《伤寒论》太阳病误下后的逻辑

左研 说:
太阳病用下法:

太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。方用前法。若不上冲者,不可与之。

用下法后,出现气上冲,仍用桂枝汤,胡希恕认为桂枝降逆气,是望文生义,其实不然。太阳病时人体为了抵邪外出,整体气机是向上向外的宣发状态,医者用下法通降二肠,会出现三种情况:1.下法的力量(通降力量)跟人体散邪外出的力量(宣发力量)不相上下,两股气机出现对抗、相持而郁结,若郁结于上焦,则“脉促胸满”(桂枝去芍药汤证),甚至汗出时“但头汗出,余处无汗,剂颈而还”;若郁结于中焦则为痞症(泻心汤证),进一步引发水热互结则为结胸(大小陷胸汤证);若郁结于下焦则小便不利(五苓散证),进一步引发瘀热互结则为少腹急结(桃核承气汤)。2.下法的通降力量大于人体散邪外出的宣发力量,出现“利遂不止”,若正气不虚,仍能汗出、气喘,则为葛根黄芩黄连汤证;若正气已虚,则为四逆汤证。3.下法的通降力量不及人体散邪外出的宣发力量,整体气机仍是向上向外的有利局面,出现气上冲的症状,仍可因势利导,用桂枝汤辛散肺气。



太阳病,下之微喘者,表未解故也。桂枝加厚朴杏仁汤主之。

太阳病,人体散邪外出,气机向上向外宣发,用下法通降二肠,两股力量互相对抗互相制约,如圆而抟,形成郁结,当对抗、郁结于上焦,自身宣发力量尚且充足,仍有宣发的趋势,故还能出现“微喘”,故可用桂枝汤予以宣发肺气,加用厚朴、杏仁肃降肺气,是肺的辛开苦降治法,恢复肺气开合。



太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。

当郁结于上焦,通降力量和宣发力量相持不下,形成一种平衡,则出现胸闷气促。因为白芍酸苦,能敛降肺气,配伍桂枝、生姜后,仍有可能出现宣发肃降的力量势均力敌,不能打破郁结处的平衡,故去之,仅用桂枝、生姜宣发,打破郁结处的平衡。而附子辛热,也能促进肺气宣发。



太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛(一云:头痛即眩),胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄也。

宣发、通降这两股力量郁结在中焦,则为结胸或气痞,单纯的气机郁结是气痞,气机郁结化热并引起水液蕴藏,最终水热互结则为结胸。



服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂,加茯苓白术汤主之。

太阳病,用下法,宣发与肃降的力量对抗于中焦则见“心下满、微痛”,单纯的气机郁结,为气痞,即胃脘痞满,轻微疼痛,如果进一步引发水热互阻,则为结胸证;对抗后郁结在下焦,引发水液瘀阻,则“小便不利”,桂枝毕竟辛散走表,属于上焦药物,故去桂枝,加用白术、茯苓通利水液,使之下行,是因势利导,更加省力。



太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄连黄芩汤主之。

用下法后,宣发、通降这两股力量郁结在下焦,并且肃降力量大于宣散力量,出现大小便频繁。气喘及出汗,提示人体自身的宣散力量并不弱,用葛根加强肺气宣散抵邪外出;黄芩、黄连苦入小肠,加强小肠升清别浊,减少二便次数。



伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。

用下法后,通降力量大于宣散力量,出现大小便频繁。当通降力量远远大于宣发力量时,继而“下利清谷不止”,用四逆汤。用下法后,如果二便正常,说明通降力量明显小于宣散力量,仍用桂枝汤宣肺散邪。



本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。大实痛者,桂枝加大黄汤主之。

用下法后,通降力量大于宣发力量,出现下腹部阵发性疼痛,属太阴病,说明伴有下利症状。一部分宣发力量对抗通降力量导致的肠道平滑肌挛缩,白芍酸苦,酸主收,苦主降,苦降收敛肺气,减轻宣发作用,另外现代医理证实白芍能舒张肠道平滑肌。宣发力量对抗的很厉害,肠道肌肉挛缩的很厉害,出现“大实痛”,加用大黄增强通降,直接破解宣发力量。

此条文告诉我们,太阳病,人体气机本应宣发向上向表的,误用下法,人体气机向里向下通降,且通降强于宣发,出现大便下利不止,太阳病转化为太阴病,