清热凉血法治疗血证的临床及机理研究进展

近年来运用清热凉血法治疗血证的临床研究及对有关机理的探讨均取得了一定的进展,现将其文献综述如下。

1辨证论治的探讨

在辨证论治方面:全国血证协作组对咯血、吐血(黑便)、便血、衄血、尿血、紫斑分别制定了辨证分型标准及相应的治法、方药。使现今各医家在辨证治疗血证有章可循,从而有利于血证辨证论治的深入研究和学术交流。以近年的文献报道看,从火热角度出发辨证论治血证的方法基本与全国血证协作组规定的标准相一致。如吐血(黑便)从火热论治时常分为:①胃中积热型:治疗多以泻心汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、十灰散等加减。②肝火犯胃:多选用龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散、滋水清肝饮、左金丸等加减。③阴虚灼络型:选用玉女煎、茜根散、清中饮、养胃汤等[1～8]。咯血辨证分型有:①外感袭肺型:多因感受风热燥邪所致,治法多采用清热凉血,兼清外邪,常用药有银花、连翘、黄芩、山栀子、白茅根、茜草、侧柏叶等。若兼肺阴不足者常合桑杏汤。②痰热壅肺,治有清热化痰、凉血止血。常选药有葶苈子、贝母、金荞麦根、天葵子、生大黄、桑白皮、黄芩、知母、牛膝等。③肝火犯肺型:常选用泻白散、黛蛤散、一贯煎等加减。④阴虚肺热型:常以百合地黄汤为代表方治疗。[9～10]紫斑:多见于现代医学的血小板减少性紫癜及过敏性紫癜。从火热论治者辨证常分为:①血热妄行:常选方犀角地黄汤加减。或用自拟的凉血清瘀汤(组成:丹皮、丹参、生地、玄参、紫参、墨旱莲、生石膏、白茅根、公英、银花、青黛、赤芍、大黄、三七粉),或紫癜1号,紫癜Ⅳ号。②阴虚内热:常选方:知柏地黄汤,茜根散、大补阴丸、六味地黄丸加减,或用自拟的养阴宁络汤(组成:丹参、当归、白芍、山萸肉、枸杞子、女贞子、旱莲草、生地、仙鹤草、地骨皮、阿胶、甘草)。[11～13]尿血:引起尿血的原发病较多,故辨证分型较为复杂,近年来在治疗血尿时采用了辨证与辨病相结合的方法取得了较好的效果。但统而言之,各种尿血从火热论治者其辨证分型常有如下几种。①膀胱湿热:多选用小蓟饮子、八正散,有些医家也合用五味消毒饮。②阴虚火旺:多选用知柏地黄丸、二至丸、大补阴丸加味。③风热搏结(此型多见于紫癜性肾炎):多选药为连翘、双花、白蓟皮、芦根、大黄、丹皮、赤芍、生地、白茅根、紫草、石苇等。[14～15]

2专方专药的开发

近年来专方专药的研制受到重视,并开发出了一批临床疗效确切。能够适应于血证急症的成药。如在治疗上消化道出血方面:杨氏等选泻心汤剂改成“血宁冲剂”,治疗103例,有效率98.1%,大便潜血转阴天数平均为4.29±2.7天,明显优于西药对照组。[16]丘氏等研制的紫地合剂治疗305例,止血有效率95.7%,平均止血时间4.06天,疗效明显优于甲氰咪胍及止血芳酸。[17]焦氏等用单味大黄的不同制剂共治疗上消化道出血1150例,结果:生大黄粉、制大黄粉、生大黄片、制大黄片、大黄醇提片、大黄糖浆、大黄止血单体这七种制剂均有较好的止血效果,

大黄醇提片不仅疗效较好,且副作用少,而成为这类制剂中的最佳剂型。[18]另外大黄与其他药物配合,治疗上消化道出血也有明确疗效。尤其是大黄与白芨相配伍疗效更为确切,据笔者对三篇文献统计,同用大黄、白芨二味治疗上消化道出血301例,总有效率91.7%,平均止血时间2.9天,且通过对照分析,疗效明显优于凝血酶,甲氰咪胍,去甲肾上腺素。[19～21]紫珠草也有较好的止血作用。如林氏以紫珠素(紫珠叶提取物)治疗上消化道出血146例,总有效率93.8%,疗效明显优于肾上腺素。[20]

在清热凉血止血理论指导下,制定的治疗咯血的专方有:韩氏以黄芨散(生大黄、白芨各50g)治疗68例,服药三天后显效46例,有效18例,无效4例。[23]丘氏以紫地宁血散治疗咯血40例与安络血30例作对照,治疗组治愈及显效率80%,明显优于对照组53%。[24]陈氏采用血宁冲剂口服,同时用鱼腥草穴位注射,治疗咯血24例,总有效率91.6%,并随机与常规止血西药治疗20例对照,结果中药组明显优于西药组,且中药组内肺热、肝火、阴虚三型疗效差异不明显。[25]焦氏用大黄醇提片治疗咯血34例,与西药止血药35例对比,结果大黄醇提片组平均止血时间3.8天,西药组8.6天,两组有显著差异。[26]陈氏等自拟四二汤(组成:桑白皮、地骨皮、白芍、白芨、百合、百部、苏子、五味子)并随证加药,治疗支扩29例,服药三剂咯血停止。一年后复发3例,再服四二汤收效。[27]黄氏以咳血方治疗肺结核咯血14例,与垂体后叶素治疗17例作对比,结果:咳血方组的平均止血时间和止血总有效率分别为32.3小时和92.9%;垂体后叶素组分别为86小时和47.1%。咳血方的组成:青黛、山栀子、栝蒌仁、海浮石、诃子。[28]陈氏以青百汤(组成:海哈壳、黄芩、白芨、紫菀、款冬花、杏仁、百部、桑白皮、青黛)治疗支扩咯血46例,与止血西药26例作对照。结果:治疗组痊愈149例,显效7例,有效2例,无效2例,平均止血时间3.12天,对照组分别为4、6、7、9例,5.73天。治疗组疗效及止血时间明显优于对照组,而治疗组中尤以肝火犯肺及肺热壅盛的止血时间为短。[29]程氏以十灰散为主方加减治疗咯血33例,其中肺热壅盛22例,总有效率100%;肝火犯肺6例,总有效率83.33%;阴虚肺热5例,总有效率40%。[30]

近年来治疗紫斑、尿血的成方多具有清热凉血、益气固涩、活血化瘀等方面的功效,单纯以清热凉血为主者少见。这可能与紫斑、尿血相对于吐血、咯血来说,起病较缓,迁延期较长,临床上虚实夹杂证候多见的原因有关。在紫斑的治疗如张氏以栀子地黄汤(组成:黑栀子、生地、赤芍、丹皮、当归、黄芪)治疗原发性血小板减少性紫癜80例,总有效率92.5%,疗效明显优于激素对照组。[31]陈氏等以清斑合剂(组成:雪见草、扦扦活、生地、乌梅炭、白茅根、生甘草、炙黄芪、焦三仙、黄鼠狼肉粉)治疗特发性血小板减少性紫癜慢性型71例,总有效率94.37%。[32]高氏以生脉散加阿胶、三七、藕节炭、当归、甘草,治疗原发性血小板减少性紫癜12例,有效率100%。[23]展氏以清热凉血益气中药:玳瑁、女贞子、土大黄、黄药子、山豆根、生地、丹皮、当归、茜草根、紫草、仙鹤草、旱莲草、黄芪、白芍、炙甘草、鸡血藤,治疗原发性血小板减少性紫癜15例,总有效率80%。[34]张氏等从江南卷柏中提取有效成分并制成片剂紫癜清治疗原发性血小板减少性紫癜109例,总有效率54.69%。[35]丘氏以紫癜灵(组成:北芪、党参、灵芝、菟丝子、旱莲草、生地、赤芍、丹皮、田七、炙甘草、茜根、仙鹤草、制大黄)治疗紫癜取得了满意的效果。[36]在尿血方面:单氏以当归拈痛汤去人参加蒲公英治疗血尿53例,总有效率90%,以肾炎血尿最佳。任氏以清热凉血养阴、止血消瘀为主,以玉米须、白茅根、茜草、紫草、石苇、生地、丹皮、地榆炭、黄芪、三七粉、仙鹤草为基本方,随证加减,治疗110例紫癜性肾炎血尿,用药30至60剂后,全部治愈,未复发。[37]邢氏等用清热止血基本方(组成:黄连、黄柏、栀子、苦参、土茯苓、石苇、白茅根、炒蒲黄、藕节、血余炭、小茴香)治疗乳糜血尿30例,每日一剂,疗程35天,结果痊愈26例,显效2例,好转2例。[38]李氏等以清热凉血法(基本方:生地、地榆、木通、竹叶、甘草梢、山栀、侧柏叶、赤芍、仙鹤草、白茅根、琥珀)治疗杀虫脒中毒所致的血尿16例,结果全部治愈。[39]

3剂型改革和给药途径的研究

剂型改革的进展:中医药治疗血证在传统汤剂为主的基础上出现了利于保存、使用方便、能随时应急的散剂、片剂、口服液和针剂等。如杨氏的血宁冲剂,邱氏的紫地合剂、紫地宁血散。焦氏的大黄醇提片,杨氏的复方诃黄液(由诃子、大黄、枯矾水煎浓缩后加防腐剂而成)。[40]周氏的金不换注射药(治疗上消化道出血85例,有效率98.82%,治疗支扩咯血50例,总有效率98%,分别优于西药对照组)。[41]彭氏以复方丹参液静滴治疗支扩咯血,3天后出血控制。韩氏的黄芨散。[42]王氏的牛西西注射液治疗原发性血小板减少性紫癜总有效率91.2%(组成:羊蹄根、茜草、鹿含草、甘草)[42]及陈氏的消斑合剂等,这些剂型的出现极大地方便了中医临床急诊工作。

给药途径的丰富:在传统口服用药的同时,近年来临床上对给药途径进行了较多的探讨,较常见的新的给药途径有二种,一是局部给药:如匡氏对34例上消化道出血患者,插入内窥镜,对准出血灶喷入100%浓度的纯五倍子液10至20毫升,所有病例在7秒内止血,成功率100%。[44]刘氏以紫地合剂经胃管灌入洗

胃后,再灌入150毫升保留,并配合调控胃PH值,治疗58例,治愈率91.3%,大便潜血转阴时间平均为5.07天。[45]师氏以1%明矾灭菌液50至100毫升经导尿管灌洗膀胱,治疗因前列腺及膀胱疾病引起的尿血,观察112例。结果:除结核性膀胱出血病例外。其余均于灌注一次后血止,结核性膀胱出血经3至4次间断灌注后出血停止。[46]二是静脉给药,随针剂制备工艺的过关,静脉给药已成为可能。在口服用药的同时配合静脉用药,无疑会提高止血疗效。

4方药机理的研究。

近年来,对于清热止血的大黄的化学成分及药理作用研究较多,已证实大黄的有效成分为X-儿茶素与没食子酸。[4]邱氏等研究生大黄的止血作用,发现其止血机制主要是收缩肠血管,降低血管通透性,抑制胃蛋白酶和抑制十二指肠运动,并可提高血小板计数,促进血小板聚集。[48]时氏等用动物实验探讨了胃血宁合剂(组成:制大黄、茜草、川连)的止血机理,他们采用SD大鼠用醋酸灌胃法或冰醋酸胃体部注射法制造胃粘膜损伤出血模型,然后用胃血宁浸膏粉悬液1毫升/100克每日两次灌胃,择期摘取所有大鼠的胃,肉眼或显微镜下观察胃粘膜,发现胃血宁合剂有明显的止血、消炎、促进损伤粘膜组织修复的作用。[49]丘氏等对紫地宁血散的药理作用进行了研究,发现紫地宁血散对肝素引起的凝血功能障碍的家兔动物模型具有缩短出血时间,增加纤维蛋白含量,加速血块形成的作用,但对血小板及凝血酶原时间无明显的影响。并可使因肝素所诱发的动物血小板中5-HT含量明显降低得到显著改善,使其恢复至正常水平,并对小鼠的离体血管有一定程度的收缩作用。[50]董氏等对具有清热凉血、收涩止血的胃血宁1号(含紫珠叶、白芨、乌贼骨、生大黄)、Ⅱ号(含血余炭、紫珠叶、白芨、乌贼骨、生大黄)进行了止血药理学研究。结果表明胃血宁1号、Ⅱ号与止血芳酸一样均可使小白鼠凝血时间明显缩短,并且能显著地缩短健康人血浆复钙时间。[51]徐氏等对具有凉血止血作用的槐米碳制后的止血作用进行了研究,结果表明:生槐米水煎液凝血止血作用不明显,槐米用适当温度炒炭后,其凝血止血作用明显增强,且以190～195℃制得的槐米炭止血凝血作用最强,传统要求“炒炭存性”的炮制经验是有一定科学道理的。[52]巴氏等用止血贴剂外敷涌泉穴治疗咯血,并对其药理作用进行了研究,发现止血贴剂有很强的抗小白鼠耳肿胀作用。能激活单核巨噬细胞系统的吞噬活性,提高小鼠网状内皮系统的吞噬功能和T淋巴细胞的应答功能,明显缩短家兔凝血时间(具有促体外凝血和缩短凝血酶原的时间作用)。[53]在血小板减少性紫癜方面:杨氏将本病分为血热妄行、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、阴阳两虚五型,按以上顺序T8依次增高,T4/T8渐次降低,PAIgG、PAIgA、PAIgM渐次增高,但在阴阳两虚型中,除PAIgA外,PAIgM与正常对照无差异,显示其特殊性。[54]韩氏测定了59例ITP病人的巨噬细胞吞噬百分率,发现均低于正常,且气阴两虚型明显低于阴虚内热型。[55]孙氏发现血热妄行型PAIgG、PAIgM均高于正常,气不摄血型是单型PAIgG增高,但数值仍低于血热妄行行型及阴虚火旺型。而阴虚火旺型PAIgM在三型中最高,PACE3仅在血热妄行型中检测到。[56]邢氏等为了探讨清热止血药治疗乳糜血尿的机理,选择住院病例10例,经清热止血药治疗45天,分别于治疗前后取材足背皮肤进行电镜比较观察。结果发现:治疗前破损严重的毛细淋巴管壁治疗后修复完好,治疗前毛细血管内皮细胞的饮液小泡密集,治疗后明显减少;治疗前淋巴水肿,治疗后消失。治疗前肥大细胞稀少而形态变异为梭形,治疗后明显增多,形态为圆形或椭圆形,核大,所含颗粒多而体积大。结果表明淋巴管壁的广泛损伤为乳糜血尿的发病机理,清热止血药对损伤管壁的修复为其治疗机理。