1950-2015共报告:白术饮片致3例不良事件(均超大剂量)

1950至2015年共报告:白术饮片致3例不良反应事件
(均为超大剂量使用)

(《中药合理应用指导手册(第二版)》_吴玢著)​

白术别名于术、冬术、浙术、种术、山蓟、杨枹蓟、术、山芥、天蓟、山姜、山连、山精、乞力伽、冬白术等,常用中药之一。始载于《神农本草经》,列为上品。其为菊科植物白术的干燥根茎,主产于浙江、湖北、湖南等地,以浙江于潜产者最佳,称为“于术”。冬季采收,烘干或晒干,烘干者称“烘术”,晒干者称“生晒术”,亦称“冬术”。除去根须,切厚片,生用或土炒(土白术)、麸炒用(炒白术),焦白术。

白术味甘、苦,性温,归脾、胃经,《名医别录》和《药性论》均将其归为无毒之列。《中华人民共和国药典》(2015版)建议用量6～12克。白术有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎之效。白术临床上广泛用于脾虚食少、腹胀泄泻、痰饮眩悸、水肿、自汗、胎动不安等症。化学成分主要为挥发油和多糖,主要活性成分为苍术酮和白术总多糖 [1] 。近年来的研究表明,白术具有多种药理活性。《中华本草》记载白术具有利尿、降血糖、抗凝血的作用,对心血管系统、胃肠平滑肌有一定的药理作用,还有促进造血功能、促进蛋白质合成等作用。

白术虽为上品,但因性味偏温燥,前人对其使用禁忌记载如下:《药品化义》记载“凡郁结气滞,胀闷积聚,吼喘壅塞,胃痛由火,痈疽多脓,黑瘦人气实作胀,皆宜忌用”。《中药大辞典》也明确记录了“阴虚燥渴,气滞胀闷者忌服”。

检索1950年至2015年5月关于白术饮片的不良反应/事件的文献,共得文献1篇,涉及病例3例。



一、患者情况

3例不良反应报道患者均为男性,其中成人2例,2岁幼儿1例;3例均服用饮片煎剂。



二、发生不良反应/事件的情况统计

3例报道中,1例出现胃出血,鼻出血;1例出现高热,腹部胀满,烦躁等症状;1例出现腹痛加剧、便脓血、高热、头痛烦躁等症状,经对症处理后症状均得到缓解或痊愈;3例白术均属超量使用,其中1例白术去激发呈阳性。详见表5-1。

表5-1 白术饮片不良反应/事件的情况统计




三、病例回顾与分析

例1: 患者男,24岁。素患血小板减少症及胃溃疡病,近日因饮酒后脘痛吐血就诊。先投以泻心散加阿胶、白芍、甘草、茜草,服两剂后吐血即止,但大便转溏、纳差。后他医将原方加白术60克,药后大便转干,吐血复作,鼻衄如注。遂守前方去白术,服后吐衄俱止。再进益胃汤加山药、莲米、苡仁、石斛,三剂而愈 [2] 。

分析: 此病例原方加白术后出现吐衄,去白术后吐衄止,可见不良反应出现与白术有关。白术引起吐衄的机理考虑与以下几个方面有关:其一,此患者原患血小板减少症及胃溃疡病,出血才止,正处于“余热未清、血络不宁”之时,重投白术甘温燥烈之剂,实犯“伤阴耗津,助火动血”之忌;其二,现代药理研究显示白术具有抗凝血、扩张血管作用,均可加重出血;其三,此例用量高达60克,严重超出药典建议剂量。

例2: 患者男,2岁。因伤食致嗳腐厌食,腹硬胀满,夜卧不宁,投保和丸合小承气汤,服后胀满减轻,大便溏泄,纳谷不佳。遂于原方加白术20克,便泻即止。但当晚即身热如灼,烦啼不安,彻夜不寐。次日来诊,指纹粗滞,脉来滑实。循其腹,硬满拒按。改用大承气汤加钩藤、竹茹一剂,泻下四次,臭如败卵。泻后胀满悉减,身热亦退,夜卧即宁 [2] 。

分析: 此例白术所致不良反应乃因辨证失误所致,白术所治心腹胀满指的是因脾虚湿阻之虚胀虚满,所谓“塞因塞用”。此证大便虽溏,乃积食所致,只可因势利导,取“通因通用”之法,反加白术20克实脾止泻,关门留邪,是犯“实实”之禁,以致中宫壅满,夜卧不安。

例3: 患者男,43岁。因饮食不洁腹痛,腹泻,黏液脓血样便,日行十数次,伴里急后重、寒热身痛,舌红苔黄腻,脉濡数。先投芍药汤加枳实、厚朴、陈皮,服药4剂后诸症皆减,病人自诉纳差脘痞,神疲乏力,乃于原方增茯苓、白术二味。嘱家属自配白术15克,擅自加至50克。服药次日里急后重复增,腹痛加剧,便鲜紫脓血,壮热恶寒(T:40.6℃),头痛烦躁,肌肤发斑,舌质红绛、苔灰黄厚腻,脉沉弦滑数。急投白头翁汤合犀角地黄汤加银花、连翘,服后热退痛减,鲜紫脓血样便亦减。续用原方减犀、地,二剂后复用芍药汤减桂加黄柏、苡仁、茯苓、陈皮四剂,遂愈 [2] 。

分析: 本例属于补益过早,闭门留寇的典型案例。先投芍药汤四剂,邪已去六七分,虽呈正虚之象,然邪毒未尽,不应早补,宜继续祛除余邪。以白术温补止泻,有关门留邪之弊,且甘温助热,犹以艾草引灰中未尽之火,必使复燃。加以病家无知擅自加量至数倍,愈使热毒燔炽,重伤血络,热扰心神。幸医者应对及时,投以清热解毒凉血剂,终获全效。



四、讨论与临床合理用药建议

1.准确辨证,明辨虚实
以上3个病例属于白术误用,应归为白术所致不良事件。而且,这3个病例有一个共同点:在治疗过程中患者出现了“脾虚”的表现:纳差便溏,脘痞乏力,医生据此予以温燥健脾的白术。但是,忽略了余邪未清,犯下“实实”之错,资敌柴薪,引动余邪,出现各种不良表现。中医临床治疗是根据辨证拟定治法,配以方药。可见,辨证是中医施治的基础,如果辨证错误,治疗一定南辕北辙,无法解除痛苦反倒给患者增加痛苦,甚则威胁生命。汉代张仲景在《伤寒论》中就提出了有关“误汗”、“误吐”、“误下”、“误火”等“失治”、“误治”导致的“变证”,讨论这些“变证”的相关内容约占了《伤寒论》三分之一的条文 [3] ,可见自古就有因为辨证错误导致病情反复甚至加重的情况,且这种情况不占少数。白术虽可健脾,亦应当明辨纳差、便溏的根本病机是脾虚还是食积,后者绝不可用,前者还需辨别是否仍有余火,若余火未清,即使见到脾虚所致痞满、乏力,也要慎用温燥之白术,避免引动余邪,关门留贼。

2.无毒药物不可随意大量使用
“是药三分毒”,安全性是临床用药的第一原则,我们中医临床医师应秉持并同时宣传这样一种观念:没有一种药物百分百的“无毒”。临床上有很多滥用无毒药物致不良反应的案例,如人参大剂量使用可引起高血压病、低血钾、神经过敏、失眠、烦躁、皮疹、瘙痒、儿童性早熟等“人参中毒综合征”。“国老”甘草大量服用可出现水肿、高血压病、低血钾、四肢无力、头晕头痛等 [4] 。人参、甘草与白术在《药典》中均属于无毒品,《神农本草经》中列为上品,不仅无毒,且为补益剂。由此可见,中药必须遵循辨证施治的原则。

另外,应充分认识并强调超剂量使用中药会引起不良事件,切不可抱持“太平补剂,多用无妨”的观点。临床确需超剂量使用药物的时候应当建立在准确辨证、随证加减的基础上,医生应当熟谙药性,胆大心细。谨记“不得于性命之上,率尔自逞俊快,邀射名誉”。



参 考 文 献

[1] 宿廷敏,王敏娟,阮时宝. 白术的化学成分及药理作用研究概述. 贵阳学院学报(自然科学版),2008,3(2):32-35.
[2] 唐文安. 白术误用致害3例. 贵阳中医学院学报,1987,(4).
[3] 陈炯华,俞冲,王永炎,等. 中医辨证论治思维与中药不良反应/事件相关性探讨. 中国中医基础医学杂志,2010,(6):530-531.
[4] 韦姗姗,焦拥政,王丽霞,等. 超量使用中药安全性的研究对策与思考. 中医杂志,2011,52(19):1623-1626.