伤寒论本旨新解(原创)病理篇之太阳病1

太阳病篇1

太阳病是指在太阳所主管的分肉,骨节,肌表为主的地方所发生的与营卫有关的疾病,称之为太阳病。太阳病是人体的最外端,是感受外邪的开始,也是发病最多的,面积最广,涉及到阳气最多的一类疾病。

1·太阳病的生理病理

说到太阳病,可以说是再简单不过了,都知道属于表证,这表证虽说是简单,其实真正的搞懂却非常难,难就难在对营卫的认识上,所以,还是有必要来说说营卫的事情。理解太阳病篇的营卫,首先要明白张仲景自己说的一句话“卫行脉外,营行脉内”,简单的几个字,却是寓意很深,体现了三位一体的整体观念,我们在学习伤寒论的时候,多数只重视了营卫二字,却把脉给忽视了,所以在理解太阳病之前,先把营卫脉的整体认识一下,理解营卫是如何发挥作用的,只有把生理上的功能弄明白了,才能知道在病理状态下的营卫不和是什么状态。

生理功能

首先,营卫脉的脉是指经脉,不是指络脉,不论是经脉还是络脉,脉道都是由腠理组成的,腠理的作用是通行气血津液,但是人体的腠理的功能也是不一样的,不一样的原因取决于人体气的运行上。前面说过,经脉之外运行的是卫气,而络脉之外运行的是肝气,而肾气(营气)运行于脉内,这里的脉内包括经脉与络脉,只不过由于经脉与络脉的功能不一样,所以在作用上也不尽相同。他们之间相互依存,相互为用,共同维持着人体的正常生理功能。

在经脉中,肾气的作用是与卫气相平衡的,卫气开腠理以温养肌体,能使脉内的津液阳气丝丝透出脉外,起到温养的作用,正如《内经》中说的“卫气之所应,必开其腠理”这里的腠理之门之对外开放,也就是只出不进,不然就起不到经脉主温养的作用。以此而能达到《内经》中说的“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”“上焦出气,以温分肉,而养骨节,通腠理”的作用.而肾气运行于经脉内发挥封藏作用以固涩腠理。如果卫气开腠理太过了,肾气就在脉内固涩者,防止卫气开腠理太过;卫气的开腠理作用,也防止了肾气过度的封藏导致腠理闭塞而不汗出,因此两种气在经脉上维持着平衡。

以上是对营卫脉的综合认识,在三阳病篇注重的营卫脉的生理状态,而对于三阴的肝营脉则主要是针对三阴,所以在此不谈,以后再说。

对于营卫脉的认识大致就这些,但是分析起来还有更细致的,就是营卫脉与外邪相结合后的表现。说外邪以前,还要说一下营卫脉的分布情况,或者运行途径。

心主营主血,肺主卫主气,同聚于上焦,运行于经脉,而分布于全身,卫气行则营血行,与络脉交接而循环无端。因此《难经》说到“心者血,肺者气。血为荣,气为卫;相随上下,谓之荣卫。通行经络,营周于外,故令心肺在膈上也。”但是营卫脉不仅外达于肌表四肢,也内行于阳明之里,所以在正常情况下,经脉中的心阳之血同时运行于行于肌表的经脉中,也运行于阳明之里的经脉中,这样,行于外的经脉由里向外层层温阳于分肉,骨节,肌表,最终到达肾。而内行于经脉则从心包开始,向内运行于胃家之胃,小肠,大肠,胞宫,最后到达于肾.这也就形成了张仲景所说的表与里了,这一点非常重要,涉及到伤寒论中的传经问题。

人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。

说到卫气昼行于阳,夜行于阴的问题,有很多的不同认识,也没有一个定论,但是内经也说得很深奥,为了探讨其深意,我结合自然规律来说一下,就会明白了,白天为阳,夜则为阴,这是定论,但是以此类推,夏天为阳,冬天为阴,这也是定论,但是我们可以看出一个规律,就是自然界中的温度变化,夏天外面天热,但是地下水则是寒凉地,为什么?这就是自然界的规律,结合人体来看,也就是卫气运行的偏重有关,但是,到了冬天,外面寒冷了,而地下水则变得温暖了,这就是自然界的阴阳运行情况,在人体中也是这个道理,冬天卫气运行偏重于内里了,这里的内里就是胃肠道,夏天偏重于在外了,内里失去温养则容易形成里寒。其实就是卫气运行经脉内的心阳,在自然规律中,运行偏重于表与里的不同机理.

相同的道理,在一天中也具备了这样的规律,一年中如此,一天中也是这样,这也就是为什么古人说“昼行于阳,夜行于阴”。这是规律,说这些道理,无非就是为了让我们明白经脉不仅外行于肌表,也内行于阳明之里,我们在结合肺卫之气的作用来看,肺气具有宣发与肃降的作用,这里的宣发则是卫气作用于经脉运行于肌表的,肃降则是经脉运行于胃肠道的。再进一步讲,这就是内经指出的卫气”故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”,皮肤之中,分肉之间就是指卫气作用于外行支到达肌表的病机;熏于盲膜,散于胸腹是卫气卫气作用于内行支到胃肠道的病机.

明白了这里的规律,我们就要来说说人体正常的营血运行了,正常情况下,卫气运行营血遍及全身,同时达表以及行于里,从“至阳而起”达到“至阴而止”,至阳者心包,至阴者肾。经脉从心包开始,兵分两路,同时运行,一道宣发到达于肌表,一道肃降达到于胃肠道,最终达到于肾。在这运行之中,卫气的运行是表里同步的。这里的营卫脉是正常运行的,那么人体是健康的,这种正常一旦出现异常,就会出现疾病。

说起营卫的运行,必须要明白一个道理,就是经脉为了起到濡养肌体的作用,必须是从心包开始的,分肌表与内里两个通道,进行濡养肌体,经脉内的血行,必须是顺行的,络脉的血行是逆行的,也就是内经中指出的“视其经络浮沉,以上下逆从循之”。络脉是从下向上运行为逆行,经脉是从上往下运行属于顺行。出现了经脉与络脉的不正常的运行,则为疾病。张仲景指出的传经,就属于经脉逆行,叶天士说的逆传心包是一个道理。

以上从五个方面来说明了太阳的生理机制。分别包含了营卫脉的组合,营卫的运行规律,经脉的表里分布,合乎宣发肃降,表里运行同步,以及经脉的顺行等,这对后面的条文,以及方剂分析起到很重要的作用。
人体正常的经脉与络脉循行图;


病理机制。

传经转变

张仲景所说的传经,其实就是经脉的运行营血的情况发生异常,本来是向外与向里都是同步的,但是由于向外的经脉中的腠理闭塞了,心阳以及津液不能正常的透散,则致使大量的心阳之血内行于胃肠道之里,使得心阳以及津液大量的从胃肠道来透散,超过了正常的范围,形成了张仲景说的阳明病了,这就是所谓的传经。其实张仲景所说的经就是经脉的经,其他的到经,越经,经尽,随经等说的这些经都是指经脉。

太阳病传经图:


太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈

伤寒一日,太阳受之。脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦脉数急者,为传。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也

伤寒三日,三阳为尽,三阴当受邪。其人反能食而不呕,此为三阴不受邪.

以上是伤寒论的传经的4个条文,从条文来看,虽然写的很简单,但是里面的道理却很多。首先要明白什么是经?如何来传经的?为什么传经以伤寒为主?经尽是什么意思?我们细细道来。这里面的理解一定要按照我提出的经脉与络脉来理解,不然很难弄明白。

太阳病在此指的是位于皮表的疾病。头痛是表证的一项,七日是疾病恢复的日期,为什么会自愈?也就是病人只有头痛一个症状,没有经过治疗。能坚持,没有其他症状的传变。七天以上,自行恢复正常,这是肌体自行恢复的一个表现,这个自愈是什么道理?是因为“行其经尽故也”。什么是行其经尽。这里面取决于发于阳与发于阴。什么是发于阳,也就是指感受外邪后,阳气内郁于脉内,不能正常透散引起的如发热,恶寒,体痛等一系列表现的,称之为发于阳,为什么?是阳气不能外透以温养引起的,所以称之为发于阳。至于发于阴,是一个道理,是脉内的津液不能透散,引起的津液偏盛的如痰饮,水气等表现的疾病,称之为发于阴。

在这里,主要是理解为什么是行其经尽,经者,经脉,主要通行阳气津液,以布散于全身。如果感受寒邪,肌体能抗之,被内郁之阳气与津液需要一个从内向外布散的过程,这个过程,张仲景定于七天以上。由于是按照正常的经脉运行,所以行其经尽也就是内郁之阳气能够到达皮表而能逐渐透散。这里的经尽,也就是经脉内郁之邪,逐渐从经脉的腠理处,逐渐散尽邪气而解。并非是针灸的由此经到彼经的传遍经尽,这里的尽是指邪气散尽的意思。进一步讲,也就是说脉内郁束的阳气与津液在没有化热,或者津聚的条件下,一天一天随着人体阳气的升降出入,而逐渐向外透散,大约七天以上,就会逐渐恢复到阴阳气平衡状态,也就自愈了。

如果七天以上了,病人出现了发热口渴脉数等表现的,说明皮表的腠理还是没有回复正常,内郁之阳气不能从外透散了,内行于里而传经了,这时候如果病人不原意用药物,可以用针灸来清泻阳明,以此来达到清利“发于阳”之邪热,使经不传而愈。在这里张仲景用“行”字来说明一个道理,就是正常的经脉运行,指的是阳气与津液是在经脉内正常的运行。

至于传经,张仲景只是提到传经,但是没有细说,那就看我们的理解了,首先要明白的是传经的条件,才能明白传经。

至于经脉,我们前面都说过了,可是感受邪气时如何传经的呢?一是要明白发于阳与发于阴,其次要明白经脉的由表到里的循行,还要明白经脉的顺行。胃络通心,肺朝百脉,阳气是昼行于阳,夜行于阴。所以这里的经脉不仅仅是通行于外的经脉,也包括通行于里的阳明胃肠道的经脉。

当肌表感受寒邪以后,郁束了经脉的腠理,导致脉内的阳气与津液不能正常的透散于脉外,充斥于脉内,为了寻找排出的通道,内郁之阳气与津液不能从外出,则内行于阳明之里,通过阳明胃肠道的腠理处来透散,这个由外到内的透散的过程成为传经。前面提到行经,这里是传经,从中不知道能看出什么道理来呢。看到的自己考虑考虑。

传经为什么都与伤寒有关?张仲景提出的传经3条文,前面都是写的是伤寒。为什么?因为只有伤寒才能使腠理闭塞,引起传经。中风能引起阳气与津液的透散,是引不起传经,这一点要明白。

传经的途径都有哪些?从条文来看,有两个方面,分别是阳明,少阳。但是张仲景还提出“今是伤寒,却四五日,至阴经上,转入阴必利”。从伤寒论一书来看,传经主要是以经脉为主,很少传入阴经中。当然,传经入少阳,其实也就是传入络脉中,因为经脉与络脉是相互连接的,内郁之邪热不可能只在经脉中运行,不进入络脉中,所以传经就是内郁之阳气在经脉与络脉中运行,借此以寻找透散出口的过程。传入络脉的不能有热邪,只能是津液偏盛时,才能传入少阳,为什么经脉为阳,络脉为阴,络脉内主要是脾肾之阴,能够制约阳气,而津液就不行了。所以张仲景还指出了合病中用葛根汤,其中的下利就是这个道理。

在传经的表现上,张仲景提出了脉象与体征。脉若静为不传,为什么?从这6个字上能体会出前面我说的内容吗?脉静者,阳气不甚,津液充盛。这就是张仲景指出的发于阳发于阴的道理。发于阳则阳气盛,阳气盛则传经。至于体征,传经入阳明则表现为燥烦,脉数急等。传经入于少阳则表现为欲呕吐,不欲食,下利等表现。

发于阴阳

病有发热恶寒者;发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。

病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。

凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。

对于张仲景提出的发于阳与发于阴一问题,至今没有定论。学者们从各个角度来分析。最终还是没有统一。这里的阴阳,到底是值得什么?是三阳,还是三阴,是太阳,还是少阴等等。今有必要简单的阐述一下。

首先要明白的是阴阳的鉴别要点。均有恶寒,说明是与外感有关,与感受寒邪有关。因为恶寒是太阳病的一个重要鉴别证。因此在这里主要是区分发热与无热。因此要在发热上来探讨形成的机理。既然表现有恶寒,说明与腠理闭塞,心阳不能透散有关。发热者阳气偏盛,不发热者阳气虚弱,津液偏盛。我们都知道,在经脉内运行的阴阳气,是相互制约,相互利用的,保持在平衡状态,如果感受寒邪,闭塞腠理,导致脉内的心阳与津液不能正常的透散于脉外,发挥各自应有的作用。因此导致疾病的发生。所以,通过发热与无热来判断脉内阴阳的多少,以此来表明发于阳与发于阴的真正机理。

为什么张仲景用“发于”这两个字,发于,就是发作于某某,也就是产生于某某,那发于阳是什么意思,就是脉内的阳气发作所导致的一系列表现。发于阴则是由于脉内的津液不能正常外出而导致的疾病表现。发于阳就是阳气偏盛引起的疾病表现。所以发于阳出现发热。发于阴就是无热。但是都有相同的表现就是恶寒,都与腠理的闭塞有关。正常情况下,人体内的阴阳叫阴阳,但是偏盛了,就不能叫阴阳了,阳盛了叫邪气(邪热之气),阴盛了叫水气(水寒之气)。

这也就是说,张仲景写出此条,就是为了让人们明白人体感受外邪后,是如何产生疾病的。是真正的感受的外邪所致,还是体内阴阳的不正常所致。用发于来提示我们要明白其中的道理,这里面的邪气不是外邪入侵引起的,而是本身体内的阴阳气出现了问题,外感寒邪只是引起疾病的原因,但是,体内的阴阳气失调,才是发生疾病的根本。

至于六七日自愈的问题。张仲景没有专门说明,我们也无法给予圆满的解释。首先要说的是这里的几日愈,是在没有治疗的情况下,自然而愈。或者是经过治疗后,不论疾病愈与未愈,只要脉内的阴阳慢慢恢复自然调和状态,则必然自愈。这里张仲景提到了“若亡血,亡津液”,为什么会写血与津液的亡失,不知道能否明白上面我说的道理所在。

至于误治的转变。其实张仲景的很多条文与方剂中,均能体现发于阳与发于阴的不同机理,如,大青龙汤的两个条文,一条是发于阴,一条是发于阳。所以在表现上与病机上是不一样的。而小青龙汤则是重于发于阴,所以张仲景提到“心下有水气”,至于大小青龙汤的后面会重点讨论。

但是这里讲的是误治,是什么误治,是如何误治的?会发展到什么机理?首先是发于阳,发于阳是在感受寒邪后,郁束经络,闭塞腠理,心阳不能正常透散于肌表,充斥于脉内而产生疾病。这时候的治疗,应当发汗解表,透散心阳津液,使腠理开放,阳气与津液得以透散而愈。如果看到有发热而误用下法,致使脉内的郁热内行于阳明之里,由阳明的胃肠道表面来透散,这样,大量的郁热从阳明来透散,伤及经脉,灼伤肌肉,阳气内陷(形成漏洞),从而引发结胸病。至于发于阴,是一个道理,只是由于感受寒邪后,津液不得外出,内充于脉内,制约了阳气,所以没有表现出发热的症状,但是这样的病机要发汗解表,通阳利水,水去则阳显,阳透则恶寒解。但是这时候误用下法,导致津液与阳气内充于阳明,本来阳明是两阳合明,心阳与肾阳都温煦于胃肠道,但是大量的津液充斥于阳明,导致胃肠道肿胀,水湿与阳热之气搏结于阳明而出现湿热痞证。

总之,在学习伤寒论一书时,一定要明白人体内之阴阳问题,不要单独的结合症状来简单的方证对应,还是主要以抓病机为主,看整体规律,辩阴阳传变,从中体会疾病的传变规律,抓住大致方向,就能推断疾病的发生,发展,预后等情况.

2·太阳病的分类

对于太阳病的分类,张仲景分为了六种,分别是中风,伤寒,温病,风湿,痉病,中暍等,但是在难经中,把伤寒分为了五种,分别是中风,伤寒,湿温,热病,温病等。张仲景在深入理解疾病的分类上,由于风湿,痉病,均是和肌表四肢关节有关,也均称之为太阳病,说明了张仲景的太阳病所表现的病机主要是肌表与骨节的表现为主,不论是何种邪气,只要是涉及到了肌表与骨节的,均是太阳病。由于张仲景重视了伤寒与中风的各种表现与变证,所以,太阳病主要是针对中风与伤寒为主,我把温湿痉暍单独的分篇论述。

伤寒

人体感受伤寒之邪,最主要的还是郁束了经脉的腠理,经脉内的心阳与津液不能正常的透散,致使肌体失温而出现恶寒,心阳内郁而出现发热。这是伤寒的主要表现,但是,还有一个主要的表现是肢体关节的疼痛,这里的疼痛的形成主要因素是什么?很多学者会说感受寒邪。感受寒邪不假,但是这里的疼痛不是因为寒所导致的收引(肌肉挛急),而是经脉内的心阳与津液过度的充斥于骨节引起的。明白这一点,就会明白为什么感受寒邪会引起痹症的原因了。我在以前说过,津液的运行是上养于脑,下流于阴,外渗于皮肤,内渗于骨空,这就是说津液的运行在在正常情况下是平均布散于全身的,但是在病理状态下,就会出现偏渗。感受寒邪,郁束经脉之腠理,心阳与津液在不传经的情况下,会向正常运行的地方过度的透散,就会形成骨节疼痛的表现。这在前面的经脉与络脉的分支中已经提到了分肉分支,骨节分支,皮肤分支,可以参考。

中风

中风的病机与伤寒不同,伤寒是郁束腠理,而中风则是过开腠理。感受风邪,风邪入中,与卫气相交结,风性善动,致使卫气过度的开腠理,腠理开则自汗出,心阳透则发热。伤寒只是把皮表的腠理给郁束了,病虽重但是没有入中人体,而中风则是风邪入中肌肤,进入皮表,所以张仲景称之为中风。中风容易伤人之阳气与津液,而伤寒则是容易传经入里,变生其他诸病。这是两者的不同。

温病

对于温病的认识,我们在后面专门的论述,在此只是提及。至于中暍,痉,风湿均称之为太阳病,看来都与营卫脉有密切的关系。也在太阳病专篇论述。

其中,我们重点要明白中风的营卫不和,伤寒的传经转变,温病的口鼻得病等,其传变途径是相同的,只不过取决于感邪的不同,这就要我们需要深刻的明白伤寒论的生理专篇,才能和伤寒论的条文思想相结合。

3·太阳病分型证治

对于太阳病的分型,我们根据的条文,分为了中风,伤寒,温病,风湿,痉病以及中暍六种,张仲景均称之为太阳病范围。我们分别给予分析,从而明白张仲景的辩证思路。但是,张仲景重视的是中风与伤寒的治疗,我们把太阳病分为了六个方面,分别是太阳病提纲,中风病,伤寒病,太阳病变证,欲解,以及温湿痉暍的论治。

3·1 太阳病提纲

太阳病提纲是张仲景指出了所有太阳病的特点以及定位,主要是让我们明白形成太阳病的发病机理,不论是中风伤寒,还是温湿痉暍,都是与营卫有关。所以分析提纲,来明白其中的道理。

太阳之为病,脉浮,头项強痛而恶寒

《伤寒论》的第一条,可谓是学习伤寒论的没有不熟悉的,但是这一条有几个问题需要商讨,特此指出。寥寥14个字,却把人们的思维改变的太多了。

张仲景当时写字都是写在竹简上,可谓是惜字如金,为什么在此“之为”两个字,直接说太阳病那不是更好吗?这里面是有含义的,太阳在此指出了疾病的发病位置,“之为”在此解释为“某某所表现的”意思,是指太阳所表现的症状主要有某某,此处太阳指得是疾病表现的部位。是指这些症状所体现出的所在的部位,也就说中风,伤寒,温病,痉,湿,暍早期所表现的部位是太阳的皮表部位,所以张仲景也称为太阳病。

因为头项强痛的连写,才导致千年来争论不断,就因为“项强”的出现,出现了伤寒论到底是结合不结合针灸的经络问题.就因为这两个字,让后来的医家把膀胱经结合进来,把伤寒论搅得无所适从,给初学者带来了很多的不解之难题,这是张仲景的一大疏忽。

就因为“太阳之为病”与后面的症状的相连接,导致后来的医家都认为。所有的太阳病必须都具备后面的诸证,方能称为太阳病,这是不对的,不然张仲景就不会在第三条与第四条来区分中风与伤寒了,第六条来说明温病了,因为这种分法如同现在医学内科的分法,如呼吸系统疾病有分为气管与肺等疾病,呼吸系统疾病只是一个表现于这个部位的总称,这与张仲景说的太阳病是一个道理,所以要理解伤寒论的太阳病,必须要明白这个道理。

在理解这个条文上,还要区别一点就是要明白张仲景所写的太阳与太阳病。太阳是指表现在分肉肌表以及肢体关节的部位,而太阳病则是在太阳所表现的部位上出现的疾病,称之为太阳病。这里的太阳病是对疾病的总称,分别有中风,伤寒,温病,痉,风湿等等,结合现在来说,皮肤病也属于太阳病的范围。也就是让我们明白一个道理,就是与皮表有关的疾病均可成为太阳病。这也就是张仲景为什么写“之为”的而原因所在,也是体现了张仲景所写的某某合病的原因所在。

太阳病是表现于分肉,肌表与关节的一类疾病,在这条文中,张仲景提到“头项强痛”一证,这个症状中项强,从中体现的是全身肌肉不舒服的一种自我感觉。其次体现了颈部关节的不一样的表现.在伤寒论书中,张仲景指出了头痛,项强,身痛,骨节疼痛四种,其中项强在此并非指骨节,一般骨节都是指疼痛,而强是指僵硬不适,是针对肌肉而言.我们临床上常见的肌肉酸痛就是针对卫气的温分肉有关.后面提到的桂枝汤解肌,就和分肉有关.

总之,本条文主要指出了太阳病的部位以及特点,以及临床表现.

3·2 中风

3·2·1条文分析

太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

桂枝(去皮三两)芍药(三两)甘草(炙二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)

上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法;若不上冲者,不得与之。
太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤
太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。
病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤
病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤
太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤
伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤
太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈


中风是由于感受风邪,入中腠理,风邪与卫气相博结,致使卫气开腠理的作用加强,导致出现阳气外透增强而出现发热,津出过度而自汗出,感受风邪会更加重卫气开腠理的作用故恶风。津液亏虚,阴血运行缓慢故脉缓。

写到这里,又要加上几句话,通过理解中风的病机,我们可以看出中风过量出汗会导致哪些虚弱的病机。大汗出后,一是伤阳而出现阳虚,二是损阴而出现阴虚,三是耗气而出现气虚。

说到这里,还要分析一下张仲景指出的其他表现,这样才能明白为什么要用桂枝汤来治疗中风了。

“啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者”这是张仲景指出的鉴别证以及兼证。哪些是鉴别证,就是啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,这三个症状张仲景都用了虚词,来说明这些症状的轻微,不是如同伤寒的那么急剧,阳气轻微的外透而轻微的发热,说明发热不是太高,阳气能够透散所以轻微的有点恶寒,恶风也是这样很轻微,这些轻微的表现是与伤寒,温病相鉴别的。至于鼻鸣干呕则是兼证,这里的兼证是配合主证的重点,如果一个病人来说单独的发热,自汗出,你能就说是中风表证,所以张仲景在这里加上这一兼证来验证是否是表证。这与后面的“脏无他病,时发热而自汗出"的营卫不和相区别.

那么为什么会出现鼻鸣干呕,鼻鸣是指鼻塞不通,这里的鼻鸣好明白,不仅仅是肺开窍于鼻,最重要的是如何明白形成鼻鸣的道理。我们都知道,感受寒邪会出现流鼻涕,那是津液另寻他路来出,而中风一是由于风胜则肿,风邪过多的开腠理,透散于局部引起的,一是津液不足,血行不畅引起的。感受风邪之后,过度的自汗出,导致津液不足,阴血失润,血行不畅引起鼻塞。这里的鼻塞就是鼻黏膜肿胀引起的,我在治疗鼻塞的时候都用桂枝汤来加味。写道这里我们可以想一想,如果是其他的地方肿胀能否用桂枝汤,肯定是行的,我还用本方加味来治疗悬鄂垂肿大等,都是取决于桂枝汤的病机。至于干呕是卫气偏于运行于外以汗出了,运行于里的减弱了,加上营气虚弱不固而致使胃气上逆而干呕。这里的干呕是轻微的想吐,但是没有吐,只是有这种感觉。这里的干呕还要与少阳病的喜呕相鉴别。

桂枝汤的药物组成,虽然是简单的五味药,但是其中的含义却是很深奥的,我们不仅仅是了解每味药的功效,主要还是要明白诸药合并后的综合运用机理。方剂中用桂枝温经通阳,祛风散寒,能够祛除肌表的风邪,佐以芍药输运肝络,不仅有利于经脉的通行,还能输运阴液,防止桂枝通阳祛风伤及阴液,为了增强桂枝的通阳解表的作用,加用生姜来助桂枝解表,也能降逆止呕,佐以大枣与甘草热粥补益气阴,还能调和诸药,使得发散而不伤阴。

桂枝汤的五味药物相互配合,共同来调和营卫,说是这么说,怎么来调和,这就要综合分析了.经脉与络脉是相互关联的,相互为用的,经脉通行,则络脉也同时输运,经脉通行则把心阳之血与津液遍布全身,起到温养的作用,络脉则是把脾肾之阴从下上疏到心包,这样经脉与络脉的运行才是正常的,另外,脉外的卫气与肝气也同时运行,只有卫气与肝气运行正常,则经脉与络脉才能通行正常,这样才能营卫调和的表现,人体没有疾病.但是这种正常的生理功能遭到破坏,就会出现营卫不合的疾病,那么桂枝汤是如何来调和营卫的?这就要从药物上来分析了.营卫不合不是营不合就是卫不合,营不合是营气盛或者营气虚,卫不合不是卫气强,就是卫气弱

桂枝汤药物作用部位:

营气盛与卫气不合 这里有个问题是如何知道是营气盛,其实这都是推理,既然有营气虚,必定有营气盛,营气盛则与脉外的营卫失去调和,会出现什么表现,张仲景说到了"病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤"这里指出了荣气和,这荣气和就是营气盛的意思,这在临床上有没有?有,例如更年期综合症就是营气盛,月经停止,血容量增多了,与脉外的卫气失去调和,出现了以自汗出为主的疾病,所以,张仲景提到了"荣气和者外不谐".对于此,张仲景还是用桂枝汤来调和营卫.本身有汗,来复发其汗,通过用桂枝来通阳开腠理,使得脉内的津液透发出来,以此减少脉内的津液,来维持正常的营卫之气,方剂中用桂枝与芍药的剂量是相等的,就是为了让经脉与络脉恢复一个正常的平衡状态.其次,生姜的通行卫气的作用也能帮助桂枝来通阳,这样虽然五味药物,桂枝与生姜是对外发散的,一味芍药虽然收敛,但是也不及桂姜的发散,伍以大枣与甘草补益气阴,调和诸药,因此,桂枝汤虽然是调和营卫,但是毕竟还是发散之方剂,只是发散而不伤津液.

营气虚与卫气不合 这里的营气虚就是指脉内的津液不足的表现,津液不足,不能制约心阳之气.就会出现自汗出兼有发热的表现,这里的营气虚有两种,一种是本身有营气虚而不与卫气调和,另外一种是营气不虚,是卫气太过导致营气虚,所以不论哪一种都具备了营气虚与卫气不合的病机,此时不管卫气是否强弱.都有自汗出兼有发热的表现.这样的条文张仲景提到了几条.主要的一条是这样的"太阳病,发热、汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤",这里荣弱卫强指出了病机是由于感受风邪,与卫气相合,致使开腠理太过了,出现了发热汗出,形成了荣弱卫强,因此张仲景说道“欲救邪风”,风邪入中腠理,与卫气相合,所以通过发汗的方法把入中的风邪救出来,治疗方剂还是桂枝汤,桂枝生姜发散透表,通过透散脉内的津液与心阳来祛除脉外的风邪,用大枣来补益津液,芍药输运肝脉,把津液上疏到心肺,来完成心阳肺卫的正常功能,能帮助桂枝来通透发汗而不伤津液。

卫气强不与营气和 卫气运行于脉外,其运行能促进经脉的通行,还能开腠理以发汗温养肌体。如果卫气强了,这种功能就会加强,出现发热,自汗出。过度的运行,不与营气相合谐,会导致营气虚弱。这里的卫气强不仅仅是与风邪相合,也可能是单独的卫气运行失调,感受风邪的通过发汗祛除风邪就好了,但是还有没有感受风邪的,张仲景在此也提出了“病患脏无他病,时发热、自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤”.时发热,这里的时是定时或者不定时的出现发热的表现,这都是卫气不正常的,所以张仲景说明是“此卫气不合”,不论营气是否虚弱,就单指卫气,这种情况怎么来治疗,就需要等到在定时发热以前,也就是在卫气过度的行经脉开腠理以前,服用桂枝汤来发汗,使得卫气在桂枝汤的调和下,恢复营卫正常的和合状态。

卫气弱与营气不合 对于卫气弱的问题,张仲景虽然没有提到,但是有条文来显示,那就是阳旦证之条文。在此先不说,待到后面遇到条文时再说。

以上是对营卫不合的简单论述,针对营卫不合,张仲景都用桂枝汤来治疗,体现了张仲景对营卫不合的认识理解的程度。其实,张仲景使用桂枝汤来调和营卫,使得营卫和合,就在于使用桂枝汤能够,一则是能够祛除风邪来恢复营卫和合;一是让经脉内的津液与阳气多余的排出体外,使得营卫保持着和合状态,只有明白了这两个方面,才能明白桂枝汤的作用机理。在此,还要来说说条文的其他含义,以帮助了解桂枝汤。

3·2·2其他问题

1)·中风的病机是“阳浮而阴弱”

对于中风的病机,张仲景说得很明白了,就是营卫不和导致的阳浮而阴弱,这个病机很好的来说明了发热与自汗出的发生机理。这里的阳浮容易明白,不容易明白的是阴弱者汗自出,为什么会是阴弱?这里就是营卫不和的病机所在了。这里的阴是指营阴,营阴弱了为什么会自汗出?还要进一步来理解营气与卫气的关系,才能明白。我在前面已经说过,营气是指具有濡养兼有封藏作用的,吸附着肾气的阴液。在人体中的脉道内起到濡养以及封藏的作用,防止津液以及阴血溢出脉外。这里的营气与卫气是相互依存,相互制约的,营气的封藏之性能制约卫气的开腠理的作用,而卫气的开腠理的作用能减弱营气的封藏之性,这样两者之间保持着平衡的关系,这样人体才不会有病。也就是说卫气与营气都是5:5的比例,如果感受风邪,与卫气相合,导致卫气的作用增强了,这种平衡关系被打破了,因而出现营卫不和的出现。经脉内的营气随着水津的外出,也随着减弱,导致营气的封藏固涩作用减弱,不能防止津液过度外出,所以张仲景指出了“阴弱汗自出”。

这里的阳是指什么阳,是卫阳还是心阳的问题,在这时首先说明一个问题,就是张仲景根本没有说过卫阳,但是现在很多学者认为是卫阳,其实这是错误的,卫气运行于脉外,属于气的范围,按照性质来说是属于阳,但是并不是阳。但是真正的阳,在这里应该是心阳,心阳居于脉内,通过腠理来透散于脉外,起到温养的作用。人体脉内的心阳不间断的丝丝的通过腠理,在卫气的作用下,透出脉外,这是正常的生理功能。但是当人体感受风邪之后,风邪入中腠理,与卫气相合,导致开腠理的作用加强,出现了发热自汗出。这里的发热就是心阳过度透散的结果,所以张仲景称之为阳浮。

2)·关于气上冲的问题.

我看了很多学者的言论,大多宗于奔豚气的范围,其实这是不对的,个人认为是指胃气上逆之呃逆比较为妥。分析其一,张仲景在桂枝汤的条文中提到了鼻鸣干呕,这里的干呕是胃气上逆的表现,为什么胃气上逆?中风后,卫气与风邪相合,导致卫气开腠理太过,而出现自汗出发热,这是卫气偏于运行于肌表的表现,而相反的卫气内行于阳明的作用就减弱了,加上营气虚弱,导致胃气上逆,所以张仲景提到了干呕。既然有胃气上逆之干呕,那么另外一条的气上冲也就顺理成章的称为胃气上逆之气上冲,但是这里的气上冲与干呕是有区别的,干呕较轻,气上冲则较重,都是胃气上逆,但是气上冲是呃逆的表现,不是呕吐,所以张仲景用气上冲来形容之。其二,桂枝汤方剂中,用生姜不仅能运行卫气行于内,还能运行卫气行于表,还有降逆止呕的作用,所以一药兼有三功,加上芍药甘草能柔肝缓急,所以用于呃逆很相符合。其三张仲景指出了气上冲是由于太阳病用药下之后,这里的下可能是使用泻下药,还可能是用寒凉药以清下,总之是损伤了胃气,致使胃气上逆引起。从这三个方面可以看出张仲景在此说的气上冲实际就是胃气上逆的呃逆。很多学者都认为是奔豚气上冲,因为没有了解奔豚气的原因,奔豚气是由络脉内的津液快速的上冲于心包引起的,用桂枝是增加心包对经脉的通行,以此来减少络脉的上逆,至于奔豚气的病机后面再说。

3)·桂枝本为解肌的问题

桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

首先要明白这里的解肌,解肌的肌是指肌肉还是指肌表,根据张仲景的条文之意我看是指肌表。因为与伤寒的症状相比较来看出说明桂枝汤只能用于中风之汗出者,汗不出,脉浮紧的不能用之,进一步说明解肌就是指解除肌表风邪的意思,并非是指肌肉,风邪入中腠理,风与卫气相胶结,使得卫气失常营气虚弱,为了恢复营卫的和合状态,用桂枝汤来祛除风邪,调和营卫,恢复肌表的正常。其次,桂枝汤如何解肌.对于祛除风邪,主要的药物还是桂枝与生姜,生姜作用于卫气,能够辛散卫气,行经脉,开腠理,作用缓和而持久,与桂枝合用,生姜作用于经脉外面,桂枝从经脉内往外透散,微汗祛除风邪,两味合用,来调和营卫的失常.微汗出,是风邪祛除的表现.为了防止生姜与桂枝的发散太过,佐以甘草来缓和药性,还能减缓卫气的作用.

素本自汗出,津液不足,还要微汗出,为了补充汗源,张仲景使用了大枣来补益津液,配合热粥来补益谷气,大枣与热粥,成为了水谷精微,通过芍药通过络脉输运至心肺,进行气化,来化生营卫之气.桂枝汤方剂中,桂枝与生姜针对经脉来调和营卫,芍药与大枣来针对络脉输运水谷精微.

4)·关于烦的问题

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

在张仲景的条文中,用桂枝汤治疗的条文中2次提到了烦,烦者,这里的心烦是心阳不能正常透散引起的。前一条中是指伤寒,本来使用麻黄汤发汗后,表证已解,在这里看表证已解,可能是表证的表现消失了,但是邪气并未全部解除,停药半天,再次感觉到表证的存在,并且出现心烦,这时候需要辨证了,如果高热脉洪大说明心阳之热已经转入阳明了,如果此时脉象是浮数的,说明表证仍未全解,仍需解表,可以再次通过发汗来透散心阳,心阳得透,汗出而邪解,阳透而烦除。前面的伤寒发汗是用麻黄汤发汗以后,出现心烦不能再用麻黄汤,可以使用桂枝汤。就是无汗也不再使用麻黄汤,只能用桂枝汤来发汗。

说到这里的脉洪大转入阳明,想起张仲景说的两个条文都用过脉洪大这三个字,一个是用桂枝汤来治疗,一个是用白虎加人参汤,这里就要弄明白其中的道理了,这一点后面再说,但是这里还要注意的一点是,张仲景指出了脉浮数用桂枝汤的问题,这里的脉浮数不是风热表证,风热表证具有热证的咽喉疼痛,但是此处只是提到了心烦,说明不是风热而是心阳之热在脉内不能透散引起的,通过用桂枝汤来透散心阳,这样心阳得透,表解而烦除。

至于第二条文,张仲景说明的是太阳病,初服桂枝汤说明是中风表证,在这里张仲景没有提到表证,也没有提到汗出,可以说也可能是表证,也可能不是表证,是在肌表的其他太阳病,例如皮肤瘙痒。在这里说明一点,太阳病并非都是伤寒或者中风等表证。为什么初服桂枝汤反而出现心烦,并且病情也得不到缓解,这是为什么?通过对桂枝汤的认识来看,服用桂枝汤,应该通行营卫以解除肌表之风邪,通过发汗的方式来达到营卫通行,遍布全身的作用。本方的作用缓和而持久,不是峻汗之方。如果风邪内伏于腠理,影响了卫气的运行,服用桂枝汤后,桂枝与生姜的透散作用不能解除风邪,也不利于心阳的透散,所以会出现心烦不解的病情,张仲景在此选用针刺风池与风府穴的方法来疏散风邪,这样有利于营卫的正常运行,所以,针刺后再用桂枝汤来调和营卫,以此来治愈疾病。综合以上分析,这里的烦是由于心阳不能正常透散引起的,所以都用桂枝来通透心阳。

5)·关于桂枝汤脉象

对于桂枝汤的脉象,张仲景提到了几个不同的脉象,也反映了不同的脉象,相同的病机.我们从几个脉象上来分析一下脉象的不同所在.

伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法

太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤

病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤

以上是张仲景指出的四个不同的脉象条文,分别都是用桂枝汤来治疗。至于后面两条的脉浮弱与脉浮虚,我们容易理解,是由于营卫不合,肌表风邪未解,所以脉浮兼有虚弱之象,不容易理解的是前两条的脉浮数与脉洪大,脉浮数前面说过了,是由于心阳之血充斥于心包脉内不能正常向外透散,致使心包搏动加速而脉数,兼有风邪而脉浮,所以这里的脉浮数兼有心烦说明是表未解,兼有咽喉疼痛说明是风热外感表证,这是鉴别要点。

至于脉洪大的问题,我们要从服用桂枝汤引起的大汗出来说明。对于这一条,都认为是治疗不得法引起的,但是为什么脉洪大,去很少有学者来说明,我们来分析一下条文,就会明白了。服用桂枝汤,当许服用稀粥,并且要温覆一时许,遍身滎滎微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。张仲景在这里指出大汗出说明病人护理不当,本来小汗出,却出现大汗出,在这大汗出时,卫气运行加速,心阳快速透散,津液大量外出,致使在汗出之时脉象出现洪大之脉,所以还是要用桂枝汤来微发汗以祛除入中之风邪。张仲景在此指出脉洪大还有一层意思是与外邪转入阳明引起的气分实热证的白虎加人参汤来鉴别。白虎加人参汤是服用桂枝汤,大汗出后,出现了大烦渴,而桂枝汤证则是在大汗出时,这是鉴别点之一,其次是桂枝汤证在大汗出时,虽然脉洪大,但是没有烦渴的表现,这就是两者的鉴别点之二,所以在这里一定要细心体会,注意鉴别,以免误治。

6)·关于桂枝汤的禁忌

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也
若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也

以上四条是桂枝汤的禁忌症条文。这四条文中指出了四点不能应用桂枝汤的禁忌.通过这些条文,我们能学到很多有用的知识.

一是坏病的形成是经过反复的误治后,出现了各种不同的变证,即使还有表证,也不能再用桂枝汤了.看张仲景的这些字的含义,已经发汗,有经过吐,下,温针,仍然不解,可以看出已经出现严重的津液不足的表现了,你能再用桂枝汤来攻表发汗.

二是让学者们能明白辨证的思路与方法.已经出现变证,怎么来根据现在的表现,重新来辨证.这是张仲景的心得,也是整本书的精华.注意随证治之与依法治之的不同所在

三是感受寒邪引起的伤寒,不能用桂枝汤,张仲景重点提到汗不出者为鉴别要点.主要还要明白桂枝汤是解肌祛风,而麻黄汤证是开腠理以驱寒邪.

四是经常饮酒的人感受风邪之后,由于阳明兼有湿热之邪,不得应用桂枝汤来治疗,其原因是酒客不喜甘,服之则呕吐.对于阳明湿热兼有外感的用什么方剂?我觉得用小柴胡汤为妥.

五是让我们知道不论是病人,在感受风邪引起的中风时,如果服用桂枝汤出现呕吐者,不得再用桂枝汤,什么原因,张仲景没有说明,我们可以从中来思考一下.酒客中风服用桂枝汤而呕吐,是说明阳明有湿热之邪,而此处也出现呕吐,也说明阳明之胃部湿热之邪引起的溃疡病变,不然服用桂枝汤能引起吐脓血.

7)·桂枝汤方后注的问题

桂枝(去皮三两)芍药(三两)甘草(炙二两)生姜(切三两)大枣(擘十二枚)

上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。


对于桂枝汤的方后注,在服用方法上我们也要注意几个问题。这里的煎服方法有几个重点的需要说明一下。

微火煮取,说明桂枝汤是用微火不是武火,用微火煎煮时间比较长。

适寒温服,说明服用药物的热度不冷不热,取其中和之性。

须叟啜粥,说明在服用桂枝汤以后,过一段时间再服用热粥,并非服用桂枝汤后接着服粥。张仲景在此说以助药力,就是在桂枝汤服用后吸收发挥作用以后,再服用热稀粥来助药力。刚服用桂枝汤是不会直接发挥作用的。

温覆时许,这里的温覆时许不是服用桂枝汤后接着温覆,而是服用热稀粥以后再温覆一个时辰。此时的温覆注意两点,一是不要盖太多的被子,容易引起大汗出;一是不要温覆的时间太长,张仲景说道只要一个时辰就行,温覆时间太久了也会引起大汗淋漓.

微汗益佳,张仲景在此说明微汗,不能出现大汗淋漓,大汗伤阴而邪不去,只要遍身微微出汗,即可逐渐把温覆减少,以防大汗出。

不解更服,在这里张仲景反复地说明了服用桂枝汤的方法,就是要我们明白一个道理,就是一服汗出病解,止后服,不汗出,病不解,桂枝汤继续服用,直到汗出病解为止。

食物禁忌,在服用桂枝汤后,要注意的一些饮食,不能服用生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

3·2·3 表里辨治

太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈,今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤
下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤
病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤
伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤
伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛着,急当救里,后身疼痛者,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤.
伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤攻痞宜大黄黄连泻心汤

以上六条是张仲景指出的表里辨治的条文,其中体现了两种不同的治疗原则。就是太阳与阳明并病者,先解表后攻里,太阳与少阴并病者,宜先温里后解表。(注,这里的并病是表与里同时发病的先后治疗,这与张仲景提到的少阴外感不一样,少阴外感是少阴本虚,但是没有发病,只是在治疗的同时顾及少阴来治疗外感,麻黄附子细辛汤就是这个道理,与这里的表里并病不一样,所以我们读书要细心,体会其中的内涵)。

第一条文的意思是指太阳病用发汗的方法治疗而不能解除,复用泻下法来治疗,结果表证还是不愈,说到这里,我不禁要想,太阳病用发汗的方法不解,是用的方药不对,还是用的剂量不够,还是有表证兼有里证,张仲景在这里没有写症状,这就要我们来思考,既然用下法,说明这个症状表证与里证都有的,根据其他条文,我看病人可能有发热的表现,用发汗的方法治疗不愈,就认为是里证,所以用泻下法来治疗,到了张仲景看病的时候,张仲景根据一个脉浮,,说明表证未解,进一步指出了脉浮是指在外的皮表腠理仍然闭塞着,此时用下法,是不会解除表证的,所以表仍未愈,治疗还是要解表,用桂枝汤调和营卫则愈。在这里张仲景反复指出表证经误治后,表证仍存在着,还需解表。即使兼有里证,还是要先解表,再清里。虽然张仲景未说,但是从言语中可以体会到其中的意思。

第二条张仲景指出了少阴阳虚失温兼有表证的治疗思路与方法。少阴素体阳虚,阳虚失温,致使不能温运脾土,出现下利腹胀满,此时的下利腹胀满不是因为脾虚而是因为肾阳虚,此时对于下利腹胀满不能用健脾的方法,对于治疗还是需要温补肾阳,以助脾来运化,又基于兼有表证,发散更伤肾阳,所以先用温里之方补益脾肾之阳,待下利止,胀满除,再进行解表。这说明张仲景辩证的思路与方法,以及细微之处。

第三条指出了烦热汗出反复发作的辩证思路。心烦身体发热,一阵汗出后,烦热则缓解,如疟状反复发作,对于这种表现的表证,张仲景指出通过脉象来辨别形成本病的病机所在。但是在此处加上了一句话,就是辨别是否是表里的要点所在,就是“日晡所发潮热者,属阳明也”,这一句是根据烦热而汗出的病情,结合时间来断定是否是阳明病的,如果是,就是阳明病之烦热汗出,再结合脉实者就是阳明病。如果是脉浮虚者,则是营卫不合引起的烦热汗出,治疗当用桂枝汤。

第四条是通过不大便来辩证表里的思路与方法。首先我们要弄明白伤寒是如何引起的不大便?伤寒是肌表感受寒邪,心阳不能正常透散,肌表失温而出现伤寒表证,这里的肌表失温的主要原因是卫气不能正常的运行引起的,既然卫气不能正常的向外布散运行,那么人体卫气的运行则会偏重于向内里运行,还会上冲下迫,上冲则头痛流鼻涕,下迫则会出现小便偏多,这是人体正常的生理功能,但是如果卫气运行失常,不仅不能正常的向外透散,也会导致向内里的透散也会出现异常,卫气内行运行失常则会出现腑气下行不畅,导致胃肠道蠕动迟缓,或者失调因而出现不大便,这里的不大便并非大便秘结,而是大便不容易排出,就是排出一点也不硬。明白这一点就会明白张仲景在此编写此条文的含义。其次,还有就是伤寒郁束阳气,不能透散于肌表,反而内行于阳明,通过阳明胃肠道来过度的透散,形成阳明病,伤及津液因而出现大便秘结之不大便,所以这里的发病机理一定要弄明白,才能区分辨明张仲景的内在含义。那么卫气运行失常与阳明实热证之不大便的辩证要点在那里,张仲景指出了不同之处。不大便六七日说明时间很长了,如果兼有头痛发热者为阳明腑实证,当用承气汤来通腑泄热,但是通过头痛发热也不能就辩证为是阳明病,最主要的一定就是张仲景指出通过小便的清与黄来区分,由于阳明腑实证已经伤及津液,所以小便会出现黄赤。但是如果小便是清白的,说明形成不大便的原因不在于内里,而仍在于表,这里的表是向对于里而言,在治疗上只有调和营卫,使营卫恢复正常,则不大便自然而愈。

第五条指出表证误治后,伤及肾阳,兼有表证不愈的辩证思路。伤寒误用下法后,伤及肾阳,肾阳失温,脾失温运,而致下利清谷不止,此时表证仍未解,形成了肾阳不足兼有表证的病理,此时为什么不先解表?因为解表需要发汗,发汗就要伤及津液以及阳气,肾阳不足,津液不能正常的吸收进入络脉内,导致经脉内的津液阳气也会呈现不足,所以,此时对于这种情况,必须先顾护肾阳,待肾阳一补,津液得以吸收,在进行解表也不迟。

第六条是指误下后,传经入里,兼有表未解的治疗思路。感受寒邪,本应用发汗的方法来治疗,反而重用泻下法来治疗,不愈再用发汗法来治疗,致使心阳之热从阳明得以透散,与湿邪相交结,阻滞于阳明内,影响到气机之运行,出现痞证,但是病人还有恶寒的感觉,说明表未解,在治疗上,还是要先解表,表解心阳得以从表透散,则减少了从阳明透散的数量,则对于阳明之里的痞证也会好的快,不然,如果先治疗内里的痞证,则不仅表不愈,反而更加重了内里的痞证。

综合以上所述,凡是具有表证与里证的同时,在治疗上要区分病机的不同,而采取不同的治疗方法。表证兼有阳明之里的,必须先解表再清里,如果兼有脾肾之虚的,当先温里再解表。

针对表与里同时并病的治疗,张仲景还指出了以下两条

阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤

对于这两条,张仲景指出了阳明病以及太阴病用桂枝汤治疗的辩证思路。阳明病与太阴病都是与胃肠道有关,虽有胃肠道的表现,但是兼有表证就要先解表,后治胃肠道的疾病,对于胃肠道的表现张仲景没有提到,只是重点提到了应用桂枝汤的指证。阳明病,胃家实,以实证为主,内里虽有实热之证,也要先解表,不然外邪更入里,加重内里之邪。但是张仲景在阳明病的一条文中提到了三个主要的鉴别要点,就是“脉迟,汗出多,微恶寒”这三点是辨别表与里的重点,正常情况下,阳明病应该是脉洪大,此处脉迟不是说明没有热,而是具有了津液亏虚的病机,其次,既然有表证,脉象当脉浮,但是此处反而是脉迟,说明了张仲景指出的阳明病的所在,是表与里并病的辩证思路。其次这里还提到了汗出多,中风表证有汗出,而阳明实热也有汗出,这里又要来区分了,中风汗出是发热而汗出,其汗出是全身性的,而阳明病之汗出是手足汗出为主,这是两病之间的区别。对于此条,张仲景指出的是汗出多,说明是中风的表现。再其次,张仲景指出的微恶寒说明了表证的存在。在此张仲景还有一条文来对比理解。

对于太阴病兼有表证的治疗,张仲景在此只是提到了脉浮一个表现,不容易理解。太阴病有什么表现,这就要我们来结合了,“腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛”,这是太阴病的提纲,主要与胃肠道有关,但是主要的表现是自利益甚,也就是大便稀薄而逐渐加重。所以虽有自利,兼有表证就要先解表,再健脾,或者是健脾兼以解表(桂枝人参汤证)。张仲景在这里指出了脉浮,就是提示重点先解表,这与前一条文中的脉迟是对应的对比,重点突出的含义。

3·2·4阳旦证

伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言,何以知此?答曰∶寸口脉浮而大;浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆、咽中干、烦躁、阳明内结、谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸;以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

说到阳旦证,很多学者都认为是桂枝汤,但是这样理解是不正确的。为什么呢?那就是没有弄明白什么是阳旦,张仲景写阳旦的目的是什么。至于什么是阳旦,我查看了很多资料,也问了很多学者,都没有很好的解释.我也考虑了很久,从说文解字中查看旦的解释,也不与张仲景的相吻合,后来从张仲景说的表现中看出了一点眉目.从而得出张仲景对阳旦的理解,我认为他对于旦是这样理解的.旦在字体的理解上是指早晨刚升起的太阳,但是也可以这么理解,就是阳升起来了,不能下降了,日一直在一之上,不能下降,停聚在上面形成了所谓的阳旦证.至于是否是这个道理,我们从症状上来分析一下.

症状:脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急

这是主要的表现,后面还有次要的,就是头微痛,时时有热,心下闷,干呕.

对于次要症状我们先不要说,那是阳旦证的表现.这一点张仲景都说明了是产后风引起的,但是后面有提到了阳旦证,也就是前面的主要症状了.

对于阳旦证的表现,我们从两个方面来分析

脉浮,自汗出,小便数---有两种解释,一种是感受风邪,风邪与卫气相交和,导致腠理开放,出现自汗出,但是中风的表现中有自汗出,但是没有小便数,既然津液都从皮表来透散了,还能从小便来渗出,所以这里面一定有问题.其次是卫气虚弱,不能正常的运行经脉,使得经脉内的营气停留于经脉内,经脉扩张则脉浮,迫津外出则自汗出,小便数.

心烦,微恶寒,脚挛急-----这三个表现体现的是营卫运行失常的表现,卫气虚弱,运行减慢,导致心阳之血不能正常的布散于肌表,所以出现心烦与微恶寒,脚挛急并见,心烦是心阳之血停聚于心包引起的,微恶寒是肌表失温引起的,脚挛急是一是阳失温煦,二是经脉不能正常运行,导致络脉输运减弱,阴血不升引起的,所以两个方面都有,因此张仲景说用甘草干姜汤以复阳之行而足温,接着用芍药甘草汤以柔肝缓急.

分析了症状,我们可以得出一个结论,阳旦证其实就是卫气失运与营气不和,并没有外感风邪为主的病症,这也就是前面我说的营卫不合的一种.接着我们来分析一下张仲景的条文以及方药的运用.

阳旦是卫气不能正常的运行,导致经脉内的营气不能正常的透散,停滞于上焦,出现了心阳不能正常的下行的病机,由于表现上具有脉浮,自汗出,微恶寒等表现,容易让我们看成中风表证,使用桂枝汤,但是,这是错误的。这里的自汗出是营气外迫引起的,和中风表证的区别在于阳旦证没有发热的表现,因为经脉内的津液偏盛,制约了阳气,心阳停滞于上,肌表失温则微恶寒,经脉不行,络脉升发不利,络脉扩张,阴气不升,出现脚挛急。在此情况下,阳旦证应该使用黄芪桂枝五物汤来治疗。黄芪助气化,有利于化生卫气,有助于卫气行经脉,开腠理,透散津液有利于心阳的运行。使用桂枝温通经脉,透散津液与阳气。全方不在于发汗,而在于补益卫气,通行心阳。

如果辨证不对,误认为是中风表证,使用桂枝汤来发汗,使得更伤卫气,卫气不行,心阳不能外行,就会使得宗气搏转,把心阳过多的运行于上行支头部,肌表失温,所以,张仲景指出了“反与桂枝,欲攻其表,此误也”,这就是让我们明白阳旦证不能发汗.

其次,阳旦证还不能使用温补的药物.张仲景通过分析脉象,来说明了判断的错误,用药的错误.脉浮大,应该是卫气不运行,导致经脉内津液不能正常的透散,充斥于经脉内出现了脉浮大,但是根据表现,误认为是中风兼有阳虚,所以才出现了分析,脉浮为风,脉大为虚.因此,在这里张仲景指出了主要的判断”病形象桂枝”,说明了是判断错误.因为脚挛急,误认为是阳虚,加上附子,使得附子与桂枝温通经脉,更加汗出,导致阳气妄行.出现了厥逆,烦躁等表现.

通过分析可以看出,张仲景指出了阳旦证误判误治的两条文.也进一步说明了阳旦证虽然属于营卫不和的病机,但是治疗方法不一样.本来是应该用黄芪桂枝五物汤来治疗,但是经过误治以后,不能再用发散之品,于是张仲景根据表现采取了分治之法.先用复阳之行的方法,后用柔肝缓急的治法,再根据表现采取不同的治疗方法.

根据当前的表现“厥逆、咽中干、烦躁吐逆两胫拘急而谵语”,在治疗上首先要注重的是恢复心阳之血的运行,通行心阳的药物主要是桂枝,但是此时不能再用以对外发散了,以此张仲景通过运行卫气内行于阳明的道理,选用甘草干姜汤来复阳之行,这里的复阳之行就是恢复心阳之血的正常运行。心阳正常运行了,则妄盛于上的心阳得以平息,肌体得以温养,烦躁除而肢体温。方中用干姜来辛温通行卫气以运行于阳明太阴,卫气运行于里,则会缓缓运行于肌表,不仅能温中散寒,还能引心阳之血下行于太阴,所以张仲景在此处说明“以复其阳”“夜半阳气还,两足当热”。

其次,心阳得以通行之后,烦躁除而肢体温,但是两胫挛还没有缓解,那就是经脉虽然通行了,但是络脉还没有恢复正常,紧接着用芍药甘草汤来柔肝缓急,其脚当伸展自如。或者要问了,既然经脉能够通行,为什么络脉不能正常的升发输运,是因为使用干姜甘草汤,使得经脉内行支运行于阳明太阴,但是外行支的阳气运行的还是缓慢,为了治疗两胫挛,使用芍药甘草汤。不仅柔筋缓急,还能促进络脉的疏运。

再其次,如果经过上面的治疗后,还存在着谵语,说明阳明血分有热,导致胃气不和,还有就是在用甘草干姜汤复阳之行的时候,心阳之热过度的从阳明透散也会引起胃气不和而出现谵语,这时候,就用少量的调胃承气汤来清泄阳明之热,方中用大黄通降胃气,引血下行,配以芒硝来透泄血分之热,以此而能止其谵语,达到大便微溏即可而至.

如果经过桂枝加附子汤治疗以后,汗出病不愈,重复使用汗法,又使用烧针发汗,导致心阳耗散,手足厥逆,治疗当用四逆汤治疗。说明了辨证失误失治引发的变证。

以上是针对阳旦证的表现与治疗的分析,从而体现了张仲景的整体治疗思路.也学会了对症状的辩证分析,以及分别治疗的思路与方法,充分体现了张仲景的"随证治之"内在心法.

通过一系列的分析,也完全明白了张仲景辨治阳旦证的思路与方法,本来是应该使用黄芪桂枝五物汤治疗,误判误治使用了桂枝汤,使得更伤卫气,加重了阳旦证的程度.心烦----烦躁谵语,微恶寒脚挛急----厥逆,说明了卫气直接不运行,阳气不能温煦则厥逆,阳气上扰神明则烦躁谵语.

或者要问了,黄芪桂枝五物汤是治疗血痹的方剂,和阳旦证什么关系?<素问.逆调论>” 岐伯曰:荣气虚则不仁,卫气虚则不用,荣卫俱虚,则不仁且不用,肉如故也”卫气主运动,营气主濡养,营气虚则失养而麻木不仁,卫气虚则肢体无力不动,营卫俱虚弱,不仁且不用,但是,肌肉仍然如故,说明了营卫虚弱在于卫气的运行,卫气虚弱了,运动无力,经脉内的营气就不能正常的运行,所以出现麻木不仁,运动无力.血痹的”阴阳俱微”是指经脉与络脉内的阴阳气运行缓慢,缘于卫气虚弱,不能正常的行经脉.导致身体不仁,也就是麻木不仁并且无力运动.但是,虽然麻木不仁,说明了卫气虚弱,还是能够运行,只不过运行的慢了,而阳旦证则是卫气不能正常的运行了,使得心阳不能运行而心烦,肌体失温而微恶寒,阴气不能正常的升发,所以脚挛急.所以我在此处根据卫气的运行情况,选择采用黄芪桂枝五物汤.用黄芪化生卫气,运行卫气,促进血行,与桂枝合用,使得经脉内营气运行,阳旦得以治愈.

3·2·5中风并邪

对于太阳病的论治,张仲景不仅提出了中风,伤寒为主的辩证体系,也同时指出了属于太阳病范围的风湿,温病,痉病,中暍等,但是在论治常见的疾病过程中,还有很多的属于太阳病范围的并邪之治。也就是说不是单纯的中风,或者伤寒,而是外邪杂致,如同感受了风寒之邪,风热之邪,或者先感受了风邪,后感受了寒邪,或者先感受了热邪,后感受了风邪,均使得形成了并邪侵犯人体的表现。虽然张仲景提到了风邪,但是没有使用祛风的药物,是因为使用桂枝来通阳散寒,通过调和营卫使得侵入人体的风邪得以排出。唯有出现了风邪内动的,才使用防风之药来祛风。所以对于肌表的太阳病,张仲景没有使用。但是,我们需要理解其中的道理。

风邪合并它邪侵犯人体,需要区分风邪与它邪的轻重不同,在张仲景的思路中,可能是会出现风寒,风热,之不同,但是在这并邪的治疗上,也要区分邪气的偏重,采取不同的治疗措施。通过学习伤寒论,我们明白了一个道理,似乎形成了定论,就是桂枝汤是治疗风邪的,麻黄汤是治疗寒邪的,但是对于越婢汤则是治疗热邪的,这里的热邪一则取决于方剂内的药物,一则取决于张仲景说的风水病机,为什么这样说,热邪损伤了经脉的腠理,使得下焦的腠理闭塞,水液不能正常的排出,引起的风水,张仲景用“沉与止相搏结”来说明了形成风水的发病机制。那么,张仲景为什么还在太阳病中与桂枝汤相合用,形成桂枝二越婢一汤,说明了风热之邪的并邪的特点。那么,张仲景设立的桂枝二麻黄一汤是针对风寒之邪的风多于寒邪,桂枝麻黄各半汤是针对风寒之邪的寒多于风邪。这就是前面说的桂枝汤为祛风,麻黄汤为祛寒的道理。那么越婢汤重于清热。其次还要注意一点,就是腠理的问题,桂枝汤是腠理开放通畅的,麻黄汤是腠理郁束不畅的,越婢汤则是腠理闭塞不通的,通过分析腠理的通畅与否,可以很好的分析处方的使用机理。

其实,桂枝的三个小方,其发病机理类同于重感,或者体虚外感,感受风邪以后,还没有痊愈,复感寒邪,引起了正虚兼有外感的发病机制。因此,通过分析并邪,寒热,以及腠理三个方面,说明了三个方剂的不同发病机理,这对于合方的使用很重要。必须要明白。

1·桂枝麻黄各半汤

太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。

桂枝(去皮,一两十六铢)芍药 生姜(切)甘草(炙)麻黄(去节,各一两)大枣(擘,四枚)杏仁(汤浸去皮尖及两仁者,二十四枚)

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合

感受风寒之邪以后,没有经过治疗,八九日以后,出现了如疟状,是指发热恶寒,如同疟状,时发时止,这里是发热恶寒同时出现,不是少阳病的寒热往来。是为发热恶寒一阵,等会儿再次出现一次,一日二三度发作。而寒热往来则是发热时不恶寒,发热过去后,出现恶寒,恶寒停止后,再次出现发热,这样反复出现。本条文的如疟状是因为风邪被寒邪郁束腠理,风邪与卫气相结合,反而不能正常的开腠理,出现了风卫开腠理,与寒束腠理相对应的局面,风卫开腠理则发热,寒束则恶寒,由于得之疾病日久,营气亏虚,不能抗邪外出,所以不会出现汗出的表现。其次,由于营气不足,寒束腠理,不会出现营气过多的透散于骨节的表现,因此,本方证只是重视了肌表的表现,没有骨节的表现,这一点需要明白。

明白了发病机理,我们分析表现,发热恶寒的表现中,是以发热多,而恶寒少,说明了寒多风少,汗出不畅引起的。对于太阳病来说,还涉及到骨节的问题,本方证由于营气不足,不能出现麻黄汤的营气过多的从骨节透散的表现。得病八九日,风寒之邪始终处于肌表部位,没有传经,所以,张仲景指出了其人不呕说明了没有少阳病,清便欲自可说明了没有阳明病的表现。

说到这里,还要明白三个问题。

一是欲解,张仲景指出了脉微缓者,为欲解。说明了邪去而正气虚弱,反面可以推测本方证的脉象是脉浮数,为什么?脉浮是表未解,脉数是风卫运行于脉外,加速开腠理,故发热多,想出汗,但是出不来,所以不仅脉数,而且发热恶寒如疟状。如果风寒之邪祛除,营气虚弱而脉微,卫气运行缓慢而脉缓。说明了欲解。

一是阴阳俱虚,张仲景指出了患者如果出现了脉微伴有恶寒的,说明了经脉内的阴阳气都出现了虚弱的表现。阳气虚则脉微而恶寒,营气虚则无汗,对于这样的脉象,就是具有发热少恶寒多,也不能使用汗吐下法。

一是表未解,肌表的邪气没有祛除,营卫之气还是不能正常的透散,风行于皮内脉外,寒束于肌表,使得风行于皮内出现了身必痒,经脉内的阳热之气不能正常的透散,上充于头部,出现了面色红赤,如有热状。对于这样的表现,张仲景指出了发病机理是由于不能小汗出,为什么这时候的病机是经脉内的津液想出出不来,在这里体现了两种情况,一则是说明了病机,津液想出出不来;一则是说明了治法,可以使用小发汗的方法,解除肌表的邪气。对于身痒,张仲景还说过“邪气中经,则身痒而瘾疹”是说明了脉外的风邪与脉内的热邪,不能正常的透散引起的,和本方证是一样的病机,不一样的是因寒束者身痒而瘾疹色白,为本方证,因热不透者,身痒而瘾疹色红,麻黄连翘赤小豆汤方证。主要取决于经脉内的阴阳气。

综合以上分析,本方证具有以下特点

病位在肌表,没有内里的其他表现,没有太阳病的骨节表现

病机是风行于皮里脉外,寒束肌表,脉内津液想出出不来,

表现是发热恶寒,热多寒少,如疟状;面色红赤;身必痒;不呕清便自调。

治疗是小发汗。

对于方药的分析,可以分为三个方面,一是开腠理,用麻黄与杏仁,运行卫气,使得卫气运行加速,有利于脉内的阴阳气的透散。一是祛风散寒,用桂枝与生姜,通过温经通脉从脉内往脉外透散。一是补益津液,用芍药与大枣甘草,不仅能够缓急止痒,还能输运气阴上升,还能补益营气来助汗源,有利于上四味的透散。

本方证是桂枝汤与麻黄汤的合方,也体现了张仲景使用药物的特殊。说合方是两个方剂相合,实际上是针对邪气采取的特殊治疗措施。说明了张仲景治疗肌表疾病的思路与方法。其实张仲景正常的三个小方,剂量的多少不是很重要,重要的是能够体会张仲景通过方剂的名字,来显示了方剂的组合机制。各半说明了风邪与寒邪均有,不是单纯的中风或者伤寒,也并不是桂枝汤与麻黄汤剂量的一半。

2·桂枝二麻黄一汤

服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。

桂枝(去皮,一两十七铢)芍药(一两六铢)麻黄(去节,十六铢)生姜(切,一两六铢)杏仁(去皮尖,十六个)甘草(炙,一两二铢)大枣(擘,五枚)

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。

本条文指出了两种思路与方法。为什么服用桂枝汤,是因为患者具有发热伴有自汗出,是感受了风邪引起的,所以,服用桂枝汤,但是,服用桂枝汤需要微汗出,不可大汗淋漓,那样风邪还是不能祛除。如果服用桂枝汤以后,出现了大汗出,同时伴有脉洪大,说明了经脉内的阳热之气运行加强,鼓动汗出,对于这种情况,如果没有出现口渴,说明了经脉内的津液还是充足的,对于这样的情况,对于辨证的口渴与否非常重要,这是判断津液盛衰的要点。大汗出后,说明了风邪仍为解,还需要使用桂枝汤来治疗,使得微微汗出,风邪去而经脉内阴阳恢复正常,营卫和合而病愈。

在这里要明白一个道理,张仲景在这里指出的是大汗出时,伴有脉洪大,和白虎加参汤相比较。“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之”,我们看看张仲景的描述,同样是服桂枝汤,此处是大汗出后,说明大汗出是服用桂枝汤后的结果,此条文加上一个后,说明了已经汗止,汗止以后,由于津液损伤,出现了大烦渴不解,这和再次使用桂枝汤是主要的鉴别要点。由于津液不足,不能制约阳热之气,出现了脉洪大,续服桂枝汤的脉洪大是汗出之时,阳热之气透散引起的,而白虎加参汤则是经脉内的阳热之气不能制约引起的,两个脉洪大的形成作用机理是不一样的。从而说明了张仲景辨证时的细致与小心。

如果服用桂枝汤以后,大汗出后,邪并未解,复感寒邪,寒束肌腠,使得风邪被寒郁束于脉外皮内,风与卫气运行则发热,恶寒,由于寒束,不能正常的透散,出现了如疟状,一日会再次发作,这个发作的过程就是风与卫气往外透散的过程。桂枝麻黄各半汤是由寒盛,所以重用麻黄以开腠理,桂枝以祛风寒,而本方证则是重用桂枝,轻麻黄,使得重于祛风散寒,轻开腠理,所以张仲景指出汗出必解,通过使用桂枝二麻黄一汤,使得人体轻微的出汗,祛除风寒之邪。

明白了桂枝二麻黄一汤与桂枝麻黄各半汤的不同,还需要明白一个问题,对于各半,我们前面已经说了,那么桂枝二麻黄一汤,这里的二与一是如何确定的。其实说明了风与寒邪的多少问题,本方证说明了风邪偏多,寒邪偏少的发病机理。

3·桂枝二越婢一汤

太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也。不可发汗,宜桂枝二越婢一汤

桂枝(去皮)芍药麻黄甘草(炙,各十八铢)大枣(擘,四枚)生姜(切,一两二铢)石膏(碎,绵裹,二十四铢)

上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。

在理解本方证以前,先要明白越婢汤的治疗机理。张仲景确立了越婢汤,适用于治疗风水的,是由风热之邪,从外侵入,伤及经脉的腠理,使得腠理闭塞,水液不能正常的透散,引起了水肿。在这里,我们要明白三个问题,一是外邪是风热之邪。二是风热伤及腠理,使得经脉腠理闭塞。张仲景说的“脉浮而洪,浮则为风,洪则为气。风气相搏,风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰。风气相击,身体洪肿”这里的气就是指阳热之气,说明了风热之邪开始时会出现身痒瘾疹,逐渐伤及经脉腠理,导致经脉内的津液不能正常的透散,引起风水。三是发病机理问题。张仲景还指出了形成风水的发病机理“寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏。沉伏相搏,名曰水。沉则络脉虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣”张仲景通过分析沉伏来说明了形成风水的发病机制。沉者,风热之邪下潜于肾,搏结于下焦,说明了风热之邪下行为沉的病机。伏者,内伏于里而不出,是由于热邪损伤腠理,使得津液外出停止。这里的沉伏说明了形成水肿的发病机理。四是治疗问题,针对风热之邪损伤腠理引起的风水,张仲景采用了行卫气开腠理,清邪热通水气的治疗思路。使得下焦腠理开通,水液得下。

那么,张仲景在此处使用越婢汤的道理是什么,一是取决于越婢汤的热邪,二是说明了津液停留的问题。从哪里看出来,张仲景说了“脉微弱者,此无阳也”,为什么脉微弱?为什么无阳?由于感受风邪,风性开泄,阳热之气得以外透,出现了发热恶寒,阳热之气透散的多,所以热多寒少。复感热邪或者食用辛辣之品,热伤腠理,津液不能正常的透散,充斥于经脉内,使得经脉内的阳热之气减少,津液过多,出现了脉微弱,这里的脉微弱不似中风的脉浮缓,也不是风水的脉沉,出现了体虚兼有风热表现,表现为发热恶寒,面部虚浮,咽喉不利,也可以表现为瘾疹身痒。此处的关于无阳的认识,历代观点不一,其实这里的无阳,并不是没有阳气,而是没有阳热之气的表现。也就是虽有发热恶寒,面部虚浮,也没有阳热之气的火热表现。

对于这种情况,治疗不能使用发汗法,但是需要祛除风热之邪,既然使用了麻黄桂枝等药,怎么不能发汗,在这里主要是取决于石膏。为什么,张仲景说的桂枝二,说明了风邪较重,较重则发热,越婢一,说明了热邪轻,所以张仲景在取名上采取了桂枝二越婢一的辩证思路,祛除风热之邪,使得风热之邪通过小便得以排除,这就是越婢汤治疗的思路,麻黄开腠理,石膏清邪热,桂枝通腠理,使得经脉内的水液排出体外。

本方证可用于早期的风水治疗,也可以用于身痒瘾疹的治疗,还可以用于咽喉肿痛的治疗。辨证要点是发热,面部虚浮,脉微弱者。

以上是桂枝汤加减的三个小方,主要是针对风邪为主的兼加病机,风寒等同时用桂枝麻黄各半汤,风邪多于寒邪的用桂枝二麻黄一汤,风邪多于热邪者,用桂枝二越婢一汤。三个方剂均可用于发热恶寒,均可用于肌表的皮肤表现,不同的就是关于风,寒,热邪的多少。也体现了感受不同邪气的早晚与多少问题。

三个方剂中均使用了麻黄与桂枝,主要还是针对经脉的透散问题,风寒之邪的如疟状,是风与寒邪共同作用于肌表的表现。发热与身痒的出现,体现了风寒热三邪的发病机理,还说明了一个道理就是,风寒引起的,身痒瘾疹,瘾疹色白是寒凝腠理引起的,风热者是瘾疹色红,热伤腠理引起的。所以,针对风寒引起的,张仲景使用发汗的方法,而风热引起的,不能发汗。

终于等到老师的大作,老师辛苦了

3·3 伤寒

3·3·1条文分析

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者,名为伤寒
太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤
伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之
阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤
太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤
太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治

以上是在《伤寒论》一书中的条文,我们可以通过这些条文来探讨张仲景对于麻黄汤的认识与思路,以便更深入的来理解。麻黄汤一方好理解,主要是要明白伤寒引起的诸多变证的发生机理,以便在临床上应用。

要明白麻黄汤,必须要明白伤寒的内部机理。前面我们提到了经脉的分支.经脉的外行支之中,又分出了四个分支,分别是分肉,骨节,肌表,肾,麻黄汤的病机就是和这四个有关.

伤寒引起发热的问题

感受寒邪后,郁束经脉的腠理,致使经脉内的心阳不能正常的透散于经脉之外,郁而发热。但是内郁经脉内的阳热之气从哪里透散,出现的发热,这里的发热就是经脉内的阳热之气再没有逆传的情况下,不能从肌表透散,就大量的从分肉之中透散阳热之气,形成了人体的发热.但是这里张仲景提到了“或已发热,或未发热”,这主要是取决于人体的阳气与津液的多少有关,如果阳气充盛的病人,感受寒邪后,阳气透散的快,就会很快的出现发热,这样发热早的病人津液损耗的较多,不能制约阳气引起的。相反,如果阳气不足的病人,津液充盛,制约了阳气就会出现未发热的情况。所以张仲景在这里提到了这两种发热其实就是提示我们如何认识发于阳发于阴,明白这些道理,后面的关于大小青龙汤的机理就很好明白了。

伤寒引起恶寒恶风的问题

对于伤寒论而言,伤寒的病人恶寒的多,中风的恶风的多,这是常规,但是不尽如此,伤寒也有恶风的,中风也有恶寒的,这在张仲景的条文中都有提示,但是要明白一个道理,就是表证的存在。对于伤寒,张仲景提到恶寒,恶风只是感受寒邪的不同程度而已。感受寒邪重的,恶寒的重,所以张仲景指出了“必恶寒”来重点提示。但是,我们要明白形成恶寒的病机,经脉内的阳热之气不能正常的通过肌表透散外出,经脉内的阳热之气充斥于分肉之中了,肌表失温,出现了恶寒.

伤寒引起的体痛的问题

在伤寒的条文中,张仲景重点的指出了疼痛一证,说明伤寒主要表现是与疼痛有关。在麻黄汤的主要条文中,张仲景反复的指出“头痛,身痛,腰痛,骨节疼痛”,这不是有点多余,直接说体痛多好,不是的,张仲景既然这样说,就是有他的道理,为什么这样说,这取决于不同病人的不同的表现,有的主要是头痛,没有骨节疼痛,或者有的有腰痛,没有头痛,这就要我们来根据不同的表现来做出相同的诊断,都是伤寒引起的。

说到这里,我们不禁要问,张仲景在这里说了这么多疼痛,那么形成这些疼痛的机理是什么?我们只知道伤寒引起疼痛,都说是寒主收引,这不能很好的来解释疼痛的道理。所以还要明白形成疼痛的机理,才能知道伤寒引起的传经问题。

对于麻黄汤方证的疼痛,我们就要结合人体内部关于液的运行问题,在对于液的运行上,古人指出了四点,就是“上养于脑,下流于阴,外渗于皮肤,内渗于骨节”,这里的骨节就是指关节。感受寒邪,郁束经脉之腠理,再没有传经的情况下,导致心阳与津液不能正常的布散于肌表,致使经脉内的心阳与津液过度的充斥于骨节之内,出现关节的疼痛。相同的道理,对于张仲景提出的痹症,也是这个道理,只不过痹症多了风与湿邪.

还有一个问题就是头痛的问题,很多的学者都是认为头痛是感受寒邪引起的,其实这样理解是不对的,伤寒是感受寒邪以后,全身的腠理闭塞,使得经脉内的津液与阳气不能正常的透散,充斥于经脉内,就要寻找透散的途径,通过骨节透散的出现了骨节疼痛,这是过多的充斥有关,但是,经脉的外行支与内行支不能正常的透散,就会过多的上行于脑部的上行支,使得经脉内的津液与阳气过多的充斥于上行支中,出现了头痛,这和伤寒引起的衄血是一个道理。只不过是发于阳与发于阴的不同,阳热之气偏盛的,就会出现衄血,津液偏盛的会出现鼻流清涕,头痛等。

伤寒引起的脉象的问题

对于伤寒的辨证张仲景注重的是脉象,以上十条文八条有脉象,可见张仲景对于伤寒的重视。并且显示了应用麻黄汤的的不同的脉象。所以有必要仔细的学习一下。在这些条文中,显示了不同的脉象,分别是:脉阴阳俱紧,脉浮紧,脉浮,脉浮而数等,至于脉浮以及脉浮紧好理解,主要是脉阴阳俱紧,以及脉浮而数的问题。首先要明白什么是脉阴阳,前面已经说明,在此不再说,是指左右手分阴阳,这里的脉阴阳俱紧是指左右手的脉象都是紧脉,这就说明张仲景已经把左右手的脉象与人体内部的经脉与络脉以阴阳的方式给予定位,以此来推断与分析疾病的发病机理。所以,还有很多的条文因为是用脉阴阳来说明,还用阳脉与阴脉来言语,还用单与双来说明,其实是一个道理,就是左右手来定阴阳。

我们都知道伤寒的脉象是脉浮紧,但是张仲景还提到了脉浮而数,这里有了数脉还要用麻黄汤来治疗?脉浮紧是由于感受寒邪后,经脉郁束,腠理闭塞,心阳与津液郁束于经脉内,不能向外透散,充斥于经脉内,而出现脉浮紧,这里有个前提是心阳与津液有没有偏盛偏衰?根据张仲景的条文来看,脉浮紧是津液不足,不能制约心阳,所以,在脉浮紧的症状上,不仅有发热,还主要是能引起衄血,其原因是“阳气重”。在伤寒论一书中,说到脉浮紧的只有6条文,三条与衄血有关,一条是与桂枝汤相比较,一条是出现烦躁的大青龙汤,还有一条是说明与“荣气不足,血少故也”,指出了脉浮紧存在着津液不足的生理机制,这是我们一定要注意的。在辨证论治上注意的是脉浮紧兼有发热,无汗为重点。

明白了脉浮紧,我们再说脉浮而数,这里的脉数不是风热表证,而是素体阴虚,感受外寒,心阳充斥于经脉内而脉数,这里的脉数不是由于阳明之热引起的,而是由于外感之寒邪引起的,与脉浮紧不同之处就是,脉浮紧是津液暂时不足,没有到亏虚的地步,而脉浮而数是有阴虚的存在,当务之急必须要先解其表,再顾其阴,因为没有汗出,所以不能用桂枝汤,这是要注意的。

伤寒引起喘的问题

对于伤寒引起气喘得问题,学习伤寒论的都明白,是感受寒邪,导致肺气上逆引起的。但是是如何引起的肺气上逆?这就要明白卫气与经脉的关系了。卫气从肺开始运行,从内向外布散于全身,其运行是促进经脉的运行,经脉遍及全身,则卫气运行于全身,其次,卫气开腠理的作用能使经脉内的心阳与津液通过经脉上的腠理处丝丝透散于全身。这是正常的生理。感受寒邪后,腠理闭塞,卫气不能正常循行,上逆于肺部,致使经脉内的心阳与津液充斥于肺内,影响了肺气的纳入而出现气喘。在这里的心阳与津液的偏盛偏衰均能引起其他的变证,明白这一点,以后就好明白了,阳气盛的麻杏石甘汤证,津液偏盛的小青龙汤证等。

其次,还有一点就是这里的气喘必须是兼有无汗,这是重点,是与后面的麻杏石甘汤证的汗出而喘相鉴别的。

在伤寒的主要条文上,张仲景还提到了呕逆一证,这里还要与少阳病相鉴别。这里的呕逆是感受寒邪,郁束经脉,心阳与津液充斥于阳明引起的,一则说明津液运行的途径问题,一则说明感邪之初,没有化热,不是阳明病,这和引起的气喘是一个道理。

综合以上,主要我们明白感受寒邪后,经脉内心阳与津液的不同的运行情况,这一点弄明白了,后面的传经问题就容易明白了

麻黄汤的疾病应用

对于麻黄汤,张仲景不仅提到了太阳病能用,还能用于阳明病,以及太阳与阳明合病,这是什么道理?其实明白了卫气的运行,这不难理解,太阳病是与卫气有关,那么阳明病还与卫气有关,卫气昼行于阳,夜行于阴的机理,与自然规律是相符的,卫气向外运行于肌表,向内运行于胃肠道,所以古人有“形寒饮冷则伤肺”。其道理都是与卫气有关,所以饮食寒凉也能引起太阳病,这里张仲景用阳明病来提示,说明感受寒邪的原因是从阳明引起的,治疗还是要从解表来治疗。至于合病,后面再说。

关于伤寒阳气重致衄问题

我们都知道,中风是感受风邪,腠理开放,心阳与津液得以透散,而出现发热与自汗出,阳透则发热,阴透则汗出,这是经脉内的心阳与津液过度透散的结果,而与其正相反的伤寒,则是心阳与津液积聚于经脉内,不得外泄,故能引起一些列的其他疾病,主要是心阳与津液的透散途径问题,如果能发汗,阳透阴泄自然而愈,假如体内脏腑坚固,则不能引起其他的病变,郁束的心阳则会从鼻衄而解,以泄其阳热之性,衄血之后,伤寒得以恢复。这里的阳气重就是郁热太甚,迫血妄行而致衄血。

说到这里,不禁让我们想起续命汤治疗中风病的方剂了,也使用麻黄汤加味来治疗的,只不过是衄从脑出。

对于衄血的问题,在这里还要注意一个问题,就是衄血的两种不同的转机:

一是衄后愈,如果伤寒后,没有经过药物治疗,而自行衄血的,或者服用解表药物出现的就不要再服用药物,这是疾病恢复的表现,所以,张仲景提到了一条“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。对于服药引起的,张仲景是这样说的“服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解”

一是衄未愈,就是伤寒后引起衄血,病未解,在治疗上还是需要麻黄汤来解表,寒邪去则衄血自解。张仲景是这样说的“伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之”。经脉腠理闭塞,阳热之气不能透散,从鼻部衄血,但是,此时的衄血不因为出血而表解,所以还是需要用麻黄汤来开腠理,通阳散寒,使得经脉正常的运行于经脉内,则上行支的衄血得愈

以上汇总的分析了麻黄汤方证的机理,主要是让我们明白伤寒引起心阳与津液的不同的透散途径问题,在后面重点来说明转经的问题。病机明白了,还要结合方药来分析药物的作用机制。

麻黄汤

麻黄(去节,三两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,一两)杏仁(去皮尖,七十个)

上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。

麻黄通行卫气,能使心阳与津液从心包开始层层透散,直达肌表,发挥开通腠理的作用,达到发表祛邪的目的。但是人体是有机的整体,不能只向外透散,也要运行于内里,为了维持平衡,佐以杏仁来苦降卫气内行于阳明之胃肠道,使得经脉内的心阳与津液布散于全身,正常情况下起到温养的作用,感受风寒之邪时能开腠理以祛邪外出,这两味药是运行卫气的要药,为了防止发散太过,佐以甘草来缓急药性,还能减缓卫气的剽悍之性。但是,肌表感受寒邪,麻黄与杏仁虽能开腠理以开门,但是缺少通阳散寒之药,所以张仲景伍以桂枝来通透心阳,在麻黄与杏仁的作用下,使得经脉内的心阳与津液,通过腠理处,丝丝透散于经脉之外,不仅能减少心阳的内郁,还能祛除风寒之邪,全方何用,配合有度,可以看出张仲景的组方思路是多么的奥妙。

麻黄汤通过通行卫气,使得心阳与津液透散于全身,祛除外邪,通行气血,散寒止痛。明白这个道理,我们还要知道他的另外一个机理。麻黄汤的发散作用,不仅能通行气血以解除伤寒引起的疼痛,还有一个作用就是能减缓脑部的充血,其机理是一样的,心阳与津液大多的运行于肌表与胃肠道,也就减缓了脑部的充血,以此来治疗头痛,这是其一,其次,还能用于中风引起的半身不遂,用此方的机理与解表的道理是一样的,肝气偏盛,导致大量的血液充斥于脑部,引起中风,用麻黄汤来运行气血达于肌表,以此来减缓脑部的充血,还能有利于脑部的水肿表现。所以张仲景创立的续命汤就是这个道理。当然,续命汤还结合了其他的药物,用干姜引血下行于太阴,通过温中来运行心阳与津液到达于太阴,伍以石膏防止热伤阳明,佐以人参防止发散太过,最后伍以当归川芎来活血化瘀,不仅能消除经脉内以外的瘀血,还能促进脑部血肿的吸收。对于续命汤,汉唐时期应用的比较多,以后很少使用,至于应用此方的机理,我们在金匮要略的时候再细讲。

麻黄汤不仅能透散心阳以散寒止痛,还能使经脉内的心阳得以透散而能退热,还能减少心阳的内郁,以此减少传经的问题。传经其实就是心阳不得从肌表透散,内行于人体的其他部位,使得其他部位过度的透散,形成其他部位的病变。

麻黄汤不仅能透散心阳,还能透散津液,以此还能减少经脉内的津液过盛的问题,痰饮水气用麻黄汤就是这个机理,尤其是大小青龙汤的使用,就是最好的说明。明白这个问题,就能明白张仲景所说的“发于阳,发于阴”的问题所在。发于阳就是发作于心阳,发于阴就是发作于经脉内的津液。

麻黄汤通过开腠理,通津液,散阳气,去除肌表的寒邪,同时也能减少经脉过多的透散于骨节之中的津液,用于治疗痹症,张仲景在金匮要略中加白术治疗风湿痹症,就是这个道理,加用白术健脾运化,使得骨节内的湿邪得以吸收运化。

麻黄汤通过开腠理透散津液与阳气,不仅减少脑部的充血,也能减少肺部的充血,因而能治疗喘证。所有的这一切都与麻黄汤的透散心阳与津液的作用有关。并且通过此作用还能用于水肿,胃酸过多,黄疸等等,我们容易明白麻黄汤的作用机理,但是主要是明白此方在体内是如何发挥它应有的作用的,以此来扩大应用范围。例如,张仲景用麻黄与杏仁合用还能用于黄疸,这是为什么?我们要明白,其实张仲景借麻黄与杏仁的开腠理的作用,使得经脉内的湿热之邪,通过开腠理能够排出体外。所以,这里就要明白下焦肾的排出水液的过程中,卫气司开阖起到重要作用,这也就是金匮要略中水气病篇很多方剂用麻黄的作用所在。

3·3·2伤寒发汗禁忌

尺脉微迟禁汗例

脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。
脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈。

以上两条是张仲景指出的两条关于尺脉微迟的表现与治疗禁忌,从中提示了一个内在的医学道理,我们有必要来分析一下。

这两条简直就是张仲景的警示条语,在她的给予的答案当中,看到了经脉内营气的不同机理。通过脉象来分析一下营气与血少,津液与汗出的机理。

脉浮紧是感受寒邪之后,郁束经脉,心阳与津液郁束于经脉内,不得透散,肌体失去温养,会出现身体疼痛的表现,在治疗上需要用麻黄汤,使用发汗的方法来驱除寒邪,恢复机体的正常功能,这是正常的思路,但是这里会出现一些意外,张仲景在这里提到了法当身疼痛,说明了在此情况下,经脉内的营气充足,就会出现身疼痛,相比之下,如果两手的寸关脉浮紧,但是尺脉切到脉迟,这说明人体内部的营气不足,液亏失养。尺中迟者,张仲景用尺部来说明营气是与肾精有关,肾精属于液的范围,粘稠而主濡养,既能润养阴血,还能化生营血,这里提到了尺中迟者,说明肾精亏虚,不能润养阴血,阴亏血燥而脉迟,这里的脉迟与阳明病篇中的脉迟是一个道理,都与阴亏血燥有关,所以不能再发汗,发汗更伤津液,阴血更燥。但是,这里张仲景提到了血少,其实,并不是真正意义上的血少,而是阴亏血燥,血行缓慢而脉迟。对于荣气不足的治疗,张仲景指出了桂枝新加汤。

脉浮数者,为中风兼有津亏之脉,张仲景在桂枝汤方证中提到了,脉浮数还是在治疗上用发汗的方法来治疗,使得微微汗出而解。如兼有心烦着,还是要发汗始解。但是如果诊断不明确,误用苦寒的下法,致使苦寒的药物损伤脾的运化与吸收,导致后天化生不足,经脉内的荣气得不到濡养,由原来的脉浮数转为了脉微,体现了经脉内津液偏盛,制约了阳气的表现,所以,张仲景还提出了误治后出现的表现就是身重心悸,这是水饮偏盛,水气凌心的表现,脉微就是制约阳气的病机表现,不能再使用发汗法,会更伤阳气,所以,张仲景告诫我们。至于自汗出而愈,我们在后面详述,这里只做理解就行。

写到这里,让我再次想到了张仲景的两个条文,就是这个道理。

太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
问曰:伤寒三日,脉浮数而微,病人身凉和者,何也?答曰:此为欲解也。解以夜半。脉浮而解者,濈然汗出也;脉数而解者,必能食也;脉微而解者,必大汗出也

这两个条文通过脉象来印证张仲景的辩证思路。

第一条中,是指感受风寒之邪,引起太阳病,没有经过治疗,十天以后,病人的三种不同的转归。一是脉浮细而嗜卧着,是指病人表现脉象浮细,喜欢躺在床上不愿意动,说明外邪已经解除,但是正气还没有恢复,可以不用药物,让其自身恢复正常就行了。二是如果出现胸满胁痛,是影响到了肝气的升发,治疗上可以用小柴胡汤来治疗。三是病人表现脉象仍然是浮脉,身体疼痛,还是需要用麻黄汤来发汗解表。这就要求我们要详细的来辨证,知道什么情况该如何来治疗。尤其是脉浮细而嗜卧者,尤其要注意,这是张仲景教我们如何来判断预后的问题。

第二条中,通过分析脉象来判断疾病恢复时的汗出表现。张仲景提到了“脉浮数而微”,这与尺中脉微的病机是否是相符?病人身体凉和而不发热,没有其他的表现,这说明是疾病为欲解。这里的欲解需要汗出方能恢复正常,首先是汗出的时间是在半夜子时才能汗出而解,这说明正气恢复的时间就是在子时夜半,肝气升发,促进络脉的疏运,致使络脉内的津液上充于经脉内,使得经脉扩张,汗出而解。

写到这里,可以看出张仲景的辩证思路。

脉浮而解者,经脉内充斥着心阳与津液,加上络脉疏运的阴血,致使经脉腠理一时开放,截然汗出而解,这和小柴胡汤的汗出方式是一样的。

脉数而解者,是经脉内的津液不足,不能制约心阳而脉数,如果邪解后,肝气升发正常,就会出现食欲增强的表现,水谷精微吸收的多了,肌体就能恢复正常。

脉微而解者,必大汗出。此处脉微而解,为什么会大汗出?这里的脉微就如同尺中脉微的机理,不是阳虚,阳虚表解不可能是大汗出而解的。这里的脉微是指经脉内的津液充斥太过,卫气运行无力,血行缓慢,而出现脉微。只有津液得以透散,卫气运行正常了,子时肝气升发,促进了卫气的运行,两气结合,使机体恢复正常而全身汗出而解,大汗出后,津液透散,阳气恢复正常。另外还有一种解释就是阳虚而解,大汗出后,津液得以透散,经脉内的阴阳恢复正常而解,这需要结合实际情况而定论。

本条文是张仲景指示我们根据脉象的不同。来判断疾病如何正常的恢复。患者脉浮的突然汗出而解,脉数者夜半以后感觉饥饿则愈,脉微者,会出现大汗出才能恢复。

咽淋疮衄亡血汗禁
咽喉干燥者,不可发汗
淋家,不可发汗;发汗必便血
疮家,虽身疼痛,不可发汗;汗出则痉
衄家,不可发汗;汗出必额上陷、脉急紧、直视不能眴,不得眠
亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振
汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹余粮丸

以上六条是针对一些疾病时的禁汗指示,这些指示是让我们明白一些有常年疾病的患者,在应用汗法时的注意事项。

我们在太阳病的治疗上,首先要顾及到人体内部的气血津液上,就是兼有外感,也不能硬用发汗的方法,因为本身就存在着气血津液的不足,不可发汗就是为了防止更大的伤害。针对这些疾病,张仲景没有提出治疗方药,只是提到了不能发汗,如果真的兼有外感,我们怎么办,考虑使用小柴胡汤加减可能会更好,这取决于张仲景说的“血弱气尽”上。

3·3·3伤寒重证

大青龙汤方证

太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉,此为逆也。
伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

麻黄(去节,六两)桂枝(去皮,二两)甘草(炙,二两)杏仁(去皮尖,四十枚)生姜(切,三两)大枣(擘,十枚)石膏(如鸡子大,碎)

上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁、不得眠也。

对于大青龙汤的病机,基于麻黄汤的病机,但是比麻黄汤更重,张仲景虽然只指出了3条文,但是指出了应用此方的谨慎态度,以及两种不同的病机表现。

对于大青龙汤的病机,历来都有争议,争议的焦点就在于条文之首的中风与伤寒上,其次是症状表现上。不论怎么争论,都与心阳与津液的不正常的运行有关。我们都知道,中风伤的是人体的津液,伤寒伤的是人体的阳气,所以张仲景提到中风伤寒的条文,我们要明白这两种外邪引发的人体内部的不同的病理机制。这样才能深入到张仲景的内在心法当中。例如,小柴胡汤的96条文中,就是开头显示“伤寒五六日中风”,这就是提示给我们一个信息,就是小柴胡汤的发病原因,伤寒与中风均能引起。

我们为你来分析一下条文的含义。

太阳中风是指人体的肌表部位感受寒邪,素本津液不足的体质,感受寒邪以后,郁束经脉,心阳与津液不能正常的透散,肌表失去温养出现恶寒,腠理闭塞而无汗出,经脉内的津液过多的从骨节透散,引起身疼痛。心阳从分肉外透出现发热,由于津液不足,不能制约阳气,致使心阳充斥于经脉内,心包搏转心血不能往经脉内运行而出现烦燥。经脉扩张引起脉浮紧。如果是津液偏盛,制约了心阳,就是下一条的脉浮缓了。我们分析张仲景的条文,还是要深入到人体的内部的阴阳上,是如何引起的一些列表现的,才能分辨清楚。

在第二条中,首先提到了伤寒,说明人体内部的阳气不足 津液偏盛,感受寒邪以后,腠理闭塞,致使心阳与津液不能正常透散,经脉内的津液充斥,制约了心阳,所以寒邪郁束经脉腠理,导致大量的津液充斥于经脉内,不能从分肉骨节肌表透散外出,致使出现身不疼痛,但是会表现全身沉重的感觉,为什么会出现咋有轻时?由于经脉内的津液不能正常的从肌表的腠理出透出而出汗,但是能从下焦的水道中透出,津液透出一部分,就能减轻,但是脾的吸收与运化还是正常的,所以水谷还是被吸收,还会加重,因此出现咋有轻时,说明身体沉重感觉一会儿轻一会儿重。随着津液的排出,所以脉浮缓。在这里张仲景指出了“无少阴证者”来区分是否是太阳病还是少阴病。由于少阴病是人体的阳气虚弱,不能正常气化津液,导致经脉内的津液过盛,不是偏盛,所以在辩证身体沉重时,太阳病引起的津液偏盛的是“咋有轻时”而少阴病则是一直身体沉重。

由于感受寒邪引起的大青龙汤方证,在辨证与治疗上都要仔细,避免出现辩证错误,对于烦躁的出现,张仲景指出我们要细心的来辩证,主要表现完全符合才能应用大青龙汤,如果有一点不符合,也要仔细分析病机。因此,张仲景指出“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”。如果服用大青龙汤来强发汗,会出现“厥逆、筋惕肉”,这说明更伤阳气,出现真武汤方证。其次,不论是烦燥,还是身体沉重,在服用大青龙汤后,需要的是微汗出,不能大汗出,若出现汗出多的,就要用温粉来吸汗。再其次,还告诫我们,服用大青龙汤,一次服用就汗出的,就要停止服用,不能再服,以免汗多亡阳。

对于大青龙汤的方证病机,张仲景反复来告诫我们一定要注意,说明张仲景的辨证论治的细心之处。但是我们还是知道张仲景编写次两条文的意义所在,重点提示的是经脉内心阳与津液的偏盛引发的不同的表现。但是,大青龙汤没有水饮内停的发病机理,只有津液与阳气的偏盛偏衰,具有充斥于经脉内的特点,主要的表现是

1·表证的表现加重,恶寒重,发热重,骨节疼痛的厉害

2·阳盛伴有烦躁,这里的烦躁不是阳明病的烦躁,而是心烦,说话急躁。

3·阴盛伴有身不痛但重,乍有轻时,这里的身重是颈部到尾部的沉重,四肢还是疼痛或者肿胀,骨节内透散得少则疼痛,多了则肿胀成了溢饮,此时没有湿邪。辨证要点在于舌,水气是舌体淡白而肿大,舌苔水滑,湿邪是舌苔白腻。因为脉内为水气,脉外是痰湿。

4·没有少阴病的阴虚与阳虚的表现,以及没有神明的表现,有则不能用大青龙汤

5·没有咳喘痰的表现,没有小便不利的表现,

方要对比

麻黄汤: 麻黄三两 桂枝二两 炙甘草一两 杏仁七十个
大青龙汤:麻黄六两 桂枝二两 炙甘草二两 杏仁四十个 生姜三两 大枣十个 石膏如鸡子大

麻黄汤方中用麻黄三两与杏仁七十个形成一个很好的配合,来恢复卫气的宣发与肃降,也就是使卫气运行于肌表与胃肠道是相同的,解表的同时恢复人体的气机的正常。而大青龙汤方中,重用麻黄为六两,减少杏仁的用量,说明此方重点在于大发其汗来解肌表,降少散多。为了加强卫气的宣发肃降还加用了生姜,不仅能助麻黄解表,还能助杏仁肃降。为了防止伤阴而加入了大枣来补益阴津,加量甘草来缓急,为了清解阳气外迫透散引起的脉外气分之发热,佐以石膏来清之。

使用本方要明白其中的动态病机情况,伤寒轻的用麻黄汤,重的大青龙汤,治疗以后出现了四种转归,一是热邪伤及腠理引起的风水;一种是湿邪内生引起的风湿;一种是入中归肺的麻杏石甘汤方证,一种是入中归心的栀子豉汤方证。通过这里的动态观察,可以推断出,大青龙汤的发病机理没有小青龙汤的水液内停,只是经脉内正常的津液与阳气,也就是说,两个方剂之间的不同在于大青龙汤没有下焦的腠理闭塞病机。经脉内的津液与阳气是正常范围之内的,但是,前面说的四种转归也符合了现在的临床思路,大青龙汤可应用于急性扁桃体炎,由于急性扁桃体炎引发的风水肾炎,风湿关节炎,以及心肌炎,肺炎等。

小青龙汤方证

伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之
伤寒,心下有水气,咳有微喘、发热不渴。服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。
咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之
妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。

麻黄,芍药,细辛,干姜,甘草(炙),桂枝(各三两)五味子(半升)半夏(洗,半升)

上八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药。煮取三升,去滓,温服一升。

以上是伤寒论与金匮要略中的关于小青龙汤的条文,我们通过这些条文可以看出张仲景的处方用药思路。

本方是临床上很常用的方剂之一,但是本方的主要病机是“心下有水气”。张仲景说到这句话,我们就应该思考一番,张仲景为什么说是“心下有水气”,而不说肺内,这就要我们明白心阳与津液的运行情况,大青龙汤注重的是心阳的内郁,而小青龙汤注重的是津液的运行问题。

所以,有必要把津液的运行与分布来明白一下,方能明白张仲景这句话的含义。在在此情况下,津液是从心包开始,由卫气运行,布散到全身,宣发使得心阳与津液层层布散到肌表,起到温养的作用,其次是肃降使得心阳与津液层层运行于胃肠道,也是起到温养的作用,这样,卫气与经脉内心阳与津液就能布散到全身,起到温养的作用。这是正常的生理功能,当这些功能被破坏,或者被影响,致使心阳与津液在运行上出现异常,大青龙汤是说的心阳的内郁出现烦躁,但也说到津液的内郁,所以两条文显示着不一样的症状表现,但是机理是一样的,只是偏重于心阳与津液的不同所在。而小青龙汤则是完全是津液的偏盛,偏渗于局部引起的一系列表现。

说到偏渗,这就要我们来理解津液的分布与运行了,津液的分布有四点,一是通过出汗排除,一是通过小便排出,一是通过胃肠道分泌来排出,一是通过肺内排泄,但是这四点都是通过经脉内向经脉外透散的,一定要明白这个机理,其次关于口水,鼻涕,眼泪等也是津液过多的透散于上行支引起的,一个道理,都是津液偏渗引起的。

明白了这个机理,我们就要来说明一下“心下有水气”的道理了。当感受寒邪后,经脉郁束,津液不能正常的透散,致使经脉内的津液不能通过汗出而解,大量的津液则要运行于其他的地方,如果能从小便排出则会小便频数,多余的津液能从小便排出就不会引起其他的疾病,然而当经脉郁束后,津液从小便排出的也会减少,这样,大剂量的津液就会偏渗于身体的其他局部,通过对张仲景的条文来看,不外乎三点,一是偏渗于肺内形成喘咳,一是偏渗于胃肠道内出现干呕吐涎沫,一是偏渗于骨节出现溢饮。张仲景这里提到的心下有水气,就是指胃肠道内,只不过是通过心下来说明津液偏渗的不同部位而已,不能仅局限于心下。重点是关于水气的问题。

这里说到水气,还要明白一个问题就是水气与痰饮的不同,水饮是津液中的津过多的偏渗于经脉之外,流动性大而称之为水饮,而痰饮则是津液的液偏渗于局部,形成的具有一定粘稠之性的称之为痰饮,这是两者之间的关系,一定要明白。其次,还要明白一个道理,就是经脉内的津液过多了,张仲景称之为水气,而经脉与络脉外的津液渗出,张仲景称之为痰饮水湿,这是一个脉内,一个脉外的区别。

对于张仲景提到的两条伤寒条文,都是由伤寒引起的,一条提示有口渴,而其次是口不渴,这是为什么?其实,这两条文就是内含的内经的“形寒饮冷则伤肺”的道理,从外感受寒邪,经脉郁束,津液不能透散则口渴,所以提到“表不解”。其次则是大量的饮冷致使胃肠道内感受寒邪,致使人体内的经脉内的津液不能内行于胃肠道,反而通过上行支的口鼻以及肺内等其他部位透散,故没有出现口渴的表现,所以,张仲景提到“服汤已,渴者,此寒去欲解”,张仲景通过口部的渴与不渴来显示感受寒邪的不同部位以及津液偏渗的不同机理。

感受寒邪,郁束经脉,津液过多的充斥于肺内,致使津液偏渗于肺内而出现咳喘痰多,充斥于胃内则会出现干呕吐涎沫或者胃酸过多,偏渗于肠道则下利,充斥于食道则出现噎。充斥于骨节则出现关节肿大的溢饮。总之,理解小青龙汤,就是要明白感受寒邪后导致津液运行失常,偏渗于局部引起的一系列表现,我们再针对这样的病机时,在治疗上还是应对津液的运行失常而采取治疗措施。

对于小青龙汤的条文,病机与方药的分析,前面已经简述,但是还要重点的说明一下针对小青龙汤的水气问题,再进一步来分析病机与方剂配伍。

人体内阳气与津液的运行,要明白正常的生理功能,才能明白异常的病理机制。正常情况下,心阳之血与津液在经脉内,有心包搏转,借助卫气的剽悍滑利之气,有肺开始运行,宣发卫气到达于肌表,在这宣发过程中,经脉内的心阳与津液从心包开始丝丝透散于经脉之外,从内向外,最终到达肌表,形成汗液排出体外,完成了营卫运行于肌表的过程。其次,肺卫之气还需要肃降,从心肺开始,向内运行,最终到达胃肠道的表面,形成胃液,丝丝透散于胃肠道表面。这是营卫运行的向内向外的运行机制,其三,营卫的运行还有两个需要注意的途径,就是肺卫之气宣发时,经脉内的心阳与津液还要布散到人体全身的支节骨空,也就是说,营卫不仅仅是到达肌表,而与肌表相关的属于太阳范围的肢体关节,也要起到濡养与温煦的作用。其次,营卫在肃降的过程当中,营卫不仅仅是达到胃肠道表面,还要布散于人体的内脏组织,最终到达于肾,把多余的津液排出体外,这样营卫运行的过程就是遍布全身,最终到达于肾,完成了经脉疏运布散的整个过程。这就是人体的正常的生理功能。

知道了正常的生理功能,我们就要明白异常的病理机制。张仲景说到,伤寒引起的,感受寒邪以后,表证久不解,导致人体内的津液输布发生异常,卫气不能正常的布散,致使津液停聚于经脉之内,不得外透,肌体得不到濡养与温煦。停聚于经脉内的津液,就要找地方渗透,(这时候脾运化是正常的,水谷精微还在不断地进入体内,所以就更加重了经脉内的津液数量)人体的津液外出道路就这几点,分别是肌表的汗出,胃肠道的分泌,小便的排出,再其次就是肺鼻口腔。明白了这些途径。我们要进一步明白发病机制了。

感受寒邪,郁束经脉,经脉的腠理闭塞,致使津液不能正常的透散,停聚于经脉内的津液,要另寻出路,肌表不能透出就出现无汗出,这是主要的。不能从小便出则小便不利,停居于膀胱则少腹满,如果从胃肠道分泌的过多,则形成胃酸过多,形寒饮冷则伤肺,胃肠道不能正常的分泌,则出现口干而渴,这样,津液外不能从汗解,内不能从胃肠道解,下不能从小便解,津液只能上逆于心肺了。津液充斥于经脉内则出现发热无汗,充斥于肺内则出现咳喘,痰多清晰如水,咳逆依息不得卧。张仲景说“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”,经脉内的津液充斥于肢体关节,则出现溢饮。但是经脉内的津液还充斥于胃肠道内的经脉内,出现了张仲景所谓的“心下有水气”,因此出现或干呕,吐涎沫,或下利,或噎,或口渴或不渴。张仲景两次提到了心下有水气,重点说明了水饮停聚于肺胃的病机所在。

综上所述,小青龙汤的病机是津液运行失调,充斥于经脉内引发的各种变证,主要是心下有水气。对于这样的情况,治疗应当按照张仲景说的“当发其汗”。通过发汗使得经脉上的腠理开放,津液得以透散,水饮得以温化,诸疾而解。

通过以上分析,结合经脉的运行,以及感受外寒引起的腠理闭塞,这两个方面共同作用下,产生了一系列津液不能正常的透散外达的表现,给予综合一下,有利于辩证使用小青龙汤。

表证:发热或未发热,恶寒

舌证:舌淡白质胖大,苔水滑

头证:头胀痛;目流泪;鼻流清涕;口流涎;口渴或不渴

肺证:咳喘胸闷;痰多易咯,质地清晰,落地为水;依息不得卧

心证:心悸,心慌;胸闷气短;动则加重

胃证:胃酸多;胃胀或噎;干呕或者呕吐清水或者吐涎沫

肾证:小便不利;少腹满

体证:四肢沉重;四肢肿胀;骨节疼痛

以上是针对外有寒邪,内有停饮出现的表现,这里的水饮是由于寒束腠理,津液不能正常的透散,充斥于经脉内引起的。在辨证时,除了必备的肺证,表证与舌证以外,其他的都是鉴别证,

小青龙汤药物组成计八味药,但是,配伍严密,组方惟妙惟肖,方中用麻黄开宣肺气,通行卫气,不仅能行卫气,开腠理,有利于汗出小便通利,配伍桂枝通透心阳,通腠理以汗出,二味合用调营卫,开腠理以解郁束之汗。并且麻黄还能止咳平喘,桂枝还能通经脉,二味合用能布散津液,促进经脉内的营血外行于肌表与四肢,以此减少肺内充血,达到平喘的目的。其次,麻黄与半夏合用,宣降肺卫之气,半夏辛降卫气下行于胃肠道,不仅有利于燥湿化痰止咳,还能降胃气以下达。三味合用,通行气血达内外,调和营卫止咳喘。本来麻黄与杏仁是对药,但是这里津液外渗,用半夏兼能燥湿化痰。

方中桂枝与芍药合用,调和营卫,疏运血脉,有利于津液的运行,并且芍药与甘草合用缓急止痛,在此方中能起到缓急平喘的作用。其次,还能缓和药物之性,防止药物作用剧烈,尤其是方中用麻黄桂枝,干姜细辛等辛温发散,其中,芍药与细辛合用,能促进络脉的运行,有利于经脉的腠理开通。还能加强止痛的作用。

最后就是要明白温化水饮的味姜辛了。味姜辛是张仲景用于治疗水饮的药对,三位配合可谓是绝配,充分治疗了肺内水饮引起的咳喘。其中五味子收敛经脉内的营气,防止经脉内的津液外出,以此减少了肺内的过多的渗出,减少了痰液。津液不能从肺内透散,就会充斥于经脉内,肌表不能透散,并且内里的阳明胃中也是过多的透散,那怎么办,张仲景变通思路,使得经脉内的津液通过太阴的小肠来透散,使得过度充斥于心肺的津液,在干姜的温中散寒的作用下,引领肺内的津液从肺内的经脉内引血下行到太阴小肠来透散,以此来减少心肺的经脉充斥,并以此减轻了心肺的负担。这时候,由于五味子的收敛,干姜的引血下行,但是还需要温养心肺,这就要使用细辛来温升肾阳以上行,既能助心包以通脉助血行,还能温通以温养肺脏,既能通脉以止痛,还能通脑以开窍。五味子与干姜作用于经脉,而细辛作用于络脉,三味合用共同起到温化水饮,止咳平喘,收散取其平,升降取其和,津液流通正常,则呼吸自然而顺。


明白了小青龙汤的病机与应用,还要明白使用动态观察,有麻黄汤的外感寒邪,进一步的闭塞腠理,由于气化不利,水液内停,形成了小青龙汤方证,这属于肺气不能正常的通调水道,卫气不能正常的开阖,使得水液内停,在治疗上先治其肺,其次是治疗形成水液的原因,接着按照治肾的方法,收敛营气,温化水气,使得水气排出,使用苓桂味甘汤来收敛经脉内的营气,经脉内的水气去除以后,气化恢复正常就不能再用助气化的桂枝了,去掉桂枝,改用单独的收敛肾气的,使用苓甘五味汤,此时一定注意,没有咳嗽吐痰了,没有表与里的表现,只有动则气喘的表现。这是通过经脉治疗水气咳喘的治疗思路。此时为什么不用健脾的,因为健脾会更增加经脉内的水气的含量,虽然能减少肺内的痰,但是增加了经脉内的水液,不利于津液的自合。

本方为由于是辛温燥热方剂,阴虚火旺的咳喘禁用,肾不纳气的咳喘禁用,血热妄行的禁用。

以上明白了由麻黄汤延续的大青龙汤,以及小青龙汤的各种变证,都是针对经脉而言,那么,有没有针对络脉的,有,就是葛根汤。

葛根汤

太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之
太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉。葛根汤主之。
太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之
太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之

葛根汤方

葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。

葛根汤是感受寒邪以后,经脉的腠理闭塞,津液不能正常的透散以濡养肌体,出现肌体失养的表现。虽然方药简单,但是真正理解葛根汤的病机不容易理解,所以,有必要进一步探讨。

葛根汤方证,虽然短短几句话,但是理解起来有点难度,看看这四条文,不外就是项背强几几,无汗,恶风,下利,小便反少,呕吐,气上冲胸,口噤不得语等。但是真正分析起来,有点麻烦,需要仔细理解。

太阳病是指人体的肌表与关节部位感受寒邪,导致经脉郁束,腠理闭塞,经脉内的心阳与津液不能正常的透散,导致肌体失养而出现项背强几几,无汗恶风说明腠理闭塞。或者要问,怎么麻黄汤方证也是感受寒邪,为什么没有肌体失养的表现,这就是个体差异,如同张仲景说的某家,某某家一个道理。说伤寒麻黄汤方证是正伤寒,葛根汤属于伤寒的重证,进一步就是伤寒导致的变证,是经脉内的津液与阳气从其他部位透散引起的,所以这里要明白这个道理。

无汗出与小便反少说明了津液无法从脉内向外透散的表现,也就是形成痉病的原因。进一步讲就是卫气不开宣则腠理不开,腠理不开则无汗出,津液不能从外透出则脉外的肌肉组织失养而出现筋急,这个不能透散是全身性的,所以全身表现痉证,张仲景称之为“欲作刚痉” 。

葛根汤治疗太阳与阳明合病引起的下利,很多学者都不明白,这里面有个问题就是,什么是太阳,什么是阳明,这里面的太阳与太阳病是不一样的,太阳是指人体整 个皮肤的表面与关节都是太阳,而阳明则是整个胃肠道的表面,而太阳病则是肌表与四肢关节感受外邪后引起的与心阳肺卫有关的一系列表现的称之为太阳病,而此处的张仲景所说的 太阳就是指皮表与关节。阳明是指胃肠道表面。在这里我们要明白一个问题,就是皮表与胃肠道的表面都是由卫气来运行,发挥通透心阳,透散津液的作用,如果皮表不汗 出了,胃肠道不分泌了,那么吸收进入脉内的津液要从哪里来透发出来,这就是要求我们来考虑的一个问题。

太阳与阳明合病,为什么会必下利,这个下利是从哪里出来的津液,这个不知道有没有考虑到。皮肤与胃肠道不能汗出了,还能从小便出?若能 从小便出,那金匮要略上就不会说小便少了。 人体的排泄津液,需要有一定的途径,这个我们都知道,皮表与胃肠道以及小便都不能渗出津液,那么还有哪里能出?还有就是从呼吸以及从胃肠道的吸收水谷精微的地方。

至于从呼吸透散津液,张仲景还有一个条文就是太阳与阳明合病喘着,麻黄汤主之, 这就是大量的津液从呼吸来透散的一个表现。用麻黄汤开腠理,通心阳腠理开则汗出,津液得以透散而喘解。

最后就是 从胃肠道的吸收水谷精微的脾所运化水谷的地方。我前面说过,胃肠道的分泌是卫气的作用,而吸收是脾的作 用,虽然都是在胃肠道,但是作用机理是不一样的。想想,脉内的大量的津液不能透散,那脾还能正常吸收吗?肯定是不可能的,既然津液不能从以上部位透散,那只 能从脾吸收的地方来透散了,因而出现下利,这个下利不能用健脾的方法,只能是用麻黄汤开宣卫气,透散津液,那才是治疗之根本,用葛根,只是起到升提脾阴的 作用,配合芍药输运肝脉以此来减少下利,这就是太阳与阳明合病的主要解释。

最后,说说金匮要略的痉病了,为什么会形成痉病,那就是全身没有地方透散津液,包括胃肠道中脾所吸收的地方也不能透散津液,那么,脉内的津液只有上充于心 与头脑了,影响到神明了,所以会出现气上冲胸,口噤不得语。一个道理,张仲景组创的续命汤,就是取决于这个道理,所以也是用麻黄汤为主方。

最后还有一点就是太阳与阳明合病不下利,但呕者,葛根汤加半夏汤的问题,为什么会出现呕吐,这时什么道理。我曾说过,人体脉内的津液与心血,在运行上有两 个地方,一是运行于皮表,一是运行于胃肠道,与上面论述的是相同的机理,如果都不汗出了,那脉内的津液会储藏在什么地方,可以说,不再经脉内,就在络脉 内,充斥于络脉内则会出现”气上冲胸“,充斥于经脉内不是皮肤肿胀,就是胃肠道肿胀,胃肠道血脉肿胀,阻碍了腑气的下降,就会出现呕吐的表现。这就是为什么不下利但呕的机 理。

写到这里,不仅想到,小青龙汤方证也是经脉闭塞,水饮内停,充斥于肺胃(心下有水气)引起的咳喘干呕,而葛根汤也是一个道理,只是水饮没有充斥于肺胃,而是从脾所吸收水谷精微的地方来透散津液,引发自下利。其次,小青龙汤方证只是充斥于肺胃,没有上逆心包,扰乱心神的表现,甚者表现为咳逆依息不得卧。而葛根汤方证比小青龙汤更甚,能上扰心神,出现刚痉。两个方剂的不同点就在于葛根汤方证津液直接不渗透,所以肌体失养,而小青龙汤方证是津液能渗透,只是充斥于某部位,影响了气机的运行。肌体是能够得到濡养的,所以没有肌体失养的表现,这也就说明葛根汤方证比小青龙汤方证经脉腠理闭塞的更厉害。

本方中用麻黄桂枝来通行卫气开腠理,温通心阳,二味合用开腠理以出汗,通心阳以散寒,为治疗外邪之主药,配以葛根与芍药,柔肝疏肝起阴气,升发津液助肺宣,开腠理以解肌柔筋缓急,还能起阴气以止利,配以草枣姜以调和营卫,全方合用升散开和,宣通津液,腠理开通通津液,柔肝起阴止利可。

葛根汤的组方以及用药机理都已经明白了,但是在临床上应用也要有个标准。

其实葛根汤一方,张仲景虽然说的治疗项背强束束,但是只是用项背强来说明全身的肌肉不舒服,均可用葛根汤来治疗,其中包括感受寒邪后引起的肌肉痉挛,全身酸楚不适,进一步可以引申到感受寒邪引起的胃痉挛疼痛,腹痛下利。另外,还可以用于局部的肌肉跳动,抽搐。不仅能用葛根与芍药能柔肝缓急,麻黄桂枝也能温通经脉,濡养肌肉。

葛根汤的治疗条文中,还能治疗下利,但是这里的下利与葛根芩连汤的下利,病机是不一样的,虽然都是治疗水利(以水为主),但是,葛根汤是因寒而致,感寒或者食寒引起,但是肛门部位没有热感,只是水多,而葛根芩连汤是协热而利,必须肛门灼热疼痛,这是区别应用。而其次,葛根汤方中有芍药,兼有止痛的作用,所以,葛根汤兼有腹痛,而葛根芩连汤腹痛不甚,这是张仲景的辨证用药的机理。那么,湿热下利腹痛肠鸣甚者,就用黄芩汤。如果是里急后重的下痢则是白头翁汤。

葛根汤的条文还能治疗刚痉,就是津液上充于头脑了。对于此病机,可以引申为治疗高血压病,还有就是颈椎病引起的感觉肚子里面一阵上冲,即发作头晕头痛,这是津液通过经脉上充于头脑的表现,其次是,还能治疗感受风寒之邪后,郁束津液,津液上冲引起的鼻涕多,眼泪多,口水多等,津液外渗的表现。但必须是没有热证表现的方可。

张仲景用葛根汤治疗,在应用上取决于两动两静,两静是项背强与口噤不得语,一上一外不能濡养的表现,两动是自下利与气上冲胸,是津液一个下泻一个上冲,主要的辩证要点是无汗恶风。总之,葛根汤的应用需要注意的两点就是要区分津液的流行分布情况,无汗,小便少,说明津液不能从经脉渗透于外,就要出现津液从别处大量渗透的表现,比如,下利,胃酸多,口水多,鼻涕多,吐痰多,白带多等,津液的偏渗是由于肌体的分布失调引起的,葛根汤通过通行经脉,布散津液,让津液各行其道,以此来恢复正常的生理规律。(但是有一点,需要明白,人体的局部的汗出,很多都是小柴胡汤证,例如鼻子汗出,额头汗出,腋下汗出,阴部汗出,手足汗出等是少阳束郁,津液迫渗外出引起的)

葛根汤通过通行经脉,以布散津液,通过此作用还可以用于治疗闭经的患者,以及皮肤病的患者,临床上有个病例叫干燥综合征,上面的一系列干燥表现,而下面则会出现下利,这就是津液的偏渗,用大剂量葛根汤,通过发汗来恢复腠理的正常作用。我们通过对方剂的深入了解,以此来扩大应用。

葛根汤的动态观察,是感受寒邪以后,出现了麻黄汤方证,治疗不及时或者形寒饮冷,使得表与里经脉内的腠理闭塞,使得经脉与络脉内的津液寻找地方透散,外不能汗出,下不能小便出,内不能胃液出,还不能从肺内透散,怎么办,津液充斥于经脉内,出现了三种不同的病机,一是顺从经脉的上行支过多的运行,出现了口噤不得语;一是过多的津液充斥于络脉内,使得本来是吸收入归于络脉内的腠理处,大量的津液从络脉上的腠理处透散,形成了自利。一个是充斥于胃肠道内的经脉内,阻碍了腑气的下行,出现了呕吐。有没有类同于高血压,脑炎,癫痫的发病机理?在此存疑。本方服用汗出以后,由于大剂量的津液从络脉透散,容易损伤络脉,使得脾的运化作用减弱,再用理中丸来治疗后续的下利。

3·4太阳病变证

至于太阳病的治疗,前面主要论述了太阳之中风与伤寒的论治,至于其他的风湿,中暍,温病等在后面再写,此处主要论述有感受中风与伤寒后,经过治疗出现的变证,也就是张仲景说的坏病,这样有助于对疾病转变的认识。

伤寒论的变证分为转经与误治两种,虽然都属于变证,但是有本质的区别,传经是人体一种正常的传变,也就是体内有其他的邪气或者虚弱,导致经脉内的津液与阳气从肌表部位向内传变,由表及里,传经入脏腑,出现了其他的疾病。而误治后的太阳病,张仲景则是称之为坏病,也就是表证未解,复又出现其他的疾病。此处的坏病分为两种,一种是表证仍在的,一种是传入他脏的。

对于坏病的论述,张仲景只是提到了两条,一条是太阳病的坏病,一条是少阳病误治后出现的坏病,一块论述,后面不再讲解。

太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。知犯何逆,以法治之。

太阳病按照正常的思路应该是通过发汗致使感受的外邪通过腠理处透散而解,但是张仲景提到过发汗不可大汗淋漓,大汗淋漓不仅邪气不接,而且还损坏正气,导致出现变证。所以张仲景提到太阳病三日,已经通过发汗的治疗,病仍不解,此为坏病,其次,若用吐法,下法,用温针的方法表证也不愈者,说明正气损伤,出现了变证,对于这样的情况,不能再使用桂枝汤了,虽然表证未解,但是要根据出现的脉证,来分辨是什么原因引起的,根据病机采取适当的治疗方法,在这里,张仲景用随证治之来说明。随着伴随,也就是表证未解出现了其他的表现,当根据其他表现而加减用药来治疗。证者,表证也。这个证是指表证未解的表证,而加减用药是根据随来变化的。例如,张仲景说的桂枝加葛根汤,桂枝加厚朴杏子汤,桂枝去芍药加附子汤等,都是在桂枝汤基础上加味或者减味,这就是张仲景针对坏病的治疗思路,看伤寒论一书,不论是太阳病,还是阳明病,太阴病,只要说是桂枝汤去XX加XX汤都存在表证,兼有其他的表现。不能因为在太阴病篇或者少阴病篇就认为是桂枝加XX汤为太阴方或者少阴方,等讲到其他病的时候,就能明白为什么其他病也有桂枝汤加减的方剂。

少阳病病久不愈,辨证错误,用方不当,或者使用其他的治疗方法,出现了变证,这个变证不同于太阳病的,张仲景在这里提到了出现了谵语,也就是说,少阳病经过汗吐下温针等方法,出现了谵语,说明病邪已经传入阳明,已经不再是少阳,为什么,张仲景说道柴胡汤证罢。在治疗上,张仲景提出了与太阳病不同的治疗思路,就是根据表现,重新辩证,得出不同的病机,转变治疗方法,所以称之为以法治之。法者,病机也。其次,张仲景指出了从少阳传入阳明的一个证据。

少阳病的传变我们后面再说,这里主要讲太阳病的坏病。

张仲景提到的坏病主要是经过发汗法,吐法,下法以及火疗法,引起了其他的变证。这些治疗方法本来是正常的治疗方法,但是过度的使用,导致伤及正气,出现变证。

张仲景提出的坏病有三点,一是大汗出后伤及正气兼表未解,这样的张仲景在处方上用桂枝加或减XX药,来以示区别。二是表解正气虚弱,可以直接补顾阴阳气血津液,这样的方剂都是针对病机而采取的组方原则。三是大汗后,正气虚弱,邪气传经入里,这样的治疗方法就要采取以法治之了。

3·4·1表证不解坏病

对于汗法,张仲景提出了很严格的注意事项,这在正治法的方后注中提到了,桂枝汤方后注指出“遍身微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。”麻黄汤方后注说道“覆取微似汗”,大青龙汤方后注指出“取微似汗”葛根汤方后注指出“覆取微似汗”,通过这些方后注可以看出张仲景对于发汗法的谨慎态度,都是微汗出,不可大汗淋漓。但是如果服用过多的解表药物,导致大汗出,就出现了所谓的坏病了。

汗法坏病是指过度的应用发汗法,导致大汗淋漓,伤及正气,但是表证未解,针对这样的情况,张仲景提出了治疗方法,就是“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的十二字方针,这是针对坏病出现以后采取的治疗措施。表证未解坏病,就是针对大汗以后,伤及正气,兼有表未解的治疗方剂.

1·桂枝去芍药汤(兼宗气虚弱证)

太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。
桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

2·桂枝去芍药加附子汤(兼阳气虚弱证)

若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之

桂枝(去皮,三两)甘草(炙,二两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)附子(炮,去皮,破八片,一枚)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,加附子,将息如前法

以上两方证一块分析。

太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也
伤寒脉促,手足厥逆,可灸之

在伤寒论书中,脉促的共计4条文,在这四条文中,三条都是太阳病误用下法后,引起的,但是都提示到表未解。这是太阳病误下后出现的变证之一。这就要求我们明白误下是如何引起脉促的,理解了形成脉促的机理,再明白由误下引起的其他表现,就容易多了。

感受外邪后,本来是用发汗法来祛除外邪,反而使用下法,导致伤及心包之阳气,致使宗气虚弱而运行加速(宗气虚弱不能与肾气相对衡,因而加速),加之表未解,致使出现脉促之象。脉促说明正气还能抗邪于外,如果不能抗邪,导致外邪入陷于里,则会形成结胸证或者痞证。

脉促者,表未解,为什么?表证未解应当出现脉浮,而此处反而出现脉促,什么原因?我们知道,人体的经脉运行是由心包搏转后,经过心阳肺气的气化作用,转化为气血津液后,卫气透出脉外,发挥其剽悍滑利之性,能运行经脉之血布散到全身,发挥着心阳与津液的温养作用,但是,感受外邪后,卫气首当其冲,所以脉象会出现浮脉,说明了表证的存在。但是误用下法后,伤及心包之气,心包的搏转失去了正常的运行规律,出现了脉促,没有表邪的情况下是脉数的,但是有外邪的存在,致使抗邪加强,宗气运行劳累而出现脉促,所以张仲景在理解其机理的基础上,推断出脉促是误治后,正气抗邪的病理机制,因而指出“脉促者,表未解”。但是,还有一条,脉促,不结胸者,此为欲解,误用下法后,随伤及宗气,但是没有形成里证,也没有内陷,单独的脉促,说明注意休息,让身体恢复正常,就会痊愈。张仲景在这里说的是欲解,说明还没有完全解除,需要注意的一点。

而此二条文张仲景虽然没有说明表未解,但是从方剂的应用上也看出了表未解的存在。张仲景用桂枝去芍药汤就提出了桂枝汤的原因是表未解。那么,既然脉促,那胸满也就好明白了,宗气虚弱,搏转加速,出现脉促,心血不能正常的外行于肌表,充斥于胸中而出现胸满,(如果没有外邪,伤及宗气,就会出现叉手自冒心,不胸闷反而出现心下悸,欲得按,一个道理,不一样的机理)。如果误用下法太甚,伤及心阳,阳虚失温则会出现微恶寒,这里的微恶寒是指背部感觉恶寒,现在可以认为是畏寒,以示区别表证与阳虚的区别。

病机弄明白了,那么方剂的加减是什么道理。桂枝汤解表,我们明白,为什么去芍药?宗气虚弱,搏转加速,气血运行减弱,而出现胸满,这时候,我们只需要用发汗的桂枝生姜来发散风寒之邪,用大枣甘草来和营卫,去除芍药是因为芍药能收敛络脉,能促进络脉输运阴血上达于心肺的作用,为了减少增加对宗气的负担,张仲景由此而去掉芍药。针对微恶寒的阳虚机理,张仲景在桂枝去芍药汤基础上加上附子来补阳散寒,温通经脉,不仅有利于祛除表邪,还能补益心阳。

两个方剂的均具有胸满,心悸的宗气虚弱的表现,,发热或者骨节疼痛等表证,桂枝去芍药加附子汤兼有手足冷,恶寒的表现.

或者要问:汗吐下如何引起宗气虚弱的病机?

宗气主管搏转,就是把络脉输运来的水谷精微等物质转运到肺中进行气化,并能把气化以后的气血津液输送到经脉内,这个由此到彼的过程,是宗气搏转的经过,但是,经脉外的卫气能够运行经脉通过表与里,把气血津液运行到全身各处,进行濡养.如果卫气由于汗吐下等治疗方药的作用下,加速了卫气的行经脉,开腠理的作用,导致经脉过度的运行,同时也加速了宗气的搏转,宗气搏转加速,耗损了宗气,出现了宗气虚弱的病机,引起了心包的搏转异常,我们最常见的是大剂量使用麻黄,引起心慌气短胸满失眠等,就是麻黄作用于卫气的作用太过了.汗法是作用于卫气,但是,下法吐法也是作用于卫气,所以汗吐下均能促进卫气的运行,不仅耗伤的是经脉内的营气,还能耗伤宗气.

说到这里,我们一块说说肝气和宗气之间的关系.

肝气起始于命门之外,具有推动络脉升发输运的作用,肝气升发不及,减缓了宗气的搏转作用,宗气运行减弱,也能引起气化支的运行,出现了胸胁苦满.这是小柴胡汤的上焦病机.如果肝气运行太过,就是的络脉加速运行,过多的阴血充斥于心包内,加速了宗气的搏转,容易引起心动悸,久之宗气虚弱,加上肝气偏盛,引起脉结代,这就是炙甘草汤的病机.

3·桂枝加附子汤(兼阳失温化证)

太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。

桂枝(去皮,三两)芍药(三两)甘草(炙,三两)生姜(切,三两)大枣(擘,十二枚)附子(一枚,炮,去皮,破八片)
上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法

感受风寒之邪,使用发汗法来解表邪,服用太多解表药,导致大汗不止,张仲景在这里用遂漏不止来说明病机,这里的遂漏不止比大汗淋漓还厉害,大汗淋漓可以是一阵,汗出后稍等即止,而遂漏不止则是一阵汗出后还是大汗出,如同漏出不止。说明了病情的严重程度,张仲景提到“覆取微似汗”,而这样的情况大多数是盖被子出汗太多引起的。病人表现为恶风(表未解),小便难(阳虚气化不利以及津液不足引起的)四肢微急,难以屈伸(阳虚不能温化四末)。

本方证是针对太阳病发汗太过,伤及阳气引起的表证兼阳虚失温的病机,至于大汗出引起的阳虚病机,可以参考生理篇2中的”阴津协阳外出”的机理.在诊疗上既要针对表未解而用桂枝汤来发汗调和营卫,使得汗出而营卫恢复正常,方中用草枣姜来调和营卫,大枣补益阴血,生姜温中散寒兼能解表散寒,尤其是用甘草来益气缓急,不仅能减缓卫气的开腠理作用以止汗,还能通过缓解肝气之急以固肾阴,肝肺之气得以缓解,进而减缓了经脉内的津液的散失,因而起到顾护津液的作用,张仲景在此方中用甘草三两与桂枝相同的剂量,可见其应用药物的理解程度。其次是炙甘草汤方中甘草四两比本方还要多,就是为了顾护津液。其次,用桂枝与生姜来调和营卫以去外邪,伍以芍药使得去外邪而不伤阴,芍药的柔肝疏阴的作用也有助于桂枝的通阳透散。由于发汗太过伤及心阳,阳失温煦,肌体失温,出现一派失温的表现,方中用附子来补阳散寒止痛,既防止桂枝发散伤阳,又能补阳散寒,二味合用补阳通阳,能使机体得以温养。

通过用上方治疗后,症状得以缓解,如果四肢仍微急,可以用芍药甘草汤来缓急。仍恶寒者,可以用芍药甘草加附子汤,如果用后津液更伤,口干乏力可以用麦门冬汤来滋阴益气。

此方在应用上要注意一点,就是有无表证的存在,如果没有表证就不能用桂枝汤了,因为张仲景曾经说过“病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也”,这里就是说的增桂令汗出,没有表证的存在,而误用桂枝来解表,导致大汗出而亡阳,就会出现厥逆,咽中干,烦躁等表现,这里的亡阳其实阳气妄行,津液亏虚,血燥津亏,运行不畅,停滞于上焦,肌体失温而致,在治疗上也是重用甘草四两与干姜二两的比例来复阳之行。所以,我们在应用桂枝加附子汤的时候要谨慎,如果没有恶风恶寒的表现就要仔细考虑该用什么方剂,恶风恶寒比较甚是辨别表证的重要指标。

而对于阳虚不能温化引起的小便难是表现在小便排出困难,尿不出,不论有无尿储留,均感觉尿不出来的感觉。实属阳虚不能气化的结果,膀胱者,州都之府,气化则能出焉,漏汗不止,损伤阳气,下焦气化不利引起的。用附子在于助下焦气化。

四肢微急,难以屈伸者,是由于过汗伤阳,阳虚失温,肌肉骨节失去温养引起的。由于经脉内运行的心阳,吸附于心血之中,借助卫气运行遍及全身。津液为阴,制约着阳的过盛,并且津液的外出,携带者阳的外出而起到温养作用,所以汗出过多,携带的阳就越多,使得出现阳虚,阳虚则肌体失温,出现了既然与骨节失温的表现,出现了身体的畏寒,四肢的轻微拘急,不敢屈伸,或者恶寒而畏缩,不敢屈伸。不仅恶风,还恶寒,覆被而冷,肌体触之而凉。掀被而更甚。

4·桂枝加芍药生姜人参汤(兼气阴两虚证)

发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

桂枝(去皮,三两)芍药(四两)甘草(炙,二两)人参(三两)大枣(擘,十二枚)生姜(四两)

上六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升

表证发汗,应当以微汗出为主,微汗出才能解表而不伤正气,如果大汗出后,表未解,反而伤及营气,不仅耗伤津液,还能消耗正气,正气不能抗邪于外,运行无力而肌体失养。身疼痛者表未解,脉沉迟者,为气阴两虚,血行无力的表现,脉沉者正气不足,无力抗邪而脉沉,脉迟者,津枯血燥,血行缓慢而致。通过以药取证,应当还有少气乏力,动则汗出,全身沉重而不欲动等表现。

在治疗上,张仲景还是继续用桂枝汤来调和营卫以解表,基于正气不足,无力抗邪外出加用人参以补肾气,固津液,补益营气。本方用于表未解兼有气阴两虚的,临床应用时虽有全身的疼痛,但是主要是脉不浮,反而是脉沉迟,方剂中使用桂枝,不仅能祛除肌表的风寒之邪,还能通行营气,温养肌体,重用生姜来行卫气解表邪,重用芍药来疏肝脉止疼痛。使用大枣来补益气阴,与人参补气能够补养气阴,扶助正气,与桂枝生姜合用通阳而不伤气阴,祛邪而不伤正气。营气充足则脉不沉,阳气行则脉不迟。

以上四个方剂是针对大汗后引起的气血阴阳的不足病机,其中涉及到宗气虚弱,营气虚弱,以及阳气的不足,因为大汗出,最容易出现的就是经脉内营气营阴的耗散,营血中心阳的耗散,其中还有一个就是容易损耗卫气,对于卫气的不足,张仲景设立了桂枝加黄芪汤,加黄芪就是为了促进气化,把水谷精微转化为卫气,来补益卫气,能够促进卫气的行经脉开腠理作用,有助于祛除经脉内的邪气,还能调和营卫,增强卫气的抵御能力。