驳:冯世纶{方证对应是辨证论治尖端}之〈实案对比分析〉一文

中华中医药学会2011年6月在北京主办了{首届国际(中日韩)经方学术会议暨第二届全国经方论坛}。
冯世纶(中国·中日友好医院)教授在会上做了《传承经方本真,完善方证对应》的演讲,分析了一则经方验案来对比{脏腑辨证/六经辨证/方证辨证}在临证上的优劣,以证明其{方证对应是辨证论治尖端}的观点。


======冯世纶教授演讲原文如下======​

【案例】

李某,男,29岁。2010年4月5日初诊。主诉盗汗6年,每晚皆有,有时一晚上盗汗数次。伴见入睡困难,入睡后梦多,持续性耳鸣,时有头痛,口苦,咽干,精神欠佳。舌苔白腻浮黄,脉细。曾多处诊治,效果欠佳。前医所开方药有当归六黄汤、龙胆泻肝汤、六味地黄汤、知柏地黄汤、血府逐瘀汤等方。
辨六经属少阳、阳明合病,辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加炙甘草、苍术、生石膏证。
处方:柴胡12g,黄芩10g,清半夏15g,党参10g,桂枝10g,茯苓15g,生龙牡 (同煎)各15g,炙甘草6g,生石膏 (同煎)45g,苍术15g,生姜15g,大枣20g。7剂,水煎服。
2010年4月12日二诊:上方服1剂,盗汗即明显减轻。7剂服完,盗汗已止。仍眠差、耳鸣,舌苔转薄白,上方加枣仁15g,继服7剂。之后继续治疗耳鸣、失眠,盗汗未发。


【讨论】

对本案的辨证论治,可以做如下假设:

1、用脏腑辨证

患者以盗汗为主症,盗汗多属阴虚。治疗阴虚盗汗,历代医家多推崇当归六黄汤,所谓 “治盗汗之圣药也”。如此推理,首方可选用当归六黄汤加减。

盗汗,如被 “阴虚”二字先入为主,加之病变日久,又伴见耳鸣,自然会想到肾阴虚,进而选用六味地黄汤加减治疗。如注意到口苦、咽干等“上热”症状,会辨为阴虚火旺,进而选用知柏地黄汤加减治疗。

如着眼于口苦、咽干、头痛、耳鸣,可以考虑到肝胆火旺,结合舌苔近于黄腻,可选用龙胆泻肝汤加减治疗。

久病,久治不愈,盗汗发于晚上,有无久病入络而致瘀热之可能?于是,临证也有学者会使用血府逐瘀汤加减治疗。

也许,前医是用这样的思路处方的。

2、用六经辨证

部分伤寒学者认为 “伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽”。结合案中口苦、咽干、耳鸣,可辨为少阳病,选用小柴胡汤加减治疗。如果着眼于梦多、失眠,也可选用小柴胡汤加龙骨、牡蛎,或柴胡加龙骨、牡蛎汤加减治疗。

3、用方证对应

口苦、咽干、目眩、耳鸣,提示热郁于半表半里。没有恶寒,除外太阳病;没有 “脉微细、但欲寐”,除外少阴病;没有 “自利不渴”,除外太阴病;没有明显寒象及 “四逆”,除外厥阴病。尽管没有典型 “胃家实”见证,但案中热象明显,盗汗较甚,舌苔白腻浮黄,考虑里有壅热。综合分析,病位在里和半表半里,病性属热、属阳,辨证为少阳、阳明合病,辨方证为柴胡加龙骨、牡蛎汤去大黄、铅丹,加炙甘草、苍术、生石膏证。

从上述讨论可以看出,脏腑辨证具有明显的不确定性,如病机的不确定性、选方的不具体性。甚至明显有 “猜证”而非 “辨证”之嫌。

六经辨证,辨在少阳,但具有用方的不确定性,疗效不免会打折扣。

方证对应,是经方长期临床以方证治病过程中产生的愈病理念。方证对应是辨证论治的尖端。

那么,什么是方证对应?方证对应是如何产生和发展的?方证对应在临床上如何应用呢?


======冯世纶教授演讲原文如上======​

个人认为,冯教授对此案例的脏腑辨证分析是基于前医处方进行的,不足以说明{方证辨证}相较于{脏腑辨证}的优越性,理由如下:

一、冯教授为方证辨证派名家,与治不好此案的脏腑辨证派的前医不在同一个重量级上,就像比武一样,东派的〈护法长老〉胜过西派的〈普通弟子〉不足以说明东派的武学比本派的武学威力更大。

二、冯教授基于前医无效方药反推出的几条辨证思路,并非脏腑辨证的基本方法,不能说明脏腑辨证有猜证之嫌。{方证辨证}有〈明确而客观〉的[指征]和[抓手];{脏腑辨证}同样有〈明确而客观〉的[舌脉]和[体证]:

患者的四诊信息为{男,29岁。2010年4月5日初诊。主诉盗汗6年,每晚皆有,有时一晚上盗汗数次。伴见入睡困难,入睡后梦多,持续性耳鸣,时有头痛,口苦,咽干,精神欠佳。舌苔白腻浮黄,脉细。}

1、若以阴虚为主证,舌象应是瘦红而少胎甚至无苔,而患者舌苔白腻浮黄,腻为湿、黄为热,显然是一个以“湿热”为核心病机的证候,脉细是长期湿热伤阴耗血所致,整体上大方向上当辨为{湿热盗汗}
2、耳鸣一症,并非肾阴虚独有,肝胆湿热同样会耳鸣,而且这两种耳鸣在音调高低,音量大小上有显著的区别:频率低音量大(轰轰声)的为〈胆热耳鸣〉;频率高音量小(咝咝声)的为肾虚耳鸣。只需询问一下患者便可准确辨证。
3、虽然患者口苦、咽干、头痛、耳鸣,苔腻微黄,但其盗汗失眠已经6年,而且〈精神欠佳〉(少神),显然正气已虚,非急症实证,按{脏腑辨证}怎么可能选用{泻肝胆实火/清肝胆湿热}的[龙胆泻肝汤]为基础方呢?
4、在使用{脏腑辨证}法进行个体化辨证时,某个特定患者是否有血络瘀热,不是靠〈久病入络/久病必瘀〉这样的群体倾向来判断的,而是要能过舌脉症状等客观信息来判定:唇舌是否青紫,舌尖是否有瘀点暗斑,胸胁等处是否有刺痛,是否出现涩脉等。在没有明确的瘀血征象用针对〈胸胁心络〉活血化瘀的[血府逐瘀汤]纯属猜证,非{脏腑辨证}之法。

三、用规范的{脏腑辨证}方法来分析此案
1、病位:肝胆(口苦,咽干,耳鸣);脾胃(苔白腻浮黄,入睡困难)
2、病机:虚实夹杂--脾气虚弱(精神欠佳+苔白腻)、肝阴血虚(脉细+咽干盗汗耳鸣)、肝胆湿热(苔白腻浮黄+盗汗咽干口苦耳鸣)
3、治法方药:
先缓解症状:祛邪为主/扶正为辅:疏肝理气、清热利湿、顾护气阴:[四逆散]合[五苓散]合[栀子厚朴汤]加生龙骨、生牡蛎:
(柴胡、枳壳、白芍、炙甘草;桂枝、苍术、茯苓、泽泻、猪苓;栀子、厚朴;生龙骨、生牡蛎)共13味药。
再治本巩固:扶正为主/祛邪为辅:疏肝健脾养血、滋阴清热安神:[逍遥散]合[酸枣仁汤]:
(柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、灸甘草、生姜、薄荷;酸枣仁、知母、川芎)共11味药。