三个月没有食欲,软便腹泻,身上发冷,抑郁焦虑,请各位老师指点,谢谢
2017-02-08 23:51 5楼
dslrw 说:
问诊单
为我母亲问诊,请各位老师指点,不胜感谢
一、一般情况
性别:女 年龄:67 职业:退休 婚否:已婚
身高 :155 体重 :48 胖瘦:偏瘦,但腹部赘肉多 面色:偏白
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
没有食欲,吃饭没有味道,有时口苦,饭量尚可。大便一日四五次,软便略成形或不成形,有时糊状便和水样便,肠鸣,不腹痛,不恶心呕吐。后背,肩膀,小腿,脚感觉冷,但摸上去是温热的。后背,肩膀和小腿是每天个别时间发冷。脚是大部分时间发冷,而且发冷时还感觉发麻。
每天早上起来全身乏力,临近中午开始转好,晚上状态最好。情绪抑郁,下午经常无原由的出现焦虑,焦虑时感觉发冷和口苦。情绪激动时也会立刻感觉发冷和口苦。肩膀以下基本不出汗,头和脖子出汗时右边明显比左边汗多。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
去年7-9月饮食生冷较多,10月因一些事情持续处于紧张焦虑状态。11月初开始出现各种症状,已三个月。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
五年前患中度抑郁症和轻度脂肪肝,两年前痊愈。长期胃酸倒流,服西药控制,无大碍,平时胃部没有不适。有过膀胱炎,长期尿频,小便略不畅。长期睡眠不好,入睡困难,用安眠药能稳定睡眠。
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
去年7-9月饮食生冷较多,10月因一些事情持续处于紧张焦虑状态。11月处开始全身发冷,没有胃口,以前大便良好,此后开始软便,已三个月。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
去年11月和今年1月两次做心电图,胸部X光,腹部B超,血尿便化验。心血管,肝肾功能正常,肠胃无炎症,血压良好,血糖在正常值上限边缘。西医诊断为肠易激综合症,轻度抑郁焦虑。
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
去年11月开始西医治疗,每日服用乳酸菌,抗抑郁药米氮平,镇静剂劳拉西泮。胃口,排便无改善,镇静剂服用后很快能抑制住焦虑,但治标不治本。目前仍然服西药。
西医疗效不佳,12月初开始看中医,因为在国外,本地没有什么好中医,先看了一位朋友介绍的,诊断为肝郁脾虚,寒湿重,少阳不和。服汤药三周,第一周全身持续发冷得到减轻,变为早上和下午一段时间头顶,后背,肩膀,胳膊和腿脚发冷,不发冷时有时感到后背发热,像湿毛巾贴在背上一样,不舒服,食欲无改善。第二周末开始腹泻不止,连续8天每天水泻5-10次,问中医说腹泻是排湿去寒,但一周后症状无好转,身体感觉更加虚弱,四诊时依然水泻,医生说我母亲肠胃不适应,只能停药,就此没再看这位医生。
第三周药方如下,之前两周的药方基本无变化。
苍术60 白术15 太子参20 橘叶15 薏苡仁30 陈皮10 半夏10 鹿角霜20 桂枝10 合欢花30
远志10 当归10 玄参15 茯神30 炙甘草30 酸枣仁60 炒栀子30 淡豆豉30 天麻20 柴胡15
川芎10 防风20 三七块6 黄芩6 肉桂20 干姜15 炒山楂60 醋鸡内金10
今年1月初停中药两周后,水泻减轻,但其他症状无好转。又找了一位中医,是国内大医院退休的主任医师。说是脾虚肝旺,寒热交织,但已湿热较重,还有些气虚。
一诊药方 5剂
苍术9 半夏8 茯苓12 陈皮6 佛手5 厚朴8 砂仁4 香附9 郁金9 菖蒲6
黄芩8 黄连5 泽泻9 炙甘草5 生姜1片 大枣3枚
二诊药方 5剂
柴胡6 黄芩9 半夏10 党参12 白术12 白芍9 桂枝7 茯苓12 郁金8 枳壳9
陈皮6 菖蒲8 远志6 炙甘草6 生姜1片 大枣3枚
三诊药方 5剂
党参12 白术10 茯苓15 半夏6 陈皮6 广木香4 砂仁5 桔梗6 枳实5 厚朴6
山药10 黄连6 藿香6 山楂12 神曲12 麦芽15 炙甘草5 菖蒲6 远志6
四诊药方 5剂
柴胡6 黄芩8 半夏7 党参12 桂枝6 白芍10 龙骨12 牡蛎15 菖蒲6 远志5
茯苓12 枳壳8 黄连5 神曲12 麦芽15 炙甘草4 生姜1片 大枣3枚
五诊药方 3剂
白术10 茯苓15 党参12 山药10 半夏6 陈皮5 砂仁3 黄连5 菖蒲6 藿香6
神曲12 麦芽15 苍术5 桔梗6 炙甘草6 生姜1片 大枣3枚
六诊药方 3剂
党参10 白术12 茯苓12 山药10 芡实12 莲子12 白扁豆12 藿香5 黄连4 陈皮5
砂仁3 佛手5 半夏6 山楂10 神曲10 麦芽12 远志5 薏苡仁12 炙甘草5
七诊药方 3剂
白术15 白芍12 茯苓10 陈皮6 半夏7 广木香6 砂仁4 黄连5 乌梅8 党参10
炮姜2 荷叶8 焦山楂12 炙甘草4
服一诊药后发冷略有减轻,后背湿热的症状消失,但有时觉得全身燥热。三诊服1剂后大便开始成形,每日第一次干便,之后两三次成形软便,四诊时发冷无明显变化,而且身上感觉拧着一样不舒服。服四诊药后身上拧着的感觉大大减轻,但冷热变化不大,五诊前一天大便三次软便,一次水泻,五诊当天下午水泻十余次,此后又回到之前的软便不成形,间有几次水便。昨天七诊药服1剂,今天大便三次略成形。身上发冷和早上乏力的症状自三诊之后没有好转。经常心情郁闷,下午焦虑的症状一直没有变化,只能靠镇静剂控制。
另外,我问这位中医我母亲为什么身上发冷,早上乏力晚上变好,舌苔和发汗左右不对称,他就简单说是湿气重,气机不通。我问他总是抑郁焦虑是不是健脾还要疏肝,他讲目前是肝旺,只能柔肝,疏肝会伤阴,让热更重。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
五年前患中度抑郁症和轻度脂肪肝,两年前痊愈。长期胃酸倒流,服西药控制,无大碍,胃部没有不适。有过膀胱炎,长期尿频,小便轻度不畅。
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,性急,容易想不开,生气郁闷
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史,喜甜食
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头部汗多,脖子,肩膀微汗,其他部位基本无汗,右半身出汗比左半身多。无特定时间,一般是运动后出汗。手心足心完全无汗,不发烧。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
肩膀酸疼,其他部位无疼痛。早上和上午全身乏力,临近中午开始减轻,晚上基本不乏力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每日三到五次,一般第一次软便略成形,之后软便不成形,颜色上周为黄绿,本周转为棕黄。
小便尿频,一般饮水后一小时就小便,尿不畅。颜色早上第一次深黄,之后清澄微黄。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量时好时坏,好时量一般。目前饮食避免生冷油腻,三餐基本上是白面包和大米粥,煮蔬菜和少量少油的肉类。胃没有不舒服。口有些干,咽不干,主要是口淡无味,有时口苦,情绪不好时往往口苦。不太想喝水,但有意识的保持饮水量,一日1.5升左右。
7、胸闷、心悸、气短与否?
无
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
靠安眠药睡眠,基本无梦,情绪不好时服药后依然入睡困难或早醒。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
有些发暗,无肿胀,双臂有时发痒,干燥不脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌质红,两边有齿痕,中裂,苔厚腻,发黄,脾胃区苔最重。舌苔和齿痕左右不对称,都是右重左轻。
浏览附件82704
浏览附件82705
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
目前看的中医一二诊脉细弦,三诊脉濡,四诊脉细弦,五六诊脉细濡,七诊脉细弦。
脉搏70次左右,略无力。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
绝经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
无
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕一产一,无流产
当地实在找不到好中医,想麻烦各位老师给看一下,我母亲的病到底是什么证,是否严重,是不是要治上一年半载的顽疾。我在考虑是否带她回国看中医,但目前还没时间安排。现在看的这位中医从药方看水平如何,一个月了收效不大是因为病情重需要时日,还是不太对证。有没有药方或者中成药比较有效,不胜感谢。
“每天早上起来全身乏力,临近中午开始转好,晚上状态最好。情绪抑郁,下午经常无原由的出现焦虑,焦虑时感觉发冷和口苦。情绪激动时也会立刻感觉发冷和口苦。”
发病时间提示病在肝脾。
《黄帝内经》{藏气法时论}:
脾病者,日昳慧,日出甚,下晡静。(脾有病的人,在午后的时间精神清爽,日出时病就加重,傍晚时便安静了.)
肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半静。(患肝病的人,在早晨的时候精神清爽,傍晚的时候病就加重.到半夜时便安静下来.)
舌带紫气,嘴唇色暗 -> 血行不畅 -> 桂枝证
舌质略红,口苦虚烦 -> 胆热上扰 -> 黄芩证
苔白厚腻,大便稀溏 -> 脾虚水停 -> 苓术证
抑郁间冷,不欲饮食 -> 肝气不舒 -> 柴胡证
肝郁、胆热、脾寒、湿盛
可以考虑[小柴胡汤]合[五苓散]。
以上个人看法,仅供参考。
2017-02-10 07:48 10楼
唐融儿 说:先生过奖了,咱就一初学者。
楼主所看的医生,都是文盲级的水平,远不如我们的zhongyi684055先生。
这是一个久经治误的案例,看上去基本符合看柴胡桂枝干姜汤,但可加:
茯苓、乌梅,敛汗止泻安神,一步到位。
附子、山萸肉,久病尿频、唇色黯淡是阴阳两虚之像!
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为我母亲问诊,请各位老师指点,不胜感谢
一、一般情况
性别:女 年龄:67 职业:退休 婚否:已婚
身高 :155 体重 :48 胖瘦:偏瘦,但腹部赘肉多 面色:偏白
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么?有无其它伴随证状?
没有食欲,吃饭没有味道,有时口苦,饭量尚可。大便一日四五次,软便略成形或不成形,有时糊状便和水样便,肠鸣,不腹痛,不恶心呕吐。后背,肩膀,小腿,脚感觉冷,但摸上去是温热的。后背,肩膀和小腿是每天个别时间发冷。脚是大部分时间发冷,而且发冷时还感觉发麻。
每天早上起来全身乏力,临近中午开始转好,晚上状态最好。情绪抑郁,下午经常无原由的出现焦虑,焦虑时感觉发冷和口苦。情绪激动时也会立刻感觉发冷和口苦。肩膀以下基本不出汗,头和脖子出汗时右边明显比左边汗多。
B、最初是如何引起的? 患病多长时间了?
去年7-9月饮食生冷较多,10月因一些事情持续处于紧张焦虑状态。11月初开始出现各种症状,已三个月。
C、以前得过什么病?做过那些治疗?有无住院史、家族史、手术史?
五年前患中度抑郁症和轻度脂肪肝,两年前痊愈。长期胃酸倒流,服西药控制,无大碍,平时胃部没有不适。有过膀胱炎,长期尿频,小便略不畅。长期睡眠不好,入睡困难,用安眠药能稳定睡眠。
三、现病史
1、发病情况,因何发病,多长时间?
去年7-9月饮食生冷较多,10月因一些事情持续处于紧张焦虑状态。11月处开始全身发冷,没有胃口,以前大便良好,此后开始软便,已三个月。
2、都做过哪种检查(如心电图、B超、CT、血象化验等等),西医诊断为何病?
去年11月和今年1月两次做心电图,胸部X光,腹部B超,血尿便化验。心血管,肝肾功能正常,肠胃无炎症,血压良好,血糖在正常值上限边缘。西医诊断为肠易激综合症,轻度抑郁焦虑。
3、治疗经过,所用中西药,见效情况?
去年11月开始西医治疗,每日服用乳酸菌,抗抑郁药米氮平,镇静剂劳拉西泮。胃口,排便无改善,镇静剂服用后很快能抑制住焦虑,但治标不治本。目前仍然服西药。
西医疗效不佳,12月初开始看中医,因为在国外,本地没有什么好中医,先看了一位朋友介绍的,诊断为肝郁脾虚,寒湿重,少阳不和。服汤药三周,第一周全身持续发冷得到减轻,变为早上和下午一段时间头顶,后背,肩膀,胳膊和腿脚发冷,不发冷时有时感到后背发热,像湿毛巾贴在背上一样,不舒服,食欲无改善。第二周末开始腹泻不止,连续8天每天水泻5-10次,问中医说腹泻是排湿去寒,但一周后症状无好转,身体感觉更加虚弱,四诊时依然水泻,医生说我母亲肠胃不适应,只能停药,就此没再看这位医生。
第三周药方如下,之前两周的药方基本无变化。
苍术60 白术15 太子参20 橘叶15 薏苡仁30 陈皮10 半夏10 鹿角霜20 桂枝10 合欢花30
远志10 当归10 玄参15 茯神30 炙甘草30 酸枣仁60 炒栀子30 淡豆豉30 天麻20 柴胡15
川芎10 防风20 三七块6 黄芩6 肉桂20 干姜15 炒山楂60 醋鸡内金10
今年1月初停中药两周后,水泻减轻,但其他症状无好转。又找了一位中医,是国内大医院退休的主任医师。说是脾虚肝旺,寒热交织,但已湿热较重,还有些气虚。
一诊药方 5剂
苍术9 半夏8 茯苓12 陈皮6 佛手5 厚朴8 砂仁4 香附9 郁金9 菖蒲6
黄芩8 黄连5 泽泻9 炙甘草5 生姜1片 大枣3枚
二诊药方 5剂
柴胡6 黄芩9 半夏10 党参12 白术12 白芍9 桂枝7 茯苓12 郁金8 枳壳9
陈皮6 菖蒲8 远志6 炙甘草6 生姜1片 大枣3枚
三诊药方 5剂
党参12 白术10 茯苓15 半夏6 陈皮6 广木香4 砂仁5 桔梗6 枳实5 厚朴6
山药10 黄连6 藿香6 山楂12 神曲12 麦芽15 炙甘草5 菖蒲6 远志6
四诊药方 5剂
柴胡6 黄芩8 半夏7 党参12 桂枝6 白芍10 龙骨12 牡蛎15 菖蒲6 远志5
茯苓12 枳壳8 黄连5 神曲12 麦芽15 炙甘草4 生姜1片 大枣3枚
五诊药方 3剂
白术10 茯苓15 党参12 山药10 半夏6 陈皮5 砂仁3 黄连5 菖蒲6 藿香6
神曲12 麦芽15 苍术5 桔梗6 炙甘草6 生姜1片 大枣3枚
六诊药方 3剂
党参10 白术12 茯苓12 山药10 芡实12 莲子12 白扁豆12 藿香5 黄连4 陈皮5
砂仁3 佛手5 半夏6 山楂10 神曲10 麦芽12 远志5 薏苡仁12 炙甘草5
七诊药方 3剂
白术15 白芍12 茯苓10 陈皮6 半夏7 广木香6 砂仁4 黄连5 乌梅8 党参10
炮姜2 荷叶8 焦山楂12 炙甘草4
服一诊药后发冷略有减轻,后背湿热的症状消失,但有时觉得全身燥热。三诊服1剂后大便开始成形,每日第一次干便,之后两三次成形软便,四诊时发冷无明显变化,而且身上感觉拧着一样不舒服。服四诊药后身上拧着的感觉大大减轻,但冷热变化不大,五诊前一天大便三次软便,一次水泻,五诊当天下午水泻十余次,此后又回到之前的软便不成形,间有几次水便。昨天七诊药服1剂,今天大便三次略成形。身上发冷和早上乏力的症状自三诊之后没有好转。经常心情郁闷,下午焦虑的症状一直没有变化,只能靠镇静剂控制。
另外,我问这位中医我母亲为什么身上发冷,早上乏力晚上变好,舌苔和发汗左右不对称,他就简单说是湿气重,气机不通。我问他总是抑郁焦虑是不是健脾还要疏肝,他讲目前是肝旺,只能柔肝,疏肝会伤阴,让热更重。
四、 既往史
1、以前患过哪种疾病?
五年前患中度抑郁症和轻度脂肪肝,两年前痊愈。长期胃酸倒流,服西药控制,无大碍,胃部没有不适。有过膀胱炎,长期尿频,小便轻度不畅。
2、家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况?
无
3、性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等?
内向,性急,容易想不开,生气郁闷
4、个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等?
无烟酒史,喜甜食
五、中医四诊情况
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
无感冒。
2、 出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
头部汗多,脖子,肩膀微汗,其他部位基本无汗,右半身出汗比左半身多。无特定时间,一般是运动后出汗。手心足心完全无汗,不发烧。
3、头痛,头晕?
无
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
肩膀酸疼,其他部位无疼痛。早上和上午全身乏力,临近中午开始减轻,晚上基本不乏力。
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
大便每日三到五次,一般第一次软便略成形,之后软便不成形,颜色上周为黄绿,本周转为棕黄。
小便尿频,一般饮水后一小时就小便,尿不畅。颜色早上第一次深黄,之后清澄微黄。
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干、咽干、口苦否?饮水多少?
饭量时好时坏,好时量一般。目前饮食避免生冷油腻,三餐基本上是白面包和大米粥,煮蔬菜和少量少油的肉类。胃没有不舒服。口有些干,咽不干,主要是口淡无味,有时口苦,情绪不好时往往口苦。不太想喝水,但有意识的保持饮水量,一日1.5升左右。
7、胸闷、心悸、气短与否?
无
8、耳聋、耳鸣?鼻塞?
无
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
靠安眠药睡眠,基本无梦,情绪不好时服药后依然入睡困难或早醒。
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
有些发暗,无肿胀,双臂有时发痒,干燥不脱屑。
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔薄、厚、苔色?
舌质红,两边有齿痕,中裂,苔厚腻,发黄,脾胃区苔最重。舌苔和齿痕左右不对称,都是右重左轻。
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力等等?
目前看的中医一二诊脉细弦,三诊脉濡,四诊脉细弦,五六诊脉细濡,七诊脉细弦。
脉搏70次左右,略无力。
六、女性还加以下几条
1、月经周期正常、提前、延后?血量偏多、偏少?血色正常、淡红、暗红、褐色?血块多、少?
绝经
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
无
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?
孕一产一,无流产
当地实在找不到好中医,想麻烦各位老师给看一下,我母亲的病到底是什么证,是否严重,是不是要治上一年半载的顽疾。我在考虑是否带她回国看中医,但目前还没时间安排。现在看的这位中医从药方看水平如何,一个月了收效不大是因为病情重需要时日,还是不太对证。有没有药方或者中成药比较有效,不胜感谢。