伤寒论本旨新解(原创)病理篇之少阴病

3·少阴病的病理机制

少阴病的确立,张仲景主要是让我明白少阴病的生理功能。我们主要从以下几点来探讨

但欲寐

但欲寐就是指患者想睡觉睡不着,或者静止则想睡觉,那么,少阴病和睡觉有什么关系。我们从张仲景的条文中来看,主要是前面我们提到了几点。太阳病主要是经脉外行支与肌表的发病机理,体现的是外表的特点,阳明病则是胃肠道内里的疾病,内行支与胃肠道之气的下降为主,而少阳病则是肝气的升发输运无力,导致经脉与络脉发生的疾病。而太阴病主要关于脾胃的运化问题,厥阴病是关于经脉与络脉的通行问题,那么少阴病也就是关于经脉与络脉内的气血津液的问题,经脉与络脉的运行,上起于心包,下起于肾,所以少阴病与厥阴病均是关乎于心肾之阴阳的问题,只不过厥阴病注重的是心肾之阴阳的通行交接。而少阴病是关乎心肾之阴阳的制约充养问题。

由于心包的宗气搏转主要是通过经脉上行支把气血津液上疏于头脑中,以温养神明,才能使得神明正常的发挥作用,少阴病不论阴阳的偏盛偏衰聚能引起头脑神明的异常反应。这是张仲景指出少阴病的思路之一,其次,肾主之液能够濡养神明,肾气的封藏固涩作用能够潜藏制约神明,对于神明的潜养安定起着非常重要的作用,这是张仲景理解少阴病的思路之二。其次,心阳的温热能够制约肾水的寒凉,心阳的温通能够减缓肾气的封藏固涩,不致肾气过度的封藏,两个方面的有机结合,使得心肾之间的制约状态维持着正常的平衡关系。

所以,不论心与肾的哪一个方面出现了问题,都会影响到心肾之间的关系。所以,通过但欲寐,与脉微细可以看出张仲景设定少阴病的主要思想。

至于但欲寐的发病机制,前面已经提到,无非就是阴阳两个方面对于脑部神明的不同作用。

阳虚者,不能温化肌体,脑部的神明失养,水液内停,导致神明运行失司,导致患者静而欲寐。患者总是具有睡不醒的感觉,无精打采的样子。

阴虚者,不能制约阳气,导致阳盛内里,上扰神明,出现了神明不能正常的安定,出现想睡而睡不着,患者总是呵欠不断,总想睡觉,没有精神的样子。

脂浊者,是指经脉与络脉的血脉内具有过多的脂浊之邪,阻碍了神明的濡养,也阻碍了神明的运行,患者想睡觉,但是头脑不清,伴有胸闷,打呼噜,说话粗瓮,记忆力不清的样子

瘀血者,是指经脉与络脉的出现了瘀血阻滞的发病机理,出现了神明失养,血行不畅,想睡觉,睡不着,总是考虑问题,伴有头痛头晕,无精打采的样子


心烦不得卧

心烦是一种患者心情烦躁的表现,是心神的不安定,是由于各种原因引起的心血运行不安定,心血中吸附的神明不能正常的发挥作用。不得卧是指不能正常的平卧或者平坐,是神明不定,支配肢体的神明失常引起的,不得卧就是坐卧不安的表现。这里要明白一个道理,心烦不得卧是不同于但欲寐,心烦是神明不定,寐是指睡眠。寐的产生和肾气的封藏有关,而心烦和阴阳有关。

由于张仲景的用词非常严谨,凡是涉及到上焦心神的,都是以心烦为主,凡是涉及到脑神明的使以躁,狂,谵语,郑声,惊等为主,也就说明一定要区分心神与脑神的不同,心神是指吸附于心血中的神明,脑神是指在脑内工作的神明,通过对神明的分析,也说明了病情的轻重。对于区别这一点,张仲景用了“烦躁不得眠”说明了只有到了影响到了脑神的躁扰地步,才出现了不得眠,涉及到了脑神明。对于少阴病的心烦不得卧,这样的情况多位阴虚内热,上扰心神引起的。但是,这里的阴虚内热引起的心烦,有两种,一种是纯阴虚的,心烦,失眠,口干不欲饮,舌红少苔,脉弦数的。一种是阴虚兼有湿热的,主要的鉴别要点是舌红苔黄腻,脉滑数,张仲景根据少阴病的特点,创立了两首治疗阴虚心烦的方剂,就是针对这两种情况。但是,看看张仲景说的,黄连阿胶汤是心中烦不得卧;猪苓汤是心烦不得眠,一个卧,一个眠,一个是心中烦,一个是心烦,注意鉴别。

咽喉疼痛

对于咽喉疼痛,张仲景多次说明,这里的咽喉和少阴有什么关系,我们不从针灸的经络上来分析,从经脉与络脉上来分析。咽喉部位是经脉的上行支经过的地方,一是外感疾病的重要要道,风寒热毒均可引起疾病,太阳病与少阳病多见。二是心阳上行于头脑温养的表现,也是肾液濡养的表现,寒热虚实均能引起咽喉的不利。其次咽喉部位也是肾气发挥作用的开始,不论是肺气的吸入,还是水谷的下纳,均是从咽喉开始,也就成为了肾的一个表现要道。肾阴虚的咽干而痛,肾阳虚的咽痛而肿大,再就是肾不纳气的喘,肾气衰败的喑哑,都是和咽喉有着密切的关系。所以辨治咽喉疾病,不从少阳,就从少阴。

自利

自利本来是太阴病的主要表现,但是为什么少阴病也是主要表现,是因为肾阳虚的病人,由于阳虚不能正常的温化,位居于络脉内的肾阳,起到温运脾土的作用,肾气的封藏起到助脾运化的作用,肾的阳气虚弱,脾的运化就会减弱,不能正常的运化水谷,导致水谷精微不能正常的吸收进入到络脉内,出现了自利,但是,太阴病与少阴病的自利,有着重要的鉴别要点,就是手足厥逆的问题,太阴病的患者,由于肾阳不虚,所以单独的太阴病,手足是温的,张仲景说的“手足自温”,而少阴病则是阳虚不能温养,出现的是手足厥逆,这一点必须要明白。

手足厥逆

手足厥逆是指患者或者医家触之感觉手足发凉,是由于阳虚不能正常的温养,使得肌体末端出现了寒凉的感觉,其次,还有肝气升发失调,气机紊乱,使得络脉疏运不及,也会出现手足厥逆,是络脉不行,经脉不通引起的,所以张仲景指出的少阴病出现的手足厥逆,就是这两种原因。或者要问,厥阴病也出现手足厥逆,是什么道理?厥阴病的手足厥逆也是与经脉与络脉的不能正常的运行有关,有的是因为阳虚,有的是因为血瘀,有的是因为气滞等等,其次,厥阴病的表现,还具有上热下寒的发病特点,这是和少阴病不一样的。

4·少阴病的欲解

由于少阴病主要涉及到经脉与络脉内的阴阳问题,对于判断疾病的欲解,也很重要的一个方面,至于其他疾病的定时的欲解,暂且不论,只是讨论少阴病的疾病欲解的表现。

对于少阴病的欲解的表现,张仲景指出了两条文,我们通过这些条文来分析一下。

少阴病,脉紧,至七八日自下利,脉暴微,手足反温,脉紧反去者,为欲解也,虽烦、下利,必自愈

少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈

少阴病的阳虚寒盛的患者,由于阳虚不能温化,导致经脉内的津液偏盛,阻碍了阳气的运行,充斥于经脉内出现了脉紧,如果经过七八天以后,出现了自利,说明了津液排出,脉由原来的脉紧转为了脉微,张仲景指出了脉暴微,说明了前期没有自利,通过自利以后,津液得以排泄,导致脉紧转成了脉微,经脉内的津液由于自利而骤减,所以出现了脉微。经脉内的阳气由于津液的外泄,展现了出来,一则是出现了心烦,一则是手足由厥逆转为手足温,说明了阴去阳复,疾病为欲解的表现,所以张仲景指出“虽烦下利必自愈”。等到经脉内的阴阳气达到平和状态则愈。

本条文说明了疾病的转变,不仅从表现上来阐述了疾病的转归,还从脉象上指明了转归的发病机理,张仲景再次让我们明白少阴病的由阴转阳的表现与发病机理。

太阴病篇中,张仲景还指出了太阴病的欲解,也是经过突然出现心烦与下利,也是显示了脾虚不能正常的运化,导致胃肠道不运动,通过健脾运化,使得脾运增强,升清降浊,下利以排出肠道内的秽浊之物,说明了不论是少阴病还是太阴病,都是体现了升清降浊,阴去阳升的道理,所以我们理解张仲景的三阴的欲解,就要明白这个道理。只不过太阴病是络脉升发,腑气得降;而少阴病则是经脉透散,阳气得展。太阴病者络脉疏运升发加强而心烦,少阴病则是经脉内的津液透散,心阳得展而心烦,也进一步说明了,太阴病的下利是腑气下行故次数多,而少阴病则是经脉内的津液从胃肠道透散,下利次数少。其次,太阴病重视的是饮食,少阴病重视的是脉象。

其次,张仲景还通过脉象的不同,来判断欲解的道理。

对于少阴病的脉象,张仲景对于少阴病是重视的,从总纲的脉微细,到少阴病的脉阴阳俱紧,显示了少阴病阳虚津液偏盛的发病机理。脉紧转脉微是阴去阳复的表现,而本条文则是从脉阴阳俱紧转为脉阳微阴浮,这是什么道理?

脉阴阳俱紧是指经脉与络脉内津液充盛,阳气虚弱,不能正常的气化津液引起的,如果经脉内的津液得以排泄,脉紧转为了脉微,说明了阴去阳复,这是指阳脉的右手脉象。络脉内的津液得以升发疏运,脉象由原来的脉紧转为了脉浮,说明了络脉内的津液减少了,这里是指左手的脉象。由于透散津液是从经脉透散的,所以络脉内的津液取决于经脉内的多少,脉浮者是津液透散以后,络脉内的津液少了,阳气能够正常的升发了,所以说明为欲解。

通过分析两条文,可以看出张仲景在少阴病中重视脉象的转归,从而提示我们脉象的不同,展示了疾病的发病机理以及转归预后。

脉紧---脉微----欲解

脉阴阳俱紧---阳微阴浮---欲解

手足厥逆---手足自温-----欲解

不下利----自利-----欲解

安静-----暴烦-----欲解

但是,都是指阳虚的病机,阴虚的不在此范围。

5·少阴病的治禁

对于少阴病的治疗,张仲景也提出了二个治禁,还提出了两条文误治。

少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺脉弱涩者,复不可下之。

少阴病,咳而下利、谵语者,被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。

少阴病,但厥,无汗,而强发之,必动其血。未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。

少阳病提到了少阳三禁,张仲景也在少阴病提出了二禁,少阴病是指经脉与络脉内的津液与阳气出现了病变,出现了以阴阳两个方面为主要表现的的疾病。但是,少阴病之所以称之为少阴,是因为经脉与络脉内的气血津液是三阴中最少的,所以顾及经脉与络脉内的营气是主要的。通过查看张仲景的条文,主要的思路还是为了顾护津液与阳气两个方面。

禁汗

少阴病,不论是阳虚还是阴虚,都不能使用汗法,因为发汗之法,一则耗散津液,二则透散阳气。脉细沉数是阴血不足的表现,脉细者阴血亏虚,脉数者津液不足,脉沉者主内里,是指经脉与络脉内的津液亏虚。对于脉细沉数,应该禁用汗法。其次阳虚脉微者,也不能使用汗法,本来心阳布于表,主要温养肌表,再用发汗法,更加损伤阳气,因此,张仲景提出了使用发汗法一、容易引起亡阳。因此,对于少阴病而言,不论阳虚还是阴虚都要禁止使用

禁下

少阴病,如果阳已经虚弱,患者不论恶寒,自利,还是手足厥逆等表现,切的脉象是尺脉弱涩者,是为肾之气阴不足,尺脉候肾,脉弱者肾气不足,脉涩者阴虚血燥,血行不畅,为什么这样说,肾液主濡养,肾气附于肾液,阴液亏虚,失润失养,血行不畅故脉涩,原气运行无力而脉弱。对于这样的气阴两虚者,只能是益气滋阴,润燥通脉,不能使用泻下法。

对于张仲景提出的少阴病禁用汗下之法,也取了两条文来验证少阴病不能使用汗法的道理。

伤阳

为了验证少阴病不能使用发汗法,张仲景取例通过火劫发汗,耗伤津液的案例。如果具有恶寒,身重,但欲寐,脉阴阳俱紧等表现,误认为是表证,使用火劫发汗,导致大量的汗出,使得耗损津液,阳气匮乏,不能温化,出现了咳嗽,下利,谵语,小便难等表现,阳虚寒盛,经脉内的津液充斥于肺内而咳嗽,上充于头脑而谵语,下流于阳明而下利,气化不利,津液不能正常的排出,导致小便难,小便难者,气化不利引起的,水液不出,上充于肺,上充于脑,下流于阳明。所以张仲景说“小便必难,以强责少阴汗也”。

伤阴

对于少阴病的阴虚,我们知道,经脉与络脉内的营分为营气,营阴,营血三种,营阴主津,主润泽,能够使得营血不燥,还能润泽精气,使得精液不干;但是,营气具有濡养作用,还能濡养营血,如果得了少阴病,手足厥逆,全身无汗,误认为是表证,强发汗,导致大量的汗出以后,营阴亏虚,无津以润,使得血燥生风,阳热内盛,迫血妄行,不晓得是从何处出血,张仲景告诉我们,迫血妄行的出血,或从口鼻,或者从两目之中出血,只要是病机确定,不论从何处出血,都是由于“下厥上竭”,营气亏耗,津液匮乏,肾气不固,血行于上,故下厥,血从上出,出现营血耗竭的表现,故为上竭。有的医家认为是此条文是阳虚而竭,阳虚的不可能出现动血的情况,也不会出现上部的出血。

通过分析少阴病治禁,可以看出张仲景对于少阴病顾护津液与阳气的重要性,值得我们学习。

6·少阴病预后

对于少阴病的预后,张仲景提出了很多的条文来阐述,主要是少阴病的病机以虚证多,实证少,明白了少阴病的预后,才能知道少阴病的正治与兼治。正治是针对阳虚或者阴虚采取的治疗措施,而兼治则是由于他病涉及到少阴,出现了少阴病的表现,这样的治疗是治疗他病。所以,明白了少阴病的预后生死,对于治疗少阴病而言,就容易多了。

少阴病,下利,若利自止,恶寒而踡卧,手足温者,可治。

少阴病,恶寒而踡,时自烦,欲去衣被者,可治

少阴病,恶寒、身踡而利、手足逆冷者,不治。

少阴病,吐、利、躁烦、四逆者,死。

少阴病,下利止而头眩,时时自冒者,死

少阴病,四逆、恶寒而身踡、脉不至、不烦而躁者,死

少阴病六七日,息高者,死。

少阴病,脉微细沉、但欲卧、汗出不烦、自欲吐,至五六日自利,复烦躁不得卧寐者,死。

以上八条文,分别采用了可治,不治,死三种,我们从中理解一下张仲景对于预后的判断标准,以便临床验证。

可治

可治是能够治愈的少阴病,表现为恶寒而踡卧,是阳虚不能正常的温养引起的,如果出现下利后自然停止,不再下利,并且伴有手足温的,说明了虽然阳虚,但是还能够起到温养的作用,这样的情况是可以治疗的,也是能够治愈的。如果患者在床上踡卧,时有心烦,想去掉盖得衣被,说明了阳气具有抗邪的作用,这种情况也是可以治愈的。这两种情况指出了阳虚恶寒而踡卧时的一些显示阳气通行抗邪的表现,说明了体内的阳气还是能够恢复正常的,属于能够治愈的表现。

对于可治的患者,我们应该注意的问题是,阳虚虽甚,但是通过一触一闻一看来判断病情。触手足温,闻心烦语,看欲去衣被。

不治

不治是治疗不能痊愈,患者可以维持正常的生活,这种情况是这样的。患者恶寒,身踡缩,并且伴有自利,说明了肌表失温,阳气不振,脾失温运,这种情况,如果手足温,就能够治愈,反而手足逆冷的说明了阳虚比较严重,不是治不好,而是不能完全治愈,只能是缓解。这里为什么这样说,因为张仲景在用词上已经指出了,能够治愈的四逆汤方证都是手足厥逆,而此处则是手足逆冷,说明了手足厥逆是患者感觉凉到什么地方,而手足逆冷则是医家触之感到寒凉。从而说明了手足厥逆与手足逆冷的严重区别。

死证

死证是无法治疗的危急重症,属于死候,无法治愈,治疗也没有效果的。大致有五种

1·虚阳躁烦

少阴病出现了脾不升运而下利,胃气不降而呕吐,阳不温通而厥逆,心阳独盛于上而躁烦,阴寒迫阳,心阳欲脱,躁烦不宁。

2·虚阳上冒

少阴病出现了下利停止,说明了气不下达,阳气冒脱于上,不能下潜,患者出现了头晕目眩,时时脸上泛红如冒状,冒者面色时时出现泛红,而且是头眩伴有面红。

3·厥逆无脉

少阴病出现手足厥逆,恶寒而踡卧,却出现了脉不至,切不到脉,说明了阳气不能通行了,不烦反而躁动不宁,说明了心阳虚极,阳虚欲脱而躁动,患者卧床不说话,不心烦,只有手足躁动不安,说明了神明脱失。

4·气脱息高

少阴病,出现了气喘声高,呼吸浮浅,为肾不纳气,肾气浮越,肺气败绝,出现这样的情况为死候之一。

5·阳气脱失

少阴病出现但欲卧,伴有汗出,不心烦,想吐,切脉微细沉,说明了阳气不固,阴寒内盛于下,欲卧这阳虚安定,汗出者肾气不固,不心烦者阳气还能对抗阴寒,想吐者胃气上逆也,脉微细沉者阳气还能运行,如果几天以后,出现了自利,反复的出现躁烦不得卧,说明了肾气不固了,阳气脱失,不能下纳,气脱者汗出,阳脱者躁烦,为死候。

以上五大死候,表现重点分别是躁烦,眩冒,脉不至,息高,汗出等都是阳气虚竭不固,脱失于上,危急重症,都是死候之证。明白了死候,才能明白不死的症候,后面的辨证论治就能知道什么发病机理了。以此来判断生死就容易多了

7·辨证论治

少阴病的辨证正治与兼治两种,正治是针对少阴病的阴阳虚弱所引发的疾病采取的对证治疗,而兼治则是由于其他疾病引起的涉及到少阴的疾病表现,而采取治疗其他疾病的为兼治少阴。所以,我们分析从两个方面来探讨。

7·1·正治方剂

正治是针对经脉与络脉内的阳虚采取的具有针对性的治疗方剂,但是,由于阳虚的发生又急有缓,所以,张仲景在设立方剂时,也采取了轻重危急之不同。发病形式也有误治与自发之不同,因此,我们讨论也分类探讨。

7·1·1 阳虚方证

1·发病急剧

此处指出的发病急剧是由于误治以后损伤阳气引起的急剧性的阳虚,也就是突发性的急剧的损伤阳气,阴寒迫阳引起的。张仲景给与了两个方剂。

1.1干姜附子汤

下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。

干姜(一两)附子(生用,去皮,切八片,一枚)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。

本方证是由于在疾病治疗过程中,由于医家的误判,使用误治以后,损伤阳气,阳气由于误治急剧耗伤,不能对抗阴寒之气,出现了“昼日烦躁不得眠,夜而安静”,白天阳气运行,由于阳虚,阴寒偏盛,逼迫心阳,出现昼日烦躁不得眠,这里的眠是指安定之意。到了夜间阴气用事,制约阳气,出现了夜而安静。这是阴阳相互对抗制约的结果。

我们推测其发病机理。不呕说明了没有少阳病,不渴说明了没有阳明病,无表证说明了没有太阳病,没有三阳病,说明了此烦躁属于三阴病的范围。少阴病重视脉的判断,对于这样的患者,切脉沉微,沉则为里,微则阳虚,说明了里阳不足。

如何判断是阴寒迫阳引起的,张仲景用身无大热来说明,本来阳虚是没有发热的,但是由于阴寒之气偏盛,逼迫心阳,导致心阳虚弱还要对抗阴寒,在内里则出现烦躁,肌表则出现微热,是阳气迫于肌表的表现。对于这样的发病机理,发病急剧,必须要赶紧补阳散寒,防止阳脱而亡。

对于治疗,张仲景使用干姜与附子两味药,附子采用生附子来峻补心阳,使得阳气得补,防止阴寒伤阳,佐以干姜温中散寒,使得心阳得以运行,下行于里,温通阳气,有利于附子的补阳散寒的作用。两味药煎服顿服,有利于急补心阳,祛除阴寒,不求作用持久,但求急功近利。待服用 以后,根据情况加减取舍。

本方证的重点是昼日烦躁不得眠,治疗用生附子,服法是顿服。


1.2茯苓四逆汤

发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之

茯苓(四两)人参(一两)附子(生用去皮破八片,一枚)甘草(炙,二两)干姜(一两半)

上五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。

张仲景在本条文指出了发汗,若下之,病仍不解,经过了汗下,是什么病仍不解,太阳病?阳明病?少阳病?看来不是三阳病,那么到底是什么病?我们可以从方剂中来推测,阴虚的不可能用附子茯苓,只有阳虚的可行,发汗下之均伤阳气,伤阳气了仍不解,看来是这里的病是阳虚引起的,发汗下之更伤阳因而病仍不解,不是三阳病,而是少阴病。少阴病经过误治后,表现仍在,出现了烦躁,说明了阳气不足,阴寒太盛,气化不利,水气内停。水气内停者,身重也张仲景在这里重点的指出了方剂中用茯苓,就说明了表现上具有身重,还以为是表证误用发汗,误认为是少阳病而误用下法。我们可以看看,大青龙汤中身重,时有轻时,说明了水饮内停,腠理闭塞引起的,而此处则是阳气不能正常的气化,使得水饮内停,汗下均不能治疗,唯有补益阳气,淡利水气才能治愈。

方剂中重用茯苓淡渗利水,使得经脉内的水饮排出体外,伍以附子人参来补益阳气,佐以干姜温中散寒,温通心阳以助气化,使以甘草调和诸药。

本方证主要是阳气不足,气化不利,水饮内停引起的发病机理,主要表现是恶寒,身重,烦躁,手足厥逆,乏力气短,舌淡苔白等。基于张仲景使用人参的方剂共计两方,可以看出患者气虚比较严重,本方证误治以后伤及正气,其次是附子汤则用于阳气不足不能温养引起的恶寒身痛者,均使用淡渗利水的药物,说明了都有水湿的存在。应该区别应用。

以上两方是针对三阳病或者三阴病使用误治以后,损伤阳气引起的,病情比较急,为了顾护阳气,均使用生附子来峻补心肾之阳,并以此祛除寒邪。后世医家把两方列在太阳病误治中,我把他归属于少阴病,是为了有助于理解张仲景针对阳虚采取的治疗措施。

2·病情较重

对于少阴病来说,凡是阳虚的疾病都比较重,但是也有区别,前面提到了发病急剧,是经过误治以后引起的,接者说说发病比较重的情况,对于此种情况,张仲景给与了四逆汤作为少阴病阳虚的主方。

四逆汤

若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
病发热、头痛,脉反沉,若不瘥,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。
脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之
少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。
大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。
大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之
下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。
呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之
吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之
少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。


甘草(炙,二两) 干姜(一两半) 附子(生用,去皮,破八片,一枚)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。


以上条文,通过对张仲景的条文来看,大致得出以下几点

发病原因,多为重发汗,复加烧针,或者医下之,导致耗伤心肾之阳,使得阳不温化。重发汗加烧针都是为了汗出,汗出过多损伤心阳。下之亦然。

表里同病,是太阳病与少阴病并病,既有太阳病的身疼痛,又有少阴病的下利不止,对于这种情况,张仲景指导我们注意,应该是先温里,后解表,这里的里,是指胃肠道之里,由于阳明病与太阴病都是必须在胃肠道内,只不过各自的功能不一样,所以均称为里。但是太阳病与阳明病并病,却是先解表后通里,这里的治疗原则是不一样的。从而还显示了一个主要的特点或者思路,就是张仲景对于辨证的问题,就是身体四肢的问题,如果是身体疼痛就定位太阳病,如果是四肢不温或者拘急或但重,但不痛者为少阴病,进一步说明了肢体关节疼痛均属于太阳病的范围。

治疗思路,张仲景对于少阴病的治疗,条文中提出了“急当救里”“急温之”说明了治疗阳虚引起的肢体失温的表现,应该是紧急的进行治疗,采取温补的方法。

临床表现

由于四逆汤治疗的少阴病属于阳虚,针对阳虚采取针对性方剂,主要是温中散寒,补阳救逆,而阳虚的主要表现也都具备了。根据张仲景的条文来看,大致有以下几点:
寒证:恶寒,四肢厥冷或者手足寒,或者手足厥逆。说明了阳虚不能温通四末,肢体失温。
下利:下利,下利清谷不止,大下利。说明了心肾阳虚,不能温化脾运,脾不运化升清。

呕吐:饮食入口即吐,心中愠愠欲吐,干呕。说明了阳虚失温,气化不利,脾不升清,胃气不降

汗出:大汗出,大汗。说明了阳虚不能正常的气化,后天失养,不能固涩津液,这里的汗出,是全身的汗出,与少阳病的头汗出是不一样的。此处的大汗出,张仲景没有表明是表现汗出还是误汗后引起的大汗出,总之,大汗出需要伴随着相应的表现,才能确认为是少阴病,例如:下利与手足厥逆。

发热:发热,表热里寒,热不去,表热,身有微热。说明了阳虚寒盛,迫阳于表,阳虚引起的发热是微热,这样的发热,不会因为使用发汗法而退热,发热伴有内里的寒症,属于真寒假热。使用四逆汤中的干姜,能够引血下行于太阴,使得表热得以解除。
脉象:脉沉,或者脉弱,脉弦迟,脉浮而迟。说明了阳虚不能正常的温化,血行无力,阳气不振。

方药

方剂中使用生附子以温补心肾之阳,补益阳气,不仅能够散寒止痛,还能温中止利,伍以干姜温中散寒,不仅能温中止利,主要是能够引血下行于太阴,能够使得心阳得以运行,祛除寒邪,其中,干姜的辛温通行的作用,能使得经脉运行,辛温之性能够运行卫气,开腠理以透心阳,散全身之寒邪,附子补益经脉与络脉内的心肾之阳,在干姜的运行作用下,使得附子在经脉内外透心阳。其次由于干姜偏行于内里的太阴,使得卫气过多的运行于胃肠道内,在这运行过程中,肌表的卫气也进行温通,但是重于行于内里,不散于肌表,这也就是为什么张仲景不用桂枝的原因。使以甘草缓和药性,使得药性作用持久。

由于附子的补阳,主要是补的是心肾之阳,是处于经脉与络脉内的阳,

附子与桂枝合用透散阳气温通于肢体关节,多用于关节疼痛。

附子与干姜合用通透阳气于胃肠道,能够温中散寒以止利,还能回阳救逆,使得四肢温和。

附子与白术合用是温中健脾,附子作用于络脉内,白术健脾也是作用于络脉内,使得脾运增强。

附子与人参合用,温补阳气,两味药作用于经脉与络脉内,不仅能够补阳,也能补肾气,使得阳气不仅温养,还能固涩津液。

附子与大黄合用,用于阳虚不能正常的运化引起的大便秘结的或者腑气不通的,使用大黄通府泻下,使用附子补益阳气,使得两味药各走其道,通府而不伤阳,补阳而不助热。

附子与麻黄合用,用于阳虚兼有外感的发病机理,使用麻黄通行卫气开腠理,附子补阳散寒,两味合用宣散而不伤阳,补阳而不助邪。

对于本方证的使用,张仲景还特别的指出了一点,就是附子的使用剂量问题,正常情况下,四逆汤的使用计量是干姜一两半,附子一枚,但是,指出了强人使用,什么是强人?就是指身痛比较强壮一点的,能够受得了附子的温热之性,可以加倍附子与干姜的用量。一则说明了少阴病的使用四逆汤的患者比较虚弱,不能耐受附子与干姜的温补之性,使用小剂量附子与干姜,就是为了缓补心肾之阳,毕竟附子与干姜也是温散之品。其次,张仲景使用的是生附子,不是制附子,说明了附子的作用强筋有力,生附子使用要注意中毒,小剂量使用就是为了取其性,防其病,这里的病是中毒。

在其他的方剂中,使用药物是虚弱的加重药物剂量,而此处则是强壮的加用剂量,这是张仲景灵活的,广泛的临床经验的结果。不得不知。

3·病情危重

少阴病中,发病有缓急,得病有轻重,前面说明了急,重,在此说明第三种情况,就是危重,是少阴病中最危急最严重的阶段,是疾病的最后阶段,面临着生死的边缘。

少阴病的危急重症主要是具备了戴阳的特点,是由于阳虚寒盛,迫阳于上,出现了以面部色赤,甚至无脉为主的虚寒证。张仲景对于少阴病的危急重症,设立了两种治疗思路,一种是以戴阳为主的,一种是以无脉为主的。也分别设立了两个方剂来治疗。

3.1通脉四逆汤---以无脉为主

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之。

甘草(炙,二两) 附子(生用去皮破八片,大者一枚)干姜(三两,强人可四两)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,其脉即出者愈。

面色赤者,加葱九茎;

腹中痛者,去葱,加芍药二两;

呕者,加生姜二两;

咽痛者,去芍药,加桔梗一两;

利止脉不出者,去桔梗,加人参二两。

病皆与方相应者,乃服之。

张仲景在本方证中提到了通脉,说明了本病危急,患者已经出现了脉微欲绝,甚至无脉的地步,所以使用本方证主要的使用要点就是要重视脉的有无,无脉者,分两种,一是阳虚寒盛迫阳上浮,不能温养肌体,到了虚阳欲绝的程度,所以脉微欲绝。一是阳虽虚,但是正气的封藏固涩以及补养他脏之气的作用减弱了,人体内的气不能正常的运行,出现了利止脉不出的程度。所以张仲景在方后注中指出了“其脉即出者愈”与“利止脉不出”两种情况。总之,通脉四逆汤主要的作用就是为了通行脉道,使得阴阳气血运行。

其次,张仲景还在条文中都指出了本方证的发病机理是“里寒外热”,是指寒者表现为内里的虚寒表现,肌表的浮热表现,是由于阳虚寒盛,迫阳外出引起的,所以要明白本方证的要点,要注意三点:里寒,外热,脉象。

里寒

下利清谷者,是阳虚不能正常的温化,使得太阴寒盛,不能运化水谷精微,导致水谷不能运化而完整的排出。

手足厥逆者,阳虚不能正常的温通经脉,使得四末失温引起的。

踡卧不动者,是由于阳虚不能正常的温化,血脉运行不畅,使得肌体失温,患者恶寒踡卧。

外热

面色赤者,是虚阳上浮不能正常的下潜引起的,

不恶寒者,是虚阳外浮,导致阳气不能正常的内潜于里引起的,按照正常的思维,少阴病阳虚者应该具有恶寒的表现,这里由于是虚阳外浮,所以张仲景指出“反”来重点的提示。

汗出者,虚阳外浮,肾气不固,不能正常的固纳精微,导致汗出,

脉象

脉微欲绝者,对于通脉四逆汤来说,重视脉象的有无是关乎人命生死的关键。说明了经脉与络脉内的阳气已经虚弱到一定的程度,必须要峻补阳气,复阳之行。

本方证重视望诊与切诊就能说明了疾病的严重。下利清谷,踡卧不恶寒,面色赤,汗出是为望诊,切诊者为手足厥逆与脉微欲绝。这对于辨证论治起到重要作用,说明了对于危重疾病,张仲景临床的辩证思维。

对于这样的病机,张仲景还是采用了补阳散寒的治疗方法,但是针对脉象的欲绝与无脉,张仲景为了促进血脉的运行,采用了加大干姜的剂量,使得心阳下行于太阴,不仅能够温中散寒止利,还能有利于卫气的运行,卫气运行经脉过多的内行于阳明胃肠道,也同时运行于肌表,因此能够回阳救逆,至于四逆汤的理解可以参考前面所讲,在此只要明白张仲景为什么加大干姜的剂量,说明了通脉的目的。干姜能够引起经脉的内行支运行加速,使得经脉内的阳气能够正常的运行,加上附子补益经脉内的阳,使得行阳而不伤阳,经脉自然就能恢复正常的运行,出现“脉出即愈”。

说到复阳之行,张仲景曾经说过,甘草干姜汤具有复阳之行的作用,如果经脉内的阳虚,要达到复阳之行,需要加附子来补阳,如果心阳不虚,可以用甘草干姜汤来复阳之行,让心阳能够正常的运行,所以张仲景在甘草干姜汤的条文中指出了烦躁吐逆兼有恶寒肢厥,就是由于心阳充斥于心包内,不能正常的运行,肌表失温引起的。本方证中使用甘草干姜也是为了复阳之行,只不过此病机具有阳虚,所以我们明白张仲景使用方剂与药物之间的关系,从而也就弄明白了病机与表现。

由于这样的患者很多或者表现不一样,张仲景给与了根据患者的表现 给予加减的思路,可在原方的基础上加减应用。

面色赤者,为虚阳外浮引起的,为了通行经脉内的虚阳运行,加用葱白来通行卫气运行于四末,使用葱白,作用轻微,能够缓慢的运行卫气,不致过度的发散,为什么不用桂枝或者肉桂,就是因为发散太厉害,更伤阳。与干姜合用,运行经脉,一外一内,使得阳气能够恢复正常的运行。

腹中痛者,是由于经脉不能正常的运行,使得络脉升发输运不能正常的发挥作用,络脉内的营气不能正常的上行,充斥于胃肠道内的络脉内,出现了腹中痛,使用芍药来疏肝,一则不仅能够止腹痛,还能有助于经脉的运行,与干姜合用,一行经脉温中土,一行络脉疏脾运。与附子合用能够针对三阴,起到补阳散寒,疏肝运脾的功效,使得三阴得以正常的升发输运。由于经脉与络脉是同步运行的,使用了芍药疏运肝脉,经脉运行增强,所以去掉葱白。

呕者,胃气上逆也,加用生姜降逆止呕,与干姜合用,通降胃气,下达阳明,温中散寒,降逆止呕。

咽痛者,虚阳上浮,咽喉不利,血行不畅,虚阳烧灼咽喉引起的咽痛。为了减少升发,去掉芍药,加用桔梗来利咽喉,治咽喉疼痛。

利止脉不出者,是下利伤及气阴,脉不出是气虚无力推动,利止者津液不足,为了补益正气,使用人参来补肾气以固津液,养五脏以补气行。去桔梗者,因为桔梗能够开宣卫气利咽喉,为了防止耗气而去之。

在伤寒论书中还提到了一个方剂就是通脉四逆加猪胆汁汤,用于“吐己,下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者”,用于呕吐不能纳谷的,使用猪胆汁就是为了阳虚寒盛,隔阳不入,使用猪胆汁能够引阳入阴,有利于药物的纳入,有利于药物的吸收,有利于入阴破解阴寒,方剂列入霍乱病,是因为呕吐下利过度伤及阳气,破阳外出引起的病症。

通过分析本方证,看到了脉微欲绝,甚至脉不出,可以看出患者具有心慌气短,言语无力的表现,由于阳虚不能气化,水谷精微生成减少,不能正常的化生气血津液,导致阳气不足,不仅阳不足,气也虚弱。就要结合患者的情况加减取舍。


3.2白通汤---以戴阳为主

少阴病,下利,白通汤主之

葱白(四茎)干姜(一两)附子(生去皮破八片,一枚)

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,分温再服。

少阴病,下利,脉微者,与白通汤;

利不止,厥逆无脉,干呕,烦者,白通加猪胆汁汤主之。服汤,脉暴出者死;微续者生。

葱白(四茎)干姜(一两)附子(生去皮破八片,一枚)人尿(五合)猪胆汁(一合)

上五味,以水三升,煮取一升,去滓,内胆汁、人尿,和令相得,分温再服。若无胆,亦可用。

白通汤者,用葱白作为主药来治疗少阴病,为什么使用葱白,就是为了使得上浮的虚阳通过卫气的运行,下达于肾。葱白的作用是通行卫气达表下肾,轻微的通行卫气作用,使得卫气逐渐通行,不至于耗散阳气。白通就是使用葱白来通行阳气。

与通脉四逆汤不一样的是,白通汤是以葱白为主药,通脉四逆汤是以干姜为主药,白通汤主要是通阳,通脉四逆汤重于通脉,白通汤主要表现是面色赤兼有下利,通脉四逆汤主要表现是脉微欲绝兼下利清谷。两方剂的主要区别是下利与脉微,白通汤是下利稀便,通脉四逆汤是下利清谷,白通汤是脉微,通脉四逆汤是脉微欲绝甚至无脉。从而说明了通脉四逆汤的严重程度。

戴阳的表现主要是面色赤,也就是面部泛红,实证的面色赤兼有大便秘结,腹胀苔黄,脉洪大;而戴阳则是阳虚寒盛,破阳上浮,面色虽红,但是下利不止,脉微。

本方证与四逆汤的区别在于,四逆汤是虚寒常见重症,但是不危急,白通汤则是虚寒戴阳证,病情比较急,随时具有阳脱的发生。所以四逆汤使用了甘草来缓和药性,发挥长久的治疗作用,而白通汤则使用葱白来通阳,快速发挥作用。不用甘草就是为了让附子与干姜的作用快速的产生治疗作用,就急于危急重症。

如果患者面色赤,下利,脉微等表现,使用白通汤治疗,如果出现了下利不止,四肢厥逆,无脉,干呕,甚至心烦者,为虚阳欲脱,为阴寒内盛,阳气不能下潜,心阳欲脱证,治疗需要在白通汤的基础上加上猪胆汁与人尿,使得虚阳能够下潜内入,猪胆汁者引阳入阴,以散寒邪,人尿者,咸寒之品,入归于肾,使得心阳能够下归于肾。本方证的使用猪胆汁的作用与通脉四逆汤加猪胆汁是一样的,是阴寒太盛,隔阳于外,阳不纳入,所以使用猪胆汁。是古人反治法的表现。

或者要问,为什么如此的重急之证,为什么不用人参?因为人参是补肾气以固阴气,但是阴寒太盛,阳不入阴,人参的补气作用也是不能入归于络脉内,发挥作用,只能是先用附子与干姜补阳散寒,使得寒邪去,阳气得以运行,再进行补益肾气也不迟。但是通脉四逆汤是阴寒太盛,迫阳于外,没有格拒,所以可以使用人参来补气复脉之行。

本方证只要附子与干姜能够进入胃肠道发挥作用,就能够通阳之行,脉可复行。因此,张仲景告诫我们使用白通加猪胆汁汤,服药后脉暴出者,为虚阳外脱了,为回光返照,属于死候,脉微微的逐渐增强的,视为能够恢复的表现,说明了虚阳能够进入阴内,心阳能够运行,属于好现象。

通过分析张仲景指出的两个危急重症的方剂,可以看出张仲景辨证论治的思路与方法,同样的虚阳外稃,不一样的治疗方法。主要是区分了通阳与通脉的不同,通阳者使用葱白,轻干姜,通脉者,重用干姜,使用甘草。


以上五方是针对少阴病阳虚寒盛采取的治疗思路与方药,从而看出张仲景针对少阴病阳行寒盛急症的处理,都是采用了生附子来治疗,干姜只是根据不同的病情,采取了不同的剂量。

干姜附子汤是急性的误治伤阳重症,取其快速的发挥作用,峻补阳气,祛其阴寒。

茯苓四逆汤是误治后阳气不足,水气内停引起的心神不宁的病情,四逆汤补阳散寒,兼以补气利水。重用利水以祛邪。

四逆汤是治疗阳虚寒盛的主要方剂,是针对阳虚寒盛引起的所有的少阴病均可使用。

白通汤是针对阴寒内盛,迫阳于上,阳不入阴形成的戴阳证,属于少阴病的阳虚寒盛的严重疾病,治疗不及时,恐有脱阳死候。

通脉四逆汤是针对阳虚寒盛,迫阳于外引起的里寒外热表现着,重用干姜来温中散寒,通阳复脉之行。为病情最严重的。主要的表现是下利清谷,脉微欲绝,甚至无脉。

4·阳虚缓证

急症少阴病阳虚寒盛证,张仲景指出了以上五方证,下面分析一下针对少阴病缓证的两个方证。

少阴病的缓证是少阴病中,发病比较缓慢,病情比较长久,经脉与络脉内的阳与气均虚弱的,兼有阳虚气化不利引起水液内停病机的病证,称之为阳虚缓证。

对于阳虚缓证,张仲景指出了两个方剂,分别是附子汤与真武汤,我们从而看看张仲景是如何辨证用药的。


4.1附子汤

少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。

少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之

附子(炮,去皮破八片,二枚)茯苓(三两)人参(二两)白术(四两)芍药(三两)

上五味,以水八升。煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

对于阳气不足,不能温养引起的病症,主要还是要明白其中的机理。张仲景的思路中,三阴是关于津液与阳气升发疏运,从脾肾中疏运到心肺的过程,这个过程是把络脉内的津液与阳气上疏到心肺进行气化,所以,少阴病的疾病表现,也同时存在着与三阴有关的表现。我们可以试想,络脉是肝所主,属于厥阴病,络脉内的营气为心肾所主,属于少阴病,而络脉上的腠理吸收,则是脾所主,属于太阴病。这样,三阴是体现在同一条络脉上的三种不同的物质与功能,所以,明白少阴病,也就要同时明白三阴的共同配合作用,才能明白张仲景创立附子汤的发病机理。

首先要明白张仲景指出的条文中的表现。来分析一下形成的机理。

口中和者,是指口内没有什么表现,和者,调和,适合,功能以及感觉均正常。这里张仲景为什么这样说?一是取决于三阴病中,太阴病不口渴,少阴病具有口渴的表现,少阴病中,阳虚的气化失常,津液不能正常的上承于口引起的,阴虚者,津液不能正常的濡润引起的。二是取决于与阳明病相鉴别,少阴病出现背部恶寒是常有的表现,但是阳明病也有阳明气分实热,迫津外出引起背恶寒的,但是,阳明病的出现口大渴,这里是区别两病之间的不同之处。三是说明了少阴病由于阳虚不能正常的气化,导致体内的水寒之气太盛,说明了具有水寒的病机说在。三个方面说明了少阴病的区别,鉴别病机之间的需要注意的方面,一个口中和不是简单地就认为口内没有表现这么简单。

背恶寒者,是背部感觉寒凉不温,背部是人体骨节的重要部位,具有支撑人体运动的重要功能,也说明了肾之阴阳温养肌体的表现所在。阳虚者背部恶寒,阴虚者背部发热,这是少阴病的主要表现。在鉴别上,背恶寒还要明白特殊情况,阳明气分实热,迫津外出引起的背恶寒,还要从舌脉口上来鉴别。

身体痛者,张仲景指出的身体痛着,就是指头颈以下,四肢以内的部位,进一步讲,张仲景说的身体疼痛,就是指背部的肌肉关节,胸胁脘腹具有单独的说明。这是由于阳虚寒盛,寒水內停,阻碍了阳气的温养更加重了骨节的疼痛。所以,身体痛体现了阳虚与寒水內停的发病机理。

手足寒者,是指患者感觉以及医家触之感觉,略有发凉的感觉,这里的寒是指发凉。不是厥逆的寒凉,其次,这里的寒只是仅表现在手足上,而四肢厥逆则是寒凉已经超过了手足,到达了关节以上,逆者,上行为逆。这里张仲景指出的是患者平素就感觉手足发凉,是很久的表现,而四肢厥逆则是发病以后出现的表现,两者之间有着不同的表现与病机。

骨节痛者,是指四肢关节的疼痛,这里的骨节痛不包括颈部的骨节,张仲景在颈部的感觉上会单独的提到,这里只是四肢关节。是由于阳虚寒盛水停,导致关节不能正常的温养引起的。张仲景在这里不仅提到了身体痛,还提到骨节痛,就是让我们区分骨节与身体的定位关系。

脉沉者,张仲景说过“脉得诸沉,当则有水”,说明了沉脉水潜,具有过多的的水气內停于体内,一是说明了阳虚,二是说明了水停,是指阳虚气化不利,脾不运化,水气内停。其中,这里还说明一个问题就是慢性的阳虚水停是一个漫长的过程,所以脉沉,急性的水停是短暂的形成了水气的存在,脉象多弦,张仲景说的“偏弦者寒,双弦者饮”就是指急性的形成水饮的脉象。本条文中指出的脉沉就说明了阳虚时间长了,才引起的水停脉沉。

以上是伤寒论书中关于附子汤的方证表现,但是,金匮要略中还提到了妊娠腹痛的附子汤,书中没有指出方药,推测使用本方。我们可以分析一下。

妇人怀娠六七月,脉弦发热,其胎愈胀,腹痛恶寒者,少腹如扇。所以然者,子脏开故也,当以附子汤温其脏。

脉弦者,急性水饮內停引起的,其次是腹痛引起的,两个方面形成了脉弦。发热者,体内的水气偏盛,破阳外出引起的,千万不能见热就退,为什么?因为孕妇感觉腹部的胎儿更加胀满,说明了水气偏盛的表现,腹痛者一是因为胎儿水气偏盛引起的,二是阳虚寒盛引起的,三是肝不疏运引起的。恶寒者,阳虚寒盛引起的。到底是什么原因引起的?张仲景给与了指示,通过一个“少腹如扇”说明了是由于阳虚寒盛,水气内停引起的,少腹部位如同如同有扇子扇的发凉,是由于子脏水气偏盛引起的开胀引起的,并非是子脏门开,要是真的门开,就流产了。所以,张仲景根据病机采用了附子汤来治疗。也进一步指出了附子汤的另外一个重要的表现就是腹痛的存在。

通过上面的分析,可以明确地指出附子汤的发病机理就是具备了阳虚+寒盛+水停的,但是由于长时间的阳虚寒盛,容易导致气虚的存在,所以在治疗上也要照顾到气虚。三阴之中,少阴存于厥阴之内,治疗少阴的同时,也要顾及厥阴的治疗,能够有助于疏通阴阳,有助于气化。

方药分析

方剂中使用大剂量的熟附子来温补心阳,温通散寒,还能助气化以利水湿。针对阳虚不运,气化不利,佐以人参来补益肾气,与附子何用,温补阳气,既能通行散寒,又能益气固阴。是针对经脉与络脉内的阴阳精气而言。对于水气内停,使用白术与茯苓,健脾利水,是针对经脉与络脉之外的水湿之邪。对于身体的各处疼痛,不能使用桂枝温经通脉散寒,只能是柔肝疏肝止痛,不仅能有助于脾肾的疏运,还能够止痛。其中,针对骨节的疼痛,张仲景使用的是附子与白术的配合,张仲景说的“此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳”。

通过分析本方证,可以看出张仲景的配伍思路,附子与人参,附子与白术,附子与芍药,附子与茯苓,各自发挥着不同的作用机制。可以用于治疗关节疼痛,下利,腹痛,心慌恶寒,水肿等。


4.2真武汤

太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身动,振振欲擗地者,真武汤主之。

少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。

茯苓(三两)芍药(三两)白术(二两)生姜(切,三两)附子(炮去皮破八片,一枚)

上五味,以水八升,煮取三升,去滓。温服七合,日三服。

若咳者,加五味子半升,细辛一两,干姜一两;

若小便利者,去茯苓;

若下利者,去芍药,加干姜二两;

若呕者,去附子,加生姜,足前为半斤。

真武汤是临床上常用的方剂,是针对阳虚气化不利引起的水饮內停的主要方剂。我们分析一下真武汤的十大表现,以此来明白张仲景辨证思路。

发热汗出不解 发热因为汗出不解,有两种原因,一是阳虚水饮內停,迫阳外出的发热,汗出以后更伤阳;一种是阳明腑实证,腑实燥结,迫阴外出而汗出热不解。其中的鉴别要点是阳虚的汗出是凉汗,汗后恶寒;腑实证的汗出是热汗,汗出后恶热。

心下悸 是指心下部位悸动不安,是由于水饮內停,上充于心包,心包搏转加速引起的。

头眩 是指头晕目眩,是由于阳虚不能正常的气化,导致水饮內停,水气上逆,清阳不升,浊阴不降,脑失温养引起的,这样的患者多为躺着没事,起来就头晕目眩。这里的头眩不是因为肝风内动,也不是痰浊蒙窍,只是水饮內停引起的,重于舌苔的辨证。通过舌苔来区分头眩的发病机理。

身动振振欲僻地 身动是指身体的晃动,跳动,颤动等,振振者不间断的意思,例如振振有词就是说话不间断。欲僻地者想要倒地的样子,整句的意思是身体不间断的颤动,如同要倒地一样。对于振振,张仲景在伤寒论书中指出了两条文,苓桂术甘汤治疗的身为振振摇,也是由于水饮內停引起的。但是由于苓桂术甘汤是脾虚失运引起的,所以发病比较轻微,只是站立后觉得身体摇动,哆嗦等,躺平可能没事,站立则出现;而本方证则是不论躺平或者站立均可以出现身动,站起来就像是要倒地的样子。

腹痛 腹痛的原因有两点,一是因为阳虚阴寒内盛失温,一是肝不疏运,络脉不能正常的运行引起的。此处的腹痛是自觉地腹痛,不胀满,不剧烈,是隐痛,是络脉扩张引起的。

小便不利 小便不利分为小便热涩少痛以及小便不通畅,分虚实,本方证的小便不利是指小便不通畅,淋漓不尽,或者排尿不畅,是由于下焦的阳虚气化不利引起的。阴虚的是猪苓汤方证,脾虚的是五苓散方证等,张仲景用一个小便不利概括的指出,需要我们分辨是非。

四肢沉重疼痛 由于阳虚气化不利,导致出现了水饮內停,水饮停滞于肌体内部,出现了四肢的沉重疼痛,这里的四肢沉重,还包括四肢的水肿,张仲景在太阳病篇创立的发于阴,就是指发生于阴津的发病机制,小青龙汤与大青龙汤均是,大青龙汤出现的身不痛但重,以及溢饮的关节肿胀都是由于水饮內停引起的,只不过大小青龙汤没有阳虚的,只是由于外感寒邪,郁束经脉的腠理,导致津液充斥于经脉内形成的。本方证则是由于阳虚气化不利,经脉内的津液不能正常的气化排出引起的。

自下利 张仲景的分为自利与下利两种,下利的是急性腹泻,自利是慢性的腹泻,这里张仲景指出了自下利,说明了真武汤可以用于自利以及下利,不论腹泻时间的长短,均可以使用真武汤。

咳嗽 由于大量的水饮停聚于经脉与络脉内,气化不利,不能正常的从小便排出,上逆于肺内,出现了咳嗽大量的清晰的痰液,我们中医上称之为“水气凌肺”。

呕吐 是由于水饮內停,不能从小便排出,津液过多的通过胃肠道排出,导致出现了胃脘内储存过多的水气,引起胃气上逆,出现呕吐。与咳嗽一样的道理,只是水饮从不同的地方过多的透散而已。

以上是关于真武汤的表现以及发病机理,从而也显示了阳虚水饮內停的发病机制。对于阳虚气化不利引起的水饮內停,在治疗上,张仲景与附子汤一样的思路,不一样的是本方证重于水饮的气化治疗,而附子汤方证则是重于补阳散寒为主。

真武汤是以附子来补阳,通过补阳不仅能散寒止痛,还能气化津液,能够使得下焦气化正常,排出过多的水饮。佐以生姜来通行卫气,使得卫气行以开腠理,不仅能够降肺胃之气以止呕,还能开腠理以通行经脉,使得经脉运行加速,在附子的补阳的作用下,不仅能温通经脉,还能助气化,开腠理,使得经脉内的过多的津液排出体外。其实使用生姜在于本药能够通达内外,借助附子的作用运行于全身,发挥补阳散寒,温通经脉的目的。这里的配伍思路与附子汤的附子配人参是一个道理。

针对水饮,使用了白术与茯苓,健脾利水,能够把络脉外的痰饮水湿吸收进入到络脉内,以此能够治疗四肢沉重头痛,咳嗽,下利等。

使用芍药的道理和附子汤是一样的,可以参考附子汤来理解。

说道本方证,我们要明白一个道理,就是张仲景使用附子与生姜的配伍关系,从而也明白了张仲景组方时,使用生姜不是为了降逆止呕,而是通行卫气,通达内外的作用机理。不仅能散寒,主要是辛行卫气来开腠理,助气化,排水饮,给水饮开门,同时借助白术与茯苓来把经脉与络脉以外的痰饮水湿吸收进入到络脉内,通过附子与生姜的开门,使得水饮排出体外。芍药的作用就是促进络脉的疏运,有助于白术与茯苓的作用加强。多么奇妙的配伍思路。也使得真武汤成为名方。

加减

咳嗽者,加味姜辛来温肺化饮,其实就是用干姜来温中散寒,引血下行于太阴,以此能够减少肺内的充血,用五味子来收敛肺气,减少痰液的渗出,用细辛来温通经脉,使得肺内的经脉与络脉运行加速,三味药合用,使得咳嗽减轻,痰液消失。

小便利者,说明了下焦的气化正常,可以去掉茯苓,从而也从反面显示了,本方证的小便不利是一个重要的辨证要点。

下利者,去芍药,加干姜,通过祛除芍药,可以看出芍药具有疏运增强的作用,肝的疏运增强了,就会加重脾的运化,更进一步使得肠道的扩张加强,下利加重,所以,去掉芍药,加用干姜来温中散寒,有助于白术的健脾作用。

呕者,呕吐,是由于过多的水饮从胃肠道透散,使得胃内出现了过多的水饮,导致胃气上逆,出现呕吐,从而说明了张仲景组方设立真武汤,使用生姜并不是为了止呕。而是为了通行卫气以开腠理,所以,针对呕吐较重的患者,张仲景考虑去掉附子,重用生姜,不仅能通行卫气,也重于降逆止呕。

7·1·2 阴虚方证

阴虚的方剂,在少阴病篇张仲景只是提到了两个方剂,但是根据张仲景的辨证思路,我把麦门冬汤以及竹叶石膏汤也加入到少阴病的用药范围之内,从而一起探讨少阴病阴虚证的思路与方法。

1·麦门冬汤

火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。


麦门冬(七升)半夏(一升)人参(二两)甘草(二两)粳米(三合)大枣(十二枚)

上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,日三夜一服。

本方证是在金匮要略书中的方剂,是治疗咳嗽上气的方剂,本方证主要是针对气阴两虚,兼有肺气上逆引起的咳嗽吐痰,咽喉不利的。

火逆者,感受寒邪以后,没有使用药物治疗,使用火疗法,使得患者大量的汗出,此时不论表证解与不解,但是出现了津液不足的表现,我们通过方药来推断表现,出现口干口渴。由于津液的严重亏虚,使得肺胃之气不能正常的运行,出现了肺胃气逆的表现,胃气逆者干呕,肺气逆者咽喉不利,咳嗽吐痰,痰少而粘,不易咯出。导致了阴虚燥咳的发病机理。张仲景这里指出的上气,是为上痰,由于痰为液出,气附于液中,肾气的封藏作用,是伴随着液的运行发挥作用,痰液的排出,说明了肾气的外出,所以张仲景称之为上气。

针对津液不足引起的肺胃气逆,张仲景给与的治疗方法是“止逆下气”,是通过降逆气来治疗咳嗽吐痰,在治疗上还是治疗根本为主,止逆下气只是治标之法。也说明了张仲景辨证论治的思路与方法。

在咽喉不利的方面,张仲景在这里指出的是不利,就是不舒服,不痛不痒,就是咽喉干燥不舒服,时有清嗓子的声音,对于咽喉疼痛者,张仲景多是采用桔梗汤等其他方剂,我们后面再说。

此方不论是伤寒中风,还是温病,不论是太阳病,还是阳明病,只要是出现了气阴两虚的发病机制,均可使用本方来治疗。以此也成为治疗气阴两虚的代表方。

本方证中,使用大剂量的麦冬来滋补津液,佐以粳米甘草来补益津液,麦冬补益经脉内的津液,能够起到濡养肌体的作用,甘草者,缓气之急,减缓卫气的运行与开腠理作用,使得减少津液的流失。粳米者,补益胃津,充养谷气,使得脾胃运化有源。白虎汤用之养胃液,本方用之亦然。对于液虚引起的气虚,张仲景使用人参与大枣来补益肾气,不仅能益气,还能防止津液的外出。以上五位药主要是针对气阴两虚的发病机制采取的治疗方法。对于肺胃之逆气,张仲景使用了半夏来行降胃气,不仅能降肺胃之气,还能防止大剂量的麦冬滋阴碍胃。在配伍剂量上,麦冬与半夏的比例是七比一,充分说明了张仲景治疗气阴两虚的配伍机制。

其次,在服用方法上,采取了日三夜一服法,使得患者在出现气阴两虚的表现时,频饮多饮以补益气阴。还有一点,就是张仲景指出的煮取六升,日三夜一服法,说明了一副中药服用一天半,这和其他方剂的不一样,多数方剂都是煮取三升,温服一升,日三服,或者分温三服,是指出的一副药服用一天,分几次。而此方则是服用一天半。说明了张仲景治疗气阴两虚的服法思路。对于热病愈后气阴两虚者,多次服用的方法。

2·竹叶石膏汤

伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐者,竹叶石膏汤主之。

竹叶二把 石膏一升 半夏半升(洗)麦门冬一升(去心)人参三两 甘草二两(炙)粳米半升

右七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,煮米熟,汤成,去米,温服一升,日三服。

本方证是治疗伤寒疾病治愈以后,在这里可以包括温病在内的,大病初愈,气阴两虚,兼有余热未解者,此时患者主要表现为虚热,这里的虚热不是阴虚的发热,而是余热未解,兼有气阴两虚,但是在治疗上不论何种虚热,均可以用本方来治疗。

张仲景提到了虚羸少气,虚者,体虚,在这里是指气阴两虚;羸者,身体瘦弱,气逆者,咳逆或者呕逆,是肺胃之气上逆引起的,欲吐者是想要呕吐的表现。说明了本方证是为呕吐的表现。气阴两虚的表现为口干口渴,少气无力,不欲饮食,言语低微,面色黄白等表现,张仲景没有提到余热的表现,是根据方剂药物推测而知,可以表现为低热,面色赤等,总之张仲景指出的发病机制是为余热+气阴两虚+气逆证。

或者要问,气阴两虚怎么伴有气逆证?气阴两虚本来引不起气逆,是因为肾气不固,不能摄纳肺胃之气,肾气吸附于阴液之中,伴随着阴液的运行而发挥作用,阴液不足,肾气亏虚,封藏固涩作用减弱,使得肺气以及胃气不能正常的下纳,出现了气逆的表现,这里的气逆分为肺气上逆与胃气上逆,所以麦门冬汤的咽喉不利与气逆欲吐均是气逆的表现。两个方剂都用了人参来补气固阴。同时配伍半夏来降肺胃之逆气。可以看出张仲景使用麦冬人参与半夏的有机结合。

由于本方证是具有余热的存在,使用使用竹叶石膏来清利余热,石膏清气分之热,竹叶利血分之热,使得不论气分还是血分中的余热得以清解。同时使用麦冬粳米来补益阴液,来补充邪热损伤的津液。佐以人参,甘草补益肾气,不仅能够治疗气虚,还能防止津液的损耗。佐以半夏来辛降肺胃之气,用以治疗肺胃气逆的咳痰,呕吐等症。

本方证与麦门冬汤都是治疗少阴病的方剂,都是两方之间具有不同的作用机理。前方重于养阴,使用大剂量的麦冬,重于养心肺之阴,而本方证则是重用粳米来养肺胃之阴,两药在麦门冬汤中剂量的比例是7升:3合,竹叶石膏汤是1升:半升,由于本方证是热病愈后引起的,中焦脾胃功能受损,治疗用药上也不能使用大剂量的滋阴药,所以本方证的用药剂量都是小剂量的,与麦门冬汤的使用是不一样的。

本方证由于兼有余热未解,张仲景没有使用大枣,可以看出大枣温补有助热之别,所以去掉不用,麦门冬汤没有余热,可以使用,这是两方的区别。其次,还要明白一个道理,竹叶石膏汤的使用了三两人参,比麦门冬汤多一两,可以看出人参补气能够固阴,防止余热进一步伤阴。


3·黄连阿胶汤

少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。

黄连(四两)黄芩(二两)芍药(二两) 鸡子黄(二枚) 阿胶(三两)

上五味,以水六升,先煮三物,取二升,去滓;内胶烊尽,小冷;内鸡子黄,搅令相得。温服七合,日三服。

黄连阿胶汤是张仲景创立的一首名方,是专门治疗少阴病阴虚火旺证的,阴虚火旺,首先是肾阴虚,不能制约心阳之热,导致的心阳妄行于上,不能下潜于肾引起的以心烦不得卧为主要表现的一类疾病。

对于少阴病的阴虚,通过学习张仲景的处方思路,可以得出针对阴虚的治疗方法,一种是使用草木类滋补阴液,麦门冬汤中的麦冬粳米,肾气丸中的生地山药等,这一类主要用于阴液不足,肌体失养的表现,属于清补,也就是没有阴虚火旺的表现者;一类是使用血肉有情的动物类滋补阴液的药物,黄连阿胶汤的阿胶鸡子黄之类,这一类主要是针对阴虚火旺,因为阴虚火旺者,患者容易因为火旺使用寒凉的食物,容易导致寒热互结形成湿热兼有阴虚火旺的发病机理,对于这种情况,只能是使用血肉有情的药物来峻补阴液,同时兼顾湿热之邪。所以我们学习张仲景的少阴病阴虚类方剂,就要明白这个道理。其中,湿热的辨证论治也有不同,热偏重的使用黄连阿胶汤,湿偏重的使用猪苓汤。麦门冬汤是纯阴虚,竹叶石膏汤是兼有余热未解的,这就是少阴病阴虚类四方剂的不同之处。

对于阴虚火旺兼有湿热者,黄连阿胶汤的发病机理就存在着湿热以热邪偏重,心火旺盛,兼有湿热,加上肾阴亏虚,不能制约心阳,使得心阳旺于上,肾阴亏于下的发病机制,正常情况下,心阳与肾阴是相互制约,相互利用,保持着一种阴阳气的平衡状态,也就是我们说的心肾相交,如果这种状态被打破了,心阳不能下潜于肾阴之中,肾阴不能制约心阳,使得出现了心中烦不得卧的表现,这里的这种表现,不论是白天还是晚上,患者都具有心烦不安,不能安定的静止,白天不能静止,晚上不能睡眠。这里就要注意了,少阴病的主要思路是涉及到了神志的改变,这里的心中烦,一是心烦,说话语气大,脾气暴躁,一是思考频繁,心烦不语,想这想那,坐卧不安。不得卧,一是指坐卧不安,不能静止安定,一是睡眠是辗转反侧,想睡睡不着。

本方证在使用上,还要注意几点

本方证张仲景使用了以黄连阿胶作为主药,其中的机理就是在于泻南补北,交通心肾,使用黄连清血分之热,兼能清心火,安心神,专于清燥经脉内的热邪。阿胶滋补肾阴,大补阴液,既能防止黄连伤阴,还能润养肌体,是专于滋补阴液的良药。两位药体现了张仲景组方治病的思路。

本方证中还体现了另外一个思路,就是肾阴亏虚,心火偏旺,兼有湿热,同时具备了一个整体的观点就是肾阴亏虚了,木失所养,肝气偏盛,阴亏血燥,肝失疏运,虽然没有表现出肝的各种表现,但是从发病机理来看,通过肝能够体现两种思路。一是阴亏血燥,血行不畅,络脉不升,经脉运行减弱,心阳更旺于上,通过疏肝可以通行心阳。一是肾阴亏虚,肝失濡养,肝气偏盛,上扰心神,通过制约卫气的运行,减缓肝气的升发。所以本方证中使用了黄芩与芍药,芍药疏肝脉,使得络脉运行,经脉通行下达。并且芍药还具有柔肝缓急的作用,与黄芩合用,制约了肝气的偏盛。

至于鸡子黄的使用,历代医家众说纷纭,但是,最终还是以滋补肾阴润燥为主,我认为张仲景用此药是为了安神下潜于肾。鸡子者,属于肾,主下行,鸡子黄者,色黄入血,能够安定心神有利于下潜于肾中,起到交通心肾的目的。为什么这样说,张仲景使用鸡子共计三方,

一方是苦酒汤,使用鸡子清,不用黄,起到濡养作用,有利于恢复正常状态,说明了鸡子清主要濡养修复损伤的肌体。而鸡子黄则是让心神下行于肾,得以潜藏。

一方是百合鸡子汤用于百合病,是心神不能安定的表现,宗气失养,心神不定,如有神灵的感觉,用百合滋养心包,用鸡子黄安定神志。

一方是黄连阿胶汤,用于心肾不交引起的心烦不得卧,属于心神不定,使用鸡子黄就是为了安定神志,使得心神下潜于肾。

明白了以上诸药的作用机理,还要注意一点就是本方证的煎服方法。

五味以水六升,先煮三物,取二升,去滓;内胶烊尽,小冷;内鸡子黄,搅令相得。温服七合,日三服。

先煎黄芩黄连芍药三味,去渣后,放入阿胶使其烊化,使得粘腻的阿胶融入药汁之中,趁热化胶,稍微降降温以后,使得药汁处于温和状态,加入鸡子黄,搅令均匀,融入药汁之中,形成粘稠状态的药汁。

为什么这样说粘稠状,张仲景用了搅字,搅者乱也,就是用手把药物不停地搅乱,就是为了防止鸡子黄形成固定状态。张仲景共计使用三个搅字,两个鸡子黄,一个蜜,说明了使用搅字都是粘稠的状态。

其次方后注中提到了“小冷”,是指药汁由最初的烫热溶胶以后,稍微的降降温,不能达到冷的状态,那样鸡子黄就不能正常的融入到药汁之中。此时的鸡子黄必须是融入到药汁之中,不能形成单独的固定状态。如果药汁太热,鸡子黄就形成了固定状态,所以张仲景用小冷来提示我们配制方法。


4·猪苓汤

若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。

少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之

阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也

夫诸病在脏欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者与猪苓汤。余皆仿此。

猪苓(去皮) 茯苓 阿胶 泽泻 滑石(各一两)

上五味,以水四升,先煮四物,取二升,去滓,内阿胶烊尽。温服七合,日三服。

猪苓汤是治疗少阴病的专方之一,也是很难理解的方剂之一,说道很难理解,主要是本方证的发病机理是什么?近代伤寒论大家刘渡舟教授提到了水热互结兼有阴虚的病机,很多的学者都宗其说,我开始也是这样认为,但是自从有了自己的理解以后,觉得这种说法不对。水热互结,水湿可以,湿热可以,寒湿可以,水寒可以,水热不可以,邪热伤阴,阴亏则水少,还能水合热能够互结?说痰热互结可以,湿热胶结也可以。为什么会说水热互结?虽然现实中有热水的道理,但是在身体中,不能有水热。只能有湿热。

我们分析张仲景的条文,诸病在脏,就是具有某脏疾病,并且是实证,如果要是针对实证治疗,就必须针对形成实证的原因进行治疗,不能单独的治疗某一脏,这是张仲景的治疗原则。例如肾阳不足,不能温化寒水,形成的水肿,单独的利尿,不进行温补肾阳,这是违背原则的一个问题。而本方证张仲景提到了,通过举例来说明。渴者与猪苓汤。如果不明白形成口渴的原因,单纯的滋阴是不行的,还是要针对形成口渴的原因进行治疗。所以张仲景告诫我们“余皆仿此”。

为什么猪苓汤会出现口渴,是因为素体阴虚内热,这是少阴病的阴虚的特性之一,前面已经说明。阴虚内热则口渴,只能是滋阴清热,不能苦寒或者寒凉来清热,但是服用过多的寒凉的食品或者药物,导致阴虚内热没有治愈,反而使得寒凉之饮在内热的对抗下形成了湿热,脉内有热,脉外有湿热,产生了阴虚内热兼有湿热內停的发病机制。所以治疗上既要治疗阴虚内热,还要清利湿热,这也就说明了张仲景说的“当随其所得而攻之”的治疗原则。

如何明白阴虚内热兼有湿热內停?我们还是从张仲景的条文中来寻求。

张仲景提到了“阳明病”,阳明病汗出多而渴者,不能使用猪苓汤,这是为什么?首先,提到了病位在阳明,虽然病位在阳明,但是汗出多而口渴者,是阳明实热证,迫津外出引起的,这里反应了猪苓汤的湿热內停也是在阳明,只不过不是实证,而是湿热,是以湿邪为主。其次,阳明病能不能使用猪苓汤,是可以的,但是要明白发病机理,阳明的湿热,如果是湿热以热为主,我们就要用芩连之类,但是,本方证是以湿邪为主,这就要清热利湿了,所以就要明白湿热的病位,以便后面分析表现。

在治疗上,张仲景也给予了明示。“以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也”阳明病汗出多,是正常的阳明外证,提示了汗出多就会出现阳明内里的“胃中燥”。可以从反面验证了猪苓汤的湿热病机是阳明的胃中湿热,从而也说明了猪苓汤方证中没有汗出。而对于猪苓汤的作用机理,张仲景也说明了是利小便的专方,是通过利小便,使得阳明的湿热得以排出。这和五苓散治疗的思路是一样的。只是发病机理不一样而已。

明白了发病机理,我们接着说表现,看看是不是符合这样的发病机理。

猪苓汤的表现分为四个方面,分别具备了肺胃心肾的表现,但是根据病机是为阴虚内热与湿热內停为主。张仲景使用猪苓汤的表现具备以下五个方面

口渴

口渴是猪苓汤的主要表现,也是少阴病阴虚证的主要表现,张仲景的四个条文均提到了口渴,这里的口渴是欲饮水的,就是口渴能够饮水,阳明病的口渴是大渴,饮水多,五苓散是口渴不欲饮,饮则吐,少阴病的口渴则是能够饮水,张仲景说的“虚故饮水自救”。

小便不利

小便不利是少阴病阴虚证的第二表现,也是猪苓汤的主要表现。一是由于阴虚失润养导致,二是湿热內停,湿租胃肠道表面,水谷精微不能正常的进入络脉内,导致津液不足引起小便不利。这里的小便不利包括小便热涩赤痛以及小便排尿不适的癃闭淋证等。

心烦不得眠

心烦不得眠是少阴病阴虚证的第三表现,也是猪苓汤的主要表现。这里的心烦不得眠是指不能正常的睡眠,而黄连阿胶汤则是不得卧,由于湿热比较盛,加上心火偏旺,出现坐卧不安的表现,而本方证虽有心烦,但是主要是不得眠,不能正常的睡眠。可以看出两个方剂之间的不同之处,一个偏热,一个偏湿。这里的心烦不得眠分两种,一种是由于小便不利口渴引起的不能正常的睡眠。一个是即使没有小便不利以及口渴,也是心烦不得眠。但是终归原因是由于阴虚内热引起的。

呕吐下利

猪苓汤方证的呕吐下利,是属于阳明病的范围,是阳明湿热內停引起的,这里张仲景主要是针对心烦不得眠表现同时,具有的阳明病的表现。由于具备了少阴病的神志问题,所以张仲景还是作为兼证确立猪苓汤的表现。呕吐者,胃气上逆,下利者湿趋下行,是由于湿热內停于胃肠道,使得湿重热轻,湿性黏滞,阻碍气机,胃气不降而呕吐,脾阴不升则下利。这里的下利兼有口渴,不论是阳虚还是阴虚,均可表现为少阴病,张仲景说的“少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也”,明确的指出了吐利与少阴病之间的关系。

脉浮发热,无汗咳嗽

这四个表现也不是少阴病的表现,属于太阳病的表现,为什么会出现太阳病的表现?是由于阴虚火旺,肾阴亏虚心火偏旺,加上湿聚阳明,卫气不能正常的运行,加上经脉内的心阳之热上扰外迫,上扰则心烦,外迫则脉浮发热,这里的脉浮发热要注意,没有恶寒的表现,不是外感,而是由于内热外迫引起的。其次,不是高热,而是低热,自觉发热,触之不一定发热。第三,还要与三仁汤的湿温发热相区别,三仁汤也是外湿内热,湿郁热内而发潮热,本方证是虚热,彼方证是郁热,郁热透散可以阵发似潮水,本方证是不间断的自觉发热。一定要明白其中的道理,一实一虚表现不同。

为什么无汗,由于阴虚已经津液不足,加上湿热內停,阻碍了经脉的透散,不仅出现了小便不利,并且肌表也不会汗出,也就是说经脉内的津液不足,不能从小便排出,也不会从肌表出汗,都是与湿热內停有关。

为什么出现咳嗽?由于卫气不能正常的运行,加上经脉内的心火偏旺,使得肺气不能正常的宣降,心火上灼于肺,使得肺气上逆,出现咳嗽。这里的咳嗽伴随呕吐,都是与肺胃之气不能正常的下行引起的,都与湿邪有关。通过分析咳嗽,可以看出患者舌质是红舌,偏于瘦弱,舌尖红,舌苔白腻。

或者要问猪苓汤与五苓散的具有相同的条文表现,这是为什么?

猪苓汤的发病机理已经说明,其脉浮发热是由于心火偏旺,卫气不行,心阳之热充斥于肺中,外迫经脉引起的脉浮发热;而五苓散则是由经脉内的津液偏盛,充斥于肺内,迫阳外出引起的脉浮发热,由于是迫阳外出所以是微热,张仲景的用词是非常谨慎的,也是很明确的,一个微热,一个发热,由于病机的不同,所以区分两个方剂之间的区别在于舌,五苓散的舌质是淡白舌水滑苔,或者是白腻苔,边齿痕;猪苓汤则是舌质红,黄白腻苔,瘦小舌。

本方证中,使用猪苓,茯苓,泽泻来淡利水湿,使得经脉的腠理透散增加,不仅通利小便,还能减少肺内的阳热之气以止咳嗽,通过利水湿使得络脉的脾运增强,加速了经脉与络脉之外的水湿之邪,以此也就把胃肠道内的湿邪运化掉。那么,胃肠道内的热邪怎么办,张仲景使用了滑石来清利胃肠道内的湿热,性寒能够清其热邪,并且滑石的滑利之性使得胃肠道内的湿热得以清解,针对少阴病的阴虚,张仲景使用了阿胶来滋补阴液,既防止了利湿药物伤及阴液,也治疗阴虚内热。不用止呕吐药,不用止利药,使用淡利水湿与清解湿热药,使得邪去则胃肠道自然恢复正常。

与五苓散相比,两个方剂均使用了猪苓泽泻茯苓三味利水药,作用机理是一样的,不一样的是五苓散使用白术健脾吸收,因于脾虚,使得经脉与络脉之外的湿邪得以运化。而猪苓汤则使用滑石清解胃肠道湿热之邪。因为阴虚的脾不虚。其次,五苓散使用桂枝来通阳气化,不仅能够助猪茯泽以利尿,有利于排出体外,还能助白术健脾运化。而猪苓汤则是针对阴虚加用阿胶来滋补阴液,还能防止利湿伤阴。

附:阴虚便血

少阴病,八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也。

此条文是张仲景指出的关于阴虚内热引起的便血的条文,没有指出方药,我们只能是从中探讨形成的发病机理。八九日者,说明了时间很长了,阴虚日久,虚热内扰,不仅心烦,还有失眠,久不治疗,更伤津液,导致经脉内的阳热之气透散于全身,患者自觉全身发热,手足尽然,说明了阴虚之严重。膀胱者,肾之腑,为州都之官,津液藏焉,津液不足,膀胱内的津液亏耗,不能正常的储存津液,不能制约阳气,导致迫血妄行,出现便血的发生。通过便血,可以推测具有小便不利的感觉。张仲景没有出示治疗方药,我们可以通过上面的分析使用黄连阿胶汤来治疗。如果没有湿热的存在,可以使用炙甘草汤来加减应用。炙甘草汤也是少阴阴虚为主的病机,但是是以厥阴病为主,针对厥阴病采取的治疗方法。在滋阴的药物上,采用了阿胶与生地麦冬相结合,补益全身之津液。这里只需知道就行,厥阴病篇详解。

7·2·兼治

兼治是针对三阳病兼有少阴病的一类方剂,也就是三阳病发病过程中,出现了少阴病的表现,或者由于三阴疾病引起了三阳的疾病表现,通过对伤寒论的书中来看,少阴病的兼治,只有与三阳有关。所以,分析兼治方剂也分三类。

1·太阳少阴证

太阳少阴证是素体少阴阳虚,感受寒邪以后,出现了阳虚兼有表证的病机。对于这种情况,使用发汗法,容易损伤阳气,所以张仲景设立了补阳解表法。并且根据病情设立了两个方剂。

麻黄附子甘草汤

少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证,故微发汗也。

麻黄(去节,二两) 甘草(炙,二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)

上三味,以水七升,先煮麻黄一两沸,去上沫:内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

麻黄附子细辛汤

少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。

麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)

上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。

少阴病心肾阳虚的病人,由于阳虚不能正常的温化,使得人体内的阳气不足,张仲景没有说明阳虚的表现,我们只能是从方药中来寻求。前面已经提到了少阴病的阴证,大致为四肢厥逆,恶寒,自利,小便色白,口渴,身重等,这一些的表现是少阴病阳虚的表现,只要具备这些表现,就可以诊断为少阴病。

其次,少阴病的阳虚也提示了人体的阴阳气的偏多偏少的问题。那么,如何理解张仲景指出的“二三日无证”的问题。既然使用麻附甘汤治疗,一是说明了具有表证的存在,一是阳虚的存在。这里的无证是指没有阳虚的里证,也就是自利,口渴等,或者有的要问了,你怎么知道无证是没有里证?在少阴病的阳虚表现中,四肢厥逆,恶寒,身重都是外证,唯有自利口渴是里证。其次张仲景提到了“微发汗”,说明了具有表证的存在,更进一步说明了麻附甘汤的表现是以少阴病阳虚的外证为主,兼有另外的两个表现,分别是无汗,没有精神。根据麻附辛汤的描述来看,还有脉浮,不发热表现。

再其次,张仲景提到了“以二三日无证,故微发汗也”为什么没有里证就可以发汗?是因为,没有里证,说明了体内的阳虚不甚,脾胃能够指出的运化。虽然感受外寒二三日,仍能够没有出现自利口渴,说明了肌体还能够通过发汗,解除肌表的寒邪,所以张仲景使用麻黄开宣肺胃之气,开腠理祛除寒邪,为了防止伤阳加用制附子来补阳散寒,使以甘草来缓和药性,防止麻黄开宣太过。张仲景阳虚不用桂枝,是因为桂枝能够太过经脉内的腠理,来透散通阳,容易损伤心肾之阳,宿本阳虚,虽有寒邪也不能使用桂枝,使用附子来代替了桂枝的辛温散寒的作用。

如果感受寒邪比较重的,麻附甘汤内没有通阳的作用,也起不到厉害的散寒解表的作用,为什么?

首先,少阴阳虚的患者,感受寒邪以后,刚开始得,不仅出现了恶寒,四肢厥逆,身重,无精打采的表现,主要是出现了发热的表现,本来是阳虚外感,由于体内的阳气不足,不能抗邪外出,不会出现发热,现在反而是刚得之就出现了发热,说明了两个原因,一是肌表感受寒邪较重,一是体内的阳气不是很虚,能够抗邪外争。虽然出现了发热,但是脉象不是脉浮,反而是脉沉,说明了两个问题,一是寒邪甚而经脉内的津液偏盛,也就是张仲景说的“脉得诸沉,当则有水”,一是经脉内的阳气不足,阳虚不能对抗寒邪水气。通过分析可以看出患者表现为阳虚外感,兼有水气,治疗必须急用,补其阳,解其表,散其寒。使用麻黄开腠理,行卫气,给邪气开门,伍以细辛,不仅散寒化饮,还能温通血脉,使得阳气通行以解表散寒,伍以附子补阳散寒,与细辛合用防止细辛耗伤阳气,三味药合用,一鼓作气,解表散寒,化饮补阳。

对于两个方剂的煎煮法,我们也要知道,对于寒邪轻微的,张仲景使用麻黄的煎煮是“先煮麻黄一两沸”,很多的表证轻证都是这样的煎煮法,使得麻黄的行卫气开腠理的作用轻微,不致损伤经脉内的阴阳气。伤寒论书中使用麻黄的方剂共计13方,其中6方是这样的煎煮法,分别是桂枝麻黄各半汤,桂枝二麻黄一汤,桂枝二越婢一汤,麻附甘汤,麻黄升麻汤,麻黄连翘赤小豆汤等这些方剂都是为了轻解腠理,运行卫气,使得卫气作用缓和,轻开腠理而发挥作用。

其次是“先煎麻黄减两升”,为什么都是一样的煎煮,都是减两升,说明了煎煮的麻黄时间比较长,单独的煎煮麻黄,使得使用的水减少两升,与前面的煎煮一两沸,使用的时间不一样,说明了是重于行卫气开腠理,用于寒邪较重的表证,经脉内的腠理闭塞重的,影响到营卫之气的正常作用。

学习两个方剂,可以得知首先是辨证,明确少阴病阳虚的表现,其次是感受寒邪的轻重,通过表现来断定。再其次是分辨阳虚时对于外感寒邪的用药配伍,最后明白麻黄在少阴病中的煎煮法。简单的两条文,我们要分析其中的道理,以便明白张仲景编写的内在思想。

2·阳明少阴证

对于阳明少阴证来书,是由于少阴病的阴虚内热引起的阳明表现,由于涉及到了少阴的津液问题,以及神志问题,所以张仲景定名为少阴病。对于阳明病引起的神志问题,在阳明病篇已经论述,在此只是讨论少阴病的三急下条文。阳明病引起的津液不足,扰及神志出现的三急下,和少阴病出现的三急下,虽然都是使用大承气汤来治疗,都是发病机理是不一样的。

阳明病引起的少阴病,经过治疗阳明病以后,可以再续治疗少阴病。但是,由于少阴病的阴虚内热,使得津液亏虚,引发了阳明的一系列表现,针对此种情况,张仲景采用了通腑泄热的方法,使得热去则正安,后续滋补少阴。

说到这里,还要结合前面的阴虚方证来鉴别。黄连阿胶汤是湿热偏于热重,猪苓汤是湿热偏于湿重,而少阴三急下则是阴虚内热兼有阳明实热证,所以使用大承气汤来通腑泄热降气。热去以后再续炙甘草汤来加减治疗。其实,这是阴虚内热兼有的腑实类型,炙甘草汤是阴虚内热的生风类型。我们把它放在厥阴病篇。通过分析,可以得出少阴病阴虚内热证的四大证型。分别是热重的黄连阿胶汤,湿重的猪苓汤,腑实证的大承气汤,生风证的炙甘草汤。

少阴病的腑实证,是由于肾阴亏虚,阴虚内热,津亏肠燥,热盛于里,使得阳明胃肠道更加热盛,出现了所谓的阳明少阴证。此症的形成,不是传经形成的,传经的形成是从表入里,耗伤肾阴,阴虚生风,风扰心神。而阳明少阴证则是由伏邪由外邪引发,这也就是内经说的“冬不藏精,春必病温”“冬伤于寒,春必病温”,是指形成春温的两个条件,一是储存于经脉与络脉内的精气;一是内伏于里的邪气。人体内的精气不足,邪气内伏于里,两者相结合,春天阳气升发,精气不能制约伏邪,使得伏邪升发,引起了春温。

春温的发生就是由于少阴病的阴液不足,感受寒邪以后,闭塞腠理,导致经脉内的阳热之气不能正常的透散,充斥于经脉与络脉内,形成了伏邪。伏邪的发生有两种,一种是从厥阴病的络脉升发形成的生风动血,所以叶天士说黄芩汤是治疗主方。一是从阳明透散形成的腑实证,这也就是张仲景为什么少阴病三急下用大承气汤的原因所在。

少阴病的分析,通过对三急下的分析,可以得出形成少阴病的两种结果,一是伤寒的由表入里,最后的伤阴伤阳形成少阴病,一是温病的伏邪引发从内外透始于少阴病,随即出现的其他五病表现。

通过分析,还得出一个结论,对于温病的产生,分为新感与伏邪两个方面,其中伏邪引发是主要的传播者,新感只是伏邪引发以后的受害者,所以温病的形成就是这样的。

辨明了少阴病三急下的伏邪引发,透散于阳明的发病机理,我们可以接着分析张仲景的三急下条文。从而理清大承气汤治疗伏邪的道理。

少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤

少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤。

少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤

少阴病中,阴虚的表现主要是心烦,口渴,小便不利,咽痛,失眠等,这一些表现中,突出的显示了阴虚内热的病机,但是三急下的表现,张仲景说的很简单,主要是我们对少阴病的伏邪引发以及四经一络的表现没有弄明白,如果单纯的看条文,是不会明白其中的道理。

少阴病的伏邪引发,使得经脉内的阳热之气通过阳明透散,大量的阳热之气从经脉内透散于胃肠道内,使得患者出现心烦,口渴,失眠,精神不振的少阴病表现,主要的是患者口燥咽干,口燥者,口唇干燥,口唇起疱疹,或者萎缩的表现,或者口腔内干裂溃疡疼痛的表现,咽干者,咽喉干燥无津,咽喉嘶哑,咽痛剧烈的表现,这两种表现均是伏邪引发引起的,由于患者大剂量的饮水,不能缓解,对于这样的病情,只有通过阳明胃肠道来清泻内伏之热,使得经脉内的阳热之气通过大承气汤的峻下得以清解。后续使用炙甘草汤加减治疗。

知道了邪热透散的表现,还要明白另外一个道理,就是经脉内的阳热之气透散时,透散于胃的不仅是阳热之气,还有津液,第一条文的说明了主要是在胃内。下面是则是胃肠道的肠内表现。

那么,大量的阳热之气透散于肠内,使得经脉内的津液与阳气过多的透散于肠内,阳气与津液充斥于肠内,出现了自利清水,张仲景说过,下利而谵语者,大承气汤主之。是一个道理,经脉内的津液与阳气从肠内透散,经脉内的阳热之气上充于脑出现谵语,都是经脉内阳热之气寻找透散的地方引发的表现。心下必痛者,阳热之气透散太过,伤及胃肠道表面,出现疼痛。由于津液与阳气与水谷交蒸于肠内,导致自利的清水浑浊臭晦,这里的清水不是清澈的水,而是没有粪便的污水,颜色是青灰色,纯青者是没有粪便之物。虽然自利,但是患者仍口干燥,说明了阳热之气严重,津液不足。不管其自利,还是要用大承气汤来通腑泄热。

说到这里,还要明白一个道理,就是阳明的表现有没有腑实的存在,有的医家说是热结旁流证,有的说是纯自利清水,不论是哪一种,均是要清泻阳热之气,使得经脉内的阳热之气得以清解而正自安。但是,辨证时还是要结合少阴病的表现,此处只是说的阳明表现。

一个热透于胃,一个津液透散于肠,最后一个则是热结滞气。大量的阳热之气透散于肠内,使得邪热与水谷相胶结,形成了燥屎内结,出现了不大便,阻滞肠道腑气,出现了腹胀,对于这种情况,只能是通腑泻热降气,使得燥屎排出,腑气得降。邪热得清。

总之,少阴病的三急下主要是为了泻热保津,不论是自利还是便秘,均要清解阳明之热,使得经脉内的阳热之气得以清解,脏腑得以安定。我们学习张仲景的三急下,从而也要明白伏邪温病的发病机理。这在后面专篇论述。

3·少阳少阴证

少阳少阴证是由于肝气的升发失调,导致络脉疏运不及,络脉不能正常的运行,使得经脉不能正常的运行,经脉内的津液与阳气不能正常的透散,导致阳热之气不能温养,出现以手足厥逆为主要表现的疾病。张仲景把这种表现称之为少阴病。

我之所以称之为少阳少阴证,是因为少阴病是由于少阳引起的,由于经脉与络脉的运行时同步的,络脉升发疏运,经脉则透散津液与阳气,所以,张仲景的思路中,由肝气引起的少阴疾病,也属于少阴病范围。对于四逆散的条文分析,可以参考少阳病篇,在此不述。

以上是少阴病的兼治方剂,通过分析,得出少阴病的三种不同的治疗方法,以及不同的发病机制。少阴兼表证的轻重不同的治疗,少阴兼阳明伏邪引发出现的不同表现,少阴兼少阳气机失调出现的厥逆证,可以看出针对少阴病采取的不同的治疗方法。主要是明白张仲景是如何定位少阴病,并且根据阴阳气的不同,采取的不一样的治疗措施。说明了少阴病也可以使用发汗法,泻下法以及调和法。

7·3·咽喉治疗

在少阴病篇,张仲景还独特的指出了咽喉类疾病的治疗,对于咽喉的疾病,通过分析伤寒论一书,可以看出,对于咽喉的定位,不是少阳病就是少阴病。少阳病的咽喉主要是郁热上冲咽喉引起的,而少阴病则是由于虚火上扰咽喉引起的。少阳病的治疗是针对整体的调节来起到治疗作用,而少阴病则是针对咽喉局部采取的治疗措施,所以,要明确少阴病咽喉疾病的治疗。

少阴病篇,咽喉疾病的条文共计4条文,分别具有不同的治疗思路。

1·猪肤汤

少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之

猪肤(一斤)

上一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,温,分六服

少阴病,阴虚内热,虚火上扰,出现咽喉疼痛,胸满,心烦,这是经脉内的阳热之气上浮于心肺之上,咽痛者,咽喉干燥而痛。为什么会出现下利?阴虚内热,虚热上浮引起咽喉干燥疼痛,为了缓解咽喉疼痛,使用苦寒的药物,损伤脾的运化,出现了下利。针对这个情况,使用滋阴清热的药物,还是加重脾运,加重下利,为此,张仲景使用猪肤等,采用食疗的方法治疗咽喉疼痛,兼顾脾虚下利。
此时虽有虚热上扰,但是没有湿热的存在,所以没有使用黄连阿胶汤来清利湿热,使用猪肤养阴润燥,配合白蜜养阴润燥,白粉甘寒清热,清润血中虚热。三味合用养阴润燥清热,濡养肌体,使得肌体损伤恢复正常,还不致加重下利。本方证必须是舌红无苔的表现方可用之。

三味合用,甘润成膏,滑利香甜,分温含服,一日六次,濡养肌体,恢复正常,使得下利止而咽痛消;清热除烦,使得虚热得清,阴液充足,胸满除而心烦止。

白粉,历代医家认为是米粉,可以使用大米粉,大米粉熬熟后滑润粘腻,与猪肤汁,白蜜合用,形成膏状食疗药物,冷则凝固,温则化开,张仲景提到了温分六服,就是这个道理。由此也想到了内经指出的液的形成“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股”,在这里,张仲景也是取其和合为膏,起到濡养肌体的作用。

2·甘草汤及桔梗汤

少阴病,二三日咽痛者,可与甘草汤,不差与桔梗汤

甘草汤方:

甘草(二两)

上一味,以水三升,煮取一升半,去滓,温服七合,日二服。

桔梗汤方:

桔梗(一两) 甘草(二两)

上二味,以水三升,煮取一升,去滓,温分再服。

少阴病的阴虚火旺的咽喉疼痛,前面张仲景提到了濡养肌体的方法,适用于虚火上炎的,而此条文指出的甘草汤与桔梗汤,则是出现的单纯的咽痛,这里的咽痛,不是咽干而痛,而是咽痛兼有吐痰。为什么这样说,因为张仲景还在杂病篇提到了另一条。

咳而胸满,振寒脉数,咽干不渴,时出浊唾腥臭久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。

桔梗(一两)甘草(二两)

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服,则吐脓血也。

甘草汤治疗咽痛,取于甘草既能缓急,缓三气之急,减少经脉的透散,使得咽喉部位的渗出减少,肿胀减轻,以消除疼痛;还能通过减缓三气之急,使得经脉内的津液得以增加,对于少阴病之阴虚内热的,使用甘草汤能够减少痰液的渗出,还能保津液。

如果使用甘草汤不愈,仍然咽痛的,可以使用桔梗汤治疗。桔梗汤的处方思路与甘草汤不一样,桔梗汤是促进痰液的排出,有利于呼吸的顺畅。张仲景用于治疗肺痈,就是为了排痰。痰阻于肺则胸满,时出浊唾腥臭,阻碍了卫气的运行,不能正常的通行,出现振寒脉数,咽干不渴者,津液不足。张仲景使用桔梗汤来促进痰液的排出。桔梗开宣肺气,促进腠理开阖,使得停蓄于肺内的痰液排出体外,伍以甘草缓和卫气,减少渗出,两味合用,不仅能够排痰,更能减少渗出。本方证适用于咽喉疼痛,也是咽痛伴有吐痰的存在,使用本方甘草能够缓急止痛,消肿止痛,使用桔梗不仅排痰,也能运行津液,濡养肌体。

本条文提示了两种不同的治疗思路,也体现了张仲景试探性治疗的思路与方法。这在伤寒论书中多次提到了试探性治疗的方法。对于一种表现拿不定使用何种方剂治疗,采取的排除法的方式。


3·苦酒汤

少阴病,咽中伤,生疮,不能语言,声不出者,苦酒汤主之。

半夏(洗,破如枣核,十四枚) 鸡子(去黄,内上苦酒,着鸡子壳中,一枚)

上二味,内半夏,着苦酒中,以鸡子壳置刀环中,安火上,令三沸,去滓。少少含咽之;不瘥,更作三剂。

本方证是针对咽喉部位出现了疮疡采取的治疗方法。首先要明白张仲景咽喉望诊法,此时的咽喉表现是咽喉中受伤,生疮,局部化生疮疡而破溃,出现了咽中伤。其次由于化生疮疡,并且破溃,导致咽喉肿胀,阻碍声道而不能言语,说话声音不清亮或者喑哑。对于这样的患者,首先要清燥其疮疡,其次是濡养局部,使得肌体恢复正常。

方剂中使用半夏辛降卫气,通行卫气,使得肺胃之气下行,以此能够减少咽喉部位的肿胀,并且半夏的温燥之性还能燥化咽喉部位的疮疡,使得疮疡平,肿胀消,声音出。伍以鸡子清来濡养肌体,使用苦酒来酸收,不仅能够减少疮疡的渗出,还能消肿。三味一消一收一养,使得局部恢复正常。主要用于少阴病的阴虚火旺,火旺上灼,灼伤咽喉,导致咽喉肿胀阻碍发音之病机者。

本方证的制作特殊,使用鸡子清,倒入苦酒,使得鸡子清与苦酒相合,放入半夏,置于刀环中,放置于火上,小火令鸡子清三沸,去渣,少少含咽之,一次不愈,可以更做三剂。这里需要注意两个问题,一是小火煎煮三沸,不可大火。二是鸡子清与苦酒经过煎煮,形成了粘稠的液体状药汁,不能久煎成为固体。少少含咽之使得药物直接作用于咽喉局部。本来半夏对咽喉具有刺激作用,而且还是生用,本方取其行卫气消肿的作用,小火煎煮三沸,使其半夏药性使用轻微,不致过度的刺激咽喉,使得咽喉之局部的气机运行加速,减少局部的肿胀。在鸡子清的粘稠缓和作用下,使得半夏缓慢的发挥作用,也减少了半夏生用带来的刺激咽喉的作用。


4·半夏散及汤

少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之

半夏(洗) 桂枝(去皮) 甘草(炙)

上三味,等分,各别捣筛已,合治之。白饮和服方寸匕,日三服。若不能散服者,以水一升,煎七沸,内散两方寸匕,更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不当散服。

本方证张仲景指出了咽中痛,前面提到了咽痛,此处确实咽中痛,如何区分,什么机理?前面两条文指出的是咽痛,使用的是润养利咽,而后面两条文则是咽中,采用了半夏治疗,说明了咽中是由于咽喉部位肿胀,使用半夏就是为了消肿。这里的中,理当为肿的意思。查看内经与别录中均指出半夏能够消肿。所以,咽中伤,咽中痛这里的中均是指咽肿。指出少阴病者,说明了与少阴病的阴阳气的偏盛偏衰有关。

少阴病,阴虚的咽干而痛,猪肤汤治疗,阴虚吐痰而咽痛者,甘草汤以及桔梗汤治疗,而咽中伤者,言语不出,肿胀有疮疡的用苦酒汤,这里的咽中痛是如何形成的,根据用药来看与寒凝瘀阻有关。咽痛者,咽喉寒凝气血运行不畅引起的,主要表现为咽喉肿胀色白疼痛,还要与少阳病的咽喉红肿以示区别。

寒凝瘀阻于咽喉,使得咽喉部位肿胀疼痛,久不愈,对于这样的情况,只能是辛温散寒消肿通脉,使得咽喉肿痛得以温散,使用半夏来辛行卫气,消肿散结,运行卫气,气行则血行。伍以桂枝温通血脉,消肿止痛,两味合用,气血并治,共同达到消肿散结的作用,为了防止两位药作用峻烈,使以甘草,调和诸药。此方可用于单独的咽喉肿痛,如果是有外感引起的,兼有发热者,可以使用柴胡桂枝汤,方中也具备三味药。

由于本方使用了生半夏,张仲景提示不能使用散剂,对于这种情况,张仲景展示了两种方法,一种是使用散剂,对于咽喉肿痛厉害的,可以使用,能够耐受的方可,对于不能耐受半夏的刺激作用,可以使用水煮散剂的方法,略煎而少咽,取其缓慢的局部治疗,少少咽之是慢慢的少量的频饮。

其实我们没有发现张仲景说的话语,对于散剂的使用,是采取白饮调和服用,是一次性服下,使得药性慢慢发挥作用。使用白饮就是为了减少半夏对咽喉的刺激。但是就是这样服用,也有受不了的,就采用水煎散剂的方法,但是,这样的治疗和散剂不一样了,这里需要慢慢的少量频饮了,不能一次性服下。所以使用时要注意其中的细节。


以上是少阴病治疗咽喉疾病的五个方剂,分别具有不同的治疗作用。
猪肤汤是针对阴虚火旺兼有脾虚下利的方剂
甘草汤是缓解咽喉急迫疼痛伴有痰多的方剂
桔梗汤是针对痰阻咽喉引起咽喉疼痛的方剂
苦酒汤是针对阴虚火旺致咽肿生疮的方剂
半夏散及汤是针对寒凝瘀阻咽喉引起肿痛的方剂

其他疾病中关于咽喉的诊治

少阳病的小柴胡汤针对咽干或者咽痛
阳旦证的心阳不行,温灼于上引起的咽干,用甘草干姜汤引阳下行.
阳明血分郁热引起的咽燥用栀子豉汤来清热凉血
阳明腑实证兼有阴亏失养的口燥咽干的用大承气汤治疗
少阴病阴寒内盛,虚阳上浮引起的咽痛的用通脉四逆汤加桔梗
厥阴病的邪郁心包,心阳不能正常的运行于内外,过多的上灼于咽喉,引起的咽喉不利唾脓血,用麻黄升麻汤治疗

这是伤寒论书中针对咽喉表现采取的治疗方法,可以增加对咽喉疾病的认识与治疗.