伤寒论本旨新解(原创)生理篇2

4·营卫的循行

对于营卫的循行,在古代的时候与现在的理解不一样。按照正常的思路来说,是卫行脉外,营行脉内,这在内经中能见到很多,但是这样理解似乎很明白,其实与张仲景的理解是不一样的,为什么?因为张仲景没有结合针灸的经络的循行。而内经中多处提到,先讲营卫功能,后面接着讲经络的循行。这是由于在内经书中,混肴者两种经络,一种是针灸的经络,一种是看得见的经脉与络脉,因此我们学习内经必须要学会甄别。

至于营卫的循行,在内经中也是有很详细的说明。

“其浮气之不循经者,为卫气;其精气之行于经者,为营气。阴阳相随,外内相贯,如环之无端”

“人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫,营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。故曰日中而阳陇,为重阳,夜半而阴陇为重阴,故太阴主内,太阳主外,各行二十五度分为昼夜。夜半为阴陇,夜半后而为阳衰,平且阴尽而阳受气矣。日中而阳陇,日西而阳衰,日入阳尽而阴受气矣。夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,平旦阴尽而阳受气,如是无己,与天地同纪。”

理解营卫之气的循环,注重一个“如环无端”,营卫之气在经脉与络脉内循环,如同圆环一样无尽头的一直循环。

在营卫的循行上,卫气在脉外运行,营气运行于脉内,虽然与心包的搏转有关,但是宗气在只是起到搏转的作用,而真正运行脉道的则是卫气。只有卫气运行,才能推动经脉的运行,才能促进营气的循行,才能起到温养肌体的作用。这样的理解可能很多学者不认同,但是还是要结合内经来说明。《素问•经脉别论》说的“食气入胃,浊气归心,淫精于脉,脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉,输精于皮毛”这一句是说明经气归于肺,肺朝百脉。也就是卫气的作用是朝百脉。这是为什么呢?

在我的认识上,张仲景的定位是不一样的,关于肺气是单独针对呼吸而言,也就是肺的空腔,是进行吸清呼浊的场所,这里的表现称之为肺气,这也就是为什么张仲景把肺痿肺痈与痰饮咳喘分为两个疾病,是因为肺痿肺痈是针对肺腔发病,而痰饮咳喘则是由于卫气运行不畅引起的,这就说明张仲景根据病因病位而分,治疗思路也不一样。同样道理,张仲景在分析疾病定位上,把肺的宣发肃降归属于卫气的功能上。肺气的宣发就是促进经脉的营气布散于肌表四肢,以达到养肌体,肥腠理,养骨节等作用;而肺的肃降则是卫气促进营气下达于胃肠道,以达到濡养,分泌胃液,促进胃肠道运动的作用。

另外,还要注意的一点就是关于卫气昼行于阳,夜行于阴的问题。

《灵枢·营卫生会》“营在脉中,卫在脉外,营周不休,五十度而复大会,阴阳相贯,如环无端,卫气行于阴二十五度,行于阳二十五度,分为昼夜,故气至阳而起,至阴而止。故曰日中而阳陇,为重阳,夜半而阴陇为重阴,故太阴主内,太阳主外,各行二十五度分为昼夜”

《灵枢·口问“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴,阴者主夜,夜者卧;阳者主上,阴者主下;故阴气积于下,阳气未尽,阳引而上,阴引而下,阴阳相引,故数欠。阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽而阳气盛,则寤矣”

《灵枢·邪客》“卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。昼日行于阳,夜行于阴,常从足少阴之分间,行五脏六腑,今厥气客于五脏六腑,则卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳桥陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑”

《灵枢·大惑论》“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤”

这里面行于阴行于阳是指卫气运行于皮表肌肉四肢为阳,运行于胃肠道为阴。卫气运行于经脉之外,白天卫气运行营气偏重于肌表四肢,而夜间偏重于内行于胃肠道,所以,说太阴主内,太阳主外,这就表明了卫气的运行规律。肺气的宣发是卫气运行于阳的肌表四肢,肺气的肃降是卫气运行于阴的胃肠道。

通过对内经条文的分析来看,可以得出以下几点,关于卫气运行的规律。

营卫内外,营周不休,阴阳相贯,如环无端

卫气昼行于阳,夜行于阴,阳者太阳之肌表,阴者太阴之内里,故言太阳主外太阴主内。

至阳而起于心包,至阴而止于肾,行阳入于阴,阳气尽则卧,行阴入于阳,阴气尽则寤,阳者心阳,阴者肾阴,行于阳不得入于阴则不瞑

总之,营卫之气的循行,

1.是随着肺卫之气的宣发与肃降而使的经脉内的营气遍布全身,濡养肌体,也就是我们平时所说的“气行则血行”的道理。

2.营卫的运行是借助经脉与络脉如环无端的交接来完成的。经脉起始于心包,通过心包的经脉分为四支,营卫之气的运行就是在经脉的四支上完成的,遍及全身各处,完成了对人体的温养,最终归于下焦的命门之内,完成了营卫的运行。内经中提到的卫气昼行于阳,夜行于阴是针对经脉的外行支与内行支而言,只不过结合了昼夜循环,阴阳交替,涉及到了气血津液神,通过人的寤寐来说明阴阳气的正常运行。

3.虽说卫行脉外营行脉内,卫气在脉外也有其运行之道,营气的脉道必须通畅才行,卫气之道具有通涩,通是通行,涩是流畅度,说明了卫气之道也是非常重要的。古人还指出了“漏泄”的饮食则汗出是风邪夹卫气运行,不循卫气之道而出。说明了风邪打乱了卫气运行之道。

4.通过营卫运行之道,古人还得出卫气逆行的说法。逆行轻的则脉胀,逆行于分肉之间则肤胀,重则逆行随经逆行入里,古人提出了逆行的六个地方。通过这个逆行,可以明白张仲景指出的传经入里的道理。我们可以参考古人的话语进行学习分析。

《灵枢·五乱》“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉,卫气逆行,清浊相干,乱于胸中,是谓大悗。故气乱于心,则烦心密嘿,俛首静伏;乱于肺,则俛仰喘喝,接手以呼;乱于肠胃,是为霍乱;乱于臂胫,则为四厥;乱于头,则为厥逆,头重眩仆”

5.营卫之气的运行和神明的运行有关.所以内经中指出了营卫运行与寤寐的条文

结合我提出的四经一络规律,很好的明白了卫气逆,经脉内的营气逆行入里的表现,通过学习可以区分传经入里的不同部位的不同表现,结合经脉与络脉可以明白张仲景提出的传经问题.

5·营卫的功能

对于营血的生成,在内经中略有阐述,大致为“中焦受气取汁,变化而赤谓之血”“此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气”,这两句话是主要的,但是不容易理解。主要还是“受气”一词的理解。受者,接受的意思,气者,在这里是指什么气呢?我们从条文中来找,第一是中焦受气,说明部位是从中焦开始的,受气取汁是如何来完成的,那就是“泌糟粕,蒸津液,化其精微”一个泌,一个蒸,一个化,说明了问题所在。说到这里,在后面还要说的一点,现在先指出,也就是卫气的肃降,能促进营气的向胃肠道分泌,这如同皮肤的发汗是一个道理。因此《金匮要略》中说道“上焦受中焦气,未和,不能消谷,故能噫耳”在这分泌过程当中,心阳的温透也是同时进行的,所以这里的泌糟粕是指心阳的温化,能促进水谷的分解。而蒸津液则是肾阳在肝脉内温蒸的表现。在这里心肾之阳共同作用于胃肠道的体现,两阳共同转化水谷精微,使水谷精微吸收进入肝脉内,已完成受气取汁的过程。这是人体中医上的正常的生理功能。这里面主要明白卫气运行经脉内的营气通过胃肠道,起到了行经脉,开腠理的作用,完成了分泌胃液,透散心阳.古人用受气和泌来说明了营卫之气作用于胃肠道的机理.受气是行经脉的作用表现,泌是开腠理的作用表现.

营卫之气共同作用于肌表,起到温养肌表的作用,而作用于胃肠道则形成了胃肠道内的行经脉的促进胃肠道运动,开腠理促进了胃液的分泌,这是营卫之气相互配合的作用机理.

营的作用

营气是肾液之气,是营中最精微的物质,又称之为精气,它是具有营养作用的气,内经中称之为“液”,是粘稠之液。由于吸附着肾气,所以称之为营气。它在脉内起着固涩封藏的作用,防止精微过度的渗出脉外,还能制约脉外的运动之气的作用。所以营气有濡养肌体与封藏固涩的作用。

营血是之脉内的血液,是红色的液体,由于气血阴阳的不同吸附作用,针对营血的吸附也是不同的,那么营血吸附的是心肾之阳。心阳吸附于心血中运行于经脉内,而肾阳吸附于肝血中运行于络脉内,所以营血的作用就是吸附着阳气遍布全身,发挥着温养的作用。总之,营血具有三种作用,一是吸附着心肾之阳遍布全身,二是吸附着心神肝魂,三是与津液之寒凉维持着平衡的阴阳,防止津液寒凉凝聚.

营阴是指的津液的津,是具有润泽作用的水津,它没有营养作用,只起到润泽作用,营阴不仅有制约阳气,并且协阳外出的作用,还有缓解液与血的过度粘稠作用,作用虽不一样,但是相互之间是密切相关的。

这里重点的说一下阴津协阳外出的作用机理:心阳吸附在心血之中,遍及全身,起到温养作用,但是,心血不能透散于脉外来温养,怎么办,腠理的进出只能是水津的道路,卫气开腠理以后,腠理开放,液能够丝丝的通过腠理处透散以养肌体,但是,心阳的温煦则是随着水津的外出,把心阳慢慢的透散于脉外,起到温养的的作用。所以,营阴的协阳外出便是热汗的道理。也就符合了内经中说的“阳加于阴谓之汗”心阳蒸腾阴津从腠理处外出,便是汗出的作用机理。这是正常汗出的机理,加上卫气开腠理,以及腠理的通畅,这三个要素才是一个完整的,正常的汗出的发病机理,其中任何一个方面出现问题,都会影响到营阴的外出,协阳外出也不会完成。

卫气的作用

“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开阖者也”
“卫者,水谷之悍气也,其气疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”
“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气”
“卫气之所行,必开其腠理”
“卫气之在身也,常然并脉,循分肉,行有逆顺,阴阳相随,乃得天和”
“上焦出气,以温分肉,而养骨节,通腠理。”
“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。”

以上是内经中有关卫气的条文,从条文中大致可以看出以下功能:

行经脉。

也就是促进经脉的运行,有利于气血津液的运行,能从内向外层层温养。卫气作用于经脉之外,运行于经脉外的气道上,使得经脉能够正常的运行。不仅能温养肌体,还能减少心肺的充血引起的心慌心烦,咳嗽气喘,减少脑部的血行引起的中风偏瘫等。

司开阖。

也就是开合腠理,能开经脉上的腠理以濡养肌体,达到温分肉,出汗,利尿,胃液分泌的表现。司是主管。开是开放,阖是关闭,也就是经脉上的腠理,是开是关,卫气说了算,但是,根据功能,卫气主管开放,而关闭则是营气的作用。

透阴阳。

卫气的一个重要的作用就是透散阴阳,能使营气濡养肌体,上能养脑,下能充阴,外能养肤,内能养骨节,中能养分肉,里能养脏腑,都是开腠理,行经脉,使得经脉内的阴阳气得以透散。

安神志。

卫气的运行能使气血阴阳下归于肾以封藏之,因而能起到安神的作用,所以在《内经》中提到卫气运行不畅引起的失眠。其次,卫气还能通过运行气血以外达,卫气的运行,还能调控人体的情志,通过运行经脉,使得经脉内的心阳之血得以运行畅达,完成了膻中的“喜乐出焉”的作用。

温胃肠。

卫气的内行于阳明,能起到透散阴阳,能开胃肠道表面的腠理以分泌胃液,有助于消化食物。也就是前面说的“泌糟粕”的表现。所以《内经》说过“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,瘜肉乃生”,“熏于肓膜,散于胸腹”。

行神明。

心主主神明,居于脑内,神明吸附于心血之中,随着心血遍布全身,发挥其应用的作用,但是,心血的运行与神明的运行需要卫气才能正常运行,所以对于神明的失司,需要通过卫气来治疗。张仲景使用续命汤治疗中风就是这个道理。

卫气还有几个特点

a.运行于脉外.(部位)

b.与经脉并行,与营气同行,营卫同行,循环无端。(特性)

c.剽悍滑利之性(性质)

d.从体内向体外,从脉内向脉外层层透散,如雾露之溉。(形态)

e.动则开腠理(作用)

f.昼行于阳,夜行于阴,永不停止,停则病变,顺则病愈。(循行)

g·循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹

h·从心包顺经脉运行,也能逆行

I·卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴

6·营卫和合

卫行脉外营行脉内,营卫在正常情况下是出于一种和合状态,也就是保持着一种相互制约,相互利用的平衡状态。张仲景说的“荣卫和则愈”。荣卫和是一种什么样的状态。根据内经中的言语分析,得出,营卫和的状态就是人体健康的状态,在生理功能上,脉内的营气与脉外的卫气处于平衡状态,不卑不亢。

其实营卫和合是营气与卫气的一种平衡制约关系,营气的封藏固涩作用,制约着卫气的开阖,防止卫气过度的开腠理,防止经脉内津液的过度透散。卫气的开腠理作用能够使得经脉内的津液透散于脉外,进行濡养肌体,防止营气的过度封藏。这样,营卫之气就能够保持着一种平衡状态,称之为营卫和合。这种平衡状态被打破就形成了病态。

在人体中,肾气的封藏作用,制约着运动之气。肾气的封藏作用与卫气的开阖作用相等同,肾气的封藏作用与肝气的升发疏运相等同,肾气的封藏作用与宗气的搏转相等同,这是四气的平衡状态,称之为四气和合,就是人体正常的生理功能。

其次是经脉内的阴阳气的平衡状态,脉内的阴阳气能够正常的交接,能够正常的发挥作用,不盛不衰。所以张仲景提出了两种自和,一种是营卫的自和,一种是阴阳的自和。

明白了营卫和合的状态,我们分析一下营卫不和的病机。

既然营气就是肾精之气,那么如何来理解营卫不和引起的汗出?我们都知道,卫气运行于脉外,身居于经脉之外,能运行经脉以布散经脉内的气血津液来濡养肌体,所以卫气一个主要的作用就是行经脉与开腠理,开经脉上的腠理,有利于津透以润,液透以养,阳透以温。而营气则是运行于经脉内,发挥着濡养以及封藏之性。濡养肌体,还能防止津液过度的外出。这样,在正常情况下,卫气与肾气保持着一种平衡的关系,卫气不开的太过,肾气不封藏的过甚,这样保持平衡,人体才不会有病。所以,只要有一方面出现问题,也会把这种平衡关系打破,出现疾病。至于中风表证,张仲景提到了营卫不和而自汗出,兼有发热的表现。这就是说,感受风邪之后,风邪与卫气相结合,致使开腠理的作用增强了,肾气的封藏减弱了,不能和卫气保持平衡了,因而出现自汗出而发热。所以张仲景指出了这里面的病机是“阳浮则热自发,阴弱则汗自出”。

7.营卫的病理

知道营卫的正常的生理功能,那么就有必要来了解一下营卫的简单的病理,以此来验证一下营卫的生理功能是否正常。

营气:

营气隶属于少阴范围,吸附肾气,濡养兼封藏。

营气由于是运行于脉内,透散于脉外,所以与透散的腠理有关。

营气是由水谷精微所化生,所以与胃肠道的吸收有关,与心肾之阳有关。

营气的运行是靠卫气来运行的,所以与卫气的运行正常有关。

营气与营血,营阴共同保存在脉内,维持着阴阳的平衡,所以还与阴阳气血的偏盛偏衰有关

营气运行于脉内,与外邪的进入有关

营气运行于脉内,还与脉道的通畅与否有关

至于营气的病理大致有这些,只有从这些中找出与其有关的症状,加以推断,就可以得出其病理所在。

例如:感受风寒,腠理闭塞,津液不能外达,停聚于脉内,上逆于肺,出现痰饮咳喘。为什么会上逆于肺?这与卫气的不能正常运行有关,不能开腠理有关。肺朝百脉,所以会使津液充斥于肺内,而出现咳嗽喘痰。痰多色白质稀的用小青龙汤,痰少色黄质粘稠的用麻杏石甘汤。虽然都是咳嗽痰喘,但是还要取决于脉内阴阳的多少,这也就是张仲景所说的“发于阳”“发于阴”的道理。发于阳则阳盛,发于阴则阴盛,阳盛有热而容易化热,所以同样感邪而用麻杏石甘汤,阴盛有寒容易津液停聚,所以要用小青龙汤。

其次,营气的不足与水谷精微的吸收有关,所以营气的虚证都要与调理饮食有关,在治疗上与心肾阳气,与肝的疏泄有关。所以黄芪建中汤用于虚劳诸不足,就包括了气血津液。桂枝通阳,芍药疏肝,大枣饴糖补充津液,黄芪助气化,简单的一个方剂就把病机弄明白了。

还有就是营气本身运行有关,也就是营血营气不运行,停聚于某一处引起的局部疾病。“病之生时,有喜怒不测,饮食不节,阴气不足,阳气有余,营气不行,乃发为痈疽”“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通,皮肤不营,故为不仁。”“营气循脉,卫气逆为脉胀;卫气并脉循分为肤胀。”

对于经脉与络脉内的营,不论是营气营血还是营阴,均要以顾护肾气为主,因为肾气在脉内起到封藏固涩的作用。阳明气分实热证引起的大汗出,伤津耗液的大口渴,张仲景使用了人参来补益肾气,固涩津液,在用石膏知母清气分之热的同时,兼以顾护肾气,来保护津液。

卫气:

卫气有顺行与逆行之不同。

卫气的病理表现与脉内的阴血有关。阴血苦燥或瘀阻均能引起卫气的运行失常。

卫气的病理表现与感受外邪有关,

如感寒则运行减慢,慢则阳不温通而恶寒,肢痛。中风则运行加速,开腠理而汗出,发热。还有湿邪暑邪等等。

卫气的病理还与脉道的通畅与否有关,

所以在《内经》中有气道滑涩,气道顺逆的说法。如“壮者之气血盛,其肌肉滑,气道通,营卫之行不失其常,故昼精而夜瞑。老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相博,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑”“营气循脉,卫气逆为脉胀;卫气并脉循分为肤胀”“逆其气则病,从其气则愈”

卫气的病理是诸病的根源

《灵枢·禁服》中说的“审察卫气,为百病母”说明了人体中的很多的疾病,都与卫气的不能正常的运行有关,不论是太阳病,还是阳明病,少阳病等,均与卫气有着密切的关系。通过对内经的学习,得出很多疾病的分析都与卫气有关,这也就是古人说这句话的含义。

对于营卫之气的发病机理,我们可以从伤寒论书中找到各自的发病机理,对于营卫的病机可以参考经脉与络脉的运行,不论是传经入里,还是逆传外达,都是涉及到营卫之气的。所以,我们理解时,一定要综合考虑,把经脉与络脉,营卫之气,以及升降出入三方面结合起来,形成共识,不能只顾及一个方面。

8.气血津液

我们明白了营卫的一些知识,还要更进一步辨明与营卫有关的其他内容,这里面就涉及到了人体内的气血津液.为此,把本来分出去的气血津液专篇,附于营卫之中,以便于理解营气.之间的关系

对于气血津液的生成,转化,作用以及在人体中的布散情况,由于涉及到的内容比较多,需要一步一步的分开来讲,通过对伤寒论的学习,以及对内经难经的学习,深刻领会到气血津液在人体中的重要作用。气血津液的学习,有相同的共同点,也有不同的各自特点,这就需要我们从中分清,明白其中不同的作用。

气血津液的学习,其实就是让我们学习人体的正常的生理作用,从而知道异常的发病机理。

“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也”

此条文是指出了水液代谢的正常的过程,其中包括了水谷精微的运化吸收,以及气血津液的运行布散情况。这就是人体的正常的生理功能,通过水液的情况来显示了气血津液的起源过程,气化过程,以及发挥作用的过程。因此,古人也就指出了“揆度以为常也”。

古人在理解与应用上,还结合了四时,这就说明了我们理解脏腑的生理功能还要结合四时的变化来考虑。也就进一步结合了天人相应的整体观念。也就提示了体内正常情况下气血津液在四时不同季节表现出的不同的运行规律。例如:夏天腠理开汗出,小便就会减少,阳气外出肌表过多,阳明内里的阳气就会减少。冬天正好相反,但是体内的正常的生理功能也随之改变。这是古人教我们如何正确的认识理解生理功能。

其次,古人还结合了五脏阴阳,说到五脏阴阳,就要结合五脏的各自功能,还要结合阴阳的主宰,心主阳,肾主阴,阴阳的相互制约,相互应用的共同作用机理。

再其次,暗示了两种不同的理论体系,一是气化过程,其中水谷精微的运化与排泄指出了,但是没有指出心阳肺气的气化作用,以后需要结合其他地方的言语来结合理解。一是经脉与络脉。古人只是指出了五经并行,水谷精微进入到络脉内只是给与了隐藏,卫气通行开阖,用水精四布,五经并行给与了展示。

本条文通过分析,可以看出古人对肌体正常的生理功能的深刻理解。通过对水液的运行情况展示了古人理解脏腑功能的深奥。这也和张仲景的内在心法完全相吻合。从而也说明了张仲景在深入理解内经的思想上,变化应用,通过临床实践,用辨证论治的思维把古人的思路包含在条文之中。

通过分析此条文,我们来分析气血津液的正常的生成,气化,布散的过程,从而理解古代医家内在的正常思维。

生成

气血津液的生成,取决于脾运化的水谷,脾为胃行其津液,水谷进入胃内后,经过卫气透散心阳,肾阳在络脉内温煦,使得两阳作用于胃肠道内,不仅有利于水谷的腐熟,也有利于水谷精微的转化吸收,所以内经中很多的条文指出了关于精微的吸收转化过程。例如:

饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺。
人受气于谷,谷入于胃,以传与肺,五脏六腑,皆以受气,其清者为营,浊者为卫。
营气之道,内谷为宝。谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外,精专者,行于经隧。
此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧。
中焦受气,取汁变化而赤,是谓血。
谷入于胃,脉道以通,血气乃行。
谷入于胃,脉道乃行,而入于经,其血乃成。

从条文可以看出,气血津液的生成前提条件是水谷能够进入胃内,其过程是经过气化后水谷精微进入到络脉内,上疏于心肺进行气化,才能化生为气血津液。为什么这样说?

脾运化的水谷精微只是化生气血津液的原料,也就是半成品,古人称之为精微,还不能叫气血津液。上归到心肺以后,经过心阳的气化,清气的吸入,从而形成了气血津液。从而达到“流溢于中,布散于外,精专者,行于经隧”。这里的行于经隧,入于经均是指经脉,就是通行营气的经脉。

转化

水谷精微上疏到心肺以后,在肺内吸入清气,与水谷精微相交融,在心阳的温化作用下,转化为气血津液,其中卫气浮于经脉之外,其滑利之性促进经脉之行,起到通经脉,开腠理的作用。所以内经中指出:

“卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。”

“卫者,水谷之悍气也,其气疾滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于肓膜,散于胸腹”

“荣者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也,故循脉上下,贯五脏,络六腑也”

“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉”

“何谓津?岐伯曰:腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。何谓液?岐伯曰:谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液”

“五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股”

从内经中的诸多条文来看,可以得出气血津液的化生是在心肺作用下,才能转化为气血津液,运行于经脉内,布散于全身。其中对于气血津液的转化,以及肾精骨脑之髓液的转化可以参考生理篇4。

布散

至于布散,是气血津液在体内运行的表现。水谷精微的运行是借助了络脉与肝气,而气血津液的布散则是经脉与卫气来完成的。

对于气血津液的布散,主要还是营卫之气在经脉的内外,运行于全身的表现。理解了营卫的各自的生理功能以及特点,就能明白气血津液的布散情况。

但是,古人说的一句话,至今没有医家来说明是什么道理,这句话就是“水精四布,五经并行”。前面提的是四布,四处布散,后面却是五经,而且是五经并行,这是为什么?不容易理解。因为这需要结合经脉与络脉的连接,心包的连接有五个接口,络脉一个,经脉四个,对外的有三行支,参与气化连接于肺的气化支,这样,水精四布就是针对经脉的三行支与气化支;五经并行就是心包对络脉以及经脉的三行支和气化支的同时运行,可以看出古人对经脉与络脉的认识,我们只有更深入的学习内经,发掘古代医家的渊博知识,加以利用,造福于人们。

对于气血津液,首先分析一下各种气。卫气营气可以参考前面论述,肝气可以参考脉道学说中,下面分析一下宗气与肾气,以及肾阴阳与津液,以及气的运动情况,最后分析一下津液失调引起的痰饮水湿。

(一)宗气解

对于宗气,历代医家认识不一,主要还是对内经的理解不够深入,甚至现在的教科书把宗气归于肺气的范围,真是大错特错。由于对宗气的认识比较多,内经中涉及到了宗气,大气,气海,虚里,膻中,心包等名词,我们有必要来分析一下其中的道理,以便对宗气有个统一的认识。

先分析一下条文
黄帝曰:营卫之行奈何?伯高曰:谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道。其大气之搏而不行者,积于胸中,命曰气海,出于肺,循咽喉,故呼则出,吸则入天地之精气,其大数常出三入一,故谷不入,半日则气衰,一日则气少矣。

第一段中提到了谷始入于胃,脾吸收的水谷精微,“先出于胃之两焦”,这一句话有点含糊,为什么说是先出于胃之两焦?正常思路,水谷精微由脾吸收进入络脉内,但是本条还提到了宗气的存在,后面还提到了出三入一,可以看出这里说的“胃之两焦”是指在脾吸收水谷精微的过程中,一部分进入络脉内,形成了水谷精微,而一部分则是直接吸收转化后从另外一路上行于心包,汇集于胸中而成宗气。

宗气有什么作用?在这一条中,指出了宗气的作用,还指出了“出于肺,循咽喉”其实说心包的宗气能出于肺循咽喉,还说“大气博而不行者”既然搏动而不运行,又怎么还能出于肺循咽喉?这不是自相矛盾,其实不然,古人这么说,有他的道理,宗气博而不行,只是起到搏动的作用,但是通过搏动能促进肺气的呼吸,所以有这个作用,才说是出于肺,循咽喉,随即说道“故呼则出,吸则入天地之精气,其实就是说明宗气的搏动有利于肺呼吸,有利于清气的进入,有利于上焦的气化生成营卫之气,所以本条的前面指出了“别出两行,营卫之道”,指出了三种物质的不同机理,以此,后面紧接着说“出三入一”入一是指水谷,出三是指宗气以及营卫之气,是这样吗,后面接着说“谷不入,半日则气衰,一日则气少矣”,这就证实了出三入一的道理。

胃之大络。名曰虚里,贯鬲络肺,出于左乳下,其动应衣脉,宗气也。盛喘数绝者,则在病中,结而横有积矣。绝不至曰死,乳之下其动应衣,宗气泄也。

第二段指出了宗气的部位以及疾病表现。宗气作用于心包,心包又称虚里,虚里,又称里虚,是指心包里面是虚空的,它不仅与络脉相联系,还与肺相联系,主要还与经脉相联系,所以心包的连通包括四个方面,分别是经脉的外行支达肌表,内里的内行支达于胃肠道,所以古人称之为“胃之大络”。在这里古人还提到了贯膈络肺,说明了心包的连接,这里的连接是上焦进行气化的连接,不是连接经脉的连接。(至于有没有上供于脑部,内经中没有提到,我们暂且不论,据推论可能有卫气有关,因为卫气运行经脉濡养五脏六腑,其中也包括脑部)

心包虚里的部位在左乳下,其表现形式是“其动应衣脉”,也就是宗气的搏动能表现在左乳下的搏动,能使贴近的衣物而能运动,这里的脉是动词,触及的意思,用手触摸左乳下能够感觉跳动,这是宗气作用于心包的表现。关于心包的疾病表现,古人指出了四点:一是盛喘数绝者,病在中。病人表现气喘不断,还时有停止的表现的,病变部位在中焦,是指饮食不入,化生无源,宗气失养,不能正常的搏动,不能利于肺气的呼吸,因而表现为气喘,现在医学的心功能不全的表现。二是结而横有积矣。这里的结是指脉结代的结,至于横有两种,一种是脉象如横木之弦状,一种是人躺平如横木状,这两种都有可能,这里的积是指心包部位有血脉的淤积,疼痛而平躺不能站立,脉象为时而停止的结脉。三是绝不至曰死,是指脉象停止而不动的,或者心包搏动停止而不动的,是死亡的表现。四是其动应衣,宗气泄也。也就是说,正常情况下,虚里的搏动不会跳动到能使衣物运动的,如果能使衣物动的,说明宗气漏泄而不足,为了维持人体的运行,宗气搏转加速运行,出现其动应衣。

伯高曰:五谷入于胃也,其糟粕津液宗气,分为三隧。故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉。营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间、,

第三段指出了宗气与营卫之气的区别。重点指出了宗气是单独的一隧。为了进一步阐明宗气,古人还是说明三者的不同,五谷入于胃,其糟粕津液宗气,分为三隧。这里的三隧是指,糟粕下流于肠道排出是一隧,津液吸收进入络脉内是一隧,脾吸收转化为宗气是一隧,隧者,道路也。如何知道宗气是单独的一隧,古人在这里说“泌其津液,注之于脉”从反面体现了宗气不是与津液一起进入脉内的。

用针之类,在于调气,气积于胃,以通营卫,各行其道。宗气留于海,其下者,注于气街,其上者,走于息道。故厥在于足,宗气不下,脉中之血,凝而留止,弗之火调,弗能取之。

本条文指出了宗气的连接通道,前面提到了宗气博而不行者,是指宗气只有搏动的作用,没有运行的作用,至于经脉的运行是靠卫气来完成的,所以本条指出了用针之类,在于调气,气积于胃,以通营卫。那么,为什么这里还说到其下其上?这就是我前面说的,心包上连于肺,内连于胃,外连于经脉,下连于络脉,所以这里提到了宗气留于海,说明宗气只停于气海。如果两足厥冷,是宗气不能搏动于心阳之血运行于经脉,不能下达于足部,经脉内的血液停留而不能到达,治疗当用火针来温经通阳,通过调理卫气来通行经脉,以下达于足部。

少阴脉不至,肾气微,少精血,奔气促迫,上入胸隔,宗气反聚,血结心下,阳气退下,热归阴股,与阴相动,令身不仁,此为尸厥。当刺期门、巨阙。

本条文是张仲景的一段话,显示了尸厥的发病机理以及治疗方法。少阴脉不至,是指位于足內髁部的脉象没有测到,但是病人身体不仁,神志不清的尸厥症,但是是如何生成的,张仲景的分析是这样的,脉不至是肾精不足,肾气虚弱,不能制约肝气,情志刺激,肝气逆上而奔,促使络脉收缩,只是大量的阴血上充于胸膈之心包内,致使宗气聚集,不得搏动,使得心阳之血不能正常的通行于经脉内,肌体失养而身体不仁,神明失养而厥逆,那么心阳之血运行到哪里去了?经脉外不去,肺部不去,络脉内上冲,致使大量的心阳之血充斥于内行支,所以张仲景说血结心下。心阳之血通行于阳明的胃肠道,而下行于阴股,也就是腹部以及阴部,充斥于阴部出现阴部发热等表现,这样的发病机理形成了上部的脑部失去温养而神明不清,外部失养而身体不仁,四肢失养而厥逆,阳气充斥于阴部而热的所谓的尸厥症。对于这样的尸厥症没法服用药物,只能使用针灸来条达肝气,通行心阳。

趺阳脉浮而芤,浮者卫气衰,芤者荣气伤,其身体瘦,肌肉甲错,浮芤相搏,宗气衰微,四属断绝。

本条文指出了宗气衰微的情况。趺阳脉是指阳明脉,在这里提出说明阳明胃肠道的情况,脉象是浮而芤,其发病机理是脉象浮者是卫气虚衰,运行无力,芤脉是营气亏虚,使其荣养。营卫之气皆不足,导致肌体失养表现为身体瘦弱,肌肤甲错。营卫之气皆不足,进一步耗损宗气,加上后天营养跟不上,导致宗气出现衰微,心慌气短,呼吸无力,骨节失养,四肢容易出现骨折。

以上是关于宗气的条文分析,从中得出以下几点

1·宗气的独行专道。也就是说脾吸收的水谷精微分为两路,一路进入络脉内,一路单独的运行到心包,补益宗气。所以古人在这里提到了“别出两行”。

2·宗气的运动特点---搏而不行,说明了宗气的运动特点就是只能搏动,不运行经脉,能运行经脉的是卫气。

3·宗气的表现部位---积于胸中。积者聚也,是指宗气聚集在胸中,不会到达于其他地方。

4·宗气的别称---大气或者气海。宗气,宗者,百脉一宗居于胸,说明了心包的膻中部位是各种气聚集的地方,因此称之为宗气,又称气海,还称为大气,心包是心阳聚集的地方,与肺气结合是气化的地方。络脉的肝气终于心包,经脉的卫气开始于心包,肾气的制约达于心包,清气的进入达于心包,水谷精气上达于心包,所以心包是五气汇聚,称之为大气,宗气。

5·宗气的功能表现---搏转。内经中称为搏,张仲景称之为转,搏者《说文解字》说索持,是手持物品转动,转者运转,从而说明了宗气的作用就是搏转,就是借助心包而搏动运转。

6·宗气运行的脏器--心包或者虚里,或者膻中。宗气搏转也要借助有形的脏器,古人用了三个词语来形容,虚里是根据形态来说明心包中间是虚空的。膻中是根据部位在胸中,膻中者心主之宫城也,宫城和虚里均是指心包的形态。至于膻中后面再说。

7·宗气的搏转部位--左乳下。

8·宗气的表现形式--其动应衣脉。

宗气的形成通道,前面提到了形成宗气的通道是独行专道,我们结合内经的条文来看,两条文均指出了。

出三入一 入一是水谷进入胃中,出三是营气,卫气,宗气。为什么这样说,古人说道“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之两焦,以溉五脏,别出两行,营卫之道”胃之两焦,焦者,交也,说明了其精微兵分两道,分别濡养五脏。为了说明这种情况,后面紧接着提到了别出两行,一行是宗气之道,一行是营卫之道。这里的营卫之道不是指上焦所出的营卫之道,这里是指水谷精微分为两道,一道是专供宗气,一个道是进入络脉内形成营卫的生成物。

出入三隧 古人是指五谷进入胃中,其糟粕津液宗气分为三隧,隧者,道路也。糟粕从肠道排出是一隧。津液吸收后进入到络脉内是一隧。而宗气是脾气化吸收谷气运行单独的一隧运行到心包。所以我称宗气的补养是独行专道。可以参考内经“五谷入于胃也,其糟粕津液宗气分为三隧,故宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉而行呼吸焉,营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑,以应刻数焉。卫气者,出其悍气之慓疾,而先行于四末分肉皮肤之间,而不休者也。”古人说的营卫是指津液入于络脉内,上疏到心肺以后,形成了营卫,各走其道,和三隧不是一个意思。

以上是宗气的各种情况。明白了宗气还要明白宗气作用于心包的一些知识。毕竟宗气作用于心包才能发挥作用。通过分析心包,我们以便于理解心包的连接情况。

膻中者,臣使之官,说明了心包的作用就是行使君主的命令,脑之神明,包括情志均属于神明的范围,通过七窍感知事情,表述指令,命令心包调节气血津液。所以上古医家把心包称之为臣使之官。把神明之志归属于心包的范围,所以说喜乐出焉。看看《素问·灵兰秘典》中的十二官,除了心主神明,就是膻中主喜乐,可以看出七情神明均是心主所管,心包为臣使表现。

虚里宫城是心包的形态,古人用虚里来形容中空,用宫城来形容心包的内里通道。相反,我们看看心主的描述。心为君主,为五脏六腑之大主。古人用心主来指明心与心包的不同,为了防治混肴,心包用膻中表明,心用心主表明,因此内经中许多的心主就是指脑。在归属上属于少阴,古人用少阴心主。由于经脉内的精气上养于神明,在张仲景的伤寒论书中,由于与神明有关,所以指出了“但欲寐”说明了心主的神明为少阴

心主主神明,人的神明与七情均属于心主的范围,为神明之所舍,那么,五脏六腑就要受其支配。“心者,五脏六腑之主也;目者,宗脉之所聚也,上液之道也;口鼻者,气之门户也。故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇,摇则宗脉感,宗脉感则液道开,液道开,故泣涕出焉。”心动就是脑子的情志通过目或者口鼻感受到外界的刺激,引发了悲哀忧愁,引发情志异常,情志异常引起居于脑子的神明发生异常,这就是指心动,心动则导致宗气异常运动,进而导致五脏六腑都出现动摇,分别针对相应的脏腑出现异常的动摇,喜伤心,怒伤肝,悲伤肺,思伤脾,恐伤肾等情况。悲哀忧伤扰动肺气,卫气开宣则涕出,由于心包的上行支上达于脑,开窍于目,为液的上出之道,宗气搏转过度,卫气运行过度的运行于脑,使得液道开,开则哭泣泪出。宗脉感,感者《说文解字》指动人心也,是指情志反应过激,这里是指宗气搏转因情志原因使得经脉运行加速,过度的上行于脑,使得过多的液从目窍而出。(结合此条文来认识:五脏六腑之津液,尽上渗于目,心悲气并,则心系急。心系急则肺举,肺举则液上溢。夫心系与肺,不能常举,乍上乍下,故欬而泣出矣)

通过分析进一步阐述了心主神明与脑的关系,更进一步说明了心主就是脑,古人称之为五脏六腑之大主,精神的居住地,神明的支配着,所以古人用“心动则五脏六腑皆摇”来说明神明的重要性。

对于脑的主神明的问题,也是历代医家一直讨论的问题,到底是心主神明,还是脑主神明,其实还是脑主神明,心只是神明的代名词,是神明储存的中心,就是脑,而心包只是接受神明指示的臣使之官。只不过神明在脑中储存,维持着人体的正常运行。心主阳,主血,主神明是脑的主要作用,阳附于血中,神明载于血中,所以血中附载着神明与阳,血到哪里,阳气与神明就到哪里,起着温养的作用,发挥着神明的支配与感觉作用。所以,在临床上凡是涉及到血的问题,均要考虑神明与阳气的问题。另外,脑为髓海,神明的辨识与情志的发生于运用,均借助了脑髓的供养,才能完成。因而脑部的供养形成了两种物质,一是下焦转化的髓液由肝输运到心包,上养于脑,一是心肺气化而成的气血津液由经脉上行到脑。这两种不同的物质均是经过经脉的上行支运行到脑部。

说到这里,心包与心的不同机理应该明白了,但是还要明白一个问题,就是心包搏转,完成三种作用,

一是搏转运行经脉与络脉之内的营气,起到一个周转站的作用;

一是搏转心肺之阳气,使得阳气与水谷精微进行气化生成,其中搏转有利于清气的进入与水谷精微相互和合,有利于把水谷精微转化成气血津液。

三是参与呼吸,所以古人说宗气具有司呼吸的作用,其中的作用就是古人说的“出于肺,循咽喉,故呼则出,吸则入天地之精气”,因为心肺的气化生成,需要借助清气的进入。呼则出是卫气的作用,吸则入是肾气的作用,宗气搏转心包起到了规律的维持呼吸的作用。所以,心包在上焦的作用是相互连贯的,营气的转运,有利于气化生成,更有利于呼吸的正常。

对于心包已经明确,但是,还有一事需要弄明白。就是心包连接经脉的循行问题。根据学习古人的思路以及张仲景的内在心法,得出心包连接经脉共有三行支。我们还要结合内经中的条文来分析。

上行支---是指由心包开始的经脉上行于脑的主干道,是心包供养脑的一支经脉,称之为上行支。从内经条文三处可以表明

“故悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇,摇则宗脉感,宗脉感则液道开,液道开,故泣涕出焉”

“故邪之所在,皆为不足。故上气不足,脑为之不满,耳为之苦鸣,头为之苦倾,目为之眩”

“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精-----裹撷筋骨血气之精,而与脉并为系。上属于脑,后出于项中”

此三条文均指出了经脉输运精气上达于脑的表现。第一条是情志引发宗气搏转加速,使得经脉过多的输运气血津液上注于脑,从而说明了经脉的上行支连于脑。第二条是指宗气虚弱,搏转无力,气化生成减少,气血津液亏虚,经脉不能正常的输运精气上养于脑,出现了脑耳头目的表现。这里的上气就是指宗气,主要是气化生成减少为主,而卫气运行在脉外,与濡养脑没有关系。第三条是指说明精气上注于目,需要通过经脉的关系,才能上行到脑部。从而也指出了与经脉的关系。总之,宗气搏转心包,首先供养的是脑,以便维持神明的正常发挥作用。

外行支----是卫气作用于经脉,起始于心包,通过内里逐渐层层达外,到达肌表,形成了经脉的外行支,在这外行支中,需要结合卫气与经脉的不同作用才能到达濡养肌体的作用。同时卫气的外行,也合乎了肺气的宣发作用,体现了肺朝百脉的作用机制。具体分析见卫气与经脉篇。

内行支----是卫气运行经脉内行于阳明之里的一支经脉,主要是濡养胃肠道以及五脏六腑。作用机制和外行支相同,只不过是运行了肺气的肃降机制,其他的均参考卫气与经脉篇。

(二)·液解

对于液的理解,转化过程是水谷精微在心阳肺气的作用下,转化为气血津液,但是津液是不一样的,古人也作了说明,清稀的为津,主润泽,粘稠的为液,主濡养。我们先分析一下古人的认识,再做分析。

中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于肺脉乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气。《营卫生会》

此条文是解释气血津液的生成,卫气出上焦之后,运行于胃肠道,透散心阳之气以分泌胃液,有助于食物的消化,所以说泌糟粕,蒸津液,化其精微,把水谷精微转化为被人体容易吸收的物质,在脾的运化吸收作用下,进入络脉内,上疏到上焦进行气化,转化为气血津液,运行于经脉内,称之为营气。在这里说明一点气血津液的生成,离不开上焦心肺阳气的气化。

形体淫乱,乃消脑髓,津液不化,脱其五味,是谓失气也。《始终》

如果过度的进行性生活,导致阴液下流太过,致使脑髓失养,加上中焦津液不能正常的化生,或者服用不到对人体有用的五味,导致气化不利,气血津液生化乏源,所以称之为失气。

液者,所以灌精濡空窍者也,故上液之道开则泣,泣不止则液竭;液竭则精不灌,精不灌则目无所见矣,故命曰夺精。《口问》

液者,在人体中起到濡养的作用,能灌输精气来濡养人体的空窍,空窍是指人体内部的有空隙的腔隙,例如关节腔,泪囊,口腔,鼻腔等,本条上液之道是指泪囊。其次我们知道津和液是不一样的,但是也是相互依存的,津少了,液也会减少,所以哭泣过度,流泪太多,容易使液亏竭,液少了,不能正常的化生精气,精气少了不能濡养肌体,双目失养则会出现失明,所以称之为夺精。从这句话中还体现了一点就是津少了,液失润养,液亏少虚竭,则不能化生精气,这就要我们明白精气的转化是靠液来完成。

何谓津?岐伯曰:腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。何谓液?岐伯曰:谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。《决气》

此条来区分津与液的不同,津是指脉道的腠理开放发泄,出现汗出不断,这里说明两点,一是指津是清晰的,容易流动,二是指津的排出是对外的,只起到润泽的作用,没有濡养的作用。那么,液就不同了,液具有濡养的作用,他的流动性比较小,并且具有粘腻性。津的化生之源是水,而液的化生之源是谷,所以古人提到谷入气满,是说明饮食正常,气力充足,转化精微物质有保障。其次也有什么作用,淖泽注于骨,是指液柔和的丝丝的渗注于骨节来濡养骨节,就会骨节屈伸自如。另外还能渗泄以补益脑髓,润养皮肤,这里提到了液的三种不同部位的濡养,还有就是下流于阴股了。

津脱者,腠理开,汗大泄;液脱者,骨属屈伸不利,色夭,脑髓消,胫痹,耳数鸣;《决气》

脱者,脱失,本条文指出了津脱与液脱的不同表现,津脱者,汗大出。液脱者,骨节失养则屈伸不利;肌肤失养则皮肤颜色失去光泽;脑失所养则脑髓消失,记忆力减退,耳鸣严重,承重的胫骨疼痛,重点说明了液脱失以后,肌体失养的表现。

目者,宗脉之所聚也,上液之道也
廉泉、玉英者,津液之道也
腰脊者,身之大关节也;肢胫者,人之管以趋翔也;茎垂者,身中之机,阴精之候,津液之道也。《刺节真邪》

此三条是指津液的渗出道路,指出了人体中津液渗出的三个地方。上液之道是指目泪,中液之道是指舌下流渗津液之孔道,下液之道是茎垂,也就是男人的生殖器,这里古人重点说明了茎垂是“身中之机,阴精之候,津液之道,说明了它的重要性。

水谷皆入于口,其味有五,各注其海。津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者为液。《五癃津液别》

五谷之津液,和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。《五癃津液别》

本条指出了津液的生化之源是指五味的水谷进入于胃内,吸收转化后,出现两种情况,一是各走其道津是在三焦之气的作用下化生布散,温润肌肉,充行皮肤则汗出,下行膀胱而为尿,这是说津的作用表现,而液则是提到的脑,骨,阴,皮。在这里还指出了津与液的不同形态,通过说明液是流而不行,说明液是粘稠的,而津是清晰的。

阴阳不和则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下,下过度则虚,虚故腰背痛而胫酸。

这里的阴阳不和是指男女之间的性生活太过,致使液过度的下流于阴,致使上养于脑部的液减少。液下行过度就会出现虚弱的表现,出现腰背痛,四肢酸楚。

夫不得卧,卧则喘者,是水气之客也。夫水者,循津液而流也,肾者水脏主津液,主卧与喘也《逆调》

本条指出了三点,一是肾主水脏主津液。二是脉外的水气循津液而流,三是水气内停引起的不得卧 ,卧则喘的表现与肾所主的水有关。

综合以上分析,我们可以得出以下几点

1·肾为水脏,主津液,主精气。

2·津液的转化是水谷在中焦气化,转化为水谷精微,上疏到心肺后,经过心阳肺气的气化转化为气血津液,运行于经脉,布散于全身,待供全身供养以后,剩余的经过肾阳的温化,转化为生殖之精以及骨脑之髓液。

3·津液之道分三部,上液之道是目泪(泪腺),中液之道是廉泉玉英(腮腺颌下腺),下液之道是茎垂(生殖器)

4·津与液的不同形态:津是清晰的,流动性强的,具有润泽的作用,没有濡养作用;液是粘稠的,流动性弱,具有濡养作用

5·液的四大运行机制:上养于脑髓,下流于阴股,外渗于皮肤,内渗于骨节

6·液脱的表现:

骨属屈伸不利(关节异响,活动异常),色夭(皮肤老化不润泽),脑髓消(记忆力减退,失眠),胫痹(腰膝酸软疼痛),耳数鸣

7·津液运行于经脉内,属于营气的范围,津和液与精和髓之间能相互依存,相互转化。

8·液的运行有偏渗之不同,性生活太过致使液过多的下流,脑会失养出现记忆力减退。用脑太过,液不能下流,会出现性功能减退。

9·明白了液的作用,还有一个重要的作用就是液吸附者肾气,这一点古人没有说明,是我自己的理解,因为肾气的运行发挥固涩的作用,就要借助一定的物质来发挥作用,只因为说津液运行于经脉内,这与张仲景的营行于脉内是有一定联系的,还与卫气有关系,肾气在经脉内封藏固涩者经脉内的精微物质不致过度的溢出脉外,它和卫气的作用是相互对应的,相互制约的,明白这一点就明白营卫不和的道理了。

前面我们提到了关于液的形态与功能,但是,这怎么应用的伤寒论中,张仲景是如何来分析与应用的,这就要看我们对伤寒论条文的理解了。

我为什么在这里重点的说液,因为关于张仲景的一个重要的思路问题,就是关于他提到的“营卫和合”的问题。我们知道了营卫的和合,才能知道营卫不和的病机。这对于伤寒论来说是重要的。也是必须要明白的,不然你再学习伤寒论,也是门外汉。

说液,我首先要说的是肾气的问题,我们都知道,气是无形的,那么,气是如何在体内发挥作用的?这就要我们怎么理解了。气有气道,但是这里的气是指能运动的气,不是指肾气,肾气是运行于脉内的,是随着津液与血共同运行的,但是在脉内不能是乱行的,只有与其他的物质相合才能发挥应有的作用。卫气运行于经脉之外,肝气运行于络脉之外,宗气运行于心包之 外,唯独肾气运行于经脉与络脉之内,遍及全身。但是,唯独肾气吸附于脉内的液中,与液一起运行于全身。至于这一点,是个人的理解,不知道历来书籍有没有记载?

我是从何处得出肾气是吸附于液中的,是从生活 中的一些表现,如果一个人运动后,大汗出,但是休息一会,便觉得很轻松了,这里的运动之气是指卫气与肝气,随开腠理能汗出,但是这里的大汗出也是耗损一定的肾气的,因为肾气在脉内固涩者津液的外出,这样的耗损不会致肾气过度的耗损的,所以感觉不出乏力气短的。但是,我们知道,病人咳嗽吐痰,久之会出现干咳无痰,气短乏力的表现,这就是我们脉内的液渗出过多了,肾气少了,就会表现在气短乏力了。还有就是烧伤的病人,大量的体液渗出于体表,随着液的耗损也会出现气短乏力。还有,如果一个人性生活太过了,精液损耗太过,也是表现为气短乏力的,这都是液少了,伴随着肾气的亏虚。以此,我推测出肾气是吸附于液中的。

但是这与伤寒论的条文有什么关系?

这就要我们来理解营卫和合的道理了。肾气运行于经脉内,与脉外的卫气相和合,也就是相互调和,是卫气的动力是5分,那么,经脉内的肾气固涩之力也是5分,这样两者的作用是平衡的,人体也是正常的,这就是营卫和合的道理。但是,当卫气与风邪相交结,那么卫气的运行就不是5分了,而是6分或者8分了,这样肾气的封藏之性就会减弱,出现津不固而自汗出,心阳透而发热,此时腠理不坏,是不会渗出的,所以不会出现气短乏力的,但是不治疗,久了经常汗出,也是会损耗肾气的,所以张仲景提出了一张方剂就是桂枝新加汤。明白了营卫不和的道理,就会明白桂枝汤的作用机理了。也就明白了张仲景提到的营卫不和了。

其次另外一种情况,就是经脉内的营气减少了,不能正常的制约卫气,也会出现营卫不和,对于这样的情况,还有一张方剂就是桂枝加龙骨牡蛎汤是用于虚劳的疾病,我们可以看看金匮要略的虚劳病篇,来看看方剂加龙骨牡蛎就是为了增加肾气的固涩作用,通过桂枝汤来调和营卫。不在于补肾液,而在于固肾液,减少液的排出,就是补益了肾气。

明白了液的机理,还要明白液的运行。我们都知道,液在经脉内运行,是均匀分布的,不存在者偏渗,这里的偏渗就体现了传经的道理。所谓的传经就是津液与心阳之血不正常的运行,导致津液与心阳之血偏渗于某一局部,引发的一系列表现。在这传经的过程中,不仅仅是心阳的过度透散,引起的局部的发热肿胀,主要还有津液的大剂量的偏渗。

例如,伤寒郁束经脉腠理,心阳不能正常的从肌表透散,反而使得经脉内的津液与心阳之血,不能外达,则会内行于里,一是阳明的胃肠道,二是太阳的肺内,三是厥阴的心包,四是少阴的骨节,五是少阳的咽耳目,六是主神明的脑,这些部位的津液与心阳之血的偏渗都是与传经有关。至于这些传经的渗透点,还是要结合伤寒论的条文一起分析才能明白。例如,结胸腹痛,蓄血如狂,腑实谵语,郁热懊恼,肺热咳喘,水气咳喘等均是经脉内的阳热之气与津液从某一局部过度的透散引起的表现。需要结合每一个条文来具体分析。

三)·肾气

肾是人体的重要的脏腑,肾包括肾气,肾精,肾阳,肾阴以及肾水等五种物质,其中,肾水为水津的范围,主要是起到润泽以及制约阳气的作用。肾阴为液,主要是起濡养肌体的作用。肾阳主温,能温阳散寒,温化肾精与骨脑之髓液的作用。肾气主封藏,能够封藏固涩人体脉内的有形物质,还能纳气纳谷,还能制约运动之气。肾精是具有生殖作用的精液物质,虽属于肾阴的范围,但是又不与其相同,所以指定为单独的肾精。肾液分析于上,肾精与肾阳是单独的作用,今主要分析一下肾气的作用机制。

肾气的理解,先要明白肾的功能

《难经·三十九难》谓肾有两脏也。其左为肾,右为命门。命门者,精神之所舍也;男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通

《难经·三十六难》∶脏各有一耳,肾独有两者,何也?然∶肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门。命门者,诸神精之所舍,原气之所系也,男子以藏精,女子以系胞。故知肾有一也。

《难经·四难》∶寸口脉平而死者,何谓也?然∶诸十二经脉者,皆系于生气之原。所谓生气之原者,谓十二经之根本也,谓肾间动气也。此五脏六腑之本,十二经脉之根。呼吸之门,三焦之原,一名守邪之神。故气者,人之根本也,根绝则茎叶枯矣。寸口脉平而死者,生气独绝于内也。

《难经·六十六难》:脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历于五脏六腑。原者、三焦之尊号也,故所止辄为原。五脏六腑之有病者,皆取其原也。

《素问·奇病论》岐伯曰:胞络者,系于肾,少阴之脉贯肾,系舌本,故不能言。

《素问·玉机真藏论》:冬脉者,肾也。北方水也,万物之所以含藏也。故其气来沉以搏,故曰营,

《素问·六节藏象论》肾者,主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。

肾的气有两种,一种是具有封藏固涩作用的肾气,一种是具有推动作用的原气,这两种气都是作用于肾,但是作用不一样。肾气作用于命门之内,原气作用于命门之外,相反相成,相互制约。

肾居下焦,为人体之根本,肾宅居下分阴阳,其门为命门,肾宅中储存阴阳精气,肾阴肾阳相互制约,肾气在肾中起到主导作用,能够封藏固涩,而原气则是系于肾宅之命门,命门者,生命之门,原气开门疏运,肾气关门封藏。两种气共同维持着命门的正常生理功能。

命门有名无形,它的作用就是诸神精之所舍,男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通。又称为呼吸之门。肾气在命门之内起着封藏固涩的作用。而原气则系于命门之外,主运动,表现为肾间动气,为络脉运行的动力,肝气升发的起源,这就是肾气与原气的不同之处。必须要明白。

肾气要发挥作用,需要借助液的存在才能发挥作用。气为无形之气,需要借助有形的物质才能发挥作用。肾气就是吸附于液中,发挥着封藏固涩的作用。

肾气的封藏固涩作用表现为四个方面:

1·有形的物质分为有形的津液与有形的器官。

津液分为大便,小便,精液,经血,带下,汗涕,涎沫等。

器官分为胞宫,直肠,肛门,孕胎等。

2·无形的气也分为两个方面,分为运动之气与纳摄之气

运动之气,包括卫气,肝气,宗气,这三种气,是靠肾气的封藏作用来制约三气的运动过盛,防止三气的过度运行。三气的运动共同对抗着肾气的封藏,可以看出肾气的强大。在伤寒论书中,炙甘草汤的肝气偏盛引起的宗气过度的搏转,引得宗气运动失调,出现了脉结代,心动悸。用炙甘草就是为了缓解三气的运动过盛,用人参补益肾气,增强封藏固涩的作用。前面提到的营卫和合也是肾气与卫气的和调状态,明白了才能知道张仲景指出的营卫不和的发病机理。

纳摄之气,包括脾气的运化,胃气的下纳,肺气的纳气三种,这三种气均是靠肾气的封藏作用,使得成为人体气的后天摄入的根本。胃气下纳水谷入,脾气运化进络脉,肺气呼吸的吸气下纳均是肾气封藏的表现。正常的饮食,呼吸是肾气充盛的表现,肾不纳气的患者,不仅仅呼吸不利气喘,并且饮食很差且胀满,尤其是心功能不全的患者,很好的体现了肾气封藏固涩作用的减弱。

3·作用部位分为经脉与络脉

肾气吸附于液中,在经脉内主要是封藏经脉内的气血津液神,与卫气相互制约,相互为用,既温养了肌体,还减少了过度的透散,维持了人体的营卫和合状态。所以,肾气在经脉内主要起了三个作用:一是营卫和合;一是纳气归肾;一是下潜心阳神明。

肾气运行于络脉内,发挥的作用更加广泛,主要有五点:一是有助于脾的吸收运化,脾的吸收取决于肾气的封藏之性;二是封藏精血,如男子的精液,女子的精血等;三是制约原气(或者肝气),以防止疏泄运行太过;四是有助于纳谷,肾气的封藏之性能吸纳从胃气的下纳;五是肾气的封藏之性还能制约宗气的搏动,防止宗气搏动太过。

4·有局部与全身的不同

肾气的封藏,作为一种静止的气,正常情况下,肾气的封藏固涩作用是处于下焦的命门之内,维持着全身的安定,封藏者人体的气血津液神等各种物质。作为人体的根本,保持着人体的生命能维持更长的时间。这是肾气的全身封藏作用。而局部则是指运行于经脉与络脉内的肾气,能够制约人体的某一个方面,使得局部不致过度的透散或者运动。例如营卫不和,营卫不和只是经脉外行支的疾病,是感受了风邪引起的肌表的表现,这和内行支没有关系,只是一个方面的,不能代表全身的肾气虚弱。反而肾不纳气的喘,悸,肿,吐则是全身性的肾气虚弱,是多方面的表现。

(四)·精气

少阴主肾,肾主精,这里的肾精包括生殖之精,骨髓,脑髓等,这些都是肾精,不能用液来看待,液虽然也有营养的作用,但是相对肾精来说,精比液更高一些,这些精都是精髓,精华物质.可以细致的分为肾精,肾液,肾髓之不同,

对于精气古人很多论述,但是精气的形成取决于液。津液运行于经脉内,遍布全身而濡养,但是最终到达于肾,在肾阳的气化作用下,把液中的精华部分转化为肾精之气,简称精气,这里的精气有两种主要作用,一是化生生殖之精,以繁衍后代,一是供养人的精神魂魄情志。(生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来谓之魂,并精出入谓之魄)。

精气的表现主要有四点,

一是与生殖有关

“男子脉浮弱而涩,为无子,精气清冷”,“二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子”。

二是吸附肾气与精神魂魄情志有关

“精气不散,神守不分”“生之来谓之精,两精相搏谓之神,随神往来谓之魂,并精出入谓之魄”“今精坏神去,营卫不可复收。何者?嗜欲无穷,而忧患不止,精气弛坏,营泣卫除,故神去之而病不愈也。

肾精吸附着肾气,发挥着封藏固涩的作用,肾精濡养脑之神明,对于精神魂魄情志有着控制作用,主要是取决于肾气的封藏固涩,所以古人说“精气不散,神守不分”,还说明“营卫不可复收”就是指肾气不能封藏固涩卫气,卫气不能正常的下行于肾,因此古人用不可复收来形容。说明其病机所在。

三是有虚,散,脱,乱,并之病机

“恐惧而不解则伤精,精伤则骨酸痿厥,精时自下。是故五脏主藏精者也,不可伤,伤则失守而阴虚;阴虚则无气,无气则死矣。”"精脱着耳聋“”精散则视歧,视岐见两物“阴阳合传而精明也。目者,心使也。心者,神之舍也,故神精乱而不转。卒然见非常处精神魂魄,散不相得,故曰惑也。”“精气并于心则喜,并于肺则悲,并于肝则忧,并于脾则畏,并于肾则恐,是谓五并,虚而相并者也。”

伤者,损伤而少,少而失养,精气衰少则骨节失养出现骨骼酸痛,肌肉萎缩,四肢厥逆,肾精不能封藏固涩出现遗精滑精等精时自下;精气损伤虚少,不能封藏固涩,导致出现了阴虚的情况,由于肾气吸附于肾精之中,所以阴虚的气也虚。

脱者,亡脱精气,耳失濡养导致耳聋;

散着,分散不均,不能汇聚,故出现视歧两物;

乱者,精气不循常道,不能正常濡养神明而出现幻觉,能突然看见不同的异物,到处游走而不能触及。是为迷惑的表现。

并者,汇聚于一个地方,是为精气过多的充斥于某一脏腑,使得一个脏腑的功能出现异常,主要是与情志有关,心喜,肺悲,肝忧,脾畏,肾恐。

四是表现于目

五脏六腑之精气皆上注于目,所以目的表现显示了精气的盛衰。“阴阳合传而精明也。目者,心使也。心者,神之舍也,故神精乱而不转。卒然见非常处精神魂魄,散不相得,故曰惑也。””液者,所以灌精濡空窍者也,故上液之道开则泣,泣不止则液竭;液竭则精不灌,精不灌则目无所见矣,故命曰夺精”灌精者,是指液能够补养肾精,转化为肾精,上养于目,因而目能够看得见,有神气,目光炯炯有神。使用肾精的表现是在目的观察上以及视力上。

(五) 肾阳

肾阳是人体中的重要物质,位居于下焦的命门之内,起到温煦与气化作用,其作用分为三点:一是气化水津,使得多余的水津排出体外;一是气化生成肾主的精,液,髓;一是温煦脾土进行气化水谷精微。

肾阳的气化是在命门之内发挥作用的,而肾阳的温煦作用是在络脉内发挥作用,所以,肾阳的作用取决于处于何种位置。也就是说,肾阳在命门之内就是通过温煦进行气化,在络脉内就是温煦。不仅能够温脾土,还能温煦肾阴之寒。

那么肾阳是如何在络脉内运行的,这里有要结合吸附之性了,肾气吸附于精液之内,那么肾阳吸附于肝脉的肝血中(心阳吸附于心血之中运行于经脉内),如果肾阴亏虚,不能制约肾阳则会出现肝阳上亢,这里的肝阳其实就是肾阳,就是阴液不足,阴亏血燥,不能制约肝血中的肾阳,加上肾气减弱,封藏固涩作用减弱,不能制约肝气,肝气升发太过,使得吸附着肾阳的肝血,也随之上行太过,出现了所谓的“肝阳上亢”。如果阴液亏耗太过,血燥而运行不畅,肝气升发必须加速运行,才能把肝血运行至心包,使得肝气过度的升发,导致肝风的出现,所谓的肝风就是肝气运行过亢,升发太过,上扰于宗卫之气,产生了宗卫之气运动过亢的表现,称之为肝风。张仲景的炙甘草汤病机就是针对肝风内动。

(六)·气的运动

在人体中三个运动之气对抗着肾气的封藏作用,使得人体维持着正常的生理功能。但是我们要明白这四种气的正常的制约关系,才能明白人体的生理功能。对于气的运动,可以参考脉道学说,以及气化学说等。在此只说三个常见的制约之气的运动。

宗肾制约 我们知道肾气的封藏固涩作用是位居于下焦,而宗气的搏转则是位居于上焦,两者一上一下,一阴一阳,相互制约,相互应用。肾气的封藏作用制约了宗气的搏转,使得宗气搏转不致过度,宗气的搏转缓解了肾气的过度封藏,使得肾的精气能够濡养肌体。

肝肾同源 肝的源头是原气,系于肾,所以肝肾共同作用于命门。前面说过,命门的关门是肾气,主封藏,开门是原气,主输运,两者也是相反相成,相互应用。但是,原气只是人体的原动力,系于肾,主疏运推动。是从孙络开始,随着络脉的交汇,逐渐转变到大的络脉,形成了肝气,这两种气其实是一种气,两种不同的叫法。肝肾同源也是肝的疏运来缓解肾气的封藏作用,能够起到输运精气上达,还能疏泄精气排泄,例如经血,射精,大便,小便,甚至正常的生理带下,均是靠肝的疏泄来完成。肾气的封藏作用也能制约着肝气的疏泄,防止过度的疏泄。两者的相互制约的作用,也共同维持着人体的生理功能。

营卫和合 前面已经说过,其中的道理与宗肾制约,肝肾同源是一个道理。不同的只是营卫的相互制约上是针对的对经脉内的津液的排泄上,卫气开阖则汗出,小便出,胃液出,肾气的封藏就是减少三个地方津液的过度排出。麻黄运行的是卫气,所以麻黄的作用就起到了发汗,利小便的作用。其中卫气的开阖作用,也缓解了肾气封藏肾水的作用,通过发汗,利小便,胃液分泌使得肾水不致过多的充斥于体内。

宗肾之气居上下,肝肾同源升左边,营卫和合右边透,中间脾胃是后天。

以上是四气的相反相成,相互制约的正常的生理表现。明白了其中的道理,这对深刻的理解伤寒论起到了很重要的作用。我们说张仲景的思路和内经是不一样的,不是不一样,而是需要问问,我们理解的是不是太肤浅了。

(七)痰饮水湿

明白了气血津液的化生,疏布,以及津液的正常的生理功能,也要明白异常的病理机制,所以接着说说痰饮水湿,简单的明白其中的发病机理。

说起痰饮水湿,我们的中医基础理论中说的很详细,但是也不尽完美,说的不容易明白,因此有必要来说说,有很多的学者没有办法区分痰饮水湿的形成与机理。

对于痰饮水湿的理解,在理解张仲景的思路的情况下,得出与众不同的理解思路。为什么这么说,还是与张仲景指出的脉内脉外有一定联系。

既然我们理解的思路与脉有关,那么对于痰饮水湿的形成也是这样的。

对于水液的代谢过程,内经中是这样说的:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行”。对于这句话学习中医的没有不知道的,这是人体中最基本的生理功能,明白了这句话,人体的水液代谢就能弄明白了,痰饮水湿也就懂了。

首先要明白的是正常的水液代谢过程,才能知道什么是异常的。水谷进入胃内,在心阳的温煦,卫气的透散津液,肾阳的温蒸的共同作用下,使得水谷得以腐熟,易于吸收,经过脾的运化作用,使得胃肠道内的水谷精微进入络脉内,肝所主的络脉输运水谷精微上升到心肺,经过心阳的温化,清气的进入,使得水谷精微转化为对人体有用的气血津液,多余的水分在卫气的作用下,通条水道,开腠理以通津液,使得多余的水液下达于膀胱,以利于排出体外。这就是有水谷的吸收到排出的过程,这是正常的,除此以外都属于异常的,就会形成痰饮水湿。在这里,主要的是重视的是三焦气化的过程,气化过程是正常的生理功能,只要明白了生理功能,才能知道异常的发病机制。

在这里,还要明白一个道理,就是津液与痰饮水湿的不同。津液是在经脉与络脉内的对人体有用的精微物质,而痰饮水湿则是经脉与络脉以外的对人体没有作用的病理产物。正常状态下津液由卫气透散于脉外来濡养肌体,这时候脉内的津液是正常的,吸收进入络脉内也是正常的,但是,当卫气与脾运出现了异常,透散与吸收发生了障碍,引起了以透散增强,吸收减弱,经脉与络脉以外的部位,出现了痰饮水湿。

痰是津液中具有营养作用的液过多的渗出于肺内,便形成了痰。这里的痰是在人体的心肺以上的部位,在心肺以下部位,液渗出过多称之为湿,所以湿也是液出脉外过多引起的,虽然同是液出过多,但是治疗的方法不是一样的。治痰当用温化以及宣肺之品,使得津液流行正常,不致偏渗于外,则痰自愈。而湿邪则是偏重于健脾运化,使脾运化增强,把脉外的湿邪吸收进入络脉内,再经过水道排出体外。所以,痰因于卫气,湿因于脾运。

至于水饮,也是不一样的。脉内的津液不能正常的布散于脉外,以濡养肌体,停滞于脉内,虽然没有偏渗于外,但是充斥于脉内也是会引起疾病,这种充斥于脉内的过多的津液称之为水气。水饮则是津液中的水津过多的透散于脉外,形成了清稀流动的物质,称之为水饮。如果兼有偏渗于外的痰,则称之为痰饮。如果脉内与脉外均津出过多,统称为水饮。张仲景的小青龙汤既能治心下有水气,还能治疗溢饮,这就是根据津液的渗出偏重而采取的治疗方法。虽然是同一个方剂,但是辩证后的名称不一样。所以,水气是脉内的津多,水饮是脉外的津多。饮的治疗是通阳利水,兼以健脾;而水气的治疗是宣肺利水。

对于痰饮水湿的不同机理,张仲景在金匮要略书中,提出了两种不同的疾病,痰饮咳喘与水气病,都与津液有关,但是,发病机制不一样。痰饮就是针对脉外的痰饮水湿过多;水气病则是脉内的水津过多。