从平衡的角度看风药
2021-06-23 10:49 3楼
goldharp 说:那我理解有偏差?
甘温除大热的原理不是这个。
脾胃为后天之本,气血津液所从生,故宜养而不宜伤。若饮食、劳倦、内伤脾胃,则导致谷气的下流而蕴为湿热。此时非独少阴肾水受困,亦必促成少阴的“阴火上冲”。少阴之经,上系于心,但心尊不受邪,有邪则心包代受。《灵枢·邪客》云:“故诸邪之在于心者,皆在心之包络。”如是,包络相火受“阴火”之扰,乃有大热、烦渴、脉洪大等热证出现。针对这种病理,李东垣制订了以补中益气汤为代表的“甘温除热”的治法,药用:黄芪、人参、炙甘草以补脾气而实表里,升麻、柴胡以升举清阳,橘皮理胸中之浊,当归滋心包之血,更以白术健脾以去湿。庶脾气健运,清阳上升,阴火下降,心包之热解,则周身大热自除。
我从上面这个来思考,谷气下流,那么相对于下面,上面就是虚,按桂枝汤来讲,体表的卫强营弱,体表就是虚,所以有虚的情况补虚就可以除热,大致是这么一个考虑。
2021-06-23 10:59 5楼
探本溯源说阳陷
孙乃雄
【01-引子】
话说一位老婆婆,不慎摔倒,滚落五级台阶,虽然全身并无大碍,事后却高烧多日不退;
一名男子,与人争执,不敌对手,被打一拳后低热倦怠莫名;又一考生,辛苦备考,考前低
热不退,胸闷心悸,大便溏薄,屡治不效,而考试后却不药而愈;还有又一建筑工,不慎由
高处摔下,查并无器质性损伤,但腰痛却难愈,并且黎明前尤甚。诸如此类病例,想必大家
在日常临床中也会见过,更有可能接诊过类似病例。表面看起来这些病例不甚相似,但是都
有着一个相同的病机。那么,这些病例的病机到底是怎么一回事,我们又应该怎样论治呢?
这个问题,说来话长,要从《伤寒论》的结胸证和痞证说起,才能够明白。
【02-第一部分·上】
一、略论结胸证和痞证的病机——阳陷入阴证
作为中医人,学习《伤寒论》的重要性不言而喻。本来中医学习的重点就是理法方药,
学者得其法,然后活学活用,触类旁通,才能真正地提高我们的临床疗效。对《伤寒论》的
学习也应如此,比如典型的结胸证在现实的临床中并不多见,但是同样的病因病机相似病例
却并不少见。如果我们紧紧抓住病机,以理法驾驭方药,只要其中的理法不变,其余用药临
证加减,即使是照猫画虎,也会稳操胜券,取得疗效。
接下来,让我们先来看一看下面的《伤寒论》条文,跟随仲景一起推演一下结胸证和痞
证的病机吧。
第 第 131 条:病发于阳,而反下之,热入,因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。
所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如痉状,下之则和,宜大陷胸丸。方一。
第 第 132 条:结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
第 第 133 条:结胸证悉具,烦躁者亦死。
第 第 134 条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、
发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客
气动膈,短气躁 烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,
但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤。方二。
第 第 151 条:脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
由以上条文我们可以看出来,第 131 条总论结胸证与痞证病机,都是由误下造成的。再
参看第 134 条,我们就可以看出来“病发于阳”的“病”是指风邪,因为风为阳邪,所以说
发于阳。同样,对照其后的第 151 条,我们也可以看出来,“病发于阴”的“病”是指寒邪,
因为寒为阴邪,所以说发于阴。
第 132 条和第 133 条则是结胸证的禁忌及死证。
第 134 条解释了结胸证的形成过程:风邪侵袭阳位则头痛,闭表则恶寒,化热则发热微
盗汗。外有表证,本应发汗解表,反而误用下法,损害中气,就会使中焦空虚,邪气内陷,
胸中的阳气即心包相火也会随风邪下陷于心下。我们都知道,无形的风邪最容易附着于有形
物之上,彼此纠结缠绵,不易解散。风邪与中焦痰饮湿浊结聚,闭阻中焦气机,于是“心下
因硬”; 心阳被遏制在中焦不能复位,就会“膈内拒痛”;胸中阳气不足,阴浊攒集于上焦,
于是就“短气躁烦”;浊阴不降,痰浊与腐秽纠结,胸中窒塞,心阳遏抑,必然会“心中懊
憹”。
第 151 条是痞证的成因。“脉浮而紧”者,紧是郁闭紧束之象,为外邪寒邪陷于心下。
“按之自濡”是说下陷于胃脘的无形的寒邪与心包络相火相结,但还没有形成有形的痰饮积
聚。痞证与结胸证的区别是:痞证心下痞而不痛,结胸证则心下硬痛不可按,这是风邪化热
以后与水饮结聚于心下的结果。
结合以上各条文,我们可以得出这样的结论:外感风邪误下后,胸中的阳气内陷便成为
结胸证;外感寒邪误下后,胸中阳气内陷便成为痞证,两者都是胸中阳气陷入中焦而致,都
具有相同的病机——阳陷入阴。
【03 第一部分·下】
就阳陷入阴证的病机而论,无论是结胸证还是痞证,治疗的关键在于升阳举陷,在于攻
逐有形,去其滞以通其气,即叶天士所说的“通阳理虚”,从而使中焦之气斡旋流转,当升
者升,当降者降。因此在治疗结胸证以及痞证的时候,仲景列举的大陷胸丸、大陷胸汤、小
陷胸汤、十枣汤以及诸泻心汤,都属于此法,兹不赘述,诸位不妨翻看原书,仔细体悟。
仲景用诸泻心汤治疗痞证,而“泻心”二字最耐人寻味。君火以明,相火以位,相火代
君行令,亦代君受邪。心阳下陷,自然不是君火下陷,——否则就会立即危及生命,而是包
络相火陷入中焦脾胃之中。仲景所言泻心者,实际上是泻其内陷的相火。东垣对此深有体会,
在《脾胃论》中,谈到中焦空虚后引起心火下陷时,他这样说:“心不主令,相火代之。相
火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”。君火为少火,相火为壮
火,少火生气,壮火食气,如果相火下陷于中焦,自然消耗元气,因而称之“元气之贼”。
理解了阳陷入阴证的病机,我们就可以明白,为什么第 132 条中说:“脉浮大者,不可
下”。浮为风为火,《伤寒论·辨脉篇》云:“寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆”。脉浮大
预示着患者正气犹存,有向上向外之机。结胸证本来就是误下造成的,既然有向上向外的趋
势,我们就应当顺势托举,如果再次攻下,断无生机。
同时,我们也可以知道,为什么第 133 条中说:“烦躁者,亦死”。《素问•六微旨大论》
说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,神机是指脾胃中气,《素问•五常政大论》:
“根于中者,命曰神机,神去则机息”。结胸证是中风误下的后果,由于心阳陷于脾胃,阳
郁化火,壮火燔灼,阴精必亡,这就是烦躁的原因。因而第 133 条的“烦躁者亦死”,也就
是在强调阴精不存者,绝无生机可言。
那么,回顾篇首几个案例,似乎与结胸证、痞证并无关联,其间又有什么曲折呢?
仲景云:“假令尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也”(《伤寒论·平脉篇》),
《内经》言:“惊则气乱”、“恐则气下”。老婆婆高年之人,阴气不足,不慎摔倒,在惊吓之
余,营卫之气逆乱,卫气不能卫外而为固,陷入营阴之中,于是“阳陷入阴”而高热不退。
既然知道病机如此,治疗就简单了:只要调和营卫,使卫气出于表即可。
明白了老婆婆的案例,那名男子被打后出现的低热倦怠,也就不那么难以理解了。所谓
狭路相逢勇者胜,其气怯者负,是心神被夺,亦且卫气不能卫外而为病。心神夺则心阳不振
而倦怠,卫气陷则如老婆婆般发热不退,只是这位男子身体健壮,阴分不亏,仅发低热而已。
其治疗大法亦同于上,略作变通即可。
这两则案例都是受惊后卫气内陷,蜷缩于体内深部,不能循行于接近体表的部分,以至
于郁而发热。因为没有误下导致中焦空虚的过程,所以胸中阳气并没有下陷,而只是卫气内
陷,虽然看起来与结胸证、痞证不同,其实都属于同一类病机——外感阳陷入阴证。
想必大家早已想到,后两案也属阳陷入阴证,只是发病过程与前两案却略有不同而已。
到底有什么不同呢?先让我们跟随着历史前进的脚步,把聚焦点放在东垣身上,感受一下他
思维的历程吧。
【04-第二部分·上】
二、内伤阳陷入阴证——东垣的《脾胃论》
有一些人以为,中医千年以来都是继承,并未有什么发展。其实,历史在不断进步,中
医也是在不断发展的,经过历代医家的不断研究,不断探索,无论是理法还是方药,都在不
断完善之中,都从来都没有止步。而所谓的中医治病,核心关键之处,就是对理法方药四者
的有机结合,浑然一体,缺一不可。只有推病因以理,统病机于法,然后以理法统御方药,
才能胸有成竹,应手取效,实现克敌制胜的目的。
仲景熔当时医学为一炉,而成伤寒巨著《伤寒论》,其书理法森严,方药简练,足为万
世师。《伤寒论》讲求厥阴先天生生之气,因而厥阴居于六经之末,为风寒诸邪病变的最后
藩篱。其间有很多误下误汗条文,足为业医者戒,以误下误汗最损伤人体生生之气,是为医
家大忌。
迨至金元,李东垣继承刘、张等前人之学,又发而明之,作《脾胃论》。该书以饮食不
节则伤胃、形体劳役则伤脾立论,创建了内伤病机理论。指出:由于脾胃虚弱而阳气不升,
中气日损,而致中焦虚羸,阳气或外邪内陷,从而病生。其创立的补中益气汤,金元以至迄
今,可谓活人无数。
粗看起来,仲景的结胸与痞证、东垣的内伤阳陷证,二者之间似乎并无关系,其实不然。
仲景重厥阴生生之气,东垣重脾胃后天之本,但着眼点都在那一点胸中阳气。误下误汗后中
焦气损,阳气下陷,成痞成结胸;饮食劳倦伤及中焦脾胃,中气不足,阳气下陷,便成内伤
虚损。如此看来,《脾胃论》的内伤阳陷包含着李东垣对于《伤寒论》的深刻理解,与《伤
寒论》的外感阳陷是遥相呼应的。
对阳陷入阴证的辨证论治,东垣的贡献最多。他不仅创立了阳陷入阴证的理论,而且补
充了内伤阳陷入阴证的证治,还扩大、优化了外感阳陷入阴证的治疗。
他援引《素问》“君火以明,相火以位”的说法,填补了心火下陷的中间环节,指出下
陷的为相火。在饮食损胃、劳倦伤脾后,脾胃虚衰之际,一方面中气不能托举,心火下陷,
君火不主令,相火代之,于是相火乘虚而下陷于中焦脾胃之中。相火为壮火,乘于中焦脾胃
则生大热,但究其原因却因中焦脾胃虚衰所致,因而取用补火生土之法,如果脾胃中郁火亢
盛,则从权兼用清泻,先标而后本。另一方面,中焦脾胃的虚衰,也导致了脾不运化水湿,
湿热相合后更是消磨阳气。脾胃属土,其气不能升举,于是下流并倂于肝肾阴分。《内经》
曰:“阳生阴长,阳杀阴藏”,阳生阴长者,春夏之气;阳杀阴藏者,秋冬之气。万物的生长
需要阳气的推动,此即阳生而阴长,待到阳气逐渐衰落消散的时候,生气褪去,阴气也随之
闭藏,这就是阳杀阴藏,在这整个过程中,阳气始终居于主导地位,因此传统阴阳理论特别
强调阳的重要性,而这也就是“阳主阴从”的本意。现在阳陷于阴,不能生发,阳不生则阴
不长,于是阴气亦随之渐绝,因而东垣举用味薄风药,轻清发散阴中之阳气,以行天地之正
令,使阳气不陷,而阴不消亡。
在内伤阳陷证的治疗上,东垣用甘温之味补益中焦、升阳举陷,阳气得以复位,大热自
然消散,这也就是甘温除大热的机理,其代表方剂为补中益气汤。正是因为内伤阳陷,东垣
的原方中诸药均轻,取其量轻上浮,以甘温之味为主,辅以少量升麻、柴胡以升清阳。在《脾
胃论》的补中益气汤中各药分量如次: 黄芪、甘草五分,人参三分,当归二分,橘皮、升麻、
柴胡均为二分或三分,白术三分,并且东垣在服法下强调“水两盏,煎至一盏,量气弱气盛,
临病斟酌水盏大小”,剂量如此之小,可堪大任否?答案是肯定的。传统中医讲究升降浮沉,
一方面是由药的气与味体现的,一方面就是以药量体现的。药量轻则上浮之力足,药量重则
沉降之力大,上焦如羽,下焦如权,羽则见其轻,权则示其重。
此外,东垣在治疗阳陷证时,举用羌活、独活、防风、升麻、柴胡等风药,实为中医历
史上的一大发展。虽然对于这些风药的用法可以追溯到《局方》、金元四大家的刘、张等人,
甚至更早,但是实际上直到东垣才将其理论完善并在其系统理论的指导下应用。这些风药的
应用,为阳陷入阴证的治疗提供了广阔的思路。
【04-第二部分·下】
下文是东垣《脾胃论》中一则应用风药的医案,可以帮助大家理解风药的用法。
予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短,精神不足,此由弦脉令虚,多言之
过,皆阳气衰弱,不得舒伸,伏匿于阴中耳。癸卯岁六七月间,淫雨阴寒,逾月不止,时人
多病泄利,湿多成五泄故也。一日,予体重、肢节疼痛,大便泄并下者三,而小便闭塞。思
其治法,按《内经》标本论:大小便不利,无问标本,先利大小便。又云:在下者,引而竭
之,亦是先利小便也。又云:诸泄利,小便不利,先分利之。又云:治湿不利小便,非其治
也。皆当利其小便,必用淡味渗泄之剂以利之,是其法也。噫!圣人之法,虽布在方册,其
不尽者,可以求责耳。今客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之,若从以上法度,用淡渗之
剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣,是阳气愈削,而精神愈
短矣,是阴重强而阳重衰矣,反助其邪之谓也。故必用升阳风药即差瘥,以羌活、独活、柴
稍热服。大法云:湿寒之胜,助风以平之。又曰:下者举之,得阳气升腾而去矣。又法云:
客者除之,是因曲而为之直也。夫圣人之法,可以类推,举一而知百病者,若不达升降浮沉
之理,而一概施治,其愈者幸也。
——《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》
按:案中阳不足以运化水湿,东垣于利湿助阳和助阳运湿之间选择后者,举用味薄风药,
轻清发散以助阳,且风亦能胜湿,可谓一举两得。如案中所言,“用淡渗之剂以除之,病虽
即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣”,是为治疗方法提示的点睛之笔。如果
以阳本不足之体,强行淡渗利湿之法,以至于使不足之阳益衰,阳衰而气降,则有阳陷入阴
之虞。
看到这里,相信大家对篇首那一位考生与另一位建筑工的案例的发病机制,都应该是心
有所悟了。
那一位考生悉心备考,心阳强自为明,于是心阴暗耗,思虑又伤脾营,久之导致胸中阳
气下陷而心悸胸闷,阳陷入阴而低热不退。不论外感风邪还是厥阴肝木横克脾土,都会大便
溏泻,总为心神耗伤而后阳陷入阴所致,这时候升阳举陷、补益心神即可精神舒爽,安心备
考。既然是心神暗耗,那么考完试后,不再劳心思虑,稍事休息自然诸症悉痊。
另一位是建筑工人,辛苦劳力之人,辛劳伤气。自高处摔下,惊恐之余中气下陷,不能
升举而腰痛,黎明时分本为厥阴阳气气上升之时,现在中气下陷至腰间,当升不升,因而加
剧。知道病因病机后,治疗就颇为简单了,于升举中气时辅以清轻风药即可。
这两案先有内伤劳损,后有阳陷入阴,均属内伤阳陷入阴证。
【05-第三部分·上】
三、阳陷入阴证的发展 【上】
仲景东垣以后,关于阳陷入阴证的证治已几近完备,但是其发展并非就此止步。令人叹
惋的是仲景之书条文简奥,难窥崖涘,因而外感阳陷证长期不能有长足的发展。反观内伤一
门却人才辈出,前有薛立斋、张景岳、孙一奎等人,后有周慎斋、查了吾、胡慎柔等人,他
们都在不断的继承并发挥着内伤阳陷入阴证,可谓江山代有才人出,各领风骚数百年。由于
篇幅有限,仅略述一二:
1、内伤的集大成者——周慎斋
说到阳陷入阴证证治的发展,不得不提及的是周慎斋,他进一步发挥了东垣的理论。比
如《脾胃论》中讲“胃乃脾之刚,脾乃胃之柔”,慎斋进一步发挥:
盖胃气为中土之阳,脾气为中土之阴,脾不得胃气之阳,则多下陷,胃不得脾气之阴,
则无以转运,而不能输于五脏,脾既不输,则心亦无以奉生而化赤,心不化赤,则心火弱不
能制肺金,金既无制,则下降之令不行,于是五脏中失其和平者多矣。
——《慎斋遗书·卷一·亢害承制》
对中焦虚衰后阳陷的病机,《脾胃论》中这样说:“夫脾胃不足,皆为血病,是阳气不足,
阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道
不行,无生发升腾之气也。”慎斋对此做出了进一步补充:
人以血为主,胃乃生血之源,阳气不足,陷于阴分,则血不生长,气皆化而为火。若阳
气升举,则血散布于上下,气无凝滞,何病之有?大凡一身只阴阳二气,阳气生发,阴气皆
化为血,阳气不足,阴气皆化为火。
——《慎斋遗书·卷一·阴阳脏腑》
东垣的补中益气汤是由保元汤加味而成,临床中应用也最为常见,可谓活人无数。《慎
斋遗书》中对保元汤所对应的病机以及组方原则理解分外深刻:
人禀天地之气以生,负阴抱阳,阳不可令陷于阴分,当使胃有春夏发生之气,不可使有
秋冬肃杀之气。故宜大升、大降,使清阳发腠理,浊阴归五脏,如天之包乎地外,而周行不
息。假如天之元气不足,而常陷于浊阴,则地亦无生生之意矣。故天气升则地气长,而后氤
氲和合,霖雨时降,滋生万物,万物各得其所也。人生全赖此一腔之气,而气又以血为依,
胃乃生血之原,若元气不足,陷于阴分,则血不生长,化而为火,变异无常,渐趋死路,而
曾莫知其故,亦可悯矣。夫人身上体属阳,下体属阴,上阳不生,则阴气绝矣。上古圣人,
与天地合德,深悟生生不息之机,故其用药大升、大降,以法天之阳气上升,地之阴气不绝,
阴阳二气升降互施,则气血散布于四肢,何病之有?倘阳不升,则血凝滞,诸病生焉。医者
当体圣人生发之心,不可使气血有偏,圣人妙法亦不过能体升、降、浮、沉之法耳!
——《慎斋遗书·卷五·古方解·保元汤》
在上文方解中,慎斋比较详备的解释了阳陷入阴的机理,并点明阳陷则阴绝的道理。与
东垣一样,慎斋也是秉承于《内经》的“阳生阴长,阳杀阴藏”阴阳理论,在这个理论基础
上做出了进一步的发挥:
凡人生病处,皆为阴为火,总因阳气不到,阳气所到之处,断无生病之理也 。
——《慎斋遗书·卷一·阴阳脏腑》
乍读之,匪夷所思,沉下心来想想,才觉得这才是纯正的传统阴阳观。传统的认识中,
阳为动,阴为静,阳为气,阴为质,有形质的东西称为阴,无形的东西是为阳。阴需要阳来
推动,没有阳气的推动,阴就是一团死阴。这不是一个正与负的对应关系,阴和阳自出现之
时,就已经不是对等的了,“阳主阴从”才是传统中医对阴阳的认识,才是传统文化的真髓!
阳虚下陷,填入命门,上无气以养而枯槁,大升大举,使气上归于肺,皮毛遂润泽。盖
阳不可下陷,下陷则阳为火,而阴气绝矣。阳升则肺气下滋,气归于肺,泽及皮毛矣。
——《慎斋遗书·卷四·用药权衡》
阳主阴从,阳气所到之处生意盎然。如果阳气不能升举,陷入阴分,阴气亦不得生长,
阳陷日久,则阴气渐渐消磨而绝决。
【06-第三部分·下】
阳陷入阴证的发展【下】
2、急流挽舟法——俞嘉言
在阳陷入阴证证治的发展中,另一个重要的医家是俞嘉言,他创立的急流挽舟法治疗阳
陷入阴的泄泻不止,进一步深化了风药的用法。顾名思义,急流挽舟法就是逆水行舟于急流
之上,此法取用《局方》败毒散,意在缓缓升举脾胃阳气,使所陷之阳,稳步回升。“其进
锐者,其退速”,如果升举的过快,那么稍微一有反复,则回落的也很快,缓缓升举取其步
步为营,稳扎稳打之意。在《寓意草·卷二·辨痢疾种种受症不同随证治验》的其中一案中,
俞嘉言提出“急流挽舟法”,让我们来看看原案:
周信川年七十三岁,平素体坚,不觉其老,秋月病痢,久而不愈,至冬月成休息痢,一
昼夜十余行,面自浮肿,肌肤晦黑,求治于余。
余诊其脉沉数有力,谓曰:此阳邪陷入于阴之证也。吾当以法治之,尚可痊愈,明日吾
自袖药来面治。于是以人参败毒散本方煎好,用厚被围椅上坐定,置火其下,更以布条卷成
鹅蛋状,置椅褥上,垫定肛门,使内气不得下走。然后以前药滚热与服,良久又进前药,遂
觉皮间有津津微润。再溉以滚汤,教令努力忍便,不得移身。如此约二时之久,皮间津润总
未干,病者心躁畏热,忍不可忍,始令连被卧于床上。是晚止下痢二次。已后改用补中益气
汤,一昼夜止下三次,不旬日而全愈。
盖内陷之邪,欲提之转从表出,不以急流挽舟之法施之,其趋下之势,何所底哉!闻王
星宰世兄,患久痢,诸药不效,苏郡老医,进以人参败毒散,其势差减,大有生机。但少此
一段斡旋之法,竟无成功。故凡遇阳邪陷入阴分,如久疟、久痢、久热等证,当识此意,使
其缓缓久久,透出表外,方为合法。若急而速,则恐才出又入,徒伤其正耳。
按:案中患者年高,久痢数月不愈,阳气下陷。肺气不宣而面目浮肿,营卫不能舒发上
达而肌肤晦黑。方中人参补津益气,甘草固中托举,茯苓引浊气下行,淡渗利湿以助阳,桔
梗、枳壳开宣肺气,柴胡升清气、前胡降浊气,羌活、独活、川芎风药升阳举陷。人参败毒
散中各药量轻,取其清清上浮,上焦如雾耳。本方所用,关键在于两点,一、风药之用,二、
药量之轻,笔者于临床上用该方,通常每味药仅一钱而已。
【06-第四部分·全】
四、总结
阳陷入阴证的最早文献,见于《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊治虢太子一案,是扁鹊讲
述“尸厥”病机时提到,但是阳陷入阴证的辨证与论治,却要从《伤寒论》说起。
阳陷入阴证可以分为外感、内伤两大类,仲景启外感阳陷病机于前,东垣发内伤病机于
后。因文词简奥等各种原因,《伤寒论》中外感阳陷入阴证并没有长足发展,直到东垣,在
继承前人的基础上,挖掘并完善了外感阳陷入阴证证治,并建立了内伤阳陷入阴证证治。
《伤寒论》中,不论结胸还是痞证,都是去有形之物,使阳气通畅,从阴分回升至原位。
而东垣举用味薄风药,轻清发散阴中所陷阳气,是医学史上一个重大发展,丰富了阳陷入阴
证的治疗手段。在这个基础上,东垣更创立诸多方剂以扩充临床应对之法,比如升阳除湿汤、
升阳散火汤、升阳益胃汤、羌活胜湿汤等等。其所创的补中益气汤是内伤阳陷入阴证的代表
方剂,可谓活人无数而永垂不朽。
这些方剂的实质就是托举下陷的阳气,中焦虚衰阳气下陷者以黄芪、甘草等甘温之药托
举,如补中益气汤。阳陷时兼有寒湿之邪的用辛温风药,轻量托举,如升阳除湿汤。阳陷时
兼有风火之邪内扰时,用升阳散火汤之类等,不一而足。
随着历史车轮的推移,阳陷入阴证证治,被历代医家不断继承并完善着。文中所举周慎
斋不仅完善了内伤辩证的很多环节,并且点出“阳陷则阴绝”这一重要的阴阳关系,而俞嘉
言所创的急流挽舟法,也在不同的角度完善着阳陷入阴证证治。
由于篇幅有限,还有很多相关医家未能述及,比如叶天士,他在一个医案中作如是批语:
“倦怠欲寐,非阳陷而何?”,此语一针见血的指出了阳陷入阴证一个关键的判断指征。胸
中本为清清阳位,心神所居,现在清阳内陷,不能升举,自然君火不明。我们都知道,正常
的生理活动中,阳出于阴则醒,阳入于阴则寐,阳气内陷并非正常的阳气沉潜入于阴分,而
是郁陷销铄阴精,因而欲寐不能寐,很多医案中称“寤不成寐”,即是此种状态。
摘出一篇叶氏医案作为本文结尾,以飨诸位读者同道。案中提到“仲景通阳理虚,后贤
钱氏薛氏,皆宗其义”,应为仲景治疗阳陷证的大法,值得大家玩味,取其法而不泥其迹,
叶天士无愧大方之名哉!
叶天士《临证指南医案·卷十·吐泻》
虞 面色痿黄,脉形弦迟。汤水食物,入咽吐出。神气恹恹,欲如昏寐,此胃阳大乏,
风木来乘,渐延厥逆,俗称慢脾险症。幼稚弱质,病延半月有余。岂可再以疲药玩忽!宗仲
景食谷欲呕者, 吴茱萸汤主之。
人参 吴萸 茯苓 半夏 姜汁
又 昨用泄木救胃土法,安受不见呕吐。然中焦阳气大虚,浊气上僭,则为昏厥,津液
不升,唇舌干燥。岂可苦寒再伐生气。今如寐神倦,阳陷于阴何疑?仲景通阳理虚,后贤钱
氏薛氏,皆宗其义。
人参 炒半夏 茯苓 广皮 煨姜 南枣
【完】
孙乃雄
【01-引子】
话说一位老婆婆,不慎摔倒,滚落五级台阶,虽然全身并无大碍,事后却高烧多日不退;
一名男子,与人争执,不敌对手,被打一拳后低热倦怠莫名;又一考生,辛苦备考,考前低
热不退,胸闷心悸,大便溏薄,屡治不效,而考试后却不药而愈;还有又一建筑工,不慎由
高处摔下,查并无器质性损伤,但腰痛却难愈,并且黎明前尤甚。诸如此类病例,想必大家
在日常临床中也会见过,更有可能接诊过类似病例。表面看起来这些病例不甚相似,但是都
有着一个相同的病机。那么,这些病例的病机到底是怎么一回事,我们又应该怎样论治呢?
这个问题,说来话长,要从《伤寒论》的结胸证和痞证说起,才能够明白。
【02-第一部分·上】
一、略论结胸证和痞证的病机——阳陷入阴证
作为中医人,学习《伤寒论》的重要性不言而喻。本来中医学习的重点就是理法方药,
学者得其法,然后活学活用,触类旁通,才能真正地提高我们的临床疗效。对《伤寒论》的
学习也应如此,比如典型的结胸证在现实的临床中并不多见,但是同样的病因病机相似病例
却并不少见。如果我们紧紧抓住病机,以理法驾驭方药,只要其中的理法不变,其余用药临
证加减,即使是照猫画虎,也会稳操胜券,取得疗效。
接下来,让我们先来看一看下面的《伤寒论》条文,跟随仲景一起推演一下结胸证和痞
证的病机吧。
第 第 131 条:病发于阳,而反下之,热入,因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。
所以成结胸者,以下之太早故也。结胸者,项亦强,如痉状,下之则和,宜大陷胸丸。方一。
第 第 132 条:结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
第 第 133 条:结胸证悉具,烦躁者亦死。
第 第 134 条:太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、
发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客
气动膈,短气躁 烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因鞕,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,
但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。大陷胸汤。方二。
第 第 151 条:脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。
由以上条文我们可以看出来,第 131 条总论结胸证与痞证病机,都是由误下造成的。再
参看第 134 条,我们就可以看出来“病发于阳”的“病”是指风邪,因为风为阳邪,所以说
发于阳。同样,对照其后的第 151 条,我们也可以看出来,“病发于阴”的“病”是指寒邪,
因为寒为阴邪,所以说发于阴。
第 132 条和第 133 条则是结胸证的禁忌及死证。
第 134 条解释了结胸证的形成过程:风邪侵袭阳位则头痛,闭表则恶寒,化热则发热微
盗汗。外有表证,本应发汗解表,反而误用下法,损害中气,就会使中焦空虚,邪气内陷,
胸中的阳气即心包相火也会随风邪下陷于心下。我们都知道,无形的风邪最容易附着于有形
物之上,彼此纠结缠绵,不易解散。风邪与中焦痰饮湿浊结聚,闭阻中焦气机,于是“心下
因硬”; 心阳被遏制在中焦不能复位,就会“膈内拒痛”;胸中阳气不足,阴浊攒集于上焦,
于是就“短气躁烦”;浊阴不降,痰浊与腐秽纠结,胸中窒塞,心阳遏抑,必然会“心中懊
憹”。
第 151 条是痞证的成因。“脉浮而紧”者,紧是郁闭紧束之象,为外邪寒邪陷于心下。
“按之自濡”是说下陷于胃脘的无形的寒邪与心包络相火相结,但还没有形成有形的痰饮积
聚。痞证与结胸证的区别是:痞证心下痞而不痛,结胸证则心下硬痛不可按,这是风邪化热
以后与水饮结聚于心下的结果。
结合以上各条文,我们可以得出这样的结论:外感风邪误下后,胸中的阳气内陷便成为
结胸证;外感寒邪误下后,胸中阳气内陷便成为痞证,两者都是胸中阳气陷入中焦而致,都
具有相同的病机——阳陷入阴。
【03 第一部分·下】
就阳陷入阴证的病机而论,无论是结胸证还是痞证,治疗的关键在于升阳举陷,在于攻
逐有形,去其滞以通其气,即叶天士所说的“通阳理虚”,从而使中焦之气斡旋流转,当升
者升,当降者降。因此在治疗结胸证以及痞证的时候,仲景列举的大陷胸丸、大陷胸汤、小
陷胸汤、十枣汤以及诸泻心汤,都属于此法,兹不赘述,诸位不妨翻看原书,仔细体悟。
仲景用诸泻心汤治疗痞证,而“泻心”二字最耐人寻味。君火以明,相火以位,相火代
君行令,亦代君受邪。心阳下陷,自然不是君火下陷,——否则就会立即危及生命,而是包
络相火陷入中焦脾胃之中。仲景所言泻心者,实际上是泻其内陷的相火。东垣对此深有体会,
在《脾胃论》中,谈到中焦空虚后引起心火下陷时,他这样说:“心不主令,相火代之。相
火,下焦胞络之火,元气之贼也。火与元气不两立,一胜则一负”。君火为少火,相火为壮
火,少火生气,壮火食气,如果相火下陷于中焦,自然消耗元气,因而称之“元气之贼”。
理解了阳陷入阴证的病机,我们就可以明白,为什么第 132 条中说:“脉浮大者,不可
下”。浮为风为火,《伤寒论·辨脉篇》云:“寸口脉浮大,而医反下之,此为大逆”。脉浮大
预示着患者正气犹存,有向上向外之机。结胸证本来就是误下造成的,既然有向上向外的趋
势,我们就应当顺势托举,如果再次攻下,断无生机。
同时,我们也可以知道,为什么第 133 条中说:“烦躁者,亦死”。《素问•六微旨大论》
说:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”,神机是指脾胃中气,《素问•五常政大论》:
“根于中者,命曰神机,神去则机息”。结胸证是中风误下的后果,由于心阳陷于脾胃,阳
郁化火,壮火燔灼,阴精必亡,这就是烦躁的原因。因而第 133 条的“烦躁者亦死”,也就
是在强调阴精不存者,绝无生机可言。
那么,回顾篇首几个案例,似乎与结胸证、痞证并无关联,其间又有什么曲折呢?
仲景云:“假令尺脉弱,名曰阴不足,阳气下陷入阴中,则发热也”(《伤寒论·平脉篇》),
《内经》言:“惊则气乱”、“恐则气下”。老婆婆高年之人,阴气不足,不慎摔倒,在惊吓之
余,营卫之气逆乱,卫气不能卫外而为固,陷入营阴之中,于是“阳陷入阴”而高热不退。
既然知道病机如此,治疗就简单了:只要调和营卫,使卫气出于表即可。
明白了老婆婆的案例,那名男子被打后出现的低热倦怠,也就不那么难以理解了。所谓
狭路相逢勇者胜,其气怯者负,是心神被夺,亦且卫气不能卫外而为病。心神夺则心阳不振
而倦怠,卫气陷则如老婆婆般发热不退,只是这位男子身体健壮,阴分不亏,仅发低热而已。
其治疗大法亦同于上,略作变通即可。
这两则案例都是受惊后卫气内陷,蜷缩于体内深部,不能循行于接近体表的部分,以至
于郁而发热。因为没有误下导致中焦空虚的过程,所以胸中阳气并没有下陷,而只是卫气内
陷,虽然看起来与结胸证、痞证不同,其实都属于同一类病机——外感阳陷入阴证。
想必大家早已想到,后两案也属阳陷入阴证,只是发病过程与前两案却略有不同而已。
到底有什么不同呢?先让我们跟随着历史前进的脚步,把聚焦点放在东垣身上,感受一下他
思维的历程吧。
【04-第二部分·上】
二、内伤阳陷入阴证——东垣的《脾胃论》
有一些人以为,中医千年以来都是继承,并未有什么发展。其实,历史在不断进步,中
医也是在不断发展的,经过历代医家的不断研究,不断探索,无论是理法还是方药,都在不
断完善之中,都从来都没有止步。而所谓的中医治病,核心关键之处,就是对理法方药四者
的有机结合,浑然一体,缺一不可。只有推病因以理,统病机于法,然后以理法统御方药,
才能胸有成竹,应手取效,实现克敌制胜的目的。
仲景熔当时医学为一炉,而成伤寒巨著《伤寒论》,其书理法森严,方药简练,足为万
世师。《伤寒论》讲求厥阴先天生生之气,因而厥阴居于六经之末,为风寒诸邪病变的最后
藩篱。其间有很多误下误汗条文,足为业医者戒,以误下误汗最损伤人体生生之气,是为医
家大忌。
迨至金元,李东垣继承刘、张等前人之学,又发而明之,作《脾胃论》。该书以饮食不
节则伤胃、形体劳役则伤脾立论,创建了内伤病机理论。指出:由于脾胃虚弱而阳气不升,
中气日损,而致中焦虚羸,阳气或外邪内陷,从而病生。其创立的补中益气汤,金元以至迄
今,可谓活人无数。
粗看起来,仲景的结胸与痞证、东垣的内伤阳陷证,二者之间似乎并无关系,其实不然。
仲景重厥阴生生之气,东垣重脾胃后天之本,但着眼点都在那一点胸中阳气。误下误汗后中
焦气损,阳气下陷,成痞成结胸;饮食劳倦伤及中焦脾胃,中气不足,阳气下陷,便成内伤
虚损。如此看来,《脾胃论》的内伤阳陷包含着李东垣对于《伤寒论》的深刻理解,与《伤
寒论》的外感阳陷是遥相呼应的。
对阳陷入阴证的辨证论治,东垣的贡献最多。他不仅创立了阳陷入阴证的理论,而且补
充了内伤阳陷入阴证的证治,还扩大、优化了外感阳陷入阴证的治疗。
他援引《素问》“君火以明,相火以位”的说法,填补了心火下陷的中间环节,指出下
陷的为相火。在饮食损胃、劳倦伤脾后,脾胃虚衰之际,一方面中气不能托举,心火下陷,
君火不主令,相火代之,于是相火乘虚而下陷于中焦脾胃之中。相火为壮火,乘于中焦脾胃
则生大热,但究其原因却因中焦脾胃虚衰所致,因而取用补火生土之法,如果脾胃中郁火亢
盛,则从权兼用清泻,先标而后本。另一方面,中焦脾胃的虚衰,也导致了脾不运化水湿,
湿热相合后更是消磨阳气。脾胃属土,其气不能升举,于是下流并倂于肝肾阴分。《内经》
曰:“阳生阴长,阳杀阴藏”,阳生阴长者,春夏之气;阳杀阴藏者,秋冬之气。万物的生长
需要阳气的推动,此即阳生而阴长,待到阳气逐渐衰落消散的时候,生气褪去,阴气也随之
闭藏,这就是阳杀阴藏,在这整个过程中,阳气始终居于主导地位,因此传统阴阳理论特别
强调阳的重要性,而这也就是“阳主阴从”的本意。现在阳陷于阴,不能生发,阳不生则阴
不长,于是阴气亦随之渐绝,因而东垣举用味薄风药,轻清发散阴中之阳气,以行天地之正
令,使阳气不陷,而阴不消亡。
在内伤阳陷证的治疗上,东垣用甘温之味补益中焦、升阳举陷,阳气得以复位,大热自
然消散,这也就是甘温除大热的机理,其代表方剂为补中益气汤。正是因为内伤阳陷,东垣
的原方中诸药均轻,取其量轻上浮,以甘温之味为主,辅以少量升麻、柴胡以升清阳。在《脾
胃论》的补中益气汤中各药分量如次: 黄芪、甘草五分,人参三分,当归二分,橘皮、升麻、
柴胡均为二分或三分,白术三分,并且东垣在服法下强调“水两盏,煎至一盏,量气弱气盛,
临病斟酌水盏大小”,剂量如此之小,可堪大任否?答案是肯定的。传统中医讲究升降浮沉,
一方面是由药的气与味体现的,一方面就是以药量体现的。药量轻则上浮之力足,药量重则
沉降之力大,上焦如羽,下焦如权,羽则见其轻,权则示其重。
此外,东垣在治疗阳陷证时,举用羌活、独活、防风、升麻、柴胡等风药,实为中医历
史上的一大发展。虽然对于这些风药的用法可以追溯到《局方》、金元四大家的刘、张等人,
甚至更早,但是实际上直到东垣才将其理论完善并在其系统理论的指导下应用。这些风药的
应用,为阳陷入阴证的治疗提供了广阔的思路。
【04-第二部分·下】
下文是东垣《脾胃论》中一则应用风药的医案,可以帮助大家理解风药的用法。
予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短,精神不足,此由弦脉令虚,多言之
过,皆阳气衰弱,不得舒伸,伏匿于阴中耳。癸卯岁六七月间,淫雨阴寒,逾月不止,时人
多病泄利,湿多成五泄故也。一日,予体重、肢节疼痛,大便泄并下者三,而小便闭塞。思
其治法,按《内经》标本论:大小便不利,无问标本,先利大小便。又云:在下者,引而竭
之,亦是先利小便也。又云:诸泄利,小便不利,先分利之。又云:治湿不利小便,非其治
也。皆当利其小便,必用淡味渗泄之剂以利之,是其法也。噫!圣人之法,虽布在方册,其
不尽者,可以求责耳。今客邪寒湿之淫,从外而入里,以暴加之,若从以上法度,用淡渗之
剂以除之,病虽即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣,是阳气愈削,而精神愈
短矣,是阴重强而阳重衰矣,反助其邪之谓也。故必用升阳风药即差瘥,以羌活、独活、柴
稍热服。大法云:湿寒之胜,助风以平之。又曰:下者举之,得阳气升腾而去矣。又法云:
客者除之,是因曲而为之直也。夫圣人之法,可以类推,举一而知百病者,若不达升降浮沉
之理,而一概施治,其愈者幸也。
——《脾胃论·调理脾胃治验治法用药若不明升降浮沉差互反损论》
按:案中阳不足以运化水湿,东垣于利湿助阳和助阳运湿之间选择后者,举用味薄风药,
轻清发散以助阳,且风亦能胜湿,可谓一举两得。如案中所言,“用淡渗之剂以除之,病虽
即已,是降之又降,是复益其阴,而重竭其阳气矣”,是为治疗方法提示的点睛之笔。如果
以阳本不足之体,强行淡渗利湿之法,以至于使不足之阳益衰,阳衰而气降,则有阳陷入阴
之虞。
看到这里,相信大家对篇首那一位考生与另一位建筑工的案例的发病机制,都应该是心
有所悟了。
那一位考生悉心备考,心阳强自为明,于是心阴暗耗,思虑又伤脾营,久之导致胸中阳
气下陷而心悸胸闷,阳陷入阴而低热不退。不论外感风邪还是厥阴肝木横克脾土,都会大便
溏泻,总为心神耗伤而后阳陷入阴所致,这时候升阳举陷、补益心神即可精神舒爽,安心备
考。既然是心神暗耗,那么考完试后,不再劳心思虑,稍事休息自然诸症悉痊。
另一位是建筑工人,辛苦劳力之人,辛劳伤气。自高处摔下,惊恐之余中气下陷,不能
升举而腰痛,黎明时分本为厥阴阳气气上升之时,现在中气下陷至腰间,当升不升,因而加
剧。知道病因病机后,治疗就颇为简单了,于升举中气时辅以清轻风药即可。
这两案先有内伤劳损,后有阳陷入阴,均属内伤阳陷入阴证。
【05-第三部分·上】
三、阳陷入阴证的发展 【上】
仲景东垣以后,关于阳陷入阴证的证治已几近完备,但是其发展并非就此止步。令人叹
惋的是仲景之书条文简奥,难窥崖涘,因而外感阳陷证长期不能有长足的发展。反观内伤一
门却人才辈出,前有薛立斋、张景岳、孙一奎等人,后有周慎斋、查了吾、胡慎柔等人,他
们都在不断的继承并发挥着内伤阳陷入阴证,可谓江山代有才人出,各领风骚数百年。由于
篇幅有限,仅略述一二:
1、内伤的集大成者——周慎斋
说到阳陷入阴证证治的发展,不得不提及的是周慎斋,他进一步发挥了东垣的理论。比
如《脾胃论》中讲“胃乃脾之刚,脾乃胃之柔”,慎斋进一步发挥:
盖胃气为中土之阳,脾气为中土之阴,脾不得胃气之阳,则多下陷,胃不得脾气之阴,
则无以转运,而不能输于五脏,脾既不输,则心亦无以奉生而化赤,心不化赤,则心火弱不
能制肺金,金既无制,则下降之令不行,于是五脏中失其和平者多矣。
——《慎斋遗书·卷一·亢害承制》
对中焦虚衰后阳陷的病机,《脾胃论》中这样说:“夫脾胃不足,皆为血病,是阳气不足,
阴气有余,故九窍不通。诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道
不行,无生发升腾之气也。”慎斋对此做出了进一步补充:
人以血为主,胃乃生血之源,阳气不足,陷于阴分,则血不生长,气皆化而为火。若阳
气升举,则血散布于上下,气无凝滞,何病之有?大凡一身只阴阳二气,阳气生发,阴气皆
化为血,阳气不足,阴气皆化为火。
——《慎斋遗书·卷一·阴阳脏腑》
东垣的补中益气汤是由保元汤加味而成,临床中应用也最为常见,可谓活人无数。《慎
斋遗书》中对保元汤所对应的病机以及组方原则理解分外深刻:
人禀天地之气以生,负阴抱阳,阳不可令陷于阴分,当使胃有春夏发生之气,不可使有
秋冬肃杀之气。故宜大升、大降,使清阳发腠理,浊阴归五脏,如天之包乎地外,而周行不
息。假如天之元气不足,而常陷于浊阴,则地亦无生生之意矣。故天气升则地气长,而后氤
氲和合,霖雨时降,滋生万物,万物各得其所也。人生全赖此一腔之气,而气又以血为依,
胃乃生血之原,若元气不足,陷于阴分,则血不生长,化而为火,变异无常,渐趋死路,而
曾莫知其故,亦可悯矣。夫人身上体属阳,下体属阴,上阳不生,则阴气绝矣。上古圣人,
与天地合德,深悟生生不息之机,故其用药大升、大降,以法天之阳气上升,地之阴气不绝,
阴阳二气升降互施,则气血散布于四肢,何病之有?倘阳不升,则血凝滞,诸病生焉。医者
当体圣人生发之心,不可使气血有偏,圣人妙法亦不过能体升、降、浮、沉之法耳!
——《慎斋遗书·卷五·古方解·保元汤》
在上文方解中,慎斋比较详备的解释了阳陷入阴的机理,并点明阳陷则阴绝的道理。与
东垣一样,慎斋也是秉承于《内经》的“阳生阴长,阳杀阴藏”阴阳理论,在这个理论基础
上做出了进一步的发挥:
凡人生病处,皆为阴为火,总因阳气不到,阳气所到之处,断无生病之理也 。
——《慎斋遗书·卷一·阴阳脏腑》
乍读之,匪夷所思,沉下心来想想,才觉得这才是纯正的传统阴阳观。传统的认识中,
阳为动,阴为静,阳为气,阴为质,有形质的东西称为阴,无形的东西是为阳。阴需要阳来
推动,没有阳气的推动,阴就是一团死阴。这不是一个正与负的对应关系,阴和阳自出现之
时,就已经不是对等的了,“阳主阴从”才是传统中医对阴阳的认识,才是传统文化的真髓!
阳虚下陷,填入命门,上无气以养而枯槁,大升大举,使气上归于肺,皮毛遂润泽。盖
阳不可下陷,下陷则阳为火,而阴气绝矣。阳升则肺气下滋,气归于肺,泽及皮毛矣。
——《慎斋遗书·卷四·用药权衡》
阳主阴从,阳气所到之处生意盎然。如果阳气不能升举,陷入阴分,阴气亦不得生长,
阳陷日久,则阴气渐渐消磨而绝决。
【06-第三部分·下】
阳陷入阴证的发展【下】
2、急流挽舟法——俞嘉言
在阳陷入阴证证治的发展中,另一个重要的医家是俞嘉言,他创立的急流挽舟法治疗阳
陷入阴的泄泻不止,进一步深化了风药的用法。顾名思义,急流挽舟法就是逆水行舟于急流
之上,此法取用《局方》败毒散,意在缓缓升举脾胃阳气,使所陷之阳,稳步回升。“其进
锐者,其退速”,如果升举的过快,那么稍微一有反复,则回落的也很快,缓缓升举取其步
步为营,稳扎稳打之意。在《寓意草·卷二·辨痢疾种种受症不同随证治验》的其中一案中,
俞嘉言提出“急流挽舟法”,让我们来看看原案:
周信川年七十三岁,平素体坚,不觉其老,秋月病痢,久而不愈,至冬月成休息痢,一
昼夜十余行,面自浮肿,肌肤晦黑,求治于余。
余诊其脉沉数有力,谓曰:此阳邪陷入于阴之证也。吾当以法治之,尚可痊愈,明日吾
自袖药来面治。于是以人参败毒散本方煎好,用厚被围椅上坐定,置火其下,更以布条卷成
鹅蛋状,置椅褥上,垫定肛门,使内气不得下走。然后以前药滚热与服,良久又进前药,遂
觉皮间有津津微润。再溉以滚汤,教令努力忍便,不得移身。如此约二时之久,皮间津润总
未干,病者心躁畏热,忍不可忍,始令连被卧于床上。是晚止下痢二次。已后改用补中益气
汤,一昼夜止下三次,不旬日而全愈。
盖内陷之邪,欲提之转从表出,不以急流挽舟之法施之,其趋下之势,何所底哉!闻王
星宰世兄,患久痢,诸药不效,苏郡老医,进以人参败毒散,其势差减,大有生机。但少此
一段斡旋之法,竟无成功。故凡遇阳邪陷入阴分,如久疟、久痢、久热等证,当识此意,使
其缓缓久久,透出表外,方为合法。若急而速,则恐才出又入,徒伤其正耳。
按:案中患者年高,久痢数月不愈,阳气下陷。肺气不宣而面目浮肿,营卫不能舒发上
达而肌肤晦黑。方中人参补津益气,甘草固中托举,茯苓引浊气下行,淡渗利湿以助阳,桔
梗、枳壳开宣肺气,柴胡升清气、前胡降浊气,羌活、独活、川芎风药升阳举陷。人参败毒
散中各药量轻,取其清清上浮,上焦如雾耳。本方所用,关键在于两点,一、风药之用,二、
药量之轻,笔者于临床上用该方,通常每味药仅一钱而已。
【06-第四部分·全】
四、总结
阳陷入阴证的最早文献,见于《史记·扁鹊仓公列传》中扁鹊治虢太子一案,是扁鹊讲
述“尸厥”病机时提到,但是阳陷入阴证的辨证与论治,却要从《伤寒论》说起。
阳陷入阴证可以分为外感、内伤两大类,仲景启外感阳陷病机于前,东垣发内伤病机于
后。因文词简奥等各种原因,《伤寒论》中外感阳陷入阴证并没有长足发展,直到东垣,在
继承前人的基础上,挖掘并完善了外感阳陷入阴证证治,并建立了内伤阳陷入阴证证治。
《伤寒论》中,不论结胸还是痞证,都是去有形之物,使阳气通畅,从阴分回升至原位。
而东垣举用味薄风药,轻清发散阴中所陷阳气,是医学史上一个重大发展,丰富了阳陷入阴
证的治疗手段。在这个基础上,东垣更创立诸多方剂以扩充临床应对之法,比如升阳除湿汤、
升阳散火汤、升阳益胃汤、羌活胜湿汤等等。其所创的补中益气汤是内伤阳陷入阴证的代表
方剂,可谓活人无数而永垂不朽。
这些方剂的实质就是托举下陷的阳气,中焦虚衰阳气下陷者以黄芪、甘草等甘温之药托
举,如补中益气汤。阳陷时兼有寒湿之邪的用辛温风药,轻量托举,如升阳除湿汤。阳陷时
兼有风火之邪内扰时,用升阳散火汤之类等,不一而足。
随着历史车轮的推移,阳陷入阴证证治,被历代医家不断继承并完善着。文中所举周慎
斋不仅完善了内伤辩证的很多环节,并且点出“阳陷则阴绝”这一重要的阴阳关系,而俞嘉
言所创的急流挽舟法,也在不同的角度完善着阳陷入阴证证治。
由于篇幅有限,还有很多相关医家未能述及,比如叶天士,他在一个医案中作如是批语:
“倦怠欲寐,非阳陷而何?”,此语一针见血的指出了阳陷入阴证一个关键的判断指征。胸
中本为清清阳位,心神所居,现在清阳内陷,不能升举,自然君火不明。我们都知道,正常
的生理活动中,阳出于阴则醒,阳入于阴则寐,阳气内陷并非正常的阳气沉潜入于阴分,而
是郁陷销铄阴精,因而欲寐不能寐,很多医案中称“寤不成寐”,即是此种状态。
摘出一篇叶氏医案作为本文结尾,以飨诸位读者同道。案中提到“仲景通阳理虚,后贤
钱氏薛氏,皆宗其义”,应为仲景治疗阳陷证的大法,值得大家玩味,取其法而不泥其迹,
叶天士无愧大方之名哉!
叶天士《临证指南医案·卷十·吐泻》
虞 面色痿黄,脉形弦迟。汤水食物,入咽吐出。神气恹恹,欲如昏寐,此胃阳大乏,
风木来乘,渐延厥逆,俗称慢脾险症。幼稚弱质,病延半月有余。岂可再以疲药玩忽!宗仲
景食谷欲呕者, 吴茱萸汤主之。
人参 吴萸 茯苓 半夏 姜汁
又 昨用泄木救胃土法,安受不见呕吐。然中焦阳气大虚,浊气上僭,则为昏厥,津液
不升,唇舌干燥。岂可苦寒再伐生气。今如寐神倦,阳陷于阴何疑?仲景通阳理虚,后贤钱
氏薛氏,皆宗其义。
人参 炒半夏 茯苓 广皮 煨姜 南枣
【完】
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风性流动,气分的流动是流动,血分的流动同样也是,所以疏风药的荆芥麻黄是流动的,营血药的桂枝白芍也是流动的。
麻黄汤症其实因为表闭,营卫都不通,卫气出不去,汗液也出不去。怕冷高热就常见,这个不存在不平衡,而是被堵住了。
而外感温病的某些情况,汗液通常能够出得去,有汗出,而又发热,是因为外界环境温度高,卫气的散发不足,而营气散发太过,热迫汗出,伤的是阴,导致的体表不平衡是阴少而阳郁,因为卫气足,所以不怕冷。如果到汗都没有了,那是营伤的太过了,体内津液跟不上了,会出现高热。
因为有湿气阻挡的暑湿证的发热,是另外一种情况。
而内伤温病或者说伏气温病,被改变的不只是体表,而是内部的阴阳不平衡,冬伤于寒,热内敛而伤阴,在环境变化后,这种不平衡显现出来了,而有些温病就是直接造成了内部的气多而血少的情况,比如疫情这种,肺卫散出不畅,热堆积在肺,迫使组织液溢出形成脓液积水,新水跟不上,出现肺纤维化。(这里有个情况,就是输液并不能补充到真正需要的地方,有点类似于糖尿病的消渴,一边是组织需要水,一边是喝进去的水很快变成尿排出来了,根本到不了需要的地方,肺部的纤维性可能也有这种情况,输液的水只是在血管内流通,不能正常气化,就进入不了组织液,也就不能补充到细胞)
温病和桂枝汤的情况有区别,桂枝汤症的太阳中风,卫气是散发太过了,不一定非要受风,人体本身也能制造这种情况,比如我用荆芥防风白芷羌活就能制造出桂枝汤症,卫气散发太过,而营阴部分跟不上,就出现了营卫不和,卫分还是多于营分的,所以桂枝汤里有生姜大枣来补这个液。同样的如果津液跟不上了,体温也会升高。
由此可见麻黄和荆芥这类风药作用在气分,而桂枝白芍作用在血分,这么说有点不太严谨,不过意思相近,气血不和,气多或者血多都是需要调整的。赵绍琴荆芥防风白芷羌活四味药增加的是气分的散发,温病的卫分散发不够,通过这种方法,可以达到一个平衡,通过补营阴的办法也能达到一个平衡,一个是泄法,一个是补法。
而桂枝汤基本就是一个补法,桂枝稍稍有点气分作用,但是也并不外出,所以有几位大师也用小建中和黄芪建中来治感冒,着眼点还是在补虚,甘温除大热的原理也基于此。