《伤寒论》六经学说的历史考察

3 宋金元时期:本《伤寒例》,明确六经是经络,临床重辨表里

仲景学说,经过晋唐时期若隐若现的流传,迄于宋代表现出明显的振兴,名家辈出,学说纷呈,逐渐形成了一个伤寒学发展中的第一大高潮。其学术特点有三:一是悉遵《伤寒例》所论,驳斥“日传一经”说;二是在《伤寒论》研究中开始使用“六经”、“三阴三阳”概念,并明确指出它们是经络;三是六经的临床应用,注重辨别表里,解表使用寒凉方药。

3.1本《伤寒例》,驳“日传一经”说

《伤寒例》六经脉证源自《素问•热论》,但也有不少改动和补充,如将“入脏”改为“入府”,将“可泄而已”改为“可下而已”。腑病多用攻下法,而脏腑较少有可下之证;《热论》用“泄”字,或与其用针灸治法有关,此改为“下”字,则与六经篇中诸承气汤相呼应。宋金元医家研究《伤寒论》,悉遵《伤寒例》所论六经脉证,其作用相当于后世所谓“六经提纲”。如庞安常《伤寒总病论•卷一》从“太阳证”到“厥阴证”第一条就是《伤寒例》相关六经脉证的条文,其后罗列《伤寒论》原文;朱肱《类证活人书•卷一•经络图》在给出六足经图片,逐一引用《内经》等医著关于经络循行的论述后,逐条使用《伤寒论》方证解释《伤寒例》六经脉证;郭雍《伤寒补亡论•六经统论二十二问》详注论《伤寒例》,其后各经证治首先引用《伤寒例》六经脉证,作全篇的提纲;成无己《注解伤寒论》注释各条“之为病”首先使用《伤寒例》六经脉证内容作解。

同时,宋金元伤寒医家对隋唐医家遵《素问•热论》所创的“日传一经”说进行了批驳。如韩祗和、庞安常指出不可三日前后分汗下。朱肱《类证活人书》:“病人有虚有实,邪气传受迟速不等,岂可拘以日数!”主张病不必起自太阳,并从病人的体质和邪气盛衰的邪正斗争方面进行论述。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上,进一步阐发为“太阳六传”学说。“太阳六传”学说,不仅否定了“日传一经”学说,而且对伤寒六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它却蕴含着这样一种思想:伤寒病都是由表入里传变的。“太阳六传”的理论对后世影响很大,目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾,提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析,其实是在世俗尊经的情况下,纡曲地表述了否定意见。

3.2为与运气学说区别,明确提出《伤寒论》六经是经络

宋金元伤寒医家遵《伤寒例》,也就自然把三阴三阳认为是经络。《伤寒论》直称太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,并无六经、三阴三阳概念。六经、三阴三阳本源于《内经》、《难经》;宋后把它们引入《伤寒论》,并明确提出它们就是经络。一般认为,首先提出《伤寒论》三阴三阳是经络的是朱肱。其实,更早文献也有,此说提出后,曾长期流传于伤寒学术界。过去每当提及此说,多以为始于朱肱,实非如此。此说由谁创言,今已难于确定,但在朱氏以前的韩祗和所著《伤寒微旨论》中,已引有《伤寒受足篇》之文,创此说者认为:“今经中论伤寒病所传受,而不传于手之三阴三阳,古今未见其说焉!”于是据《素问》、《易经》等有关文字比附推论,断言:“以此为证,即寒毒之气只受于足之三阴三阳……。”首先把三阴三阳称为“六经”的是成无己。成无己注解《伤寒例》之“两感于寒”者,即谓“三日六经俱病”,以释原文之“三阴三阳、六脏六府皆受病”,承袭了《内经》六经之基本内涵,指代人体脏腑及其经络。所不同者,朱肱等医家延续隋唐医家观点,认为《伤寒论》六经是足六经,并提出“传足不传手”的观点;而至金刘河间等医家提出“既可传足也可以传手”的反对观点。庞安道、王好古均有伤寒病涉及手经的论述;而陶节庵则以时、季所主五行分境界为理论依据,认为寒邪可伤足经,但其传则可连手经。

为什么到了宋代医家要反复强调《伤寒论》三阴三阳是经络呢?推测其中原因,与当时五运六气学说盛行有关。对于五运六气学说的研究,约在后汉时期就开始了。据载,《素问》原有九卷,到全元起注解时已亡佚其第七卷。王冰七篇大论补入《素问》后,运气学说的理论系统便趋于完整了,因为这七篇大论的主要内容,就是“五运六气”学说。王冰注《素问》成于唐宝应元年(公元762),此后直到北宋初年(公元十一世纪前半期),差不多三百年间,运气学说未被医界广泛采用。宋初嘉祐年间(1056—1603),医家郝允、庞安常、沈括、杨子建等开始引用运气学说的理论来诠释疾病。元符二年(公元1099),刘温舒有阐述运气学说的专著。宋徽宗时,推行“天运政治”,运气学说得以盛行。政和年间宋徽宗敕廷臣修的《圣济总录》二百卷,开首即以大量篇幅,列入六十年运气图,包括主运、客运、司天、在泉、客主加临的变化规律,对当时医家影响甚大,可以说影响到整个医界。稍后的《圣济经》也辟有专篇论述运气。王安石变法以后,更把运气学说作为太医局考试医生的科目之一,供医学考试之用的《太医局诸科程文》中,每卷均有一道运气题。于是这种学说就大为盛行,甚至产生了“不读五运六气,遍检医方何济”之谚,运气学说也就成为医家之显学,为医家必修科目,临床治疗用药悉遵循之。在五运六气学说中,三阴三阳进指六气;五运六气学说成为显学,三阴三阳作为六气的含义也成了医家普遍知道的概念。这种情况下,如果不明确指出《伤寒论》三阴三阳是经络,就会造成误解。

3.3注重辨别表里,解表多用寒凉

《伤寒例》的核心思想是发表攻里。“此三经皆受病,未入于府者,可汗而已……此三经受病,已入于府,可下而已。”为此,宋金元时期伤寒家均认为辨别表里在外感病诊治中是最重要的。如韩祗和云:“凡治伤寒,若能辨其汗下者,即治病之法得其十全矣。”朱肱认为:“治伤寒须辨表里,表里不分,汗下差误。”(《南阳活人书•卷三》)。《类证活人书》辨表里在辨阴阳前,且所谓阴证阳证,系指三阴证与三阳证而言。他指出:伤寒有表证、有里证、有半表半里证,有表里两证俱见,或无表里证,更有表热里寒、表寒里热等证。其治法在表宜汗;在里宜下;半在里半在表,宜和解;表里俱见;随证渗泄……;特别对同一症状的表里辨证有较为深刻的阐述,如“均是发热,身热不渴为表有热,小柴胡加桂主之;厥而脉滑为里有热,白虎加人参主之。均是水气,干呕微利,发热而咳,为表有水,小青龙加荛花主之;身体凉;表证罢,咳而胁下痛,为里有水,十枣汤主之。”(《南阳活人书•卷三》)可见,辨表里证不能仅仅以某种症状为依据,而必须进行较为全面的分析。许叔微云:“伤寒先要辨表里虚实,此四者为急。”把表里虚实作为《伤寒论》辨证的关键和纲领。在《伤寒百证歌》中,他指出“脉虽有阴阳,须看轻重,以分表里”。至于在证情的辨析上,又有“表实、表虚;里实、里虚;有表里俱实,有表里俱虚”的区别。如成无己《注解伤寒论》把三阳为表可汗、三阴为里当下为原则,把太阴病提纲证注解为里实可下证。而元代尚从善的《伤寒纪玄妙用集》,最早将阴阳表里寒热虚实八者联系在一起,给予突出地位来论述伤寒证治。尚从善云:“治伤寒之法,分表里而施汗下……然后兼采脉而别阴阳,审虚实而别表里。”接着尚氏以麻黄汤、桂枝汤、承气汤、四逆汤为例,用八纲内容解释其病机证治的区别。

宋金元时期,伤寒相关医著中解表方药有很多不是《伤寒论》原著的寒凉解表方药。如韩祗和解表不用仲景方,倡伤寒乃郁阳为病,创辛凉解表治法。韩祗和《伤寒微旨论》云:“夫伤寒之病,医者多不审察病之本源,但只云病伤寒,即不知其始阳气郁结,而后成热病矣。”又说:“寒毒薄于肌肤,阳气不得散发而怫结,故伤寒反为热病也。”因此他得出结论:“伤寒之病本于内伏之阳为患也。”治宜宣散体内郁阳,清解郁热;忌辛温,宜辛凉。所以,韩祗和发汗解表,完全不用仲景《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等辛温解表的方药,而是自创辛凉解表方药,各方之中多有柴胡、薄荷、葛根、桔梗、防风、前胡、石膏、知母等偏于辛凉清解之品,实为辛凉解表。关于如何掌握伤寒治法,韩氏云:“凡治伤寒,若能辨其汗下者,即治病之法得其十全矣……前可汗篇,别立方药而不从仲景方;今可下篇中,不别立方药而从仲景方者何?盖太平之人,饮食动作过妄而阳气多,若用大热药发表,则必变成坏病,故参酌力轻而立方也。”其后的庞安常《伤寒总病论》、朱肱《伤寒活人书》将韩氏因春夏不同时节而分别创制辛凉清解方药的方法,改进为在仲景麻桂方中加石膏、知母、黄芩、葛根等药,其实质是变辛温发汗之方而为辛凉清解之剂,使古方得以新用,为后世所广泛遵从。刘完素倡言伤寒即是热病,亦自制辛凉清解方药,后世温病学更将辛凉解表视为基本法则。

4 明清中叶时期:否定《伤寒例》,提出多种六经说

明清时期的《伤寒论》研究经历几个重大转变:从广义伤寒到广义温病,从伤寒病到《伤寒论》书,《伤寒例》从尊崇到否定。伴随这些转变,《伤寒论》六经学说也发生巨大的变化,出现了一些认为六经不重在讲经络的六经学说。引发这一变化的是元末明初的王安道。王安道《医经溯洄集》“仲景立法考”,提出“法也,方也,仲景只为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”,将寒温论争的辨证施治之争,引向寒温病名之争。而且王安道还引发了《伤寒论》的错简与遵经之争。王安道提出这些学说的深层原因,都源于“麻黄桂枝汤难用”,为以辛凉清解为特点的温病学派的诞生奠立了基础。陶华在继承前人治疗温病经验的基础上,大力提倡辛凉解表,推动了温病学说的进步。吴又可著成《瘟疫论》,使人们对温热病的危害的认识更加成熟。而方有执、喻嘉言全力渲染仲景《伤寒论》为断简残篇,力主王叔和整理《伤寒论》是篡乱仲景伤寒学说,兜售私货,乃仲景之罪臣。究其实质,此期的外感病以及《伤寒论》研究,需要解决金元时期遗留的六经传变与表里的关系、辛凉解表的理论基础等问题,还要适应医学的发展,协调寒温关系,进一步系统化六经辨证,精细辨别各篇方证,并根据病机解释方剂的作用机理。这些问题显然是《伤寒例》不能够解决的。

4.1六经六部说:由表及里,三纲鼎立,使《伤寒论》方药普治温热病

方有执、喻嘉言提出六经六部说,程郊倩、周单海响应之。方有执六经六部说基本要点为:太阳合皮肤,阳明合肌肉,少阳合躯壳之内,腑脏之外,所谓半表半里者;太阴是脾,少阴是肾,厥阴是肝。三阳为表,“表道自外而内”,三阴为里,“里道自下而上”。认为六经可统百病,“一日二日三四五六日者。……非计日以限病之谓。证见如经为诊,不可拘日拘经以冒病。”(《伤寒论条辨•阳病阴病图说》)此学延续宋金元医家否定隋唐医家“日传一经”的思路,给出一个六经在解剖上一个由表到里、由上到下的基本传变关系,实际为六经与表里结合的产物。其渊源有两个:一是儒家六经的启发。《伤寒论条辨•阳病阴病图说》:“六经者,犹儒家六经之经,犹言部也。部犹今六部之部。”。二是华佗的“六部传变”说。孙思邈《备急千金要方》引华佗曰:“夫伤寒始得,一日在皮……二日在肤……至三日在肌……至四日在胸……五日在腹,六日入胃。”二者相同之处是传变次序都是由表到里、由上到下。

这个学说超出了作为经络所涵盖的范围,因此方有执虽然依据使用经络解释六经病症,但反复强调不可以把《伤寒论》六经之“经”断然直作经络之“经”看。《伤寒论条辨•阳病阴病图说》:“六经之经,与经络之经不同……若以六经之经,断然直作经络之经看,则不尽道,惑误不可胜言。”

不把六经之“经”断然直作经络之“经”看,也就否定了《伤寒例》及其六经脉证的提纲作用。方有执以其出于王叔和为根据,删掉《伤寒例》,并在《伤寒论条辨•削伤寒例》做出说明。同时提出“三纲鼎立说”。基本观点遵《辨脉法》所云:“寸口脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗也。”又孙思邈所言:“夫寻方之大意,不过三种,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙,此之三方,凡疗伤寒不出之也。”的精神,认为一部《伤寒论》就是从风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的病因病机来统率诸证的。于是,首先将风伤卫桂枝汤证、寒伤营麻黄汤证、风寒两伤营卫大青龙汤证作为太阳病篇大纲,进而其它各经亦仿此例。喻嘉言、程郊倩、沈明宗等亦从之。

这一三纲-六经的结构体系,是可以处置“百病”的。此亦与儒家三纲、六经关系相同。《伤寒论条辨•阳病阴病图说》:“六经者,犹儒家六经之经,犹言部也。部犹今六部之部。手足之分上下,犹宰职之列左右。圣人之道,三纲五常,百行庶政,六经尽之矣。天下之大,事物之众,六部尽之矣。人身之有,百骸之多,六经尽之矣。由此观之,则百病皆可得而原委。而斯道之一贯,不在掌握乎?但六经之于人身,无所不该。全在人随处理会。”这就使方有执、喻嘉言使《伤寒论》方药普治温热病的目的成为可能。喻嘉言《尚论篇》:“春夏秋之伤温、伤热,明以冬月伤寒为大纲矣;至伤寒六经中,又以太阳一经为大纲;而太阳经中,又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”于此就能振兴仲景学术,他说:“向也,大纲混于节目之中,无可寻绎,只觉(《伤寒》)其书之残缺难读。今大纲既定,然后详求其节目,始知仲景书中,矩则森森。毋论法之中更有法,即方之中亦更有法。通身手眼,始得一一点出,读之而心开识朗,不复为从前师说所瀹浸。假繇其道而升堂人室,仲景弥光,而吾生大慰矣!知我罪我,亦何计哉!”

4.2六经八纲八法说:以阴阳为总纲,重在辨证论治

陈逊斋认为《仿寒论》六经的涵义无非是八纲,指出《伤寒论》“六经者,阴阳寒热虚实表里之代名词也。”而日本医家喜多村氏亦认为“所谓三阴三阳,不过假以表里,寒热、虚实之意,固非脏腑经络相配之谓也。”此说是宋金元医家重表里辨证的延续,但二者不同。宋金元医家重表里辨证,以表里统阴阳、虚实、寒热;而明清八纲辨证,以阴阳统表里、虚实、寒热。其学术渊源可推至《周易》。《周易》乾坤为父母、化生其他六卦的结构关系,与八纲辨证中八纲与其他六纲的关系相同。张景岳把这种关系称为“两纲六变”。其作用是对六经病下具体方证进行更为精细的辨别。

伴随由宋金元医家重表里到明清医家六经八纲八法说,在治疗上宋金元医家所重汗下两法(或汗吐下三法),到明清也相应地成了八法、多法。钱天来说:“但就三阳三阴六经之证治,正变之不同,剖明其立法之因,阐发其制方之义而已。”但他认为仲景立法意义深广,不必拘于397法之数,他说:“大约六经证治中,无非是法,无一句一字非法也。其有方者未尝无法,而法中亦未尝无方。故以方推之,则方中自有法;以法论之,则法内自有方。不必拘于三百九十七也。若必支离牵合,以实其数,则凿矣。”(《伤寒溯源集》) 尤在泾《伤寒贯珠集》则以治法为主线,贯穿六经病证,认为若能掌握治法,则提纲挈领,如“百八轮珠,个个在手。”故他将自己研究《伤寒论》的著作,取名《伤寒贯珠集》。其特点是:以法类证,以证论治。如太阳病篇,分正治法,权变法、斡旋法、救逆法、类病法等五种;其它各经亦以法相贯,归类清晰,切合实用。

4.3 六经六经界说:由上及下,六经提纲,将《伤寒论》引申到杂病

柯韵伯袭方有执之意,以为六经之经是地面经界,强调《伤寒论》三阴三阳的理论,是分区地面,所赅者广,虽以脉为经纪,而不专在经络上立说,并以地理比类人体,阐《伤寒论》六经是为经界之经。《伤寒论翼•六经正义第二》:“请以地理喻,六经犹列国也。腰以上为三阳地面,三阳主外而本乎里。心者三阳夹界之地也。内由心胸,外自巅顶,前至额颅,后至肩背,下及于足,内合膀胱,是太阳地面。此经统领营卫,主一身之表症,犹近边御敌之国也。内自心胸至胃及肠,外自头颅,由面至腹,下及于足,是阳明地面。由心至咽,出口颊,上耳目,斜至巅,外自胁内属胆,是少阳地面。此太阳差近阳明,犹京畿矣。腰以下为三阴地面,三阴主里,而不及外。腹者三阴夹界之地也。自腹由脾及二肠魄门,为太阴地面。自腹至两肾及膀胱溺道,为少阴地面。自腹由肝上膈至心,从胁肋下及于小腹宗筋,为厥阴地面。此经通行三焦,主一身之里症,犹近京夹辅之国也。太阴阳明,同居异治,犹周、召分政之义。四经部位,有内外出入,上下牵引之不同,犹先王分土域民,犬牙相制之理也。若经络之经,是六经道路,非六经地面矣。”

这个学说是柯韵伯在方有执六经六部说基础上建立的。柯韵伯依旧否定《伤寒例》,“叔和不知仲景之六经,是经界之经,而非经络之经,妄引《内经•热病论》作序例,以冠仲景之书,而混其六经之症治。”其儒家六经源头追到《周礼》:“夫一身之病,俱受六经范围者,犹《周礼》分六官而百职举,司天分六气而万物成耳。”医学源头追到《素问》的《皮部论》等篇,“然仲景既云撰用《素问》,当于《素问》之六经广求之。按《皮部论》云:皮有分部,脉有经纪。其生病各异,别其部分,左右上下,阴阳所在,诸经始终。此仲景创立六经部位之原。”否定方有执三纲说,提出六经提纲说,“仲景六经各有提纲一条,犹大将立旗鼓使人知有所向,故必择本经至当之脉症而标之。读书者须紧记提纲以审病之所在。然提纲可见者只是正面,读者又要看出底板,再细玩其四旁,参透其隐曲,则良法美意始得了然。”而且把适用范围从温热病扩展到所有疾病,“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒、杂病,治无二理,咸归六经之节制。六经各有伤寒,非伤寒中独有六经也。”《伤寒论》中“凡条中不冠伤寒者,即与杂病同义。”《伤寒论》“是六经之为病,不是六经之伤寒。”《伤寒论》的“六经提纲”证,也是“六经分司诸病之提纲,非专为伤寒一症立法也。”柯韵伯推测仲景原义说:“盖伤寒之外皆杂病,病名多端,不可以数计,故立六经而分司之;伤寒之中最多杂病,内外夹杂,虚实互呈,故将伤寒杂病合而参之,正以合中见泾渭之清浊,此扼要法也。”

4.4六经气化说:独立的六经气化天人同构的体系

以张志聪、陈修园为代表的一些注家,根据《内经》六气标本中气的气化理论解释《伤寒论》中的六经。他们认为三阴三阳,六经六气,天地之间有,在人身之中亦有。无病则六气运行,上合于天;若外感风寒,更以邪伤正,始则同气相求,继则从气而入经,由经而入脏。例如:“太阳之上,寒气治之,中见少阴”。太阳病从本气,故必有恶寒;寒邪郁于太阳之经,邪正相争之发热则是从标;太阳病不解,可内陷少阴,故“中见少阴”。陈修园甚至说:“六气标本中气不明,不可以论《伤寒论》。”(《伤寒论浅注•读法》)因此强调六经与气化的密切关系,陈修园指出,“六气之本标中气不明,不可以读《伤寒论》。”

《伤寒论》六经气化说渊源于《素问•六微旨大论》。《六微旨大论》中的气化学说本是就自然界气化而言,只论述有天六气气化、人体六经命名和天人相应与同构,与人体脏腑经络不同。六经气化学说是部分研究《伤寒论》的医家在天人相应与同构理论指导下,将《素问》六气气化和《伤寒论》三阴三阳病脉证并治体系具体结合的结果,是中医学术的发展。他们创立的六经、六气天人同构的体系,是完全独立于以五行五脏为核心的脏腑辨证体系的。

5 清末民国时期:受西学影响,明确提出六经“非经”,强调实证

西学东渐,必然导致伤寒学研究方法、研究内容等的变革。西方医学在实证上的长处,使中医学中的阴阳五行、六淫七情、脏腑经络学说受到贬斥与否定。这对六经学说的影响便是,有医家明确提出六经不是经络。章太炎在其《猝病新论》中指出:“仲景本未直用‘经’字,不烦改义”,强调仲景所称三阴三阳不应径称之为“六经”。然后否定六经气化说。章太炎氏认为张志聪、陈修园之伤寒六经气化学说“假借运气,附会岁露,以实效之书变为玄谈”。陆渊雷说:“太阳阳明等六经之名,其源甚古,而其意所指,递有不同。最初盖指经络,六经各分手足为十二,为针灸家所宗,《灵枢》、《甲乙》诸书及《素问》中大部是也;其次指气化,即太阳寒水,阳明燥金之等,为司天在泉,运气家所宗,王冰附入《素问》之天元纪等大论是也;最后则指热病之证候群,为汤液家所宗,《伤寒论》及《素问•热论》是也。名则犹是,交则递异,故本论六经之名,譬犹人之姓名,不可以表示其人之行为品行。热病之六经,亦不可望文而释其义。”“仲景沿用六经旧名,与《素问•热论》名同而实异,殆所谓无以名之而强名之者,故六经之名,有名而无义,注家望文生训,可发一笑。”

当然也有支持六经气化学说的医家。无论是反对六经气化的医家还是承认六经气化的医家,都以实证为第一重要因素,这显是受到了西医学的影响。近代之阶段说、病理层次说、位向性量说、症群说等,显然具有现代西医学的印记。

结论:《伤寒论》六经学说是与中医学同步发展的。《伤寒论》六经体现汉末经络学特点;隋唐时期,本《素问•热论》,逐一定经,主日传一经;宋金元时期,本《伤寒例》,明确六经是经络,临床重辨表里;明清中叶时期,否定《伤寒例》,提出多种六经说;清末民国时期:受西学影响,明确提出六经“非经”,强调实证。