即以轻苦微辛,流通气机之品,开泄上焦,宣通中焦。因肺主一身之气,气化则湿化,肺气得宣,气机得畅,湿浊自去,药物如杏、蔻、橘、桔等。痰湿重者,可加燥湿化痰之品,如半夏,苍术等。兼表证者当佐梗、紫苏等以解表;兼阳气不化而阴邪壅滞者可酌加温通,如附子、干姜、白术等。总之,苦泄与开泄运用的要点在于:苦泄法药性偏于苦寒,适于湿已化热者;开泄法药性偏于苦温,适于湿未化热或湿重于热者。

[原文] 11.再前云舌黄或浊,须要有地之黄,若光滑者,乃无形湿热中有虚象,大忌前法。其脐以上为大腹,或满或胀或痛,此必邪已入里矣,表证必无,或十只存一。亦要验之于舌,或黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,皆当下之,如小承气汤,用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等。若未见此等舌,不宜用此等法,恐其中有湿聚太阴为满,或寒湿错杂为痛,或气壅为胀,又当以别法治之。(12)

提要:本节进一步说明痞证用苦泄法和腑实证用下法的辨舌要点。

前节提出凡痞证见有舌苔黄浊者,方可用苦泄法,本节则进一步说明此种黄浊苔必须是有地之黄。有地即有根,指苔黄而腻浊,苔垢紧贴舌面刮之不去者,此才为湿热痰浊结滞可用苦泄法的指征。若舌苔黄而光滑,松浮无根,刮之即去者,则系湿热内阻而中气已虚,治宜清热利湿,大忌苦泄以免伤中。

脐上大腹部位见胀满疼痛,说明邪已入里,表证已解或仅微存表证,此时也要依据舌苔的特点来分辨其因:若见舌苔黄甚,或如沉香色,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹,方可诊断为里结阳明之腑实证,予攻下法治疗,方用小承气汤,或选用槟榔、青皮、枳实、玄明粉、生首乌等导滞通腑之品。若未见上述种种舌苔,虽见腹满胀痛,也非腑实证,其中有因太阴脾湿不化,或寒湿内阻,气机壅滞引起等,当以其它方法予以治疗。临床可据病机特点施治,如见脾阳不足,湿邪停聚者,可予健脾燥湿的平胃散;若因寒湿阻遏,阳气不通引起者可用温阳化湿的附子理中汤;肝气郁滞,横伐脾土而见腹胀满者,可用疏肝理脾的柴胡清肝散;若脾气虚弱而致虚满者,可予四君子汤健脾和中。总之,切忌妄用攻下,造成脾胃阳气大伤,反生其它变证。

理解:1.“湿邪内搏肠腑”与“伤寒邪热在里”之燥结,在应用下法上有何不同?为什么?

(1)湿邪内搏,里结肠腑,郁滞肠道气机,下之宜缓,须轻下频下,如枳实导滞汤等,不能用承气猛下。

(2)伤寒是阳明里结,为邪已化热传里,津液被劫灼而成燥粪,故下之宜速宜猛,即峻下之法,力求一下即已,以收“急下存阴”之效。

2.邪结胃脘,叶天士指出当用“苦泄”、“开泄”之法,其适应证及治疗用药:

(1)苦泄法适应于湿热痰浊结于胃脘的治疗。湿热痰浊结于胃脘,症见胃脘疼痛、压痛,或痞闷胀满,舌苔黄浊或黄腻,代表方药如小陷胸汤或泻心汤。

(2)开泄法用于湿邪痰浊阻于胃脘,尚未化热,见胃脘按之痛,或自痛,或痞胀,舌苔或白不燥(痰湿内阻而无热象),或黄白相兼(邪虽内传而表犹未解),或灰白不渴(阴邪内聚阳气不化,或素属中冷)。代表方药如叶天士所说之杏、蔻、橘、桔,其作用在于宣通气滞以达归于肺,肺气宣化,邪气随之而化。

3.《温热论》中治痞证“必验之于舌”的意义:

《温热论》中胃脘痞满疼痛,其因不一,治法各异。临床辨证,观察舌苔变化是一个重要依据。凡属湿热痰浊蕴阻于胃脘者,舌苔必见黄浊,其特点为有根之黄,刮之不去。此刻治疗应选用苦泄法,小陷胸汤或泻心汤为代表方,以资通降。如苔白不燥,为痰湿内阻而无热象;舌苔黄白相兼,则为湿渐化热入里而表邪未解;苔灰白不渴,为阴邪内聚而阳气不化,或患者素禀中冷。凡此,虽可见脘间痞痛作胀,但均非湿热痰浊内阻,切不可轻投苦泄,以免损伤中气,反使阴邪更加冰伏难解,故宜以开泄为法,如杏、橘、桔等轻苦微辛之品,开泄上焦,宣通中焦。肺气得宣,痞痛自消。可见,温病痞证“必验之于舌”的意义,是在于明确苦泄与开泄法的选用标准。

4.叶氏所述的心下痞胀疼痛的病变机理及舌象:

(1) 有湿热痰浊搏结者,苔黄浊。

(2) 有痰湿内阻者,苔白腻不燥。

(3) 邪传于里而表犹未解者,或气机郁阻者,苔黄白相兼。

(4) 素属中冷而苔灰白不渴。

5.叶氏所述的腹满胀痛,有当下、禁下之分,其依据是:

(1) 当下证的依据为舌苔黄甚,或如沉香,或如灰黄色,或老黄色,或中有断纹。

(2) 禁下证的依据为不见上述舌象。

(七)论湿

[原文]12.且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒之,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也。

提要:本节论证湿邪为病及其治疗大法和注意点。

叶氏首先提出吴地最易引起湿邪为患,在治疗上除一般治疗原则外,要重视患者的体质。湿为阴邪,其性重浊易伤阳气,如遇面白无华而虚浮之人,多属素体阳气不足,再感湿邪,阳气更易被湿邪所伤;导致湿胜阳微,治疗时尤应注意顾护阳气,如需用清凉之法,用之十分之六七即应停止,以免寒凉过度,重伤阳气,造成湿热虽去而阳气衰亡的恶果。而对于面色青苍而形瘦之人,因其多属阴虚火旺之体,感觉湿热病邪后易化燥伤阴,治疗时应注意顾护津液,切忌温补,即使在疾病后期热减身凉的情况下,亦不可误认为虚寒证而投温补,以防余邪未尽,引起“炉灰复燃”。

湿邪治病除有叶氏言东南沿海地处潮湿,气候湿润,具备湿邪广为害人的外界条件外,还必有内湿为合,方能内外相引而致病。酒客因其长期嗜酒,脾胃失健,湿从内生,一旦再感外湿,最易内外结合,酝酿成病。同时,由于脾为湿土之脏,胃为水谷之海,湿土之气同类相召,故湿热病多以脾胃为病变中心,且随人体体质不同而有不同的病机变化:阳旺之体,湿邪多从热化,病多归阳明胃,病机多呈热重于湿;在阴盛之体,湿邪多从寒化,并多留恋太阴,病机多呈湿重于热。两类病症虽有不同,但迟早都要化热,故曰:“然其化热则一”。

温热病因温邪属阳,易耗伤津液,治疗总以清热保津为基本原则,故滋阴法用的机会甚多,且滋阴之品性偏甘凉,用于温热病正合“热者寒之”,“燥者润之”的原则。因此,滋阴法在治疗温热病中属正治法,阴生则热退,热退则阴自复,故叶氏曰:“热病救阴犹亦”。但通阳法在一般温热病中无须用到,而对湿热病治疗时,因阳气易被湿邪阻遏,所以常须运用通阳法。然而通阳法用药多偏温,用之不当易助热伤津,故曰:“通阳最难”。尚需明确的是湿热病的通阳法和救阴法有其自己的特点,所谓“通阳不在温,而在利小便,救阴不在血,而在津与汗”。通阳的目的并不在运用温热药物温补阳气,而是运用化气利湿法通利小便,可使弥漫在三焦之湿邪得以从小便而去,热邪也可随之外透,达到气通湿去热退的目的;滋阴的目的也不同于杂病中的用滋阴补血法治疗阴虚、血虚证,而是生津养液及防止汗泄过多损伤津液。以上治法主要针对湿热性温病而言,但对其它温病的治疗也有一定的指导作用。

理解:1.湿温病见“面色白者”和“面色苍者”的治疗及注意点:

(1) 面色白之人,大多阳气不足,如再感受湿邪,易致湿胜阳微。因此在治疗过程中,必须注意顾护阳气,如治疗应予清凉之法的,务需做到适可而止,寒凉药用到一定程度而邪热已经减退,就不可再过用寒凉,以免造成阳气更衰。

(2) 面色苍之人,多属阴虚火旺,治疗又需注意顾护津液,忌用温补。即便在湿温病后期,热减身凉,亦不能骤进温补,以免余邪未尽,“炉灰复燃”。

2.“湿胜则阳微也“与“湿热一去,阳亦衰微也”的意义:

(1) 两者意义不完全同。

(2) “湿胜则阳微”,指阳虚之人易感受湿邪,而湿邪为患也易损伤阳气。

(3) “湿热一去,阳亦衰微”,指的是治疗时过用寒凉之品的后果。即湿热已伤阳,再过用寒凉更导致阳气衰亡。

3.“脾湿”和“胃湿”的含义:

(1) 胃湿:指湿热致病,阳旺之人,湿从热化,病机重心在胃,多属热重于湿。

(2) 脾湿:指湿热致病,阴盛之人,阳气虚邪从湿化,病机重心在脾,多属湿重于热。

4.“热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便”的意义:

(1)“热病救阴犹易”是针对温热病而言。因为热病最易伤阴,治欲救阴,不外护阴和滋阴。护阴则重在祛邪,药主寒凉,以寒治热,本是正治之法,或清或泄,当可热去津存,自然容易。滋阴则重扶正,药主甘寒,津为热耗,清滋阴液,变属正治之法,用之得当,自可津生热消,故说“救阴犹易”。

(2)所谓“通阳最难”显然是针对湿热类病而言。因为该类病邪的特性既有湿的一面,又有热的一面,往往热遏湿中,湿蔽热外,湿热交混,因此,即不能过于寒凉而致湿邪难去,也不能滥用温运或苦燥之类,以致有助热伤津之弊,所以说“通阳最难”。同时,湿热性疾病病势缠绵,也较难速愈,所以说“难”。

(3)“汗”是诊断热势与津伤程度的要法。因为阴由热伤,汗从津化;汗可攻热,更会耗津。汗出过多,或大汗淋漓,不是热盛逼津外泄就是阴脱阳亡;病至后期则热灼津伤,不能作汗。故从汗的状况,可以测知热势与津伤的程度。在治疗上要防汗过多而损津液。“津”是救阴的要着。因为温病始终为热与津之盛衰消长变化的矛盾。热盛必伤津,津伤热更甚,故温病救阴,不是到阴竭时才救,而是要随机调节,时刻顾护。因此,救阴除去邪护津,使邪去津安外,单就救阴论,其首要之法就是养津。养津就是给以生津滋液的药,如沙参、麦冬、花粉、细生地、玉竹、五汁饮等。这些药甘凉清润,既不滋腻恋邪,又不呆滞胃气,更能清热而生津液。所以温病救阴,在于生津养液。津与血同源,都是阴液,但津先生而血后成,津液调和,则化营变血,故养阴血必先生津液。补血药厚重呆腻,如果用补血药来救阴,不但血不能生,津难得充,反而会恋邪助邪,所以说“救阴不在血”。

(4)“通阳”是针对湿热病阳为湿遏病机的一种治法。因为湿热交混,阻滞气机,热为湿遏,阳不外达。说明这类病证机理的矛盾是湿遏气阻,即湿与气的滞化问题。“通阳”就是解决这一最关键的方法。通阳的重点是“通”,而不是“补”。湿热病是阳气被遏,而不是阳气虚衰,病属实证而非虚证。因此,通阳的目的是宣通气机,分消湿热,而不是温补阳气,故说“通阳不在温”。“利小便”是直接清利湿热的一个重要方法。因为小便为湿热浊邪外出的主要通路。湿热内郁,气机受阻,湿浊阻滞,水道不利,故欲祛其邪,必利小便。古云:“治湿不利小便非其治也。”故叶氏说;通阳主“在利小便。”所谓“利小便”,并非单指淡渗利尿而言。因为湿热郁阻三焦气机,而不是内蕴膀胱。故治以祛湿泄热,使湿热分消,必须配以通阳,通阳就是要加用辛开气机,通达阳气的药,以化气利湿。

(八)辨舌验齿

[原文]13.再舌苔白厚而干燥者,此胃燥气伤也,滋润药中加甘草,令甘守津还之意。舌白而薄者,外感风寒也,当疏散之。若白干薄者,肺津伤也,加麦冬、花露、蔗根汁等轻清之品,为上者上之也。若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣。初病舌就干,神不昏者,急加养正透邪之药;若神已昏,此内匮矣,不可救药。(19)

提要:本节主要论述白苔的薄、厚、干燥和舌苔绛底,以及初病舌干的辨证治疗。

舌苔薄白为外感初起,病邪在表之征,薄白而润者为外感风寒,当疏散之。薄白而干者提示肺津伤,肺位在上,应在疏解方中加入麦冬、花露、芦根汁等轻清上焦,滋而不腻之品以滋养肺津,即所谓“上者上之”。若投浓浊厚味,反直走下焦肝肾,与肺无涉,且易恋邪。薄白而干之苔,常见于外感风热,表邪未解而肺津已伤之证,同时可见舌边尖红。此外,还可见干燥邪犯于肺胃者。

舌苔白厚而干燥,为胃津不足而肺气已伤,肺主气、布津、肺气伤则气机不化,苔见白厚;胃津既伤而又不能布化,津不上承则舌面干燥。治疗当予滋润之品生津润燥,再加入甘草,取其甘味可补益肺胃之气,使其布津功能得复,津液自生,即所谓“甘守津还”。

白苔绛底指舌质红绛,苔白厚而腻,上见白厚腻苔示湿邪阻遏,下见舌质红绛示热邪内伏,故为湿遏热伏之象,治当先开泄湿邪,湿开则热透。但泄湿之品多偏香燥,易生耗津之弊,应防其温燥伤津而见舌干,然也不必忧虑舌干,因湿开热透后,津液自能恢复,舌苔自可转润,故日“勿忧之”。

若病初起时舌即见干燥,属素禀津气亏损,如未见神昏等险恶证候者,当急予养正透邪之剂,如兼见神昏者,属津气内竭,邪热内陷,预后不良。

怎么没有具体药方呢!