中医临床系列四讲座之二--------肝胆论(语音整理)

中医临床系列四讲座之二--------肝胆论​

Original 唐绍华 脉解伤寒 2022-05-09 09:26

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大家好,下面我们开始这次的讲座。这次讲座是我们中医临床系列四讲座的第二次。我希望能通过这个系列讲座呢,帮助大家建立起一套比较完整的临床实战应战的思考模式。​

昨天我把大家关于此次讲座的七个问题的思考回答都看了一遍。总的来说,这次大家在理论方面都很清晰,大部分的答案都是很正确的。而且通过回答可以看出,我们之前学习的时候提到的一些参考书,像《辅行诀》,《千金药方》,《脉经》《伤寒论》,大多数医生也都很熟悉了,说明大家都在经常阅读,所以这次的七个问题,给出的答案都比较准确。当然有一些问题还是有些混淆的,咱们现在就一起来看一看。
这次讲座的几个问题,是怎么提出来的呢?我们来看,问题是:

请描述以下各病机的主证和处方:
肝寒、 肝热 、胆寒、 胆热、 肝胆俱寒、 肝胆俱热、胆热肝寒

这几个肝的虚实,胆的虚实,然后肝胆均实,肝胆均虚。然后再加上一个特别的肝寒胆热,那前六个问题呢,其实上是跟《脉经》有关系的。



大家看幻灯片中《脉经》的相关部分,实际上我给大家提出的这几个问题,就是从《脉经》上来的,是直接用脉来陈述了这些问题。大家看它们的脉分别是什么呢?:

• 肝实,左手关上阴实;
• 肝虚,左手关上阴虚;
• 胆实,左手关上阳实;
• 胆虚;左手关上阳虚;
• 肝胆俱实:左手关上阴阳俱实;
• 肝胆俱虚:左手关上,脉阴阳俱虚。

这个其实上就是这次讲座问大家问题的出处,如果大家比较熟悉《脉经》的话,看到这次讲座的问题,对它们的脉和证就很清楚了。那特别的一点呢,就是《脉经》上没有提到,但是临床上很常见的,肝寒胆热。

中医关于脏腑的虚实,这样的流派,从古到今一直在流传,《脉经》就是这个流派的一个继承。还有《辅行诀》也是五脏虚实这个流派的一个传承。一直到后世,实际上大家阅读孙思邈的《千金药方》,它是孙医生对他那个年代之前整个中医界资料的整理,也是按照“脏腑虚实”来进行整理的,和《脉经》是一个体系。那到后世,金元时期,张元素还是这个流派的。张医生也有一个标本脏腑用药的经验,他写了一本书,专门谈到他关于五脏六腑的一个虚实用药的体系。一直到咱们现在的临床应用,大家一看,也是关于五脏用药的,比方说导赤散、泻白散、泻黄散、泻青丸,这些都是这个五脏流派的一个延续。大家看治疗用方就知道了。当然了,在整个过程中,已经逐渐产生了很多的改变。但是追述上去,最原始的开头,还是脏腑用药。一直到孙思邈,这一派的都是一个体系的,这个体系实际上就是《脉经》、《千金药方》、《辅行诀》,都是一脉相承。具体的处方有一些变化,但是基本的思路是不变的。

但是现在大家临床应用实际上是有点晕菜的,就是都比较乱。比方说龙胆泻肝丸,这个名起的特别好听,说“龙胆泻肝丸”就是泻肝的。比如说碰到肝实的病人,有的医生用的就是龙胆泻肝丸来进行治疗。但实际上龙胆泻肝丸并不是真正泻肝的方子。所以我们如果想要清晰明了这些药方真正的使用范畴,还要回到最原始、最纯正的一些经方的使用,还是要回到《辅行诀》。因为《辅行诀》给出的都是最最经典的一些处方。这些处方和《伤寒论》里记载的处方基本上都是一样的,只不过在《伤寒论》里,仲师是按照六经的体系来整理的,所以这些处方的顺序就有了一些变化。那具体治疗处方,我们是以《辅行诀》为主,参考《千金药方》,因为这两个的流派都很接近,它们是一个年代很近的一些传承,所以处方也很相似。当然了,还要以《伤寒论》为主。那后世的方子呢,大家看看就行了,不是很准确。



我们先说肝虚:
治疗肝虚的话,在《辅行诀》里,用的是小补肝汤,大补肝汤。我们曾经讨论过这个补肝的用药,就是说“辛酸化甘”,它是一个“辛和酸”的一个配伍,化甘,因为这个跟肝的脏腑功能有关系,肝是体阴用阳的,酸是入甘味的,我们用辛和酸化甘来补肝。用药方面就是桂枝、干姜是辛味,五味子是酸味,大枣是甘的,正好辛酸化甘,合起来用于补肝。其实像我们说的这个桂枝汤,它也是辛酸化甘的对吧,桂枝、生姜,这都是辛味的,酸的药就是白芍,甘的药就是甘草和大枣,也是辛和甘,所以,桂枝汤也是补肝药方。有的医生在回答思考题的时候,治疗肝虚用的是“当归四逆汤”,因为这个药方是归类在厥阴病篇里的,当归四逆汤,其实上是桂枝汤的一个变方,也是有补肝的作用的。所以很多医生呢,在回答问题的时候就想,既然讨论的是肝,那就在厥阴病篇的用方里找。这其实就被局限了。我上面刚刚讲的,咱们在看传承比较接近的处方的时候,要参考的几本书,就是《辅行诀》,《伤寒论》还有《千金药方》,那这个肝虚的话,是用小补肝汤和大补肝汤来进行治疗,是在这个脏腑传承里边的。




第二个问题:肝实的话,治疗上就是用小泻肝汤来进行治疗。这个都是《辅行诀》里的,大家看,小泻肝汤就是枳实、芍药。在《金匮要略》里提到了枳实芍药散;在四逆散里头,有枳实、芍药,外加了柴胡、甘草;还有在大柴胡汤里头也有枳实和芍药,所以大家看这个枳实、芍药出现在这些药方里,就知道它的功效了。比方说它为什么叫“大柴胡汤”?就是它泻肝的作用加大了,但最基本最原始的一个药方就是枳实芍药散。大家在治疗肝实的时候,泻肝的话,很多医生就用龙胆泻肝丸,龙胆泻肝丸是后世的药方,真正需要泻肝的时候,就差得太远了。它其实已经是一个合方了,并不是一个单方的使用。那大家看《千金药方》里,它的体例就是:“肝实热,左手关上脉阴实者”,这就按照《脉经》的体系整理的,给出的药方是前胡汤。大家看前胡汤,也比较杂了,主要起作用的药是黄芩、决明子这几个药。还有防风煮散,实际上主要也是用黄芩泻肝。所以在《千金方》里边呢,泻肝实,主要用的是这个黄芩。




在《千金药方》里边,治疗肝虚寒的时候,用的是补肝汤,大家看,它也是辛酸化甘,但是它没有用五味子,用的是山茱萸,用它的酸和桂枝、细辛,的辛来化甘。下边呢,补肝散也是用桂枝、干姜。这些方子就很杂了,什么都有。所以大家看,一到了《千金药方》的时候,记载的资料已经比较庞杂了,不是一些像《辅行诀》里记载的那样精炼的处方。从这个方面,我们也可以看出来,《辅行诀》的理论价值是很高的。它的用方是最贴近《伤寒论》的一本书。




第三个胆实热,关于胆,《辅行诀》里没有论述,我们参考一下《伤寒论》和《千金方》。因为它和《脉经》还是一个体系的,它的相关脉相记载,和《脉经》里是一样的。那治疗胆热的话,用半夏千里流水汤。一般治疗胆热的时候,都有半夏,有姜,然后加黄芩,是这样的一个处方。是黄芩和半夏、姜的一个配伍。




第四个胆虚寒,也有半夏和姜,但是就没有黄芩了。因为是寒嘛,所以是以辛味为主的,半夏、生姜、陈皮,都有辛味。然后加上化痰的药,枳实、竹茹。这大体上,就是咱们题目里头肝胆的虚、实、寒、热,以及肝胆皆实,肝胆皆虚的治疗思路和用方。如果是合病呢,就用合方,按照脏腑的用药规律,合方就可以了。

上面呢就是理论上的关于肝胆虚实寒热的相关内容的一个整理。那经过这样的一个整理,大家就能看出来,到了《千金要方》的时候,治疗的药方已经产生了变化,不再那么精纯了。为什么会这样呢?中医理论能得以流传,最主要的,必须有临床的的实用价值,只有有临床实用价值的东西,才会流传下来。

那《辅行诀》,从我们现有的文件来看,一定是早于《伤寒论》的。《伤寒论》里的很多方子都和《辅行诀》里的方子很相似,只不过仲师为了他写书的时候服务于六经辨证体系的需要,把一些方名给改了。比方说阴旦汤,就是《辅行决》里的小阴旦汤,大阴旦汤,在《伤寒论》里面就没有这个方名。我们只看到黄芩汤和小柴胡汤,这两个药方,其实就是《辅行决》里的小阴旦汤和大阴旦汤。我们可以看到《伤寒论》里头有阳旦汤,实际上就是桂枝汤,是小阳旦汤,黄芪建中汤是大阳旦汤。可以推测,仲师写书的时候,肯定是看到这样相关的资料了,只不过他为了服务于《伤寒论》的写作,重新进行了整理。比方说青龙汤,《伤寒论》里,仲师也用了“青龙”来做方名,但在《辅行诀》里,小青龙是麻黄汤,大青龙才是是我们现在熟悉的《伤寒论》里的小青龙汤,在这里仲师沿用了名字,但是方子内容给改了。

《辅行决》​	《伤寒论》​
小阴旦汤​	黄芩汤​
大阴旦汤​	小柴胡汤​
小阳旦汤​	桂枝汤​
大阳旦汤​	黄芪建中汤​
小青龙汤​	麻黄汤​
大青龙汤​	小青龙汤​

再比方说我们都知道的泻肝、泻心的方子,心火旺的时候,咱们要泻心,用的是栀子豉汤。仲师直接就写栀子豉汤了。这是《伤寒论》里的一个变化,他并没有按照以往五脏的的体例来写,那补心的药方,就放到了《金匮要略》里,就是瓜蒌薤白白酒汤。这样的变动是为了服务于他的六经辨证体系的需要,把这些药方的次序做了改变。

从临床实践来说,这种改变是必要的。我们可以从中医发展史来看,从《黄帝内经》时代开始,有了《神农本草经》,后来又有了《辅行诀》,就是伊尹的药方,最后发展成熟到《伤寒论》,这样的一个进程,到《伤寒论》终于出现了六经辨证系统,它是中医临床的一个巅峰,自从出现了六经辨证体系以后。我们中医的临床水平,产生了一个飞跃。这也是为什么《辅行诀》这本书差点就失传了的一个原因,要不是因缘巧合被保护下来的话,我们现在都没有机会看到这本书了。但是我们一直到现在,历朝历代,都能看到《伤寒论》,这就从2000多年的历史发展证明《伤寒论》所创立的六经辨证体系的临床的价值,是远超于《辅行诀》这样的脏腑发展体系的。

现在,我们大家在理论上都理清了肝胆虚实寒热的用药。但是真正要临床实践,如果只是按照简单的这个肝胆的虚实寒热来进行判断组合治疗,是不符合临床实际的。因为我们前面提到了,临床实践的发展。最终体现的是一个以六经辨证体系为主导的过程。所以五脏六腑的虚实寒热必须要转化为服务于六经辨证。脏腑辨证是在六经辨证之下,而不是在六经辨证之上,或者是平列的一个地位。为什么这么说呢?咱们简单举一个例子,这次的思考题,大家的很多答案里,比方说补肝的用方,在《辅行诀》里,补肝用的是桂枝、干姜、五味子,那很多医生看到了这个,也看了《伤寒论》,给出的方子,就是当归四逆汤,也是辛酸化甘的。我在这次答案评判的时候,如果您是回答当归四逆汤,就算这题是答对了。因为从《辅行诀》的角度来说,这个答案是绝对正确的,都是补肝,哪怕你答到了桂枝汤,它也是正确的。因为在脏腑层次上来说,这种答案是完全正确的。但是,如果我们从临床治疗效果的角度来判定,真的到了六经系统里,就是我们说,到了太阳、阳明、少阳,太阴,少阴,厥阴的这六经的层次,当我们谈到肝虚寒的时候,如果光是使用当归四逆汤或者桂枝汤来进行治疗,就远远不够了,治疗效果一定是不满意的。那有部分医生呢,他们已经从六经的角度来考虑这个问题了,这是非常非常好的,说明他们已经脱离开了理论上从脏腑角度来思考的这个思路,更贴近临床实践了。实际上,补肝是归属于六经辨证里的厥阴病,真正补肝的药方就是乌梅丸。在《脉解伤寒》里,我们也详细分析了乌梅丸的组方,它是一个大的辛酸化甘的药方,在乌梅这个酸味药的统领下,它用辛药来补五脏:本脏的肝用的是桂枝来补;心是用花椒来补;脾是用干姜来补;肺是用细辛来补;肾的话,用的是附子。这样的一组补五脏的辛药,统在乌梅下的一个辛酸化甘的用法,所以这个药方补肝的力量,是超强的,它远超于桂枝和五味子,桂枝干姜,五味子,或者是桂枝山茱萸这些组合的补肝的作用。大家看,我们如果从六经的角度再去看这个肝胆虚实,治疗的时候,思路和药方的取舍就会是另外一组答案。这主要还是看你的思维停留在哪一个维度上,如果单纯停留在脏腑的这个维度上看,那么大家的答案就算是正确的。补肝用当归四逆汤,泻肝就是枳实芍药散或者用四逆散,这个答案都是可以的。但是如果到了六经的这个维度上,补肝的话,那就一定脱离不开乌梅丸,是以厥阴病为主的。那泻肝的话,或者泻胆,它就归属在少阳病的层次,治疗就脱离不开柴胡剂或者是泻心汤剂。经过讲解,大家就能理解了,它是这样的一个配伍和组合。

我们大家现在聚在一起,想要学习的东西是什么呢?我们共同的目标是要学习在临床中行之有效的东西,可以说,我们是在探讨临床应用,那就不能脱离开六经辨证,这是仲师帮我们建立的六经辩证的框架。是在临床中最最贴近实际情况,也是最实用的部分。那当我们以这个角度再重新思考这次讲座提出的几个问题的时候,是不是答案就会不一样了。这些问题的来源是《脉经》,但是在《脉经》体系里,还是停留在脏腑的虚实寒热这个层面上。我们从六经辨证体系来思考,是不一样的。谈到肝虚就是用乌梅丸;肝实就是少阳证,是泻心汤症。是在厥阴、少阳这两个体系里边。再比如说,有的医生还在纠结于温胆汤的使用,什么时候可以用啊?那如果你还在纠结这个问题,就说明你还在脏腑系统里,那我的建议就是,把你的精力和时间,放到六经系统里去,对你临床的帮助,会远远大于你在脏腑系统里使的力。

上面呢,就是今天这次讲座理论的阐述部分。总的来说呢,就是一个,因为这次的提问来源于脏腑辨证系统,在中医临床发展中,脏腑辨证是早于六经辨证体系就产生了。脏腑虚实辨证用药的体系一直流传到现在,但是呢,它的临床使用效果不是最好的。仲师在《伤寒论》里创建的六经辨证体系,其实用性和临床治疗效果是远超于脏腑用药体系的。它虽然是远超,但是它是建立在脏腑辨证用药上的一个体系,因此呢,大家对于脏腑用药体系的熟悉和了解,是可以更好的服务于我们的六经辨证体系的临床应用的。希望大家讲座后花点时间,用这样的思维方式重新再来回顾各位医生的思考回答,大家的资料整理非常好,有的医生博览群书,回答的时候引用了很多资料,为什么会有这么多的资料?就是因为中医发展史上有很多的流派。有的医生在回答的时候选择了很多时方,比如泻青丸、蒿芩清胆汤、化肝煎,这些都是后世的方子。那它们再怎么变化,也脱离不开这个脏腑用药或者六经辨证这两个体系,只不过是不同流派的发展结果而已。通过上面的讲解,大家重新用六经辨证系统的角度去看待这些问题,从中去获取对临床有价值的部分。但是有一点大家是必须清晰的,就是知道哪个是主哪个是次:六经是主,五脏是次。

在这里呢,还要强调一个问题,就是吴茱萸的使用。吴茱萸是一味非常犀利的用药,可是看了大家的思考回答呢,发现在吴茱萸的使用上比较混乱,到底应该在什么时候来使用它?比如在当归四逆汤的文献记载里,如果内有久寒者加生姜和吴茱萸,这句话一出来,就引发了后世很多人把吴茱萸这个药用来补肝了。那吴茱萸到底是补肝?还是补胃?还是补肾?反正这个药方在少阴病里出现了,在厥阴病也出现,就是在阳明病篇里也提到了,那最后呢,大家在临床中对它的使用就乱了。关于吴茱萸的使用,我已经在《脉解伤寒》里详细论述过了,大家可以再回去阅读参考。在临床使用的时候,不能乱,乱了就会出错。临床上补肝的话,从六经体系来说,就是厥阴病用方乌梅丸,主方就乌梅丸。那像当归四逆汤这样的药方,是要靠边儿站的,它不是主方;那吴茱萸汤是阳明病胃虚寒的主方,选用它也是不对的。大家不能乱,乱了,临床疗效就出不来了。

下边呢就是临床举例部分。理论说完了,从临床上再给大家几个使用案例。因为所有的理论学习,最终都是要落实到实践运用上来的。我们来一起看看,在临床治疗的时候,怎么,来使用我们学习到的理论部分。

第一个医案,是一个直肠癌术后的病人,大家看看他的脉诊结果:

APR18,2022 大便潜血5年,2021年发现直肠肿瘤5cm,手术切除,术后口服卡培他滨 (Capecitabine),三周出现呕吐腹泻腹痛,入院检查为横结肠出血,遂停化疗药。大便时干时稀,肩痛 舌淡红苔薄白 左外 左内 右内 右外 整手脉 弦细 革紧 寸 弦沉紧 弦 弦洪 革 关 革 弦洪 弦洪 革 尺 弦 弦 紧 洪

• 主要的就是脉是弦的,左边是弦细脉,右边是革紧脉。那到底这种弦是阴弦还是阳弦呢?因为我们知道出现革脉的话,它就是阴弦脉。那我没看关脉是革脉,那就可以判定这是一个阴弦脉。阴弦脉代表肝虚寒,那这位患者就是一个厥阴病的范畴。就是在厥阴病的体系下来做下一步考虑。
• 我们接着看,他左边的寸脉出现了沉紧脉;右边的总脉里头也有紧脉,这个脉就提示了他有一个伤寒证在里边,就是太阳伤寒证。所以我们诊断这位病人:是在厥阴病基础上的一个太阳病,就是厥阴太阳合病。
• 然后我们再继续分析,他的肝脉是革脉,代表是虚寒的;胆脉弦洪,代表是热的;同时大肠脉和脾脉都是洪脉,表示有阳明之热。综上所述,就是说他有一个阳明病。
• 然后再接着看:肺脉是革脉,代表是虚的;胃脉是革脉,也表示有虚寒。

综合分析整个的脉象结果,最终我们就得出患者的整体病机是:厥阴病基础上的一个太阳伤寒的合病,同时又有阳明内热和胃虚寒。是这样的一个复杂病机,那这个病机导致了患者的一个什么疾病呢?就是西医确诊的直肠癌。那我们用什么处方来进行呢?
以下省略对处方用药的分析讲解209字(文中所有省略部分只有入群学习的医生可以听讲)。


医案二:
APR13,22
咳嗽咽痒,右手食指、拇指痛,痰黄时有血,既往:肝囊肿 肺结节;

	左外	左内	右内	右外
整手脉	浮弦紧	弦紧
寸	紧实	浮弦紧	沉弦紧	洪
关	革	洪	革	浮弦
尺	革	浮紧	浮紧	革

• 左脉浮弦紧,右脉是弦紧,这个就是弦。那我们要判断,它是什么弦,大家看左边的关脉是革脉,右边的关内脾脉也是革脉,所以可以判断它是一个阴弦脉。也是一个厥阴病基础上的太阳伤寒证。
• 胃脉是浮弦脉,又出现了胃虚寒;肺脉和胆脉都有洪脉,说明有阳明内热;心脉是实脉。

因此该患者的病机就比较复杂:他是一个厥阴病基础上的太阳伤寒证,同时又有阳明内热,还有胃虚寒。
大家看到这里,我们又回到刚刚在理论部分讨论的问题,就是如果只是从脏腑角度来考虑的话, 省略132字。

我们现在用六经体系来分析: 省略267字。
那这样一个全方位都从六经系统兼顾到的处方,它的治疗效果和从脏腑辨证系统出发组合开出的处方来比较,高下就立现了。这样的处方用下去,患者的反馈往往都是会反应“有脱胎换骨的感觉”。

医案三:
APR23,22
颈肩痛,头痛,眼痛,目干,夜晚舌干,消瘦,舌深红胖大苔薄白。 既往青光眼 白细胞低

	左外	左内	右内	右外
整手脉	弦 沉紧	弦
寸	弦沉紧	弦沉紧	弦浮紧	弦紧
关	弦	弦洪	弦	弦
尺	弦	弦	涩	浮弦

• 左手脉是弦沉紧,右手脉是弦;再看他的关脉,也是弦的。胆脉是弦洪脉,所以这位患者呢,是一个阳弦脉。我在表上没写,手感是阳弦脉,非常的明显。所以这个人就不是厥阴病,他是一个少阳病。那在这个少阳病的基础上,我们就要来进行选择:我们知道少阳病的主方就是柴胡汤或者泻心汤。那在柴胡汤这边,它和麻黄汤的使用,是要有一个顺序的,如果太阳病没有解的话,是不能用柴胡剂的。这个内外的问题,柴胡麻黄的使用顺序问题,在《脉解伤寒》里是有详细论述的。我在临床也反复实践过不同的顺序和组合,我的结论是一定要有个次序,要先表后里,才能取得最好的疗效。柴胡,也是属于泄的药,当患者有太阳伤寒的时候,如果过早使用了柴胡,会引邪入里的。这种时候, 省略40字。这样最后的治疗处方就出来了。那这个医案里的患者呢,他不在厥阴病的范畴里头,他在少阳病的范畴里面,这个时候我们要注意。如果有太阳伤寒的话,我们需要先表后里的来进行处理,先用麻黄剂,同时要兼顾少阳之热。

医案四:

MAR21,22
心悸 心率不稳定,从85递减到65 干咳无痰,舌深红稍胖大。
既往病史 :肚脐 耳后痒 花粉症。

	左外	左内	右内	右外
整手脉	细弦	细弦
寸	弦涩	弦	弦	弦
关	弦	弦浮	弦浮	弦
尺	弦	弦	弦	弦

• 整手脉是细弦脉,也是个阳弦。但这是一个单纯的少阳证。他的肝胆有一个实热,是柴胡证。那柴胡证我们要再详细看他的脾脉,他的脾脉是浮弦脉,是虚的;胃脉是弦脉,那患者就是一个胃有虚寒之象的脉象。这样的情况,我们的用方就是:省略15字。从这个角度去调理就可以了。

所以大家看,如果医生是从六经辨证系统角度去入手来进行治疗的话,复杂问题就变得比较简单;如果从脏腑角度去考虑问题,就会非常复杂,而且还会出现不同程度的遗漏。

医案五:

APR16,2022
小便涩痛有热,反复发作。头痛,腹痛,腰痛。舌淡红边青苔薄白。

	左外	左内	右内	右外
整手脉	浮紧	浮紧
寸	浮紧	浮	浮紧	沉紧
关	浮弦	洪	紧洪	浮弦
尺	弦	涩	浮紧	动

• 整手脉,左脉是浮紧,说明有一个太阳伤寒证。
• 然后大家看胆和脾脉是洪脉,说明有阳明经热。

左手关脉是浮弦脉,右手关脉也是浮弦的,这个时候要从指下去感受这两个脉象,都写的是浮弦,但是左手的关脉是浮弦有力的,所以它代表肝并不虚,右手的关脉是浮弦无力,它是代表虚寒的一个脉象。我在记录的时候,都写的是浮弦,实际上如果去仔细认真的描述的话,左手是浮弦有力,右手是浮弦无力的脉象。

那这样的一位患者,他的主诉是小便刺痛,反复发作,就是西医诊断的尿路感染。反复使用过很多次的抗生素治疗。吃药的时候好一些,但是很快就会再发作,一直没有办法治愈,这就是我们常说的一个慢性泌尿系统感染。那像这样的病人,如果不从脉象来分析,只是单纯的从西医思维的角度来考虑,那就是西医用抗生素来治疗,那我们中医就用清热解毒药来治疗,对吧,车前草,金钱草什么的,如果这样使用,可能也会有一定的疗效,但是和用抗生素的效果是差不多的,或者还没有抗生素的效果好,病情都会反复,不可能彻底解决问题。我们通过详细分析他的脉诊结果: 省略132字。

所以这位患者总的病机就是一个:伤寒,外寒内热,然后脾是湿热的,胃虚寒。
症状上除了小便涩痛,没有其他的不适。省略30字。是这样的一个最终处方。对于该病人来说,他的肝不虚,有胆热,但在这里的胆热就不能用我们上面理论部分讨论过的胆热的处方来进行治疗。

那通过这个案例的分析,我们就能进一步体会到,疾病从六经辨证的体系走的话,用药就会更加精准,疗效也会远超于脏腑辨证系统指导下的用药用方结果。

上面就是今天讲座给大家简单举的几个医案,这几个病例,我都是单纯的从脉诊诊断角度出发,来给大家分析治疗思路和用方的,并没有结合临床症状,治疗的结果呢,都是非常好的。那这次讲座,通过这些医案的举例呢,希望给大家呈现出来这些病例的临床病机,让大家去体会脏腑辨证和六经辨证之间的区别。在一开始,我相信大家和我一开始一样,是做不到这么精细的。但是通过努力,顺着这个思路不断练习,是可以达到精确的诊断和治疗的。我们今天的讲座是关于肝胆的虚实寒热的用药,通过这几个案例,让大家从临床应用的角度去体会一下肝胆虚实寒热的脏腑辨证和六经辨证的区别。

在大家回答的论述中,还有一个普遍的问题,就是虚寒、实寒的问题。大家其实是有个误区。对于“虚寒和实寒”,大家其实在概念上就有不清楚的地方。谈到虚寒,就认为是“因虚致寒”的,比如说有医生用乌头汤来治疗所谓的“实寒”,这其实是不对,乌头怎么会治疗实寒呢?那什么叫实寒呢?其实这个问题我在读书的时候也很疑惑,什么是虚寒?什么是实寒?《辅行诀》里头,用四逆汤来泻脾的实寒,但是四逆汤。它是补虚的,它怎么就可以用来泄实寒呢?这其实就是一个概念不清的地方,说明《辅行诀》在流传的时候,因为时间太过久远,也是有可能发生错误的。

“因虚致寒”叫虚寒。那么“实寒”又是什么?其实就是“太阳伤寒”。比如说在医案五这个例子中,患者病于太阳伤寒,他的症状是小便刺痛,小便是什么,小便在中医里面,是属于膀胱经的,膀胱经的话就是太阳经,对不对?所以他的这个寒就是个“实寒”。再比如说在厥阴病基础上发生的太阳伤寒,那它既有虚寒,又有实寒,实寒是什么呢?这里所谓的实寒指的就是太阳伤寒。虚寒、实寒,要这么来理解,才能指导临床的正确用药,大家不要把这个概念给搞混淆了,因为一旦混淆,临床的用药就会出问题。

上面是对于“虚寒实寒”这个概念,大家普遍出现混淆的一个讲解。

那关于这次讲座呢,我就讲这么多,下面就医生提出的几个问题来回答一下:




第一个问题,就是显而易见的,在思考的时候会问出来,因为在思考问题里,我专门加了一个“肝寒胆热”,那大家马上就会反应出来,有没有“肝热胆寒”?实际上我就在等着大家提出这个问题。我们说大家去探讨问题的时候,一定是从临床的角度出发来探讨的,什么情况下会出现“肝热胆寒”?为什么我没有把这个可能列在问题里?“肝热胆寒”,临床里确实没有。但是肝不虚,同时伴有胆寒是有可能的。就是说这个人肝不虚的时候,同时出现了胆寒,这是完全有可能的。那是在什么情况下出现呢?这个胆寒,既可以是虚寒,也可以是实寒。虚寒的时候,就是在肝不虚的情况下,出现了胆脉比如说浮弦无力的脉象,同时还有其他代表胆寒的脉象,这个就是温胆汤证。也可以是实寒,就是我们刚才说在肝不虚的时候,患者合并了一个太阳伤寒,这个时候也可以出现胆的实寒。那这种情况就属于肝不虚的一个胆寒证。所以我们在讨论病机的时候,要从临床角度出发去讨论,而不是去做字面上的排列组合。在临床中,患者的脉象呈现出什么,代表了什么病机,那我们就去探讨这些病机。实际上,大家之所以会问出这样的问题,就是因为大家还停留在脏腑辨证系统里。如果你从六经系统里去思考的话,是不有这样的问题的。

第二个问题是关于反关脉。
反关脉确实是会影响判断的,我不但碰到过反关脉象,现在临床上有这样一类病人,他们做过冠状动脉搭桥术,有的时候或者是为了洗肾,会直接把桡动脉给破坏了。那这个时候,只有从其它角度去判断了。这个就是我们依靠脉诊诊断碰到的不利条件,当然也有办法解决的,不过从目前大家掌握的方法出发,确实是没有办法的,只能找其他的手段来进行判断。实际上,就是因为古人把这个桡动脉,寸口脉,和全身的五脏六腑做了一个对应,如果寸口脉被破坏,我们就只能从其他的脉管上来判断了。那就会是一个比较粗的判断,比如说是一个总脉的判断,因为任何一个动脉,它都能反映出一个基本相似的临床信息。比方说我有一位病人,就是因为冠状动脉搭桥,左手的整个动脉都被拿掉了,那我就可以用他左手的肱动脉来做诊断。因为肱动脉是可以摸得到的,我去摸它的一个整体的脉质,然后据此来给出一个粗略的判断,同时他右手还有脉的嘛,我们还可以在右手的总脉上来做出一个诊断。这是可以想办法的,当然还有其他办法,那个我们以后再说。

第三个问题,其中的第一小问和第一个问题是一样的,是不同的医生问的,咱们已经回答过了。咱们讨论第二小问。
关于温胆汤,治疗的患者有精神症状,恐惧,属于比较胆怯犹疑这样的一个情况。桂枝甘草龙骨牡蛎汤,它也是有镇惊安神的作用的,所以在“胆虚寒”的时候,有的医生也用这个方子来进行治疗。但实际上是从临床症状的相似性这个角度去这样用的。那从临床药物的归经来说,在《伤寒论》里边,可以看出仲师用桂枝甘草汤来治疗的是:“治发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。。。桂枝甘草汤主之”。桂枝甘草龙骨牡蛎汤,也是用于温针以后出现的一个精神症状的治疗。所以这个方子,实际上仲师的用法是知道心阳受损以后引起的心虚的治疗。我们说这个人“心虚”,是因为出现了神志的异常,选用的是桂枝甘草龙牡汤,用来补心。但大家要注意了,这个补心,不要和咱们探讨过的那几个补心的情况混淆了。这个就是一个补心阳的,是从《伤寒论》里探讨的它的一个病机,他是这么来记载的。当然了,如果是从“脏腑别通”的角度来说,这个方子是用来治胆的,这也是可以的,因为我们知道心和胆是别通的,但是大家要知道,它不是正方。桂枝甘草龙骨牡蛎汤,真正的这个方子治的是心,是在心阳上。大家看温胆汤的话,它是用半夏,是治疗有痰在里头结着的情况,是不一样的。

好,关于这次讲座,我们就说这么多,主要就是通过这样的一个主题,我们大家一起学习以后,先自己去思考总结认识这些问题,然后再通过讲座,大家就知道了处方的来源和两个体系的演化,从脏腑体系向六经体系的一个演化。比如说治疗肝虚寒的大小补肝汤到乌梅丸,大家看,这个变化是不是很大?我就是希望通过这样的一个过程为大家带入一个思考:思考六经辨证体系的重要性。大家通过讲座,再去阅读所有医生的思考答案和资料汇总,去重新认识六经辨证的重要性。我们都是临床医生,我们关注的是临床效果,是什么东西更好用。那对于我们中医临床医生来说,最重要的就是六经辨证系统的发展。两千年也好,五千年也好,这么多门派体系,从《内经》也好,《伤寒论》也好,金元四大家,温病学派,等等这些一直在不断的演化,其实上这么多的发展和流派,最重要的就是省略185字。

那给大家一段时间,有问题的话再提出来,咱们统一回答,之后,就开始进入下一次学习的工作。谢谢大家的参与。

省略讲座后的答疑20分钟文字。


备注:
感谢高医生语音整理
省略部分只有在群里参加每次讲座学习的群友才能观看。




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