论“十八反”、“十九畏”

十八反药歌
本草明言十八反,半蒌贝蔹及攻乌
藻戟芫遂俱战草,诸参辛芍叛藜芦
十九畏药歌
硫黄原是火中精,朴硝一见便相争
水银莫与砒霜见,狼毒最怕密陀僧
巴豆性烈最为上,偏与牵牛不顺情
丁香莫与郁金见,牙硝难合京三棱
川乌草乌不顺犀,人参最怕五灵脂
官桂善能调冷气,若逢石脂便相欺
上面两首歌诀本都是做中医的入门必须背诵的,但是究竟十八反、十九畏有无真实性,是否真的是有不能相合的药,我想通过下面的案例来说明下。
姚左,52岁,胃病月余,胃胀疼不思饮食,时时欲呕吐,脉象右关弦滑,沉按似有郁结之象,舌苔白腻。感觉此证胃病颇重,患者自述在医院做过检查,只是普通胃炎而已。然我据脉象看,病当不轻,病机属寒湿痰淤郁结,若进一步发展,恐有癌变之可能,然此时尚可中药温散,予随之处方:温者用附子,生姜(有呕吐之证),燥湿化痰者半夏、陈皮,理气消胀者大腹皮、厚朴,健脾燥湿者白术、黄芩,孰料患者用药以后吐泻叫做,痛苦异常,泄泻多次,服用两次后,感觉反应甚强烈,遂停服,间隔两天又继续服用,反应略小,遂继续坚持服用完毕。两月后患者来治疗腰痛,说,上次的药虽然喝后感觉不适,但是从此胃病痊愈,自己也感觉不可思议。
我闲暇没事又翻出这个医案,感觉用药似无不适,里面虽有附子和半夏同用,有违十八反,然不应成为主要原因,仲圣附子粳米汤里面就是附子半夏同用的,此方我也经常使用,并未发现患者服用后不适。感觉还是患者的病被药物激起,出现的反应,如古人云“药不玄暝,则病不愈”。
仲圣还有一个名方,栝楼瞿麦丸,此方治疗小便不利,效果很好,所治疗常见的小便失禁,前列腺炎,尿急尿频,效果很好,里面处方也是天花粉与附子同用,本人也经常使用,未见任何副作用。
十八反不知何人所制,业医者有谨慎遵守者,也有不遵此例者。上海丁甘仁氏,处方尝丁香郁金同用,某医讥丁甘仁不会用药,犯十八反必死云云,丁氏遂与该医约定时间在某药店亲自实验,届时丁氏携长孙前往,让长孙当众服用丁香郁金煎剂,丝毫无损,该医见状,哑口无言,悻悻而退。
十九畏里面硫磺和朴硝,水银和砒霜,狼毒和密陀僧,巴豆和牵牛子,川草乌和犀角,这几个药对一般很少有机会在一起使用,所以我们不作讨论。后面的芒硝和三棱,丁香和郁金,官桂和赤石脂,人参和五灵脂我都实验过,感觉只要是辨证准确,用了这样的药对后,效果更好。所以说我们作为医者看书也不能人云亦云,比如曾看《本草纲目》中云,番木鳖,苦,寒,无毒。其实番木鳖(马钱子)是有毒的,患者用量稍大,会痉挛而亡。李时珍后面又说马兜铃苦寒无毒,其实马兜铃也是有毒的,用量稍大,患者服用后就会呕吐不知,现代药理分析,马兜铃伤肝最著。所以说我们读书必须明理。很多东西需要自己实验过才有发言权。
至于海藻芫花大戟不可与甘草同用,此说也需要商榷,我虽然没在临床上这样使用过,但是山西老中医王修善曾记载了这样一则医案:
曾治一人,病伤寒,经医治疗稍轻,即食肉面无忌惮,病势转重。身热如火,神情恍惚,目视不能闻,大便水泻,日下数十次。医见如此,谓为漏底伤寒,补之不敢,泻之不能,决死无疑。诊之,脉沉数,语言甚厉,舌干而黄,肚腹坚硬,倏而自己披衣下地,证属有余。至于日泻十行,乃热结旁流,非虚脱也。前食之肉面,停留胃,犹未得出,此乃结胸热实。法宜通因通用,使邪与食并出或可望生。急以大陷胸汤合黄连解毒汤加甘草投之。大陷胸汤合黄连解毒汤加甘草
大黄12克、芒硝甘草各9克、甘遂黄连各3克、黄芩山栀各6克、黄柏4克, 水煎温服。
服后一夜安睡。及晓,大便黄水稠黏秽物,内有瘀血两片,如猪肝状。病家惊慌,延余再诊。人已清醒,脉已和缓,浑身微润。所谓里气通而表气自达,病已愈矣。续服增液汤2剂,即生地18克,元参12克,麦冬6克。嘱食糜粥一月,百天以内不要饮酒食肉。
或谓大陷胸汤加甘草,悖本经之戒,违仲景之法、离经叛道,莫此为甚。今虽侥幸,无乃行险乎?余日:“子所言是守常之道,应变则不行。昔人云,用古方治今病,如拆旧屋而盖新房,不经匠氏之手,经营如何得宜?人只知甘遂、甘草相反,而不知二物实有以相使。仲景甘遂半夏汤与甘草并用,正此意也。要知甘遂半夏汤中反佐甘草,是激之以猛;余师仲景法,于大陷胸汤中反佐甘草,是制之以缓,一猛-一缓,虽所治之病不同,理则一也。所以,孙膑减灶胜庞涓,武侯添灶退仲达,运用之妙,存乎一心。医法犹兵法,焉得谓之离经叛道!”余临床每不得已而用之,靡不药到病除。但性味相反,非见真守定,不可轻试。此实至理,而人以为异,故并纪焉。
余昔在籍,城内李姓之子,年十五岁。秋初病热,身微酸楚,能食能跑,不以为然。十数日后, 卧床不起。延医治疗二十余天反而增剧,昏愤不省人事。众医束手,诿之不治。后乃延余,至则同前医会诊。彼等皆言阳证见阴脉、不可为也。余诊之,脉象若有若无,舌干苔黄,舌面有白泡。按腹坚硬,呼吸似难,热势炎炎,是挟食无疑。与众商一下法,佥谓牛黄服了6克多,清下之药,早已服过,况脉象见败不胜再下。余日:“今此病结胸证悉具,又兼挟食,急下尚恐不救,缓则祸不旋踵。虽脉象见伏,因邪火内郁,阳证似阴,伤寒温病间有是脉,可舍之勿论。”众默然,似有难色。惟时患儿之父恐吾作难,直日:“吾子犹兄之子也。固知病已凶多吉少,然尚有一息,不得不尽人事。请兄速赐一方,拯儿命于万一,没齿不忘大德。”其辞意恳切,动人心坎。遂援笔将方疏讫,欲与众商,讵知彼等一见大陷胸汤加甘草,竟不言一齐辞去。余忖彼等既不相商,必定散布流言,恐李闻之生疑,则偾事矣!即将甘草与甘遂相反相使之义为之解释,安危在此一举。座中患儿之舅父,即欲市药,余止之请三思而行。伊等同声日:“漫不说相反,就是砒鸩也在所不疑,请兄勿虑。”须臾市归,付余检验。验毕,嘱服药后至夜半大便行与不行告我。时有未申之交,余出街散步,遇友人其者仓惶告日:“ 李之子,前数医皆推诿不治。闻兄以大陷胸汤加甘草予之,现在满城风雨,言今晚必死。兄何不恤名耶!"余日:“ 吾固知不免傍人讪诮,但义不容辞。况医乃仁术,见死不救,仁安在哉?吾宁怫逆同道诸公,决不忍见死不救。满城风雨,云何伤乎?”晚间,正欲就寝,子父忽来,言大便已行一次,所下甚多,烦兄再往一-诊。余即偕行,至寝所,视便下之物,黄水与脓相参半盆,内有干粪十数枚。脉息似有起色,按腹较软,仍是呼唤不醒。忍阳亢伤阴,即以西瓜参白糖,用勺灌下。初时不咽,后慢慢下咽。越灌嘴张得越大,咽得越快,一连灌了十余匙。嘱二煎药不敢再服,今夜要轮流看照,不可有误;米汤、西瓜,徐徐服之,不可有缺。可能大便还下两三次,来日再视。及天明,子父登门笑容可掬言:“ 果然不出所料。自兄走后,又便两次,所便之物,秽气比初次更甚,肚腹绵软,塌陷成凹,熟睡良久。黎明呼之,能张目要吃,请兄再诊。”诊之,脉静身凉,遍身微润。须臾睁目良久日:“王老伯何日来?”一家人皆笑。说毕竟要吃羊肉包子。余日:“病新瘥,休说羊肉包子,就是米汤也不敢稠吃。俟一月外渐渐再加面食,方保无虞。不然有犯《素问》‘食肉则复,多食则遗’戒。”是役也,若非李之笃信,患儿舅父之赞助,余虽守正不阿,救人之心切,能如之何?陈修园日:“病人之吉凶, 寄之于医。然权不操诸医,而操诸用医之人也。”诚哉斯言。
大陷胸汤加甘草
川大黄12克、甘草芒硝各9克、甘遂(研) 3克,水煎服。 此方只许服一煎。
以上乃录王修善老先生之医案,前后用药,证脉及用药心法甚是周祥,可见古人之书也不可盲从。
我在临床中也经常丁香、郁金同用,海藻、大戟和甘草同用,天花粉、附子也同用,均未见什么问题,反而感觉比普通配药方法效果更好,所以说十八反、十九畏应该理性看待,不要盲信古人,不经临床,只看书,是不了解药性的,更不知道药物互相配合以后会出现什么疗效。
所以说中医是一门实践性很强的学科,必须学与做相结合才明白其中的道理。