名老中医讨论的一个病案--风湿病(风湿性环形红斑)

本案虽非危笃重症,且主证明确,可是辩证却非常棘手,这是因为心脾俱虚,肝肾同病,本虚标实,诸证杂陈。在半牢之内,西医已用了各种疗法,中医亦屡治不愈。但是经过集体讨论后,方出一张,药仅五剂,即收捷效,解八年之顽疾,除-身之苦痛。究其成功关键,固在综合各家(讨论发言者)之长,从正反两个方面全面认识疾病的本质,然参考现代医学的诊断,为治本提供重要依据,亦不容忽视。至于立法周详,选方精审,配伍严谨,用药恰到好处,实为深究仲景医理,又能结合实践,善用经方之楷模。

患者某(住院号101861),女性,29岁,浙江湖州人,已婚,干部。因四肢反复出现红斑八年,低热二年,于1962牢11月2日入院。

患者八年来,在四肢近侧端内侧面经常发生大小不一的红斑,环形或多形,出现后逐渐扩大,中心颜色正常或较浅,周围隆起,色红微痒,消退后无痕迹或有轻度色素沉着,有时有皮屑。红斑出现后每次持续时间不一,少则三、五天,多则月余,消退后又可再度出现,间隔时间长短不一,长者十三天,短则数天。曾作红斑活体组织检查,结果为"充血性改变"。两年来时常有低热(37-37.8之间)。用水杨酸钠灌肠或内服可的松有效,但停药又再发。此外,患者并有心悸、短气、身麻、手颤、鼻衄、有时皮下有小出血瘀点。

既往:幼有疟疾史及膝关节疼痛史,经常咽痛,易感冒。1956年在工作中接触过四氯化碳、三氯乙烯。丙酮等。1959年工作中又接触锑、铯、钞等元素。1957年因"发烧、心脏有杂音",在南京某医院诊断为"风湿热","心内膜炎"。1959年产后发现肝大,查肝功能无异常。1961年2月查谷丙转氨酶150单位,1962年3月为215单位。患者月经一般正常,有时略赶前。爱人于1961年曾患"肝炎"。家族史无特殊。

体检:入院时体温(腋)37.3,脉搏82次/分,血压124/80毫米汞柱,发育营养中等。咽后壁有淋巴滤泡增生,扁桃体一度肿大。心界不大,心尖区有二级吹风样收缩期杂音,偶闻第三心音,肺动脉瓣区第二音较强,心律齐。肺(-),腹平软,肝在右肋下约1cm,软,无压痛,脾在肋下约1cm。两大腿内侧可见数个环形或半月形红斑。关节无畸形肿胀,无皮下小结,皮肤未见出血点,全身浅表淋巴节无肿大。实验室检查:血常规正常。血肝功能(谷丙转氨酶,麝浊,脑絮)正常(五次)。抗链"o"滴定阴性(二次)。出血时间1分30秒,凝血时间2分20秒,凝血酶原时间3分30秒(howcll氏法),血小板计数正常,血沉11毫米/2小时(1962年11月5日),2毫米/2小时(1963年3月5日)。心电图大致正常。束臂试验阳性,超声波探查肝脏无异常。

诊断意见:(1)风湿病。慢性风湿热,风湿性心脏病二尖瓣闭锁不全,风湿性环形红斑。(2)迁延型肝炎(?),中毒性肝炎(?)。(3)慢性扁桃体炎,慢性咽炎。

中医辨证及、治疗经过:入院五个月半,红斑反复发作,曾有七次体温达37.5,五次超过37.5;入院当时以心悸气短,低热红斑,脉软小无力,苔净,认为系虚劳不足,气虚血滞,曾仿甘温除热法佐以活血论治,用归芪建中汤加丹参,服18剂无明显变化。后以便溏,脉小滑数,苔黄质黯,改用补中益气汤加白芍、丹皮、山栀又服18剂,体温似略下降,但环形红斑如故。以后仍以补气活血之剂如党参、白术、当归、丹参、泽兰、白芍、枸杞、白薇、白鲜皮、合欢皮等气血同治,服17剂,新的红斑虽未再起,但旧的红斑亦未能完全退尽。在此以前,曾两度加用青、链霉素,亦均告无效。-周后,红斑再发,部位同前,潮热,动则心悸,诊其脉数而无力,舌色紫黯,无苔,认为病在于营,病久了治宜从缓,方用越婢汤合当归补血汤加银花、地黄、连翘、板兰根,药后一周,体温稍降,红斑略有消退,此时并曾加用地塞米松,红斑于6天后退尽,但仍有低热(37.2--37.5),加用水杨酸钠灌肠治疗后体温恢复正常。地塞米松用一疗程后改用泼尼松,历时48天,但停药三天环形红斑又再度重现,两大腿内侧,两胭凹,两腋凹均有大小不等之环形红斑,色红,周围隆起,激素疗法已无法控制。

临床讨论:

陈可冀医师:环形红斑是风湿病活动的主要标志之一。这个病人入院已五个多月,红斑反复发作,控制得很不好,因此如何有效控制环形红斑似为讨论重点之-。患者红斑好发于四肢阴面,在过去的治疗中曾按阴斑论治,用补中益气加,效果不著,现患者并无阴寒凝滞之象,所以若加重温经药,似嫌不妥。血属阴,病人兼有鼻衄,低热,舌质黯等症,可否考虑是血分郁热?红斑色红,为血之正色,尚属可治。但病人常有心悸气短症状,有时身麻手颤,病久脉细数无力,有气血不足之症,故此病辨证应为血虚血热挟瘀。关于治法,虽然温病发斑与风湿性环形红斑不可等同,但前人"斑宜清血,疹宜透泄。"之论仍有可资借鉴之外。此病人有气血不足之症,故宜清补兼施,补气益阴,清热凉营。清补兼施古人有很丰富的经验,如白虎加人参汤,清暑益气之用等。此病人可否用《千金》犀角地黄汤合生脉散或人参养营汤?此外,也可以考虑用防已地黄汤合犀角地黄汤,防已地黄汤中有一些温药,但用量不大,在以阴药为主的方剂中加一些阳药,也有好处。

朱颜医师 :病人脸庞圆胖,体态肥腴,肥人多痰多湿;舌质黯,为气虚血滞;说话声音不扬,当属气不足。月经前期,用血热可以解释,但虚亦可赶前。病人无腹痛,月经血块不多,故瘀血情况不重。手心热,为内伤,系阴虚内热。斑发于阴面,在阴经。斑红而不紫,属热。不痛而略有痒感,为有风。脉细数,两尺无力,病在血分,为血热、血风(《圣济总录》)。由于气血不足,邪气久留,风湿久客经络而化热。风可化燥,故有时可以落屑。此病人的环形红斑与温病发斑有别,可否称之为"血风隐疹"?建议试用麻黄连翘赤小豆汤加桑皮、地骨皮、白疾黎、桑叶。至于犀角地黄汤之类可留在最后使用。

方药中医师: 患者两年来时发低热,红斑反复发作,从发热看,绝非外感,而为虚热。虚热虽以阴虚为居多,但此病人发热而不现燥象,口干欲漱而不欲咽。平时有时鼻衄,舌质黯而润,故有瘀血,但瘀血是标,联系气血辨证以探求其本,此病人瘀血并非气盛气实所致,而系由于气虚使然。从红斑之断续出现,伴心悸、短气、无力来看,也可明确真气虚为本,因气虚而后血滞。究竟何脏气虚?细询病人自幼头发较黄,有时月经不调,带下,病前有腰痛,定位应在肾。由于元气虚衰而断续低热,然后病及肝脾,红斑两腋下及两胭凹处也很多,与肝肾有关。在治疗方面,目前要结合标本来考虑,患者因系气虚血瘀生热,故可单独清热,也可单独补气,也可单独活血,都无反作用,因不中其标则中其本。但根据"治病必求于本"之义,建议补肾为主,佐以活血清热,方用全真一气汤。方中有附子,个人经验风湿热病人用附子有一定效果,若配以养阴药,燥象自可不生。

郭士魁医师 :此病人环形红斑与中医书籍中所描述的斑疹似皆不同,不过,在此仍可借用古人治疗斑疹的经验。斑疹有三类,为疫疹、阴斑及内伤之斑。患者斑在三阴经,近乎阴斑或内伤之斑。气虚血热皆具,提示不宜过用寒凉药,化斑汤,三黄石膏汤不相宜,似应在补气温经之中稍加活血之品,重点应放在补气温经上,关于选方,同意陈可冀医师所提的方剂加减之。

钱振淮医师 :方药中医师建议用附子之类大温大热药,其他医师多建议用一些清热凉血药,二者在治疗原则上似很矛盾。

朱颜医师 :看上去似有矛盾,但实际不然。全真一气汤从本入手,配滋阴药而不燥。从清热凉血论入治则系自标入手,故无矛盾。我以为本症不纯是虚证,因红斑有时发痒,是风的表现。

岳美中医师 :从治病的普遍规律看,自应从探求疾病的本质入手。此风湿病与中医文献所云之风湿虽有所不同,但可以借鉴。中医治风湿多用术附剂,此病人可以生脉散与术附并用,也可以用一些犀角。至少观点三周。

赵锡武医师 :同意每一种疾病皆有其本质的看法。本例红斑是否即中医学中所指的斑呢?不一定。是否由痨瘵或中毒引起?不可能是,因病程较长。目前可以肯定的是虚证,周身皆虚,其重点在心脾。红斑不固定,有时痒,或落屑,是否为《医宗金鉴》中所指之"心风","血风疮",或"白屑风"之类?术附剂可以用,还可以与石膏同用,《千金方》就有越婢汤加附子之先例。

后记

讨论后的次日(4月25日),由赵锡武医师处方。治则:益气养血、凉血活血、祛风。方用《金匮要略》防已地黄汤合红兰花酒加味:生黄芪15g防风9防已9桂枝尖9甘草6葛根12生地黄31红花12黄酒62(分兑)每日服一剂。

患者服药后未再出现新的红斑,旧的红斑陆续消退,至4目30日红斑退尽,此后两个多月无变化。5月28日查血沉为2毫米/2小时,肝功正常,血、尿常规正常。6月初因口腔炎及感冒后曾有数天低热,但环形红斑亦未再发,病情比较稳定。7月初又因感冒发热,咽痛咳嗽,红斑稍有出现,乃更服辛凉解表之剂,数贴后,仍以原方继续服用,并加用青霉素、四环素等加速控制感染,再度出现之红斑陆续消退殆尽,于8月26日出院。此次红斑虽因感冒而复发,但无论在程度上及持续时间上均较以往明显减轻,同时在近期疗较上也比过去长期应用各种中西药物控制红斑的效果为佳。

按:防已地黄汤见于《金匮。中风历节病脉证篇》。方中重用生地养血凉血,配防风,防已以祛风湿,加桂枝,甘草活血调中,用于风湿博于经脉而偏于血虚者。红兰花酒见于《金匮。妇人杂病篇》,用红花生血引血,酒煎以助药性,使气血通畅,专用于妇人风疾。本方以防已地黄汤合红兰花酒,更加黄芪益气固表,配葛根清热解毒,发斑走表,既有助于患者之气血不足,又能祛邪外出,并符合古人所谓:"治风先治血,血行风自灭"之论。环形红斑古无记载,但从本方应用有一定效果来看,似与《》"邪气中经,则身痒而隐疹"有些相近。关于本例远期效果如何,有待继续观察。