天马行空yjl的问诊单
2017-06-24 23:52 3楼
32岁时,因为连续熬夜,发现心律失常,单一性早搏。每天会发作几次突然流细细密密小汗,无力倒下或坐下。出完汗休息一会就恢复正常。住院检查,甲状腺正常,长城心电图检测发作时有轻微缺血(良性),早搏为良性。除有个花生米大结石外无其他毛病。为控制早搏,医生给与倍他乐克,慢心律等药吃,可是情况越来越严重,说无力就无力了,流冷汗,躺下,有次抢救血压只有30.这段时间特别怕冷,冬天膝盖觉得冷到骨头里,每天泡热水澡几小时,夏天睡在武汉没有空调的车里流汗感觉有舒服感。觉得别人喊热可笑。依然每天发作无力感疾病,不能睡觉,觉得一睡着就飘起了。生不如死。等死了!一个偶然机会遇到一个从美国回来的医学博士,他测了我的血压,听了我的心跳,笑着说我没有病,用三个药:安定,6542,心得安增减调理,奇迹恢复得生龙活虎。丢掉药过去毛病不见踪迹。但是不久两年后接着因为宫外孕,大失血,手术后,每天晚上盗汗,不知怎么熬过的,恢复后,一次冬天玩电脑,单位值夜班,用20多瓶开水轮换泡脚,泡出满头大汗,心脏像擂鼓,重而有力,但是浑身虚脱躺倒了,勉强为一个人开门后,很虚,睡好久才恢复。从此患了新毛病,进热空调房子就倒(意识清楚,身体无力,感觉缺血缺氧),遇热都这样,晒太阳,烤火,汽车热空调,饭店热气,晚上被子生热,走路身体发热......都会因为坚持而虚脱,但是,早点离开,或者发作时,关掉热空调,打开窗户,迅速喝一瓶冰水立马正常。这样煎熬十几年中,又经历子宫肌瘤手术,心脏射频消融手术(因为早搏越来越多,呈单一性源点,通过静脉插管做了根治手术),一共做了四次手术:剖腹产,宫外孕,子宫肌瘤,心脏射频。其实前面还有生产第一胎大出血,孩子也没有保住,还有流产之类,上环也每月大出血。第一个孩子失血过多后,觉得吃饭喉咙咽不进去,先生买了5斤芝麻炒熟当饭吃,竟然恢复了正常。此毛病逐渐严重出现现在头痛打嗝干呕症状。这些年长期便秘,有时7天一次,10天也有过,吃一次药管一次。后来就没管了。
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1、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
头痛,头顶旋涡处痛。手指头脚趾头胀痛。有时手心脚心发痒。头痛时,不停打嗝干呕,有时任何地方痛,按压痛处也会打嗝不停。一天数次发生。夜间略好,夜间手掌手指头麻木。发作时,头暴痛,想喝冰水,跳冰窟洞,但是吃了冷饮并不解渴,喝水无效。感觉胃里有热气直冲头顶,打嗝持续过后可缓解。长期便秘。不会摸脉,舌头看上去有浅白色,两边有齿痕。站着会累,体力不持续。
2、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
32岁,良性早搏,吃错西药导致血压低,心跳慢,有过特别怕冷的一段日子。冬天冷到骨子里,夏天60度的汽车里睡觉大汗如雨不怕热。一次宫外孕手术大出血后反过来了。
3、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
无家族病史,手术史有:流产,剖腹产,宫外孕,子宫肌瘤,心脏射频消融根治早搏。
二、基本个人信息
姓名: 性别: 年龄: 职业: 婚否:
姓名,李翀,女,50岁,职业:办公室文职,已婚。
身高 : 体重 : 胖瘦: 面色:黄,白,红,黑?
身高:150cm,体重:56公斤,面色:潮红
籍贯: 联系:
联系电话;13886036239
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
发病:遇热即发病,每天三两次,每次10多分钟到半小时不等。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
能做的都做了,现有问题:胆结石1.7*1.8,血脂略高(上限),甲状腺结节0.6*0.6,轻度脂肪肝,糜烂性胃炎。西医诊断:胃肠功能紊乱
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
西医基本无效。中医治疗总结:旋复代赭汤(无效),柴胡桂枝汤加重病情,栀子豆豉汤(好像里面加了黄连,黄芩,厚朴,川楝子等),头痛缓解,出现特别渴,喝水不解。又找同一医生,此方加进天花粉等共30多味药。无效更渴。自己瞎看书,买了小柴胡颗粒吃,大渴缓解。头痛打嗝无效。又求医,主任医生诊断为抑郁症,药方似乎在小柴胡汤上加的药,吃后睡意沉沉,误过几次车。无意一次发病碰见一老太太,她给我吃了知柏地黄丸,病大减
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
以前无特别疾病,30岁发现小胆结石,良性早搏
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无家族史,有亲人患胆结石,糖尿病
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
性格急躁,外向,直爽
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
不近烟酒,不喜甜食,喜欢冷水,重口味,辛辣,喜欢吃生姜做的零食
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
不怕冷,只怕热。冬天晚上8点左右腿想烤火,不容易感冒
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
不发烧,手心脚心不出汗。上身出汗,量不多,很久没有以前大汗如雨的感觉
3、头痛,头晕?
发作时头痛,感觉要打嗝时开始头痛。
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
发作时无力,好像气体走到哪里哪里痛,把胃部气体逼出好转,正常。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
小便黄,正常。大便始终干结,中药调理时两三天一次,不调理三五天一次
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
中药调理前,腹胀,无食欲,口苦,口渴。调理后,能吃,不容易消化。很少胃痛。饮水一般
7、胸闷、心悸、气短与否?
气多,不停打嗝,也打屁。出不来就直冲头顶,头痛
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
嗜睡
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
发痒,干燥脱屑
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌苔薄、白色,两侧有齿痕
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
左撇子,左手有力些,医生说我的脉很弱,自己不会把脉。以前有时候摸脉像一根线,现在不是
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
周期20天一次,血量近10年都不再像以前很多,量少,有子宫肌瘤,特别无力的时候很淡,一般暗红,不流畅
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
少。正常
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕5产2,流产两次,第一胎因为在农村,大出血孩子也没有保住,剖腹产一次,宫外孕一次
七、其他信息
有无其他需要补充的情况?
暂时没有