阳明病学习研究和应用【膝关节踝关节疼痛】

阳明病学习研究与应用(七)
河南汤阴张庆军
今天我们学习《汉方诊疗三十年》里的两篇文章。
(病案一)腹部胀满、便秘、膝关节疼痛的高血压病患者
原文如下:


患者为某公司的社长,五十岁,肥胖,体质强壮,精力旺盛。诉腹部胀满不适,甚至有时因此而影响睡眠。肩凝,两膝关节疼痛,甚至难以坐下。小便频数、量多,大便秘结,不服泻药则不通。腹诊,全腹部胀满有抵抗感。脉沉实,尿中有蛋白,血压为180 | 100mmHg。
投予大承气汤治疗。
服药后每天有大便,身体变得轻快。肩凝、膝关节疼痛消失。血压无变化。共服药百日左右,因出国旅游而停止。出发前数日测得血压为162 | 92mmHg 。
该患者的脉象、腹证是典型的大承气汤证。大承气汤证的患者有时主诉尿频和多尿,也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。



[分析]:
这个病人服大承气汤百日左右,显然是小剂量长期服用法。服药后血压也下降了。作者告诉我们,大承气汤证也有主诉为膝关节及踝关节疼痛者。这是我们临床容易忽视的地方。病人以膝关节疼为主诉,医生很容易就会误入关节疼痛的误区而进行错误诊断和治疗。而对于阳明病视而不见,或者干脆不考虑阳明病。
这样的病案再次证明了病脉证治的重要性。我们在治疗疾病时,必须要先辨病。比如这个病人,我们只要先辨为阳明病,接下来的治疗就不困难了。

在这里,我对痛风一病进行思考,痛风急性发作期会不会也是大承气证呢?大塚敬节先生在书中还讲了
(1)腹部膨满便秘时,有实证也有虚证。虚证的情况下,即使腹胀,但腹部缺乏弹力和底力,脉亦无力,此时若使用大承气汤等方,会出现剧烈腹痛、腹泻、乏力。在腹部有底力的实证情况下,腹有弹力,脉亦有力,才可以使用泻下剂。
(2)像大承气汤这样有强泻下作用的方剂,用于腹部膨满且扎实,便秘且大便硬,脉沉实有力者,对于体质虚弱者多为禁忌。但是不能根据患者的肥胖或消瘦,来决定是否为大承气汤证。如果腹部虽膨满,但无底力而柔软者,则非大承气汤证。与此相反,虽然体质消瘦,但腹部有充实而坚满倾向且便秘者,则不一定视大承气汤为禁忌。
(3)大承气汤的脉象是脉沉而有力,腹证是腹部膨满有底力。(腹部胀满而充实,有一种扎实不动的感觉)

(病案二)膝关节肿痛肥满女性患者
原文如下:

体重超过七十五公斤的肥胖女性患者,五十五岁。三年前开始出现膝关节疼痛,不能坐下,但有特点的是看不到局部肿胀。饮食尚可,口渴,小便频数,大便一天一次但量少,脉沉实。
投予大承气汤治疗。服药一周后,可以短时间坐下,继服上方一周,后失去了联系。
无论男女,对于肥胖壮实者有膝关节或踝关节痛者,根据腹证而使用大承气汤或大黄牡丹汤治疗,有时可获得满意疗效。
大承气汤去芒硝即为小承气汤,其应用指征同大承气汤。
我将小承气汤的厚朴用量加至三倍,合用量加至三倍的芍药甘草汤,治疗帕金森病取得过显著疗效。



[分析]:
(1)这两个病案有意思的是都小便频数。
(2)膝关节疼痛用大承气汤取效了
(3)关键是辨为阳明病。根据是脉象沉有力,大便干或大便少。而病人主诉的膝关节疼痛恰恰并不重要。

学习成果今日小结:
(1)大承气汤腹证
(2)膝关节踝关节痛的病人有些人是大承气汤证。
学习了大塚敬节老师的经验之后,我在临床上也遇到多例这样的病人。
有个男的46岁,右膝关节疼痛,诊断为膝关节炎,曾针灸、膏药、封闭、中药等治疗两年来效果不佳。我把脉后脉沉有力,病人又长期大便干,是个大腹便便的红光满面的中年男性,于是就处以大承气汤,用后大便三次,膝关节疼痛顿时减轻。又吃一次,膝关节疼痛消失。