小儿分泌性中耳炎治案一则

中医本无分泌性中耳炎这一概念,作为西医病名,分泌性中耳炎是指以中耳积液及听力下降为特征的中耳非化脓性炎性疾病,为耳鼻喉常见疾病之一。儿童多见。在上呼吸道感染后以耳闷胀感和听力减退为主要症状。传统中医并无对应的病证名,一般按耳痛耳聋治疗。但是中医常常不易见功,故常选用西医手术的方式进行治疗,且患儿长大后,听力易受损,颇为遗憾。

此病临床中小儿多常见,感冒经久不愈,极易引发,同时会引发鼻炎。小儿的急性中耳炎基本痊愈后,后遗症即为分泌性中耳炎,此时小儿耳内一般已不痛,自述耳朵闷,听不见细微声音,西医检查后可见其中有积液。究其原因,感冒后风寒踞于脑窍,郁久化热,闭塞气机,影响邻近器官之功能。肺气受阻,则不能通调水道,导致各种积液渗出。其机理实同于肺气不通引发的各类水湿停留,水肿聚集。只不过此积液量少且滞留于耳窍内而已。对于痛,中医言,不通则痛,不荣则痛。耳内疼痛显系前者。

2017年,余治一7岁小女,脾胃不健,常自感冒,多日不愈,即成中耳炎鼻炎等复杂病,因中耳积液久治不效,小女天天喊痛,其母担心恐动手术引发后遗症而悲恸不已,求诊于余。刻诊见小女舌体胖大,舌上瘀点遍布,其母言对其管教甚严,小女每多忿怒,故可见气滞血瘀之象也。

因其感冒未愈,脾胃不健,故以银翘散、加味通气散、补中益气汤加减为方:柴胡15 金银花15 连翘10 荆芥10 牛蒡子10 野菊花15 葛根15 石菖蒲15 白芷10 鱼腥草30 夏枯草15 僵蚕10 赤芍10 香附10 川芎10 桃仁6 红花6 苍术15 生黄芪15 茯苓15 太子参15 陈皮6 防风10 生甘草3 葱段6。5剂,一日一剂。5剂后,耳痛耳聋明显减轻,再续服5剂,诸证消失,再去西医检查谓,积液已被吸收,不需手术。后期嘱其常服参苓白术散,以健脾益气,增强体质。

加味通气散出自张志远老中医《张志远临证七十年碎金录》,方为柴胡9-15g、石菖蒲9-15 g、香附9-18 g、川芎9-15 g、丹参15-30g。余在拜读其方时,突然悟到,暴患耳鸣耳聋耳痛,皆宜从风热壅窍疏风泄热而治。余多年前曾治一老者患耳鸣,言其去海南旅游后即罹此病,当时余从年高体衰,肝肾阴虚,虑其风阳上亢,扰动神明以镇肝熄风汤化裁而治,竟为败北。深自汗颜。今日再思此患者,海南温热,外地老者初至,难于适应环境,显系外感风热,风热寓于清窍所致之耳鸣,实易治也。医者必须不断学习,妙悟前人,时自深思,一人临证之经验终为有限耳,博览众书,则有众师教导,疗效方能不断提升。

余治疗分泌性中耳炎基本方均为柴胡、川芎、防风、香附、鱼腥草、葛根、石菖蒲、僵蚕,临证据病情加减。葛根、石菖蒲为治耳聋的要药,非此不效。鱼腥草一味健脾开胃,清热利湿,亦补攻,西医谓其能增强免疫能力,重用一味即可治疗中耳炎愈后残留之耳内不适。高巅之上,唯风可达,防风等风药断不可少。同时此女之母亦将一民间经验告知于余,用鲜柴胡250克一味熬水作茶饮,亦能治疗中耳炎及其炎性渗出,其在其他医院就诊时,他人试效后授法,其母前几次尝试后,有效,后几次遂无效,公示于此,望同行更多尝试。

张志远老中医之耳科玄府说,个人觉得甚为精妙,可师可法,临床应用,疗效卓著。附于后,以期惠泽大众:



耳科玄府说

张老继承、阐发刘河间耳科玄府说,以开通听户玄府为法,立加味通气散治疗耳鸣、耳聋,取得较好疗效。刘河间《素问玄机原病式》谓:“所谓聋者,有水衰火实,热郁于上,而使听户玄府壅塞,神气不得宣通也。其所验者,《仙经》言双手闭耳如鼓音,是谓‘鸣天鼓’ 也。由脉气流行,而闭之于耳,气不得泄,冲鼓耳中,故闻之也。或有壅滞,则天鼓微闻;天鼓无闻,则听户玄府闭绝,而耳聋无所闻也······或服干竭、生姜、附子、醇酒之类辛热之物,而或愈者,何也?答曰:欲以开发玄府,而令耳中郁滞通泄也。”刘氏指出耳聋的病机关键在于听户"玄府"闭塞,肾中精气不能上濡,耳窍失养,临床见证虽有虚实之分,治疗方法亦有补泻之别,但其要在一"通"字,即开通听户玄府,以畅通精气,耳窍得濡,则耳聋、耳鸣自止矣。《药鉴·新刻药鉴卷之一·六气主病》和《奇效良方·卷五十八·耳鸣耳聋门 (附论)》曾引述刘河间之论,但后世医家未予重视。

张老以刘河间耳科玄府理论为指导,以开通听户玄府为法,在 《普济方·卷五十三·耳门·耳聋诸疾(附论)》通气散(治耳聋气闭不通。茴香、木香、全蝎、陈皮、玄胡各一钱,穿山甲炮二钱,羌活、僵蚕、川芎各半钱,蝉蜕半钱,菖蒲一钱,甘草一钱半。上为细末,每服三钱,温酒调下)和《医林改错》通气散(治耳聋不闻雷声。余三十岁立此方。柴胡一两、香附一两、川芎五钱为末,早晚开水冲服三钱)的基础上,立加味通气散(柴胡9-15g、石菖蒲9-15 g、香附9-18 g、川芎9-15 g、丹参15-30g)治疗耳鸣、耳聋。方中柴胡为君,其性升散,功擅疏畅气机,升清开窍。《药性论》谓其“宣畅血气”。《医学启源》云“此少阳、厥阴引经药也”,可引药力入于少阳。因此,历代皆以其为治耳鸣耳聋要药;石菖蒲辛温,气味芳香开窍,疏散开达。《本经》谓其“通九穷,明耳目”,与柴胡合用开通耳窍玄府; 丹参活血祛瘀生新;川芎辛散温通,活血行气,为血中之气药。其性辛升发散流通,能去一切风,调一切气,既为血药又属风药,而风药功能开通玄府;香附理气舒肝,风气血皆统于肝,肝贮藏调节有形之血,疏泄畅达无形之气,气行则血活。诸药相伍,共奏行气活血通窍之功,务使玄府常开,耳窍得濡,耳鸣、耳聋自止。

实验研究表明,加味通气散不论对脑膜微循环,还是肠系膜微循环均有明显的改善作用,与烟酸(能扩张小血管,临床常用于各种末梢血管挛性疾病)的作用相似。因此,加味通气散治疗耳聋、耳鸣的作用机制,可能是改善内耳微循环,增加内耳血流量,增加耳供氧,改善内耳营养物质的供应,可改善内耳生理、生化,促进内耳损伤组织的修复。

另外,从临床来看,开通玄府的药物多为风药,其性辛升发散,可调节微循环,且“高巅之上,唯风可到”,还可发挥引经增效的作用。从而表明开通听户玄府法在活血化瘀的基础上应用风药比单纯应用活血化瘀药,疗效明显,且有其特殊作用。