中医脉诊与全息律

大家知道,在中医临床中有四诊,就是望、闻、问、切。其中问诊是最常用、最重要的辩证手段。初诊时,没有二、三十分钟,是看不好一个病人的,这其中大部分时间都在与病人交流。但在慢性病、疑难杂症中,有的患者症状很多,从头到脚都难受,不容易抓住重点。而有的疾病又缺少症状,无“症”可辨,如乙肝缓解期,没有明显不舒服,这时就需要脉诊来确定自愈机能的“用力”方向,一锤定音了。脉诊属于四诊的“切”诊。所谓“切诊”,就是脉诊和触诊。触诊,就是以手触按病人的局部体表,察看病人的体温、硬软、拒按或喜按等,以助诊断。特别是腹部的触诊有很大的价值,日本的“汉方医”就非常重视腹部触诊。

说起脉诊,是中医标志性的诊断方法,也是中医最难掌握的部分之一。首先,要明确脉搏的形成机制,它是一种动脉的整体搏动,就像心脏一样,首先扩张,然后再回缩,其周期与心跳一致。它的形成是由于心脏收缩和舒张而引起的机械波,以动脉管为介质进行传播。脉搏并不是血液向前运动造成的血管周期性扩张,而是在心脏收缩期(约0.3秒)终了之前就把收缩引起的扰动传遍全身。就人的感觉而言,桡动脉和足背动脉等处的搏动和心跳几乎是同时发生的,而从心脏射出的血液流到这些地方所需要的时间要长的多,差一个数量级以上。

而脉诊的原理其实也很简单,有些人可能知道“全息律”这个概念,它普遍存在于动物、植物和人体。它的概念是:“生物相对独立的部分,包含了整个生物体的病理、生理、生化、遗传、形态等各方面的生物学信息”。比如常见的有耳诊、足诊、面诊。有的人可能做过足疗,有经验的技师,就会通过足部反射区,来判断身体的健康状态。脉诊,也是一种全息律。中医脉诊的部位是桡动脉在手腕附近表浅的一段,大约5、6厘米,可以很容易摸到。当然整条桡动脉不可能全是脉诊的范围,只可能是显露的这一段。桡动脉的这种位置和形态,促成了我们优先选取这段动脉作为脉诊的对象,它具有方便、浅表易触及(伸手就能摸到)、不长不短、不粗不细、没有弯曲等特点。古时候,曾经使用过“遍诊法”,就是选取头部、手部、足部的动脉进行脉诊,很不方便,随着时间的推移,这种方法逐渐被淘汰,没有人再使用。另外,如果桡动脉发生变异,绕行到手背,就形成“反关脉”或“斜飞脉”,那么这种情况下的脉诊就会失去诊断价值,因为此时的桡动脉弯曲,且周围软组织较薄,血管凸出,与正常脉诊的感觉明显不同。

脉诊是全息律的一种,但它和一般的全息律略有不同,一般全息律都是静态的,而它是“动态”的。脉诊更能反应生命体的各种状态,但是这也增加了诊断的难度,不同于一般面诊、足诊那样容易操作,脉诊需要经过适当的训练和实践才能掌握。脉诊时指下细微的感觉,得经过一段时间体会,才会慢慢感受到。脉诊难以掌握的另一个原因是缺乏标准,每种脉象都是一种感觉,脉诊专著只好用各种形容词来描述,往往和脉诊风马牛不相及,歌诀背的滚瓜烂熟,临床时也傻傻分不清。“心中易了,指下难明”。脉象的标准,是在临证中逐渐总结出来的,是通过病人与正常人对比、病人与病人对比、病人的自身对比而得出的。如在疾病状态下,脉的有力和无力,有力代表机体正气正努力抗邪,无力代表机体各种功能减弱。但是脉搏搏动力度多大是有力,多大是无力,是需要一定时间实践才能掌握的。

脉诊一般从八个方面来考察动脉的搏动:

1,力度:脉搏应指力度的大小。它反应了机体各种功能的强弱,应指有力则正气旺盛,在疾病状态下,提示正邪相争剧烈。应指无力则正气虚弱,在疾病状态下,提示病情迁延,抗邪无力。

2,紧张度:脉管的张力,包括紧、弦、软等。这个方面比较重要,紧张度高,代表着交感神经支配占主导地位,小动脉收缩,血压可升高。紧张度低,代表着副交感神经支配占优势,血管扩张,血压下降。

3,脉位:最明显的搏动在脉管中的位置,浮、沉等。在病理状态下可以提示病灶位置的深浅。

4,脉晕点:异于其它部位,根据全息律可提示病灶的位置和性质。

5,流利度:每个搏动地快与慢(脉管扩张与回缩的速度),搏动地快称滑脉,搏动地慢称涩脉。

6,脉体:所能触及脉管的粗与细、长与短。

7,脉率:脉动频率的快与慢。

8,脉律:脉搏节律和力度是否均匀整齐。

传统的28种脉象,不外乎以上8个方面的叠加与组合。

脉诊首先要明确正常脉象是什么样的,这个要多“摸”,慢慢地心中才能有正常脉的标准。一个是摸正常人的脉象,另一个是摸病人的脉象。病脉在各种方面都可能不同,如力度有大有小,脉率有快有慢,摸地多了,就会总结出正常脉象是什么样的。总的来说应指力度适中,脉管的紧张度可以偏弦、偏紧,或偏于软,但程度轻微,脉位不浮不沉,流利在度正常范围,或有轻度滑脉,脉体不粗不细,不长不短,脉搏不快不慢,节律规整,没有明显的脉晕点,这就是正常脉象。但学脉诊时间久了,脉诊时也不会把脉的每个方面都逐个观察,而是一搭手,很快就会大体感觉到病情的轻重,就是中医所说的候脉要注意候脉的“胃”、“神”、“根”,就是脉搏的跳动要从容和缓,柔和流利,不急不躁,无以名状,说不清到底是什么样的,这就是正常脉象。而就是异常脉象如果具备这种感觉,那么疾病也不严重,容易治疗。如果在脉诊中,以上八个方面的某一方面异于正常,或者脉管的某一部分异于其他部分,称为脉的“独”,独处藏奸,独特的,异于正常的,就是有病的部位,候脉就是察“独”。

中医的传统脉象,一般为28种,但是它没有和具体的疾病向对应。每种脉象列举了许多证型,比如数脉(脉搏跳动地快),一般见于虚证或热证,但具体为什么证型,则需要结合其他症状、体征来确定。如果病程短,发热,咽痛等,可能为热证。如果病程较长,长期低热,体质瘦弱等,可能为虚证。但具体是什么疾病,是感冒还是某种慢性消耗性疾病,还要参考其它诊断方法。但是历代出现了很多中医大家和脉诊高手,能够凭脉断病,凭着三个手指就能诊断出病人的具体疾病,在社会上有很大的影响,使广大群众对于脉诊的期望值很高,很多病人看病时,伸出胳膊一言不发,就等着医生“号脉”,说出自己的疾病。这种情况使初出茅庐的中医在临床时,很不适应。幸好当代也有很多脉诊大家,比如许跃远、金伟、王光宇等等。例如,金伟著有《金氏脉学》,他的脉诊正确率可以达到85%以上,这个正确率不是简单的临床诊断,而是精确的病理诊断,如病灶的大小、性质、肿瘤的良性恶性等。这些脉诊大家的出现,使我们能够有幸学习这么先进的理论,可以更好地提高诊断技术。

许跃远教授提出各个系统、脏器、组织的脉气团构成了整个脉象,脏器小,脉气团就小,脏器大,脉气团就大,脉管里就像躺着个小人,称为“脉人”,脉诊时要做到胸中有“人”,脉中有“人”,指下有“人”,人脉相应,候脉就是摸“脉人”。下面引用许跃远教授《中华脉神》中的几张图片,可以直观的了解。




1,空腔器官在腋前线水平,在脉管中居浮位。
2.腋中线水平器官多为实质性,居沉位。

3.后背软组织,显示在脉的桡侧缘,是一种特殊的边脉,也居于浮位,这是因为人体是圆柱形,相对沉位来说,浮位是它的四周,沉位则是圆柱的中心,如图:



浮、中、沉又各自分为2层,所以脉管一共分为6层,浮取浅层所候的是皮肤和筋膜,浮取深层候一些空腔器官。中取候一些实质性脏器,沉取浅层可候质地致密的肿瘤,沉取深层候骨骼。脉学大家金伟也认为:人体腹侧体表或靠近腹侧体表的组织对应于脉的浅层,向后依次为中层、深层,骨组织多对应于底层。

笔者学习了许跃远教授的脉诊方法,很惭愧只会了一些皮毛,不能准确的说出疾病名称,但病人大体不舒服的位置一般能够确定,在临床诊病时也提高了一些患者的依从性,使病人很快地相信你。首诊的病人笔者一般通过“微观脉诊”先确定大体难受的部位,取得病人的信任,然后在按照中医传统的脉诊(整体脉象),结合问诊、触诊等来辨证,是寒是热,是虚是实。比如有基础疾病(慢性病)的老年人得了感冒,首先要辨别偏于风寒还是偏于风热,是否有体虚的因素,比例是多少,是以解表为主,还是以补益为主,这些因素需要通过整体脉象和其他诊断方法才能确定。而到了复诊的病人,为了节省时间,通常会有意无意的忽略微观脉诊(辨病),只使用传统脉诊,因为笔者已经取得病人初步信任,现在就看初诊用药后的疗效了,如果疗效不好,还要校正初次的辩证结论。

笔者时常想,怎样才能把辨病(微观脉诊)与辩证(整体脉诊)结合起来,怎样才能借鉴这些脉诊大家的理论,能更好地进行辩证施治,提高临床疗效呢?大家知道,传统的28脉象,每一种脉象,可见于几种证型,而每种证型,也可以有几种脉象,它们并不是一一对应,比如“数”脉,可出现于热证,也可出现于虚证,而热证,即可见到数脉,又可见到滑脉,或者洪脉、大脉等。使得传统脉象在临床中,对于中医辨证的作用减弱,当症状复杂,且其它辩证方法的结论相互矛盾时,脉诊不能充当主导作用。这就需要我们继承和发展传统脉诊理论,使脉诊能够更好地指导辨证施治。