悬葫碎金——医学在误诊误治中奋勇前行

近日《知乎》上发表了一篇关于医学误诊误治的文章,该文讲述了一个可怕而侥幸的误诊故事,一位退休工人因发热伴周身肌肉关节酸痛就诊,急诊科医生检体发现其肺部有湿性罗音,遂不情愿的患者坚持收入呼吸科病房住院治疗,随后规则的抗感染治疗并没有控制其肺部体征,多学科会诊亦未能明确诊断之。患者的病情进行性加重,并且因呼吸衰竭而插管上呼吸机转入ICU,就在医生和家属对患者的病情绝望的时候,一个偶然的发现逆转了病情:重症监护病房的护士在给患者作会阴部擦洗护理时发现了其阴茎包皮上的“焦痂”——典型的恙虫病体征,随即告知临床医生,同时高通量的病原体核酸检验(价格极其昂贵的分子生物学检验项目)结果也指向该病可能。随后的治疗就显得简单明了,多西环素(四环素衍生物)静脉给药的第二天就退热、呼吸功能改善而撤除呼吸支持。事后检讨该病诊治经过,医疗的各个流程均无懈可击(当然如果较真的话,也是可以找出不少瑕疵的!):急诊科医生及时发现肺脏损害症状——湿性罗音(炎症渗出时产生)而收治住院;呼吸科医生规则抗感染治疗,病情未能控制则及时邀约多学科会诊;在患者出现呼吸衰竭时及时插管上呼吸机并转入重症监护病区;在护士发现重要诊断价值的体征后即刻调整治疗方案而逆转病情至痊愈。这个故事发生在三级综合医院,此类医院几乎无一例外地全是医科大学的教学医院,它们的任何一个治疗措施基本上都可以说是教科书式的。然而这例误诊几乎酿成恶果,医生和家属当时都绝望了。该病例的详细描述中有呼吸科专家怀疑恙虫病的情节,但由于缺乏典型的体征——“焦痂”和实验室依据而被否定了。为什么会是这样的呢?事后只能解释为患者的个体免疫差异导致诊断依据的滞后出现。如果病人未能支持到明确诊断就故去了,岂不是太可惜了吗?
依稀记得上世纪八十年代末一则来西安某大医院的报道:一位高热数十日不退,花费医药费愈万(当时的物价水平下,这已经是天价医药费了,因为它是普通职工十年的工薪收入!),最后用一元钱不到的四环素治愈。当时这位患者因高热入住这家大医院(相当于现在的三甲医院),接受各种检查,使用了多种抗生素,甚至使用了进口抗生素,但始终高热不退,焦头烂额的医院方面组织了全院大会诊,一位默默无闻的感染科医生在会诊详细地调查了患者的生活史,并根据其刚从非洲某国返国的病史,判定其系某原虫感染,建议用四环素治疗,结果是一元钱不到的四环素治愈了该患者。
无独有偶,吾邑医院(县级市)接受一例从上海第二军医大学附属长海医院消化内科转回的肝硬化患者(该院未能确诊肝硬的病因,且病情垂危),一位刚从安徽中医学院毕业(现已经升格为安徽中医药大学)的青年住院医师受命为之安慰性治疗。病入膏肓的患者因多年的肝硬化已经家徒四壁,早已失去治疗信心,本欲在家中等死,但家人恐其传染而将之置于医院。这位初出茅庐的青年住院医师居然确诊该患者系肝豆状核变性(一种体内铜代谢障碍导致的疾病,安徽中医药大学擅长该病的诊断与治疗)。遂排除其传染的可能性,并且对症地予以驱铜治疗,该患者的病情迅速好转并且生存了很长时间。
( 欢迎关注我的微信公众号:贤聚斋,中医探讨、研究与咨询)
医学是一门实验性科学,它是在无数的误诊误治中发展壮大起来的。医学是神圣的,但医学不是万能的。我们应当理性地对待医学的局限,给医学宽松的发展空间。也只有这样,医学才能不断地克服某些无法避免的局限,才能不断地充实与发展以更好地造福人类。