《伤寒杂病论》在中医学中有何地位和成就?
2016-10-18 22:21 2楼
fubabazyg 说:
导读:医圣张仲景为后世留下的鸿篇巨著《伤寒杂病论》,在中医学史上具有极高的学术价值,历代医家对之推崇备至,赞誉有加。在卷帙浩繁的医籍中,《伤寒杂病论》璀璨夺目、光彩耀眼!但《伤寒杂病论》在中医学中又有何地位和成就呢?且听名老中医李兴培怎么说!
华夏先辈们几千年来创造了璀璨夺目的民族文化,中医药学是最为光彩耀眼的明珠之一。李老云,在卷帙浩繁的医籍中,除《内经》《针灸甲乙经》和《神农本草经》外,就是与之齐名,被誉为经典著作的《伤寒杂病论》,后世无不奉为临床医学之圭臬。
一、鸿篇巨制,名传遐迩
《伤寒杂病论》(下称“本论”)是伟大医学家张仲景(150—219年)勤求古训,博采众方,参《内经》《难经》《胎胪药录》,集汉前医学之大成,结合自己和民间经验撰就的不朽传世之著。后林亿等校正时分作治外感病为主的《伤寒论》和治杂病为主的《金匮要略》。
《伤寒论》自金聊摄人成无己穷50年精力,博引《内经》诸说,以解释论中辨证施治道理,著《注解伤寒论》10卷,卓然成为注解伤寒的大家。《伤寒论》道乃大行,注家蜂起,迄今不下500家。对《伤寒论》的赞誉,代不乏人。
皇甫谧认为“仲景垂妙于定方”;孙思邈谓昔遇伤寒“汤药虽行,百无一效”,自他披伤寒“鸠集要妙,以为其方,行之以来,未有不验”;王安道认为“仲景之法,天下后世之权衡也,故可借焉以为他病用……凡杂病之治,莫不可借也”;吕复曰“一证一药,万选万中,千载之下,若合符节”;赵嗣真曰“仲景之书,一字不同,则治法天壤”;喻昌称“为众方之宗,群方之祖”;徐彬谓“古来伤寒之圣,惟张仲景”;周扬俊曰,仲景之书,“投之无使不中……深切于致病之由焉。故能起死不难,回生在手”;徐大椿称“无不可以治杂病”;吴仪洛说“仲景一语可当千百言,每令人阐发不尽”;吴鞠通谓之“金科玉律,为后世医方之祖”。日本医学博士和田正系为师著《伤寒论阶梯》序中赞其“毕生致力于《伤寒论》之笃学者……别无旁求。其对伤寒论之解释,为现代医学之最高成就”;《伤寒论阶梯》译者叶心铭深有感触地说:“我是一个西医学习中医者,二十年前开始学习时,即喜读《伤寒论》。由于在临床治疗应用西药‘黔驴技穷’时采用《伤寒论》方剂,往往获效,有‘山重水复疑无路,柳暗花明又一村’之感。”任应秋直截了当地说“《伤寒论》就是疾病论”;刘渡舟认为是“辨证论治的书”;金寿山直谓他“不是经方派医生”,但他“常用《伤寒论》九十个方子,大都用之有效”。
对《金匮要略》推崇备至者,如《金匮要略方论·原序》云“活人者,必仲景之书也”;朱丹溪谓之“万世医门之规矩准绳”,“引例推类,可谓无穷之应用”;李东垣引张易水语“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病如神。后世医者宗《内经》法,多仲景方,可以为师矣”;王好古称“余读医书几十载矣,所景仰者,仲景一书为尤,然读之未易通达其趣,欲得一师指之,遍国中无能知者”,复云“仲景书”尾语明言“《金匮玉函要略》《伤寒论》皆仲景祖神农,法伊尹,体箕子而作也”;徐大椿谓“诸方以神妙渊微,不可思议,方载于各证之下,学者当精思熟识,认为准的”,“一切杂病之祖方,其诸大症,已无不备,能通其理,天下无难治之病矣”,“为医方之祖,而治杂病之宗也,其方约而多验”;陈修园谓之“仲景治杂病之书也,与《伤寒论》相表里”;陆渊雷言此书“是我国独创辨证论治体系的早期作品”,处方是“古代医家临床经验积累而来的,所以疗效很高”;全国中医学院教材《金匮要略讲义》谓之“古代治疗杂病的典范”。
本论总结性评价,徐大椿谓“惟此两书,真所谓经方之祖,可与灵素并垂者”;刘鹤一谓“贵在朴实可学,经千年临证实践,依然确凿可验,值得认真钻研”;许半农谓“仲景之书,若《伤寒论》,若《金匮要略》,言简意长,皆含定律之意味,故小叩小鸣,大叩大鸣,施之无不当”,皆综集前贤见解,砥砺后学之语,颇发人深省。古今中外,众多医家证诸临床实践,对本书有着如此高度的评价,不能不使我们对张仲景肃然起敬。
怎样研究《伤寒论》?《伤寒论》泰斗邓绍先有云:“只有深刻地就现存条文上去求了解,自能融通原意,一面穷本论的源去钻研《内经》《本草》等经籍,并择优地阅读本论的各家注述以溯其流,庶可以见病知源,免入海数沙之困”,实阅历有得、值得遵循的经验之谈。
二、理法方药,浑然一体
仲景最大的功绩在于,创立了中医学临床医学的辨证论治体系。他以六经论伤寒,脏腑论杂病,三因类病因,辨证寓八纲,治则创八法,可谓因证脉治朗若眉目,理法方药融为一体,实垂范后世,要妙无穷。
1.证型鉴别,条分缕析
仲景云“凭脉辨证施治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。足见他专注脉证。实远不止此,舌诊仲景也颇切重,但最关键处在“证”上。
辨明“六经”,是伤寒辨证的核心。六经辨证的实质和意义,刘渡舟谓:“六经反映了脏腑经络发病的规律,六经分证方法,包括了脏腑和八纲辨证内容,它总其大成有机地结合起来,因而为后世的辨证发展奠定了基础。”
六经乃因袭《内经》三阴三阳的学说而来,字里行间体现着八纲辨证的精神。如太阳病多属表证,阳明病及三阴证为里证,寒、热、虚、实错综隶属。六经病各自的提纲,已指明六种独立疾病的定义,由此衍化出六经辨证。如“太阳病,项背强,无汗,恶风”,“太阳病与阳明病合病,自下利”,皆投葛根汤之鉴别,则一为在表,一为在里。“因何证异方同仍收良效?良由手阳明之正,下走大肠,属肺;手太阴之正,入走肺,散之大肠”与“肺合皮毛而主表”等。太阳病提纲描述的症候群是为太阳病之定证,太阳中风、太阳伤寒又为太阳病两个重要类型。临床中,举凡见到邪犯肤表,即归之于太阳病,或按主证,或按中风、伤寒辨证。以上属太阳经证;若遇腑证,又当细辨,余五经莫不如斯。
少阳病的确立,是仲景独具慧眼处,实补八纲辨证之未逮。其主证为:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,显示邪在肝经所布之胁肋,以及邪热上扰,邪正分争于半表半里,热邪壅遏胸中气机,无使宣畅使然。因其不属于太阳肤表、阳明胃肠,故治疗不能汗或下,只宜“和解”。少阳病本当其有关兼夹证、权变法在该篇内详述之,而太阳病篇却亦有所提及,如“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具”,为何如斯?亦该篇“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见六经分证有分有合,有主有从,有兼有夹,因此由此演化而来的和法有所谓和而兼汗、和而兼消、和而兼温、和而兼清与和而兼补等法则层见叠出。
发热一证,六经俱见。有所谓太阳病发热恶寒,少阳病往来寒热,阳明病但恶热、潮热,太阴病手足自温,少阴病里寒外热、微热、潮热和虚热之不同,厥阴病寒热错杂及厥热胜复。太阳篇“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。
这种千古不易、言简意赅的真假寒热鉴别法,精当而掷地有声。
寒热错杂,虚实并见的情况,本论也有若干描述,其辨证方药迄今用之仍效若桴鼓,更是仲景的精巧构思。舌诊、脉诊在辨证中的意义,不越直喻主证、推测病因、阐述病机、辨明病性、确定病位、指导治疗和判断预后等数端,实开临床医学四诊合参之先河。
综上,说本论从某种意义上讲,是我国第一部,亦是世界上罕有的、别具风格的症状鉴别诊断学,丝毫不为过分。同时,亦体现出本论既有辨证论治,又有辨病论治,而且二者往往是有机地紧密地结合在一起。
2.治疗法度,灿然大备
耐人寻味的是,论中虽未提及“八法”二字,但确将临床基本治疗大法汗、吐、下、和、温、清、消、补八法融汇于诸篇经文和附方之中,从而执简驭繁地确立了中医学的治疗体系。移时千余年,外感杂病,情状万千,治则似概莫能外者。
姑以“汗法”而论。昔有所谓“善治者治皮毛”,“邪在皮毛,汗而发之”,“病在太阳,愈于太阳”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原则,皆务求荡寇在速,急歼勿失,以顾护正气。当汗之证,有治疗太阳伤寒表实无汗之麻黄汤证,其病机为寒邪干犯太阳经脉,致毛窍不通,气不能外达,邪正交争于肤表,袭迫于经络窍隧而呈现所谓麻黄汤证,今治用宣畅气机、大开毛窍之麻黄祛邪,桂枝辛温散寒,杏仁苦降利气,炙甘草纯甘以益气液培汗源,表汗一散,波及肺胃之喘呕诸症随之悉解。设若属太阳中风的表虚自汗,桂枝汤是对证佳方。须知,汤证中有形容发热之“翕翕”为汗出时热轻,汗止时热重,乃汗与热俱有欲达不能之势,因而此时宜解肌发汗、调和营卫之桂枝汤主之。
或问,仲景汗法只“辛温”一端乎?否!“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,“汗下后不可更行桂枝汤,汗出而喘……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,岂非变辛温发汗为辛凉解表之法耶!末条言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝汤”,弦外之音须大忌辛温。复问:既云汗出,焉与麻黄?可知汗出仍喘,为喘不因汗减,喘不止乃肺气内壅。“气有余,便是火”,“火郁则发之”,遂择麻黄汤去辛温之桂,益凉透之石膏,此一药之增损,若天壤之判。倘若证势发展为阳明里热实证,则要用大清阳明的白虎汤,即更深一层。此外,太阳篇之不可汗证,亦深有阅历之言,当悬为禁例,慎勿违之。此汗法之大要也。本论法度之谨严处,汗法可以一斑而窥全豹。
《伤寒论》与《金匮要略》二书虽分而实一,以其相互羽翼及阐扬也。如《金匮要略》痰饮病篇“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,“病痰饮者,十枣汤主之”,斯证《伤寒论》立论精详,乃外感引起,表解后具“头痛,心下痞、硬满、引胁下痛,干呕短气”,十枣汤主之。故悬饮初起,当先解表,否则反致邪热陷里。这是一病先后次第不同的两个病理过程,施以不同法则处置的例证。
有者一个病有若干类型,而治法又有多端的。如《金匮要略》水气病篇有发汗、利小便、逐水为主的治水大法,所憾用方缺如。然而从本论确可“以证测方”觅得:发汗如越婢、青龙汤,利小便如五苓散、猪苓汤,逐水如十枣汤、己椒苈黄丸等。方书呆钝,圆机活法,存乎医者!识得此,自能纵横捭阖,左右逢源。
3.方药制剂,匠心独具
仲景方除极个别外,最明显的特征就是药简、功专和效宏,足见其为千锤百炼之结果。六经病各经有其主证,主证有其主方,主方有其主药,根据病证变化,加减化裁,极其灵活。外感若此,杂病也复如斯。以治“脉结代,心动悸”的炙甘草汤为例:炙甘草,《名医别录》谓其“通经脉,利血气”,并甘缓动悸,生地黄、麦冬甘寒滋阴,阿胶滋阴补血,为防止上三味过于阴柔窒滞,益以人参、桂枝补气通阳、散阴复脉,姜、枣和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二经脉,彻上彻下,快捷奏效,但入酒久煎旨在减缓其峻,防通行迅猛太过,此为虚体而设,久煎还使地、麦、阿滋腻之性锐减,使滋而不腻,补而不滞。
关于仲景方药剂量,颇为讲究,有者方中某一药剂量增减,即左右整个方剂性能,如桂枝汤本治太阳中风,桂枝加量即为桂枝加桂汤,而治太阳表邪犯里之奔豚;四逆汤原系太阳少阴里虚寒盛通用方,仅重用附子,倍干姜,加葱白,谓之通脉四逆汤,治疗阴盛格阳之证;小承气汤和厚朴三物汤,药物相同,但前者大黄为君,意在荡实通便,后者枳、朴为主,取其除满消胀。陈修园等认为不得稍肆更动。岳美中亦认为如炙甘草汤、猪苓汤、甘麦大枣汤按原量为佳,并举治案为证,余如小柴胡、真武、桂枝和承气诸汤,仍须按仲景加减法。他还举中药研究所对五苓散研究为例,按仲景方剂量,利尿效果最佳,各药等量投与,利尿效果则明显减低。无怪日人渡边熙氏有云:“汉药之秘不告人者,即在药量。”
要之,患者体质有强有弱,气候有寒暑易节,地域有高下,症状千变万化,即使仲圣方亦须酌情通变化裁,否则何异刻舟求剑?赵锡武最擅用经方,他单用真武汤加减治充血性心力衰竭获卓效,说明用经方并非不可越雷池一步,切忌画地为牢,作茧自缚。
朱颜曾用仲景复阳、温肺之甘草干姜汤治疗34例共八种寒性病证,二药各用9~15g,煎汤温服,取效每在一二剂间,重者三五剂皆愈。呕吐一证,看似轻浅,有时每使一些病证有功亏一篑之虞。李老曾以大黄甘草汤治疗20例“食已即吐症”,采多次、少量、冷服法,多数当日即吐止,能进薄粥,还用于3例食管癌患者,2例起到吐止、道开和进食作用。如此简方,如此佳效,仲景用心之良苦,可以想见。
【本文选自《中国现代百名中医临床家丛书:李兴培》(中国中医药出版社出版,宁建武、李永强、熊毅主编)】
心系苍生,精研仁术;万世经典,泽被千秋。
2016-10-19 16:40 6楼
fubabazyg 说:1800多年前仲师的《伤寒论》到现在仍然是中医临床的基石,只要人类的遗传结构没有发生巨大的变化,《伤寒论》就会一直保持其实用价值。
导读:医圣张仲景为后世留下的鸿篇巨著《伤寒杂病论》,在中医学史上具有极高的学术价值,历代医家对之推崇备至,赞誉有加。在卷帙浩繁的医籍中,《伤寒杂病论》璀璨夺目、光彩耀眼!但《伤寒杂病论》在中医学中又有何地位和成就呢?且听名老中医李兴培怎么说!
华夏先辈们几千年来创造了璀璨夺目的民族文化,中医药学是最为光彩耀眼的明珠之一。李老云,在卷帙浩繁的医籍中,除《内经》《针灸甲乙经》和《神农本草经》外,就是与之齐名,被誉为经典著作的《伤寒杂病论》,后世无不奉为临床医学之圭臬。
一、鸿篇巨制,名传遐迩
《伤寒杂病论》(下称“本论”)是伟大医学家张仲景(150—219年)勤求古训,博采众方,参《内经》《难经》《胎胪药录》,集汉前医学之大成,结合自己和民间经验撰就的不朽传世之著。后林亿等校正时分作治外感病为主的《伤寒论》和治杂病为主的《金匮要略》。
《伤寒论》自金聊摄人成无己穷50年精力,博引《内经》诸说,以解释论中辨证施治道理,著《注解伤寒论》10卷,卓然成为注解伤寒的大家。《伤寒论》道乃大行,注家蜂起,迄今不下500家。对《伤寒论》的赞誉,代不乏人。
皇甫谧认为“仲景垂妙于定方”;孙思邈谓昔遇伤寒“汤药虽行,百无一效”,自他披伤寒“鸠集要妙,以为其方,行之以来,未有不验”;王安道认为“仲景之法,天下后世之权衡也,故可借焉以为他病用……凡杂病之治,莫不可借也”;吕复曰“一证一药,万选万中,千载之下,若合符节”;赵嗣真曰“仲景之书,一字不同,则治法天壤”;喻昌称“为众方之宗,群方之祖”;徐彬谓“古来伤寒之圣,惟张仲景”;周扬俊曰,仲景之书,“投之无使不中……深切于致病之由焉。故能起死不难,回生在手”;徐大椿称“无不可以治杂病”;吴仪洛说“仲景一语可当千百言,每令人阐发不尽”;吴鞠通谓之“金科玉律,为后世医方之祖”。日本医学博士和田正系为师著《伤寒论阶梯》序中赞其“毕生致力于《伤寒论》之笃学者……别无旁求。其对伤寒论之解释,为现代医学之最高成就”;《伤寒论阶梯》译者叶心铭深有感触地说:“我是一个西医学习中医者,二十年前开始学习时,即喜读《伤寒论》。由于在临床治疗应用西药‘黔驴技穷’时采用《伤寒论》方剂,往往获效,有‘山重水复疑无路,柳暗花明又一村’之感。”任应秋直截了当地说“《伤寒论》就是疾病论”;刘渡舟认为是“辨证论治的书”;金寿山直谓他“不是经方派医生”,但他“常用《伤寒论》九十个方子,大都用之有效”。
对《金匮要略》推崇备至者,如《金匮要略方论·原序》云“活人者,必仲景之书也”;朱丹溪谓之“万世医门之规矩准绳”,“引例推类,可谓无穷之应用”;李东垣引张易水语“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病如神。后世医者宗《内经》法,多仲景方,可以为师矣”;王好古称“余读医书几十载矣,所景仰者,仲景一书为尤,然读之未易通达其趣,欲得一师指之,遍国中无能知者”,复云“仲景书”尾语明言“《金匮玉函要略》《伤寒论》皆仲景祖神农,法伊尹,体箕子而作也”;徐大椿谓“诸方以神妙渊微,不可思议,方载于各证之下,学者当精思熟识,认为准的”,“一切杂病之祖方,其诸大症,已无不备,能通其理,天下无难治之病矣”,“为医方之祖,而治杂病之宗也,其方约而多验”;陈修园谓之“仲景治杂病之书也,与《伤寒论》相表里”;陆渊雷言此书“是我国独创辨证论治体系的早期作品”,处方是“古代医家临床经验积累而来的,所以疗效很高”;全国中医学院教材《金匮要略讲义》谓之“古代治疗杂病的典范”。
本论总结性评价,徐大椿谓“惟此两书,真所谓经方之祖,可与灵素并垂者”;刘鹤一谓“贵在朴实可学,经千年临证实践,依然确凿可验,值得认真钻研”;许半农谓“仲景之书,若《伤寒论》,若《金匮要略》,言简意长,皆含定律之意味,故小叩小鸣,大叩大鸣,施之无不当”,皆综集前贤见解,砥砺后学之语,颇发人深省。古今中外,众多医家证诸临床实践,对本书有着如此高度的评价,不能不使我们对张仲景肃然起敬。
怎样研究《伤寒论》?《伤寒论》泰斗邓绍先有云:“只有深刻地就现存条文上去求了解,自能融通原意,一面穷本论的源去钻研《内经》《本草》等经籍,并择优地阅读本论的各家注述以溯其流,庶可以见病知源,免入海数沙之困”,实阅历有得、值得遵循的经验之谈。
二、理法方药,浑然一体
仲景最大的功绩在于,创立了中医学临床医学的辨证论治体系。他以六经论伤寒,脏腑论杂病,三因类病因,辨证寓八纲,治则创八法,可谓因证脉治朗若眉目,理法方药融为一体,实垂范后世,要妙无穷。
1.证型鉴别,条分缕析
仲景云“凭脉辨证施治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。足见他专注脉证。实远不止此,舌诊仲景也颇切重,但最关键处在“证”上。
辨明“六经”,是伤寒辨证的核心。六经辨证的实质和意义,刘渡舟谓:“六经反映了脏腑经络发病的规律,六经分证方法,包括了脏腑和八纲辨证内容,它总其大成有机地结合起来,因而为后世的辨证发展奠定了基础。”
六经乃因袭《内经》三阴三阳的学说而来,字里行间体现着八纲辨证的精神。如太阳病多属表证,阳明病及三阴证为里证,寒、热、虚、实错综隶属。六经病各自的提纲,已指明六种独立疾病的定义,由此衍化出六经辨证。如“太阳病,项背强,无汗,恶风”,“太阳病与阳明病合病,自下利”,皆投葛根汤之鉴别,则一为在表,一为在里。“因何证异方同仍收良效?良由手阳明之正,下走大肠,属肺;手太阴之正,入走肺,散之大肠”与“肺合皮毛而主表”等。太阳病提纲描述的症候群是为太阳病之定证,太阳中风、太阳伤寒又为太阳病两个重要类型。临床中,举凡见到邪犯肤表,即归之于太阳病,或按主证,或按中风、伤寒辨证。以上属太阳经证;若遇腑证,又当细辨,余五经莫不如斯。
少阳病的确立,是仲景独具慧眼处,实补八纲辨证之未逮。其主证为:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,显示邪在肝经所布之胁肋,以及邪热上扰,邪正分争于半表半里,热邪壅遏胸中气机,无使宣畅使然。因其不属于太阳肤表、阳明胃肠,故治疗不能汗或下,只宜“和解”。少阳病本当其有关兼夹证、权变法在该篇内详述之,而太阳病篇却亦有所提及,如“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具”,为何如斯?亦该篇“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见六经分证有分有合,有主有从,有兼有夹,因此由此演化而来的和法有所谓和而兼汗、和而兼消、和而兼温、和而兼清与和而兼补等法则层见叠出。
发热一证,六经俱见。有所谓太阳病发热恶寒,少阳病往来寒热,阳明病但恶热、潮热,太阴病手足自温,少阴病里寒外热、微热、潮热和虚热之不同,厥阴病寒热错杂及厥热胜复。太阳篇“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。
这种千古不易、言简意赅的真假寒热鉴别法,精当而掷地有声。
寒热错杂,虚实并见的情况,本论也有若干描述,其辨证方药迄今用之仍效若桴鼓,更是仲景的精巧构思。舌诊、脉诊在辨证中的意义,不越直喻主证、推测病因、阐述病机、辨明病性、确定病位、指导治疗和判断预后等数端,实开临床医学四诊合参之先河。
综上,说本论从某种意义上讲,是我国第一部,亦是世界上罕有的、别具风格的症状鉴别诊断学,丝毫不为过分。同时,亦体现出本论既有辨证论治,又有辨病论治,而且二者往往是有机地紧密地结合在一起。
2.治疗法度,灿然大备
耐人寻味的是,论中虽未提及“八法”二字,但确将临床基本治疗大法汗、吐、下、和、温、清、消、补八法融汇于诸篇经文和附方之中,从而执简驭繁地确立了中医学的治疗体系。移时千余年,外感杂病,情状万千,治则似概莫能外者。
姑以“汗法”而论。昔有所谓“善治者治皮毛”,“邪在皮毛,汗而发之”,“病在太阳,愈于太阳”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原则,皆务求荡寇在速,急歼勿失,以顾护正气。当汗之证,有治疗太阳伤寒表实无汗之麻黄汤证,其病机为寒邪干犯太阳经脉,致毛窍不通,气不能外达,邪正交争于肤表,袭迫于经络窍隧而呈现所谓麻黄汤证,今治用宣畅气机、大开毛窍之麻黄祛邪,桂枝辛温散寒,杏仁苦降利气,炙甘草纯甘以益气液培汗源,表汗一散,波及肺胃之喘呕诸症随之悉解。设若属太阳中风的表虚自汗,桂枝汤是对证佳方。须知,汤证中有形容发热之“翕翕”为汗出时热轻,汗止时热重,乃汗与热俱有欲达不能之势,因而此时宜解肌发汗、调和营卫之桂枝汤主之。
或问,仲景汗法只“辛温”一端乎?否!“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,“汗下后不可更行桂枝汤,汗出而喘……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,岂非变辛温发汗为辛凉解表之法耶!末条言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝汤”,弦外之音须大忌辛温。复问:既云汗出,焉与麻黄?可知汗出仍喘,为喘不因汗减,喘不止乃肺气内壅。“气有余,便是火”,“火郁则发之”,遂择麻黄汤去辛温之桂,益凉透之石膏,此一药之增损,若天壤之判。倘若证势发展为阳明里热实证,则要用大清阳明的白虎汤,即更深一层。此外,太阳篇之不可汗证,亦深有阅历之言,当悬为禁例,慎勿违之。此汗法之大要也。本论法度之谨严处,汗法可以一斑而窥全豹。
《伤寒论》与《金匮要略》二书虽分而实一,以其相互羽翼及阐扬也。如《金匮要略》痰饮病篇“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,“病痰饮者,十枣汤主之”,斯证《伤寒论》立论精详,乃外感引起,表解后具“头痛,心下痞、硬满、引胁下痛,干呕短气”,十枣汤主之。故悬饮初起,当先解表,否则反致邪热陷里。这是一病先后次第不同的两个病理过程,施以不同法则处置的例证。
有者一个病有若干类型,而治法又有多端的。如《金匮要略》水气病篇有发汗、利小便、逐水为主的治水大法,所憾用方缺如。然而从本论确可“以证测方”觅得:发汗如越婢、青龙汤,利小便如五苓散、猪苓汤,逐水如十枣汤、己椒苈黄丸等。方书呆钝,圆机活法,存乎医者!识得此,自能纵横捭阖,左右逢源。
3.方药制剂,匠心独具
仲景方除极个别外,最明显的特征就是药简、功专和效宏,足见其为千锤百炼之结果。六经病各经有其主证,主证有其主方,主方有其主药,根据病证变化,加减化裁,极其灵活。外感若此,杂病也复如斯。以治“脉结代,心动悸”的炙甘草汤为例:炙甘草,《名医别录》谓其“通经脉,利血气”,并甘缓动悸,生地黄、麦冬甘寒滋阴,阿胶滋阴补血,为防止上三味过于阴柔窒滞,益以人参、桂枝补气通阳、散阴复脉,姜、枣和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二经脉,彻上彻下,快捷奏效,但入酒久煎旨在减缓其峻,防通行迅猛太过,此为虚体而设,久煎还使地、麦、阿滋腻之性锐减,使滋而不腻,补而不滞。
关于仲景方药剂量,颇为讲究,有者方中某一药剂量增减,即左右整个方剂性能,如桂枝汤本治太阳中风,桂枝加量即为桂枝加桂汤,而治太阳表邪犯里之奔豚;四逆汤原系太阳少阴里虚寒盛通用方,仅重用附子,倍干姜,加葱白,谓之通脉四逆汤,治疗阴盛格阳之证;小承气汤和厚朴三物汤,药物相同,但前者大黄为君,意在荡实通便,后者枳、朴为主,取其除满消胀。陈修园等认为不得稍肆更动。岳美中亦认为如炙甘草汤、猪苓汤、甘麦大枣汤按原量为佳,并举治案为证,余如小柴胡、真武、桂枝和承气诸汤,仍须按仲景加减法。他还举中药研究所对五苓散研究为例,按仲景方剂量,利尿效果最佳,各药等量投与,利尿效果则明显减低。无怪日人渡边熙氏有云:“汉药之秘不告人者,即在药量。”
要之,患者体质有强有弱,气候有寒暑易节,地域有高下,症状千变万化,即使仲圣方亦须酌情通变化裁,否则何异刻舟求剑?赵锡武最擅用经方,他单用真武汤加减治充血性心力衰竭获卓效,说明用经方并非不可越雷池一步,切忌画地为牢,作茧自缚。
朱颜曾用仲景复阳、温肺之甘草干姜汤治疗34例共八种寒性病证,二药各用9~15g,煎汤温服,取效每在一二剂间,重者三五剂皆愈。呕吐一证,看似轻浅,有时每使一些病证有功亏一篑之虞。李老曾以大黄甘草汤治疗20例“食已即吐症”,采多次、少量、冷服法,多数当日即吐止,能进薄粥,还用于3例食管癌患者,2例起到吐止、道开和进食作用。如此简方,如此佳效,仲景用心之良苦,可以想见。
【本文选自《中国现代百名中医临床家丛书:李兴培》(中国中医药出版社出版,宁建武、李永强、熊毅主编)】
谢谢您分享这篇深度解析《伤寒论》方药规律和实用性的好文章,收藏下来仔细的学习、领悟。
| ⬅ 中医细胞学说 | 老茶馆 | 中医宇宙时空生命全息学说及中医哲学集萃(终极版) ➡ |
华夏先辈们几千年来创造了璀璨夺目的民族文化,中医药学是最为光彩耀眼的明珠之一。李老云,在卷帙浩繁的医籍中,除《内经》《针灸甲乙经》和《神农本草经》外,就是与之齐名,被誉为经典著作的《伤寒杂病论》,后世无不奉为临床医学之圭臬。
一、鸿篇巨制,名传遐迩
《伤寒杂病论》(下称“本论”)是伟大医学家张仲景(150—219年)勤求古训,博采众方,参《内经》《难经》《胎胪药录》,集汉前医学之大成,结合自己和民间经验撰就的不朽传世之著。后林亿等校正时分作治外感病为主的《伤寒论》和治杂病为主的《金匮要略》。
《伤寒论》自金聊摄人成无己穷50年精力,博引《内经》诸说,以解释论中辨证施治道理,著《注解伤寒论》10卷,卓然成为注解伤寒的大家。《伤寒论》道乃大行,注家蜂起,迄今不下500家。对《伤寒论》的赞誉,代不乏人。
皇甫谧认为“仲景垂妙于定方”;孙思邈谓昔遇伤寒“汤药虽行,百无一效”,自他披伤寒“鸠集要妙,以为其方,行之以来,未有不验”;王安道认为“仲景之法,天下后世之权衡也,故可借焉以为他病用……凡杂病之治,莫不可借也”;吕复曰“一证一药,万选万中,千载之下,若合符节”;赵嗣真曰“仲景之书,一字不同,则治法天壤”;喻昌称“为众方之宗,群方之祖”;徐彬谓“古来伤寒之圣,惟张仲景”;周扬俊曰,仲景之书,“投之无使不中……深切于致病之由焉。故能起死不难,回生在手”;徐大椿称“无不可以治杂病”;吴仪洛说“仲景一语可当千百言,每令人阐发不尽”;吴鞠通谓之“金科玉律,为后世医方之祖”。日本医学博士和田正系为师著《伤寒论阶梯》序中赞其“毕生致力于《伤寒论》之笃学者……别无旁求。其对伤寒论之解释,为现代医学之最高成就”;《伤寒论阶梯》译者叶心铭深有感触地说:“我是一个西医学习中医者,二十年前开始学习时,即喜读《伤寒论》。由于在临床治疗应用西药‘黔驴技穷’时采用《伤寒论》方剂,往往获效,有‘山重水复疑无路,柳暗花明又一村’之感。”任应秋直截了当地说“《伤寒论》就是疾病论”;刘渡舟认为是“辨证论治的书”;金寿山直谓他“不是经方派医生”,但他“常用《伤寒论》九十个方子,大都用之有效”。
对《金匮要略》推崇备至者,如《金匮要略方论·原序》云“活人者,必仲景之书也”;朱丹溪谓之“万世医门之规矩准绳”,“引例推类,可谓无穷之应用”;李东垣引张易水语“仲景药为万世法,号群方之祖,治杂病如神。后世医者宗《内经》法,多仲景方,可以为师矣”;王好古称“余读医书几十载矣,所景仰者,仲景一书为尤,然读之未易通达其趣,欲得一师指之,遍国中无能知者”,复云“仲景书”尾语明言“《金匮玉函要略》《伤寒论》皆仲景祖神农,法伊尹,体箕子而作也”;徐大椿谓“诸方以神妙渊微,不可思议,方载于各证之下,学者当精思熟识,认为准的”,“一切杂病之祖方,其诸大症,已无不备,能通其理,天下无难治之病矣”,“为医方之祖,而治杂病之宗也,其方约而多验”;陈修园谓之“仲景治杂病之书也,与《伤寒论》相表里”;陆渊雷言此书“是我国独创辨证论治体系的早期作品”,处方是“古代医家临床经验积累而来的,所以疗效很高”;全国中医学院教材《金匮要略讲义》谓之“古代治疗杂病的典范”。
本论总结性评价,徐大椿谓“惟此两书,真所谓经方之祖,可与灵素并垂者”;刘鹤一谓“贵在朴实可学,经千年临证实践,依然确凿可验,值得认真钻研”;许半农谓“仲景之书,若《伤寒论》,若《金匮要略》,言简意长,皆含定律之意味,故小叩小鸣,大叩大鸣,施之无不当”,皆综集前贤见解,砥砺后学之语,颇发人深省。古今中外,众多医家证诸临床实践,对本书有着如此高度的评价,不能不使我们对张仲景肃然起敬。
怎样研究《伤寒论》?《伤寒论》泰斗邓绍先有云:“只有深刻地就现存条文上去求了解,自能融通原意,一面穷本论的源去钻研《内经》《本草》等经籍,并择优地阅读本论的各家注述以溯其流,庶可以见病知源,免入海数沙之困”,实阅历有得、值得遵循的经验之谈。
二、理法方药,浑然一体
仲景最大的功绩在于,创立了中医学临床医学的辨证论治体系。他以六经论伤寒,脏腑论杂病,三因类病因,辨证寓八纲,治则创八法,可谓因证脉治朗若眉目,理法方药融为一体,实垂范后世,要妙无穷。
1.证型鉴别,条分缕析
仲景云“凭脉辨证施治”,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”。足见他专注脉证。实远不止此,舌诊仲景也颇切重,但最关键处在“证”上。
辨明“六经”,是伤寒辨证的核心。六经辨证的实质和意义,刘渡舟谓:“六经反映了脏腑经络发病的规律,六经分证方法,包括了脏腑和八纲辨证内容,它总其大成有机地结合起来,因而为后世的辨证发展奠定了基础。”
六经乃因袭《内经》三阴三阳的学说而来,字里行间体现着八纲辨证的精神。如太阳病多属表证,阳明病及三阴证为里证,寒、热、虚、实错综隶属。六经病各自的提纲,已指明六种独立疾病的定义,由此衍化出六经辨证。如“太阳病,项背强,无汗,恶风”,“太阳病与阳明病合病,自下利”,皆投葛根汤之鉴别,则一为在表,一为在里。“因何证异方同仍收良效?良由手阳明之正,下走大肠,属肺;手太阴之正,入走肺,散之大肠”与“肺合皮毛而主表”等。太阳病提纲描述的症候群是为太阳病之定证,太阳中风、太阳伤寒又为太阳病两个重要类型。临床中,举凡见到邪犯肤表,即归之于太阳病,或按主证,或按中风、伤寒辨证。以上属太阳经证;若遇腑证,又当细辨,余五经莫不如斯。
少阳病的确立,是仲景独具慧眼处,实补八纲辨证之未逮。其主证为:口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕,显示邪在肝经所布之胁肋,以及邪热上扰,邪正分争于半表半里,热邪壅遏胸中气机,无使宣畅使然。因其不属于太阳肤表、阳明胃肠,故治疗不能汗或下,只宜“和解”。少阳病本当其有关兼夹证、权变法在该篇内详述之,而太阳病篇却亦有所提及,如“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具”,为何如斯?亦该篇“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。可见六经分证有分有合,有主有从,有兼有夹,因此由此演化而来的和法有所谓和而兼汗、和而兼消、和而兼温、和而兼清与和而兼补等法则层见叠出。
发热一证,六经俱见。有所谓太阳病发热恶寒,少阳病往来寒热,阳明病但恶热、潮热,太阴病手足自温,少阴病里寒外热、微热、潮热和虚热之不同,厥阴病寒热错杂及厥热胜复。太阳篇“病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”。
这种千古不易、言简意赅的真假寒热鉴别法,精当而掷地有声。
寒热错杂,虚实并见的情况,本论也有若干描述,其辨证方药迄今用之仍效若桴鼓,更是仲景的精巧构思。舌诊、脉诊在辨证中的意义,不越直喻主证、推测病因、阐述病机、辨明病性、确定病位、指导治疗和判断预后等数端,实开临床医学四诊合参之先河。
综上,说本论从某种意义上讲,是我国第一部,亦是世界上罕有的、别具风格的症状鉴别诊断学,丝毫不为过分。同时,亦体现出本论既有辨证论治,又有辨病论治,而且二者往往是有机地紧密地结合在一起。
2.治疗法度,灿然大备
耐人寻味的是,论中虽未提及“八法”二字,但确将临床基本治疗大法汗、吐、下、和、温、清、消、补八法融汇于诸篇经文和附方之中,从而执简驭繁地确立了中医学的治疗体系。移时千余年,外感杂病,情状万千,治则似概莫能外者。
姑以“汗法”而论。昔有所谓“善治者治皮毛”,“邪在皮毛,汗而发之”,“病在太阳,愈于太阳”以及“汗不嫌早”“不避晨夜”等原则,皆务求荡寇在速,急歼勿失,以顾护正气。当汗之证,有治疗太阳伤寒表实无汗之麻黄汤证,其病机为寒邪干犯太阳经脉,致毛窍不通,气不能外达,邪正交争于肤表,袭迫于经络窍隧而呈现所谓麻黄汤证,今治用宣畅气机、大开毛窍之麻黄祛邪,桂枝辛温散寒,杏仁苦降利气,炙甘草纯甘以益气液培汗源,表汗一散,波及肺胃之喘呕诸症随之悉解。设若属太阳中风的表虚自汗,桂枝汤是对证佳方。须知,汤证中有形容发热之“翕翕”为汗出时热轻,汗止时热重,乃汗与热俱有欲达不能之势,因而此时宜解肌发汗、调和营卫之桂枝汤主之。
或问,仲景汗法只“辛温”一端乎?否!“太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之”,“汗下后不可更行桂枝汤,汗出而喘……可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,岂非变辛温发汗为辛凉解表之法耶!末条言“汗下后”瞬即示“不可更行桂枝汤”,弦外之音须大忌辛温。复问:既云汗出,焉与麻黄?可知汗出仍喘,为喘不因汗减,喘不止乃肺气内壅。“气有余,便是火”,“火郁则发之”,遂择麻黄汤去辛温之桂,益凉透之石膏,此一药之增损,若天壤之判。倘若证势发展为阳明里热实证,则要用大清阳明的白虎汤,即更深一层。此外,太阳篇之不可汗证,亦深有阅历之言,当悬为禁例,慎勿违之。此汗法之大要也。本论法度之谨严处,汗法可以一斑而窥全豹。
《伤寒论》与《金匮要略》二书虽分而实一,以其相互羽翼及阐扬也。如《金匮要略》痰饮病篇“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,“脉沉而弦者,悬饮内痛”,“病痰饮者,十枣汤主之”,斯证《伤寒论》立论精详,乃外感引起,表解后具“头痛,心下痞、硬满、引胁下痛,干呕短气”,十枣汤主之。故悬饮初起,当先解表,否则反致邪热陷里。这是一病先后次第不同的两个病理过程,施以不同法则处置的例证。
有者一个病有若干类型,而治法又有多端的。如《金匮要略》水气病篇有发汗、利小便、逐水为主的治水大法,所憾用方缺如。然而从本论确可“以证测方”觅得:发汗如越婢、青龙汤,利小便如五苓散、猪苓汤,逐水如十枣汤、己椒苈黄丸等。方书呆钝,圆机活法,存乎医者!识得此,自能纵横捭阖,左右逢源。
3.方药制剂,匠心独具
仲景方除极个别外,最明显的特征就是药简、功专和效宏,足见其为千锤百炼之结果。六经病各经有其主证,主证有其主方,主方有其主药,根据病证变化,加减化裁,极其灵活。外感若此,杂病也复如斯。以治“脉结代,心动悸”的炙甘草汤为例:炙甘草,《名医别录》谓其“通经脉,利血气”,并甘缓动悸,生地黄、麦冬甘寒滋阴,阿胶滋阴补血,为防止上三味过于阴柔窒滞,益以人参、桂枝补气通阳、散阴复脉,姜、枣和中以助生化之源。入清酒旨在借酒之通行十二经脉,彻上彻下,快捷奏效,但入酒久煎旨在减缓其峻,防通行迅猛太过,此为虚体而设,久煎还使地、麦、阿滋腻之性锐减,使滋而不腻,补而不滞。
关于仲景方药剂量,颇为讲究,有者方中某一药剂量增减,即左右整个方剂性能,如桂枝汤本治太阳中风,桂枝加量即为桂枝加桂汤,而治太阳表邪犯里之奔豚;四逆汤原系太阳少阴里虚寒盛通用方,仅重用附子,倍干姜,加葱白,谓之通脉四逆汤,治疗阴盛格阳之证;小承气汤和厚朴三物汤,药物相同,但前者大黄为君,意在荡实通便,后者枳、朴为主,取其除满消胀。陈修园等认为不得稍肆更动。岳美中亦认为如炙甘草汤、猪苓汤、甘麦大枣汤按原量为佳,并举治案为证,余如小柴胡、真武、桂枝和承气诸汤,仍须按仲景加减法。他还举中药研究所对五苓散研究为例,按仲景方剂量,利尿效果最佳,各药等量投与,利尿效果则明显减低。无怪日人渡边熙氏有云:“汉药之秘不告人者,即在药量。”
要之,患者体质有强有弱,气候有寒暑易节,地域有高下,症状千变万化,即使仲圣方亦须酌情通变化裁,否则何异刻舟求剑?赵锡武最擅用经方,他单用真武汤加减治充血性心力衰竭获卓效,说明用经方并非不可越雷池一步,切忌画地为牢,作茧自缚。
朱颜曾用仲景复阳、温肺之甘草干姜汤治疗34例共八种寒性病证,二药各用9~15g,煎汤温服,取效每在一二剂间,重者三五剂皆愈。呕吐一证,看似轻浅,有时每使一些病证有功亏一篑之虞。李老曾以大黄甘草汤治疗20例“食已即吐症”,采多次、少量、冷服法,多数当日即吐止,能进薄粥,还用于3例食管癌患者,2例起到吐止、道开和进食作用。如此简方,如此佳效,仲景用心之良苦,可以想见。
【本文选自《中国现代百名中医临床家丛书:李兴培》(中国中医药出版社出版,宁建武、李永强、熊毅主编)】