医案夜读 2021年09月09日
2021-09-09 21:54 4楼
goldharp 说:
选自 <<叶天士医案 关格>>
杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。
人参 半夏 川连 淡干姜
毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。
是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。
两案均为关格大症,叶氏点出关格病机为阴枯而阳结,实际是伤阴为主,因水少火亦少,继而伤阳。
两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻,没加蜂蜜,而毕案中加了蜂蜜,为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜,而毕案用的是姜汁,显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的,哪怕是同一味药,也根据病人的情况进行了微调。
人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出,去了苦寒的黄芩,甘雍的大枣、甘草,因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。
goldharp 说:杜案用干姜是为了侧重于止泻,毕案用姜汁是为了侧重于止呕。
两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻,没加蜂蜜,而毕案中加了蜂蜜,为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜,而毕案用的是姜汁,显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的,哪怕是同一味药,也根据病人的情况进行了微调。
论伤阴,半夏、黄连、姜三样药都是{辛温燥/苦寒燥}之品。
2021-09-10 21:34 7楼
goldharp 说:
兄说的有道理,半夏、黄连、姜确实伤阴,好在毕案用了蜂蜜,就没关系了,上面那个没办法用,无奈了。
我觉得病邪药误都伤人,但要分轻重缓急,关格这种病和一般的慢性虚劳不同,思考角度或许宜调整一下。
中医里面关格的定义不统一,但通常是指小便不通与呕吐不止并见,非一般的慢性虚劳病的特征。
叶天士这两个医案的证候,从用药来反观,都是正虚邪结、湿热中阻的病机。
伤阴的主要原因是“洞泄复加呕吐,不受汤饮食物”,若能用药使水浆得入、洞泻得止,气血阴津自能化生。
如果此时还顾忌药燥伤阴,或者想着甘缓补阴,而不敢重用辛开苦降之品,祛除阻塞中焦的邪气:水气痞(生姜)、热气痞(黄连)、痰气痞(半夏),以及不足的脾胃阳气:气虚痞(人参),或许就会因小失大,贻误病情了。
2021-09-10 22:23 8楼
梦回杏林 说:对,从叶氏按语来看,都是重症,此时先救功能恢复,顾不了那么多,先救急。
我觉得病邪药误都伤人,但要分轻重缓急,关格这种病和一般的慢性虚劳不同,思考角度或许宜调整一下。
中医里面关格的定义不统一,但通常是指小便不通与呕吐不止并见,非一般的慢性虚劳病的特征。
叶天士这两个医案的证候,从用药来反观,都是正虚邪结、湿热中阻的病机。
伤阴的主要原因是“洞泄复加呕吐,不受汤饮食物”,若能用药使水浆得入、洞泻得止,气血阴津自能化生。
如果此时还顾忌药燥伤阴,或者想着甘缓补阴,而不敢重用辛开苦降之品,祛除阻塞中焦的邪气:水气痞(生姜)、热气痞(黄连)、痰气痞(半夏),以及不足的脾胃阳气:气虚痞(人参),或许就会因小失大,贻误病情了。
2021-09-11 10:51 9楼
叶师这两个关格案例症状虽重,但从起因和用药上来看,都尚在{气-营}之间。
可能是与当时的生活条件差,衰老、积劳、失养所导致的损害先及脾胃气分有关。
如今普通人的饮食水平也好似古代帝王,贪嗜肥甘酒肉,营养严重过剩,
估计现在临床上遇到的关格患者,其证候可能在{营-血}之间或已入血分的情况比古代更多。
比如:胰腺癌等肿瘤导致的消化道不完全梗阻/糖尿病内脏血管神经损伤导致的胃轻瘫/肾病尿毒症导致的少尿和喷射性呕吐……这些疾病都可能出现关格(呕吐+溺少),而同时这些疾病的病机大都有痰瘀互结,已经发展到营血之间或者完全深入血分。
这些人患病早期气分(脾胃)功能过于强悍了,导致水谷摄入过多,精微化邪,从而使血分湿热瘀积过多,经年累月损伤了脉络,反过来引起气分(脾胃)的功能障碍而发生{关格}:糖尿病内脏血管神经受损导致胃轻瘫无法摄食;尿毒症肾衰尿少氨等代谢废物排不出去反渗到胃肠道中引起呕逆。
关格如果涉及营分血分,单用姜夏连参等主要作用于气分的药就不能完全胜任,需要考虑配伍{生地/丹皮/大黄}之类的营血药,或者合用[大黄附子汤][千金温脾汤][大黄甘草汤][桃核承气汤][增液汤][大黄蛰虫丸]等能够理血的方剂了。
比如熊曼琪教授研制的[三黄降糖片](广东省中医院院内制剂),组方就是[桃核承气汤]合[增液汤]加黄芪,治{血分瘀热+气阴两虚}证型的糖尿病,有I号方和II号方,便秘的用生大黄,没有便秘的用制大黄。
孟河医派是中医的一个大派,历史悠久,名医倍出,当代已经出了七位国医大师。
第三届国医大师,江苏省人民医院的邹燕勤是全国中医肾病学重点学科带头人,其父亲邹云翔被誉为中医肾病学宗师,为孟河医派名医费伯雄的第三代传人。
派河医派是主张寒温融合并践行寒温兼修的一个中医学派,邹氏父女都善用[大黄附子汤]来救治肾衰。
可能是与当时的生活条件差,衰老、积劳、失养所导致的损害先及脾胃气分有关。
如今普通人的饮食水平也好似古代帝王,贪嗜肥甘酒肉,营养严重过剩,
估计现在临床上遇到的关格患者,其证候可能在{营-血}之间或已入血分的情况比古代更多。
比如:胰腺癌等肿瘤导致的消化道不完全梗阻/糖尿病内脏血管神经损伤导致的胃轻瘫/肾病尿毒症导致的少尿和喷射性呕吐……这些疾病都可能出现关格(呕吐+溺少),而同时这些疾病的病机大都有痰瘀互结,已经发展到营血之间或者完全深入血分。
这些人患病早期气分(脾胃)功能过于强悍了,导致水谷摄入过多,精微化邪,从而使血分湿热瘀积过多,经年累月损伤了脉络,反过来引起气分(脾胃)的功能障碍而发生{关格}:糖尿病内脏血管神经受损导致胃轻瘫无法摄食;尿毒症肾衰尿少氨等代谢废物排不出去反渗到胃肠道中引起呕逆。
关格如果涉及营分血分,单用姜夏连参等主要作用于气分的药就不能完全胜任,需要考虑配伍{生地/丹皮/大黄}之类的营血药,或者合用[大黄附子汤][千金温脾汤][大黄甘草汤][桃核承气汤][增液汤][大黄蛰虫丸]等能够理血的方剂了。
比如熊曼琪教授研制的[三黄降糖片](广东省中医院院内制剂),组方就是[桃核承气汤]合[增液汤]加黄芪,治{血分瘀热+气阴两虚}证型的糖尿病,有I号方和II号方,便秘的用生大黄,没有便秘的用制大黄。
孟河医派是中医的一个大派,历史悠久,名医倍出,当代已经出了七位国医大师。
第三届国医大师,江苏省人民医院的邹燕勤是全国中医肾病学重点学科带头人,其父亲邹云翔被誉为中医肾病学宗师,为孟河医派名医费伯雄的第三代传人。
派河医派是主张寒温融合并践行寒温兼修的一个中医学派,邹氏父女都善用[大黄附子汤]来救治肾衰。
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杜(六四) 老人积劳久虚。因渴饮冷。再伤胃阳。洞泄复加呕吐。不受汤饮食物。上不得入。下不得出。此为关格难治。
人参 半夏 川连 淡干姜
毕(五四) 夏间诊视。曾说难愈之 。然此病乃积劳伤阳。年岁未老。精神已竭。古称噎膈反胃。都因阴枯而阳结也。秋分后复诊。两脉生气日索。交早咽燥。昼日溺少。五液告涸。难任刚燥阳药。
是病谅非医药能愈。大半夏汤加黄连姜汁。
两案均为关格大症,叶氏点出关格病机为阴枯而阳结,实际是伤阴为主,因水少火亦少,继而伤阳。
两案用药都可以看作是大半夏汤加黄连、干姜。杜案中因为腹泻,没加蜂蜜,而毕案中加了蜂蜜,为大半夏汤原方。且杜案用的是干姜,而毕案用的是姜汁,显见毕案的阴伤更重。此二处可见叶氏用药是非常细腻的,哪怕是同一味药,也根据病人的情况进行了微调。
人参、半夏、川连、淡干姜也可看作是叶氏从半夏泻心汤中化出,去了苦寒的黄芩,甘雍的大枣、甘草,因这三味对于关格证上下不通的症状并不合适。