结胸证也能下利吗?

37. 123条以时时下利作为脏结的特点之一,以与结胸证相鉴别,可是150条又说:“太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。”岂不是结胸证也能下利吗?


答:这个问题提得很好,很能代表初学《伤寒论》者对于辨证所存在的问题。结胸和脏结,都叫做“结”,但一是邪热与水相结,—是阳虚,使气血不能温煦运化而脏器自结,这就是根本的区别。如果不从本质上作鉴别,却斤斤计较某些可能多一个或少一个的症状,就会脱离辨证而形成教条。譬如就脏结来说,必有脏器结硬的部位,这是主要的。至于下利,却不一定有,如果下利的话,也必是寒利。结胸证一定胸中或心下硬痛,很少兼有下利的,如果下利的话,也必象150条那样,是热利而不是寒利。再从结的部位来说,结胸证就能上结连胸,下结连腹,而不一定局限在心下。脏结也有胁下素有痞连在脐旁,以及冷结在膀胱关元的少腹部位,按之痛等。还有太阴病下之后的胸下结硬,实质也是气血僵滞,属于脏结范畴。因此,论中提到脏结和结胸的辨证时,都是按之痛,但是区别就在于“脏结无阳证”。抓住这一点,那么脉象的寸脉浮关脉沉,关脉小细沉紧;舌苔白滑,或不滑而黄燥;饮食如故或不如故;烦躁或不烦躁而反静;下利或不下利,这些都是帮助辨别阴阳虚实用的,或有或无,随人不同,岂可把这些症状统统固定下来,有此则认为是结胸或脏结,无此或不全有此,则认为不是结胸或脏结?目前有些人,喜欢把症状固定下来变成教条,如把汗出固定为桂枝汤的必见之证,把热、渴、自汗、脉洪大固定为白虎汤的必见之证,这也和有人认为结胸不当下利一样,把症状公式化,而不是真正的辨证。