对六经辨证与脏腑辨证的临证思考

fubabazyg 说:
读清代医家陈修园《景岳新方贬》至胃关煎方,见如下一段评说:“古人制方最难,景岳制方最易。不论何方,加入熟地,即方补肾,治真阴不足;加入人参,即方补气,治元阳衰乏。流俗喜其捷便,其邪说至今不息也。”我想后人不一定会认可陈修园的这种评说,但这段话却引起了我对六经辨证与脏腑辨证的思考。

熟地补肾,治真阴不足;人参补气,治元阳(气)衰乏,并没有错。我们现在的中医本科教育都是这样培育后学者的。一个中医临床医生,能准确地辨出真阴不足、元阳(气)衰乏,能准确无误地用上熟地、人参,这绝对是一个好医生。进一步讲,一个中医医生,在临床上能准确地辨出肾阴虚证,用上六味地黄丸方;辨出肾气虚证,用上肾气丸方;辨出肝胆湿热证,用上龙胆泻肝汤方;辨出胃火证,用上清胃散方;辨出脾经伏热证,用上泻黄散方……这差不多可以成为医中高手。实际上,这就是我们学习辨证分型论治的主要内容,这也是脏腑辨证论治的主要内容。

一个中医本科生学习五年,辨不出龙胆泻肝汤证,不会用龙胆泻肝汤方,这种例子并不罕见,于是很多人都说,学中医难,中医难学。但在陈修园看来,这是最容易学的,这是学中医最捷便之法,“流俗喜其捷便,其邪说至今不息。”那么,在陈修园的认识中,难学的东西是什么?不捷便的东西是什么?

陈修园是历代医家公认的“遵经保守派”,他认识中的难学的、不捷便的东西自然是《伤寒论》的“六经辨证”。《伤寒论》以六经辨证论治奠定了整个中医学的辨证论治基础,成为中医临床经典。但《伤寒论》一书中找不着脾虚证、肾虚证,也没有补脾法、补肾法,也就是说,找不着上述脏腑辨证论治的内容。尽管有很多学者从理论上认为六经辨证包含有脏腑辨证,但在临床实践中,我们会越来越多地体会到六经辨证治疗和脏腑辨证治疗是相对独立的两套体系。面对一个患者,面对一种疾病,当我们有意去用这两种辨证方法分别独立辨证时,我们经常会得到两个不同的证,并且相应的治法方药也是不一样的。笔者在临床上也体会到掌握六经辨证治疗确实要难于掌握脏腑辨证治疗。

如鼻鼽一病,类似于西医学的过敏性鼻炎,是临床上的多发病、难治病。笔者治疗此病大约走了三个阶段。起初治疗使用专病专方,常用方如过敏煎、脱敏煎等,但止于见效。第二阶段主要用脏腑辨证治疗,常用方如玉屏风散、补中益气汤、肾气丸等,但疗效始终不尽如人意。后来,改用六经辨证治疗,常用方如桂枝汤、麻黄桂枝各半汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、葛根芩连汤、麻黄附子细辛汤、“四逆辈”、乌梅丸等,疗效远高于脏腑辨证治疗。

又如泌尿系的急性炎症,临床常表现为热淋。笔者起初用脏腑辨证治疗,以八正散方加减,疗效倒也满意。后来从六经辨证入手,发现以少阳证居多,使用小柴胡汤方加减治疗,远较八正散方得心应手。

曾治疗一女性患者,每月月经欲来不能来,后延10余日,自觉小腹胀满,头痛失眠,身热躁烦,经后诸症始能缓解。平素肢冷畏寒,劳则心悸,食冷则胃痛。服丹栀逍遥散每可促使经至而缓解经前诸症,但终不能使身体完全康复。今又正值经前,见症同上,舌质红,舌苔薄白,脉细弦。从脏腑辨证考虑当属脾虚肝郁夹有血热,丹栀逍遥散方当为对证。但从六经辨证思考,当属寒邪内侵,热象当属寒邪郁而化热,病本在寒。进一步考虑,寒邪在阴而不在阳,当属三阴经病。食冷胃痛有太阴病嫌疑,肢冷畏寒有少阴病可能,但从脉细弦考虑,本证当属邪在厥阴之经,解太阴经之桂枝汤方、解少阴经之麻黄附子细辛汤方皆非所宜,遂处以解厥阴经之当归四逆汤方。处方:当归12g,桂枝9g,赤芍12g,大枣3枚,细辛3g,炙甘草3g,通草3g,乌药9g,怀牛膝9g,射干12g,3剂水煎服。药后经至症失。如法治疗3个月,身体康复。

笔者无意贬低脏腑辨证,抬高六经辨证,历史上,善用脏腑辨证治疗的中医大家比比皆是。明白两种辨证治疗方法的不同,择善而从,对提高临床疗效是大有裨益的。

【本文选自《临证传心与诊余静思》(中国中医药出版社出版,高建忠著)】