经典一起读---伤寒论精读之一:是“错简”吗?

《伤寒论》三十八条:太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛, 不汗出而烦躁者,大青
龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服。服之则厥逆,筋惕
肉瞤,此为逆也。

第一问:本条是太阳中风,为什么会“脉浮紧”?

第二问:若脉微弱,汗出恶风者,是为何证?与大青龙汤是什么关系?应该用何方治
疗?

第三问:《伤寒论》三十九条:“伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,
大青龙汤发之。” 既然是伤寒,为什么是脉浮缓?


太阳病篇上,仲师提出了“中风”和“伤寒”的两个概念

伤寒第2条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

伤寒第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名
曰伤寒。

风为阳邪,损伤卫气,风性疏泄,卫气不固,故而发热汗出,恶风而脉缓。寒为阴邪,损伤营卫,寒性收引,营卫气血凝滞,故而恶寒体痛,脉阴阳俱紧。桂枝汤为治疗太阳中风的主方,而麻黄汤,则是治疗太阳伤寒的主方。


在大家的固有概念里,太阳中风,一定要用桂枝汤类方来治疗。太阳伤寒就一定要用麻黄汤类方来治疗。

第38条,太阳中风,脉不浮缓而出现浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出。不是中风后的症状,却全是太阳伤寒的症状。

第39条,"伤寒,脉不浮紧,反而浮缓,出现太阳中风的脉象。这两条的矛盾之处,对于所有读伤寒的人,都是一个困扰。以至于出现了“错简派”,认为是文字在流传中的错误排版。拥者甚多。

对于大青龙汤证的病机,大家都是很熟悉的,风寒郁而化热,伤寒表实兼阳明内热。即,寒热是同时存在的一种临床表现。

对于“太阳中风”这一概念的认识,大家长久以来容易被其用方“桂枝汤”类方所局限。而对于“太阳伤寒”大家又会被其用方“麻黄汤”类方所局限。但是,在临床中,实际病情是错综复杂的,因此才会出现“大青龙汤证”这样寒热同时存在的情况。因此,未免大家被上面的思维所局限,照书套病,仲师用心良苦,特意用一种看似矛盾的叙述,撰写了38,39两条,希望大家能够明白深意,突破这种思维局限。

在38条里的“太阳中风”,其意所指,并不是“桂枝汤”类方适应症里的“中风”,此“中风”非彼“中风”也,实际上是指“阳邪”是和文后所记载的“烦躁”相对应的。

该条文中““脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出”是“太阳伤寒”的典型表现。而“烦躁”是阳明经热的表现。在这里,“太阳中风”正是和“烦躁”相呼应。

《伤寒论》三十九条:伤寒,脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。大家对该条文的解释,基本上都没有问题,伤寒,脉应当“浮紧”,反而“浮缓”,是伤寒不解,郁而化热,脉由紧转缓,肺气闭郁,失于宣降,水气流于四肢,故出现身不疼但重。这实际上和金匱“痰饮病”篇中的“溢饮”阐述的是同一个病机。

金匱风水病篇,第四条:“太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此為風水。惡寒者,此為極虛,發汗得之。”

在这一条中,“太阳病,脉浮而紧”就是指的“伤寒”,“法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而酸,其人不渴,汗出即愈,此為風水” 大家一对比,这一条,实际上和伤寒第39条,论述的是同一个病机。描述了该病从“脉浮紧“到”脉浮缓“的一个发展变化过程。因此,”大青龙汤证“的病机,和”风水“的病机是一样的。

何为“风水“?

風水其脈自浮,外證骨節疼痛,惡風,脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣,風氣相搏,風強則為隱疹,身體為痒,痒為泄風,久為痂癩;氣強則為水,難以俛仰。風氣相擊,身體洪腫,汗出則愈。惡風則虛,此為風水 -(金匱)

据该条的描述,“风水“的脉是:”浮而洪“。”浮则为风,洪则为气”。这就说明了,“风水“的病机是:风邪郁而化热,故而出现身体肿、痒、风疹等表现。“风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热,越婢汤主之。因此“风水“的主方是“越婢汤”。


既然是用“越婢汤”,那和“大青龙汤”又有什么关系呢?

咱们再看一下这两个方子:

越婢汤: 麻黄六两,石膏半斤 生姜三两,大枣十五枚,甘草二两。

大青龙汤:麻黄六两,石膏如鷄子大(其实就是半斤),生姜三两,大枣十二枚,
甘草二两桂枝二两, 杏仁四十个。

经过比较,会发现,“大青龙汤”就是“越婢汤”加上桂枝和杏仁。

那咱们再比较一下两个药方的主证:

越婢汤主证:“风水恶风,一身悉肿,脉浮而渴,续自汗出,无大热”

大青龙汤主证:“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者”

两方主证中有一个最主要的区别点就是:一个汗出,一个无汗。而这正是两方用药有桂枝、杏仁区别的原因。


“大青龙汤“和”越婢汤“都治疗”风水病“,均有”恶风、恶寒、身肿、发热“。但是越婢汤,脉浮而洪,汗出,提示阳明内热重。大青龙汤,脉浮紧而洪,或浮缓而洪,无汗出,风寒较重,故需在方中加上桂枝祛寒,杏仁宣肺。

两方在临床中快速精准鉴别使用的方法,除了对病证的熟悉程度以外,就是靠的脉象上的区别。

大青龙汤适用于体质强壮的病人。如果是体质虚弱的人“脉微弱,汗出恶风者,不可服。”就要使用“桂枝二越婢一汤”。这一点从方中各药的使用剂量上也可以进一步明晰。

(越婢汤:麻黄3/4两,石膏一两,生姜一两二秼,大枣四枚,甘草3/4两 桂枝3/4两,白芍3/4两)

该方实际上就是大青龙汤去杏仁加白芍,麻黄、桂枝的比例由3:1变为1:1,麻黄用量由六两变为3/4两,由一个大汗方变成了小汗方(小汗方的描述其实不妥,不过姑且用之)



总结:综上所述,伤寒第38条和第39条,对于大青龙汤证的一个论述,揭示了太阳伤寒表实,内有阳明内热,寒热并存的一个病机。仲师的用词是非常鲜明和准确的,根本不存在“错简”的问题。同时,又通过这种精心安排的写法,希望打破读者对于“太阳中风”和“太阳伤寒”的片面理解。在临床使用中能够灵活应用,随证选方,直中病机。