随便说说伤寒论一些条文

病案:2016年8月l6晚,涂,女,35岁岁,温卅瑞安人,口干舌燥二年余伴小便数,不想喝水,吃油賦食物,易拉肚子,睡眠差,十指不时痉挛,来月经时头痛,吃饭可,大便可。人瘦脸白。
舌胖大,少苔,脉沉。
脾的阴阳两虚证。
先复其阳:炙甘草40g干姜20gx6剂
由于患者看了只有二味药,心里不高兴,服不服我不知道,我17日清晨乘高铁赶怀化。

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(029)
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
芍药 甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔胫乃伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。(030)


把原文引用过来,供探讨

阳春肽 说:
病案:2016年8月l6晚,涂,女,35岁岁,温卅瑞安人,口干舌燥二年余伴小便数,不想喝水,吃油賦食物,易拉肚子,睡眠差,十指不时痉挛,来月经时头痛,吃饭可,大便可。人瘦脸白。
舌胖大,少苔,脉沉。
脾的阴阳两虚证。
先复其阳:炙甘草40g干姜20gx6剂
由于患者看了只有二味药,心里不高兴,服不服我不知道,我17日清晨乘高铁赶怀化。

钦佩阳老师的仁心仁术!
患者有时不能明白医者的良苦用心,确实令人遗憾。

如果跟她简单说几句医理,会不会有一点点好处呢,
虽然她听不懂,但应该能感觉到您的细致和对她的重视。
说得太多也不行,医生的时间也宝贵,还有更多的患者需要帮助。

阳春肽 说:
一些大师自傲者请绕着走。
先说伤寒论29条和30条。原文看书,本人打字慢,则略。
上两条我看古今注家注释的都错了,目前公认的是郝万山老师说的,此两条是太少两感证,类似桂枝证,不能用桂枝汤治疗,用桂枝加附子汤治疗。我认为也是错的。
正确的是上两条是脾的阴阳两虚证。
29条讲:脾的阴阳两虚证,虽然"脉浮,自汗出,小便数…"似桂枝证,你若用桂枝证解肌发汗,就出厥逆:咽中干烦燥吐逆,但只是脾的阴阳更伤,所以要先用甘汤干姜汤先复脾阳,再用芍药甘草汤复脾阴。若胃热津伤出现热结谵语,可用调胃承气汤,泻热通便止谵语,如重发汗或用烧针误治,伤了肾阳了,用四逆汤治疗。
30条就是讲上证用桂枝汤治疗厥了,用桂枝加附子汤治,以为可以好
那知还是亡阳厥了"厥逆,咽中干,烦燥,阳明内结,谵语烦乱。"但只是脾的阴阳更伤。所以用甘草干姜汤先复牌阳,再与芍药甘草汤复脾阴,以调胃承气汤通便止谵语,所以病就好了。
以上脾的阴阳两虚证也可用小健中汤治疗。

赞同阳老师的看法。
脾阴阳两虚,即使脉浮有汗也不能再用[桂枝汤]或[桂枝加附子汤]来解肌发汗,
脾主肌肉、开窍于口,脾阴液不足时再发汗更伤阴阳,就会导致咽中干,两胫拘急。

细读伤寒原文的这两条,感觉仲师说清楚了的啊。
后世注家的书我没怎么读过,不知道他们怎么说。

有几个不明白的地方诚恳请教阳老师,盼指点:
一、[小建中汤]中有饴糖,似于呕家、胃气不和、烦躁吐逆、阳明热结不是很相宜,是否可以用麦芽代替饴糖,同时助消谷食呢?或者去掉饴糖,即用[桂枝加芍药汤]可以吗?
二、《伤寒论》这两条(第29和30条)的“两胫拘急”,是不是相当于《金匮要略》<痉湿暍病脉证治第二>中的“痉”或者“柔痉”呢?
三、《金匮要略》<痉湿暍病脉证治第二>中的“夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。”,是指的太阳中风吗?
四、《金匮要略》<痉湿暍病脉证治第二>中的“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。”,不恶寒是不是因为表证已解呢?
五、脾的阴阳两虚证,可不可以用[恬楼桂枝汤]或[桂枝加芍药生姜一两人参三两新加汤]治疗呢,是不是脉浮、表证未解时不能用这两个方子,不一定要脉沉迟才能用呢?


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《伤寒论》62.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

《金匮要略》<痉湿暍病脉证治第二>:
太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治。
太阳病,发汗太多,因致痉。夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
太阳病,其证备,身体强,几几然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。

我记得是:伤寒,脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急…这个微恶寒,是脾阳虚,不是表己解。
小建中汤治脾的阴阳两虚轻证,对于脾阴伤重证,(经用桂技附子误治)而起的阳明内结,不适,先用调胃承气汤泄热通便。
脾的阴阳两虚证没有表证,禁用桂枝方类方。
桂技新加汤是治血虚身痛证,血虚表不和。
桂枝加附子汤是太少两感证虽与上证类似,但一个是小便难,一个是小便数。
脾阴虚的脚挛及,是阴虚欲痉,没有表证。风病痉证实是:风邪阻络。气机不和,虚证:津虚,风邪。
小建汤的怡糖,若成份与麦牙糖内似可以互代,但不能用白红糖,蜂蜜等代。

白术 说:
伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。(029)
甘草干姜汤方
甘草四两(炙) 干姜二两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方
芍药 甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
调胃承气汤方
大黄四两(去皮,清酒洗) 甘草二两(炙) 芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
四逆汤方
甘草二两(炙) 干姜一两半 附子一枚(生用,去皮,破八片)
上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔胫乃伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。(030)


把原文引用过来,供探讨

感谢白术老师的补充。

尤在泾:
(29)脉浮.自汗出.微恶寒者.虽伤于寒而表不实.乃桂枝汤证也.然小便数.心烦.脚挛急.则阴虚而里热矣.

是当以甘辛攻表.而以甘寒顾里.乃反与桂枝汤.治表而遗里.宜其得之而便厥也.咽中干.烦躁吐逆.

皆阴虚阳逆之象.设非以温药徒攻其表.何至此哉.夫既阴虚于下.而又阳逆于上.则必先复阳气而后复阴气.故作甘草干姜汤甘辛复阳之剂.阳复则厥愈而足温矣.更作芍药甘草汤甘酸复阴之剂.阴生则两脚自伸矣.阴阳既复.而或胃气有未和.因而谵语者.则少与调胃承气汤以和其胃.胃和则谵语止矣.盖甘草、干姜.固足以救虚阳之逆.而亦能伤胃气之和.此咸寒调胃之法.不得不斡旋于阴阳既复之后也.若重发汗.复加烧针.是逆而再逆.其厥逆之象.必有加于前.而补救之法.必非甘草、干姜所能胜任者矣.四逆汤甘辛大热.乃克复阳气之大药也.此条前后用药.温凉补泻.绝不相谋.而适以相济.非深造自得.卓有成见者.乌能及此.

(30)
病证象桂枝.因加附子参其间.增桂令汗出.附子温经.亡阳故也.厥逆咽中干.烦躁.阳明内结.谵语烦乱.更饮甘草干姜汤.夜半阳气还.两足当热.胫尚微拘急.重与芍药甘草汤.尔乃胫伸.以承气汤微溏则止其谵语.故知病可愈.

此即前条之意.而设为问答.以明所以增剧及所以病愈之故.然中间语意殊无伦次.此岂后人之文耶.昔人读考工记谓不类于周官.余于此条亦云.成氏云、阳旦、桂枝汤别名.

尽量把历代比较有代表性的说法发上来,供各位探讨
张志聪:
29:此论太阳之气去肌而入于三阴,在太阴所主之地中。而病三阴之气化也。伤寒脉浮者,浮为在表;自汗出者,邪入于肌而肌腠外虚也;小便数者,病太阴脾土之气不能转输其津液,故小便频数而短也;心烦者,病少阴君火之气也;微恶寒者,病少阴标阴之气也;脚挛急者,病厥阴风术之气而筋脉拘挛也。此太阳之气入于里阴,反与桂枝,欲攻其表,则表里阴阳之气不相顺接,便为厥矣。咽中干者,病厥阴、少阳之气也;烦躁者,病少阴、太阳之气也;吐逆者,病太阴、阳明之气也。此病三阴而兼及于三阳,阴阳外内之相通也。夫太阳之气内入,在太阴所主之地中,作甘草干姜汤温太阴之土气,以复其阴中之太阳。若厥愈者,太阳之阳气复也;足温者,太阴之土气和也,更作芍药甘草汤与之,以和厥阴之气,故其脚即伸。若胃气不和谵语者,胃络上通于心,少阴君火亢极而胃气不和;神气烦乱而因发谵语,故少与调胃承气汤以和少阴君火之气,以安少阴心主之神。若重发汗复加浇针者,则神气外亡而阳气益虚,故宜四逆汤主之。
30条:
此复申明上文之意,桂枝一名阳旦汤,谓乘阳春平旦之气也。厥逆、干、胫急、谵语,通承上文之意以为问,皆因桂枝发汗而阴阳之气不相交济之所致也。后如师言者,诊脉而得其真也;风为阳邪而内虚,故生微热;虚则阳气不足,故两胫挛;病形象桂枝者,似是而实非也;因加附子参其间者,言加附子参于甘草干姜汤之间,是为四逆。以阳旦汤增桂令汗出,盖汗出亡阳。附子温经而能追复其亡阳故也。所以明上文重发汗、烧针,用四逆汤以治少阴之神气外亡者如此。不但此也,更有太阴合阳明之厥冷而吐逆,厥阴合少阳之咽中干,少阴合太阳之烦躁,少阴火热合阳明之内结,谵语,烦乱。在太阴,
更饮甘草干姜汤,夜半阳气还而两足热,所以明上文作甘草干姜汤与之,以复其阳而厥愈足温者如此;在厥阴,胫尚微拘急,故重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,所以明上文作芍药甘草汤与之,其脚即伸者如此而未已也。以调胃承气汤微溏,泄其心热,则止其谵语,所以明上文胃气不和,谵语少与调胃承气汤以和君火之气,以安心主之神者如此。如此故知病可愈。

成无己:

伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,(赵本无“汤”字,)欲攻其表,此 误也。得之便厥,咽中干,烦燥,(赵本作“躁”)吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈、足温者, 更作芍药甘草汤与之,其脚即伸。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

脉浮,自汗出,小便数而恶寒者,阳气不足也。心烦、脚挛急者,阴气不足也。阴阳血气俱虚,则不可发汗,若与桂枝汤攻表,则又损阳气,故为误也。得之便厥,咽中干,烦燥吐逆者,先作甘草干姜汤,复其阳气,得厥愈足温,乃与芍药甘草汤,益其阴血,则脚胫得伸。阴阳虽复,其有胃燥、谵语,少与调胃承气汤微溏,以和其胃。重发汗为亡阳,加烧针则损阴,
《内经》曰∶荣气微者,加烧针则血不流行,重发汗,复烧针,是阴阳之气大虚,四逆汤以复阴阳之气。
甘草干姜汤方∶
甘草(四两,炙,味甘平) 干姜(二两,炮,味辛热)
《内经》曰∶辛甘发散为阳,甘草干姜相合,以复阳气。
上 咀,(赵本作“二味”)以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
芍药甘草汤方∶
白芍药(四两。味,医统本有“苦”字,酸,微寒) 甘草(四两,炙。甘平)
芍药,白补而赤泻,白收而赤散也。酸以收之,甘以缓之,酸甘相合,用补阴血。
上二味 咀,(赵本无“ 咀”二字)以水三升,煮取一升半,(赵本作“五合”)去滓,分温再服 之。(赵本无“之”字)
调胃承气汤方∶
大黄(四两,去皮,清酒浸。赵本作“洗”) 甘草(二两,炙,味甘平) 芒硝(赵本医统本并作“消
”,半斤,医统本作“升”,味咸苦,大寒)
《内经》曰∶热淫于内,治以咸寒,佐以苦甘。芒硝咸寒以除热,大黄苦寒以荡实,甘草甘平,助二 物,推陈而缓中。
上三味 咀,(赵本无“ 咀”二字)以水三升,煮取一升, 去滓,内芒硝更上火微煮,令沸,少少温服。(赵本医统本并有“之”字)
四逆汤方∶
甘草(二两,炙。味甘平) 干姜(一两半。味辛热) 附子(一枚,生用,去皮,破八片。辛,大热)
《内经》曰∶寒淫于内,治以甘热;又曰∶寒淫所胜,平以辛热。甘草姜附相合,为甘辛大热之剂, 乃可发散阴阳之气。
上三味 咀,(赵本无“ 咀”二字)以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚, 干姜三两。

问曰∶证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰∶言夜半手足当温,两脚 当伸,后如师言。何以知此?答曰∶寸口脉浮而大,浮则(赵本无“则”字)为风,大则(赵本无“则”字) 为虚,风则生微热,虚则两胫挛。病证(赵本作“形”)象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经, 亡阳故也。厥逆咽中干,烦燥,(赵本作“躁”)阳明内结,谵语,烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两 足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

阳旦,桂枝汤别名也。前证脉浮(医统本作“微”)自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,与桂枝 汤证相似,是证象阳旦也。与桂枝汤而增剧,得寸口脉浮大,浮为风邪,大为血虚,即于桂 枝汤加附子,温经以补虚,增桂令汗出以祛风。其有治之之逆而增厥者,与甘草干姜汤,阳复而足温,更与 芍药甘草汤,阴和而胫伸。表邪已解,阴阳已复,而有阳明内结,谵语烦乱,少与 调胃承气汤,微溏泄以和其胃,则阴阳之气皆和,内外之邪悉去,故知病可愈。

阳春肽 说:
我记得是:伤寒,脉浮自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急…这个微恶寒,是脾阳虚,不是表己解。
小建中汤治脾的阴阳两虚轻证,对于脾阴伤重证,(经用桂技附子误治)而起的阳明内结,不适,先用调胃承气汤泄热通便。
脾的阴阳两虚证没有表证,禁用桂枝方类方。
桂技新加汤是治血虚身痛证,血虚表不和。
桂枝加附子汤是太少两感证虽与上证类似,但一个是小便难,一个是小便数。
脾阴虚的脚挛及,是阴虚欲痉,没有表证。风病痉证实是:风邪阻络。气机不和,虚证:津虚,风邪。
小建汤的怡糖,若成份与麦牙糖内似可以互代,但不能用白红糖,蜂蜜等代。

“微恶寒,是脾阳虚,不是表己解”,
那“太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉”中的“不恶寒”
是不是可以理解为“因为太阳中风汗出过多伤了脾阴而至痉,但脾阳尚未虚”呢?

原来一般的脾阴阳两虚是慢性内伤、无表证,
而风病痉证是外感所致的,风邪是本证、而痉证是其变证或者兼证。

非常感谢阳老师逐条耐心的详解,清晰明了,学习了,受益匪浅。