四逆汤合芍药甘草汤治血管外科术后剧痛

四逆汤合芍药甘草汤治血管外科术后剧痛(译文)
(日)中村谦介
病者S,昭和50年10月10日初诊.是一个52岁,面色浅黑,形体较瘦的男子.身高1,66CM,体重50KG.主诉:步行约20M时,左下肢外侧中央部出现疼痛.坐下按摩10分钟后疼痛可以减轻,但步行开始后又再次疼痛,必须反复重复上述动作才能继续行走.病者是跛行着来到诊室的.约从2个月前,发觉左下腿特别是腿肚的肌肉萎缩下来了.但疼痛的出现还是从今天开始的.现症是左下腿变细,不能触及腹股沟的大腿动脉跳动.下腿及足趾的皮肤色正常.安静时大腿小腿及足趾均无疼痛.据此,我认为这种间断跛行是由大腿动脉闭塞引起的.就介绍病者到公立医院血管外科治疗.经过血管外科的详细检查,发现有动脉硬化性大腿动脉循环不全及冠动脉供血不足,二者均需手术治疗.决定暂不考虑下肢循环不全,首先解决冠脉循环问题,遂于55年2月4日作了大动脉～冠动脉搭桥手术.手术后,术前存在的动则心悸的症状消失了.随即就出院了.但腿疼痛依旧,因残留有步行时左下腿外侧疼痛,待体力恢复后,于55年8月25日施行了左总股动脉与深大腿动脉间搭桥术,左腰部交感神经切除术.从左腹股沟到左膝内侧留下了一个长长的瘢痕.术后不久,因为出现原因不明的腰痛及由于腓骨头部的压迫合并腓骨神经麻痹.感到很不满意.原先存在的术前左下肢疼痛也加重了.55年10月6日出院时虽然腰痛有所缓解,但在同月末左大腿瘢痕部位安静时也出现了疼痛.并伴有同部位的压痛.运动时更为明显.随着时日的增加,疼痛日趋严重.56年1月10日,病者带着从上述公立医院的治疗病历并依赖抗凝剂点滴再次来到我院就诊.患者的主诉是由于腓骨神经麻痹引起左第一趾骨背曲不能及足背部知觉异常,详情如下:
1,从11月时出现左足趾到趾跟发青,即使安静时也会出现难以忍受的疼痛.特别是第一趾甲根部发黑.只要轻轻触动也会剧烈疼痛.
2,从夜间11时到到早上3时左右,上述疼痛加剧,同时,左大腿内侧的长大瘢痕也出现疼痛,并影响睡眠
3,约步行20M左右大腿内侧瘢痕部及下肢外侧部出现疼痛.足部疼痛加剧而形成间断跛行.
根据病历介绍,术后的左深大腿动脉用听诊器可以听到良好的血流音,基本达到了手术的目的,但足背动脉,后胫骨动脉功能不佳,可认为下腿末梢的疼痛是由血流不畅所致.只是大腿瘢痕部的疼痛原因不明.另外患者手术前不存在的安静时疼痛.令人质疑手术失当,虽然一开始就依赖点滴尿激酶,但在短期的观察中,上述症状几乎没有什么改善.
1月12日深夜,大腿瘢痕部及足趾部疼痛难忍,来诊,所幸的是试用莨菪碱静注发挥了显效,静注结束时疼痛消失了.从用能使血管扩张的莨菪碱获得显效可以认为疼痛的主因是血管性的.但是这个效果只持续了2个小时,经口服用的莨菪碱片剂,消炎镇痛剂也皆无效.之后几乎是依靠连夜静注莨菪碱来维持.
1月19日,天气寒冷,出现了腹痛,左下部瘢痕部痛,下肢特别冷,据此,给予了当归四逆加吳萸生姜汤.服用约一周无效.
1月26日,腹候:腹力稍软,右胸胁苦满,腹直肌全长紧张,有点脐上悸.两下腹部有瘀血样压痛.舌上有干湿中等度微黄白苔,脉稍细硬,血压:170/100.根据以上情况曾想用柴胡桂枝汤合桂苓丸.但从冷感明显及两腹直肌紧张考虑决定用四逆汤合芍药甘草附子汤,(芍药,甘草各6G,干姜2G,附子1,5G)
服用第一服药后,受牵连的脚内疼痛减轻了,即便用手揉按也是舒服的感觉.服用第二服药后,疼痛就整个轻快了.之后继续服用本方,原先由于过于剧烈的疼痛 被人们怀疑有人格缺陷的言论渐渐消失了.又,随着疼痛的消失,因为腓骨神经麻痹引起麻木担心解除了.令人讨厌的每天白天来院点滴尿激酶,夜间靜注莨菪碱的情况少了.但是如果白天外出,当夜就会疼痛.于是于2月中旬又来我院求治.决定还用原方,只是将附子由每剂1,5G增至2,5G.继续服用煎剂一个月后,现在情况是:
1.足趾发青消失,成为正常皮肤色.安静时不再疼痛.只是第一趾最尖端处触碰时还残留少许疼痛.
2,足趾部,大腿瘢痕部不再出现夜间痛.可正常睡觉.
3,间歇跛行虽与以前相同,仍是在行走20M时出现.但疼痛的部位主要在下腿外侧部,大腿瘢痕部,足趾部疼痛轻微.
(平桥摘译自<汉方临床>)