一名铁杆中医的中医临床观

在中西医并存的现代社会里,做中医难,做一名铁杆中医更难。如果一名临床中医师不了解常见病和多发病的现代检测手段、西医诊疗标准及常规治疗方法是可怕的,但更可怕的是将西医的思维应用到中医的诊治中来,导致中医不中、西医不西的混乱局面。因此,作为一名中医人,在临床中必须保持清醒的头脑、坚定的立场,真正在中医思维指导下运用中医理论和中医方法,但并不排除现代科技的一切手段为我所用,学会扬长避短才能发挥优势,这就是中医的自信!

当今是信息化高度发展的社会,因为工作压力大,生活节奏快,不难发现多数来找中医求治者,不是经过自行用药不效者,就是西医诊断不明或治疗效果不显者,这给中医临床提出了更高的要求。可以说我们遇到的大多是疑难杂症,即所谓诊断之“疑”而导致论治之“难”,患者的主观感觉严重不适却又找不到任何器质性疾病,这的确给现代医学带来了困扰,也许这就是循证医学的遗憾,但恰恰就是中医整体观念和辨证论治的优势所在!从中医认知的角度来看,疑难杂症究其原因有外因亦有内因,但无论其邪气来路如何,临床多表现为表里内外失序、营卫气血不和、脏腑功能失调等阴阳紊乱的病机,诸如兼表之虚证、兼里之实证,夹痰夹饮、气滞兼瘀等,以寒热错杂、虚实兼顾为主的病症。如何在常规诊治下,多层次、多角度及全方位拓展临床思路,保持以不变应万变的淡定,考验着临床中医人的诊疗水平。

记得1986年大学毕业之际,我有幸师从国医大师、著名中医呼吸病专家洪广祥教授,并参与到洪广祥教授中医药诊治支气管哮喘的科研团队,也开始了我探索中医药治疗慢性肺系疾病之路。在跟随洪广祥教授临证的过程中,我真实地感受到中医的神奇。例如,针对支气管哮喘持续发作的住院患者,在不用任何西药的情况下,洪广祥教授严格要求我们住院医师按照他的诊治方案执行,在24小时密切观察患者的基础上,根据患者服药前后痰量、大便等的变化随时报告,坚持纯中医治疗后,患者大多在1~2天后哮喘明显平息,而且屡验有效。显而易见,这样的事实对临床医师,尤其是刚进入临床的青年医生来说是震撼的,还有什么比这更有成就感呢?因此对中医的信心及坚守中医的决心油然而生。铁的事实告诉我们中医是有效的,而且既能解决临床疑难问题,又能解除病人的痛苦,这就是眼见为实!所以这是我成为铁杆中医的起因。

中医药学是一个身体力行的科学,也是一个累积经验的科学,所以真正的临床大家都是在实践中摸爬滚打历练出来的,但是仍然会有“纸上得来终觉浅,绝知此事要躬行”的感觉,这就是古人说的“活到老学到老”的动力所在,所以我常常告诉我的学生,同时告诫自己,在临床中对于每一位患者都应该作为一位新的患者对待;对于每一种疾病都应该作为一个新的问题看待,只有这样,才能心无旁骛、专心致志。正如《素问·宝命全形论》曰:“如临深渊,手如握虎,神无营于众物。”

比如面对复诊患者,不应该是简单的“守方”或变方的问题。如在了解治疗后“有效”或“有的有效有的没效”还是“无效”的基础上,必须弄清楚为什么?中医理论的依据在哪里?才能更加准确地制订下一步的方案。中医有一句话“效不更方”,果真这么简单吗?“效不更方”确实是中医治疗的常态,体现了中医治疗过程的延续性,但是针对“人”和“病”的复杂性及时空的变换,我们应该懂得知常达变,在临床中有没有“效要更方”“无效不更方”或“无效必更方”的情况呢?实践证明是有的,这就是国医大师干祖望教授讲的“中医易学难精”的道理。干祖望教授认为,中医的原则性很强,灵活性又很大,但如果能抓住其根本,终归逃不脱“本立而道生”的规则。

对于“效要更方”“不效不更方”或“不效必更方”的问题,体现的是“效”与“证”和“效”与“量”的关系。临床中我们发现,如前方“有效”,但如果“证”变了,更方是必需的,这就是“方随证变”。如前方“无效”,一种情况是辨证确实无误,只是还没有达到可与病相抗衡的“量”时,处方是不必更改的,而是需要一个从量变到质变的过程,只要坚持就会有效;另一种情况是辨证本身错了,当然就无效,那就必须更方了。所以中医辨证是论治的原则,无论是“理法方药”或“理法方穴”都证明了辨证的重要性。正如医家章虚谷说:“理有一定而法无定,法有定而方无定,方有定而病则无一定也。执一定之方,治不定之病,其焉能合哉?”此言确实精辟!现代著名医家姜春华教授亦说:“盖医之学全在于理,明正常之生理,病时之病理,药物及其配合之理,治疗之理,故医者必须以明理为第一。及其临病也,乃以一定之理而无一定之法,处一定之方,方随病定,病之变化千头万绪,然处病之理则一也,医不能执方以治病,唯可执理以治病。”

那么“理”之所在,则“证”之所定,辨证是中医论治的第一要务,也是中医个体化诊治的体现。但是否是唯一呢?随着西学东渐,近代医家们也逐渐认识到了在辨证基础上,辨病的必要性。国医大师朱良春教授一直强调辨证与辨病两者相结合的重要性。如临床主症同样表现为关节的红肿热痛,有两种可能:一是中医诊断为热痹,二是西医诊断为痛风。那么两者可以等同吗?实际上如仅仅从辨证的角度看,中医的主症是中医诊断的依据,这样治疗是没有区别的,但是朱良春教授的经验告诉我们如果按照这种传统思路,治疗效果是有差异的。借助现代医学的检测手段提示痛风是有明显的指标异常,因此朱良春教授虽将痛风归属中医痹证的范畴,但根据痛风的本质,创造性地将其命名为“浊瘀痹”,这样不仅扩大了中医痹证的类型,而且提出了临床的治疗思路和处方用药,这就是对中医真正的弘扬!

俗话说:“熟读王叔和,不如临证多。”在从医的过程中,我深深地体会到坚持临床的重要性。只有这样,才能在解决问题中发现问题,才能根据问题而查找资料、深入思考,才能逐渐总结出规律性的东西并验之临床。作为一名铁杆中医,我们知道疗效是硬道理,不论是中医理论也好,还是固有的经验也好,都必须经过临床实践的检验。

【本文选自《万文蓉临证心悟》(中国中医药出版社出版,万文蓉 著)】