辨胃肠病证候方法

胃肠是指胃、小肠、大肠,此处主要指胃和大肠病症的辨证,因为中医将小肠的实热证归于心火下移小肠,故在心与小肠病证的辨证中予以讨论,而小肠虚寒证候,多归于脾虚之中,因此这里主要讲述胃病证候和大肠病证候的辨证方法。
胃肠病辨证,包括胃、小肠、大肠常见病证的辨识和分析。
胃病以受纳、腐熟功能障碍及胃失和降,胃气上逆为主要病理改变。临床以食少,脘胀或痛,呕恶,呃逆,嗳气等为常见症状。大肠、小肠的病变,主要反映在传导功能和泌别清浊功能失常,因而其主要表现:一是大便的异常,如泄泻、便秘、下痢脓血等;二是腹胀、腹痛、肠鸣等腹部的症状。胃肠病的证候有虚实之分。虚证多因饮食不节,饥饱失常,久病失养,或因吐泻太过,或温热病后期,耗伤阴津,或年老阴血亏少等原因所致;实证多由饮食倍伤,或误食不洁之品,或寒邪、热邪内犯胃肠而成。
一、辨胃气虚证
胃气虚证是指胃气不足,受纳、腐熟功能减弱,以致胃失和降所表现的证候。常由饮食不节,损伤胃气,或久病失养所引起。
[临床表现] 胃脘隐痛,或胀痛,食后胀甚,按之觉舒,食欲减退,时作嗳气,气短神疲,倦怠懒言,舌质淡苔薄白,脉虚弱。
[机制分析] 本证多因饮食不节,饥饱失常,或劳倦伤中,或久病失养,致使胃气亏损所致。胃主受纳、腐熟水谷,其气以和降为顺。胃气亏虚,胃气失和,受纳、腐熟功能减退,故见胃脘隐痛或痞胀,不思饮食,食后胀甚;病性属虚,故按之觉舒。胃气不降而反上逆,则时作嗳气。胃气虚,影响及脾,脾失健运,化源不足,面失所荣,故面色萎黄。气虚,功能衰减,则见气短神疲,倦怠懒言。舌质淡,苔薄白,脉虚弱,为胃气亏虚之象。
[辨证要点]
①本证以胃气不足,纳降失常为主要病机。②气虚和胃失和降症状并见为辨证依据。③有胃脘隐痛,或胀痛、食后胀甚、按之觉舒、食欲减退、时作嗳气等胃气亏虚的定位症状。④有气短神疲、倦怠懒言、舌质淡苔薄白、脉虚弱等气虚的定性症状。此外,脾气虚与胃气虚常常兼见,而共见面色萎黄,少气懒言,神疲肢倦,舌淡,脉虚弱等症状。然二者的临床特点有不同:脾气虚,健运失职,则以食后腹胀,大便溏薄,水肿为特点;胃气不足,受纳腐熟功能减弱,胃失和降,则以胃脘隐痛,食欲不振,食难消化,嗳气,或呕恶为特征。
二、辨胃阴虚证胃阴虚证是指胃阴不足,胃失濡润,和降失常所表现的证候。常由温热病后期,胃阴耗伤,或气郁化火伤阴所引起。
[临床表现] 胃脘隐隐灼痛,饥不欲食,或食而甚少,或胃脘嘈杂,脘痞不舒,或干呕呃逆,伴见口咽干燥,大便于结,小便短少,舌红少苔或无苔,脉细而数。
[机制分析] 本证多因温热病后期,胃阴耗伤,或情志郁结,气郁化火,灼伤胃阴,或因吐泻太过,伤津耗液,或过食辛辣、温燥之品,或用温燥药物太过,耗伤胃阴所致。胃喜润恶燥,以和降为顺。胃阴不足,虚热内生,热郁于胃,胃气失和,故胃脘隐隐灼痛,脘痞嘈杂不适;胃失滋润,胃纳失权,则饥不欲食;胃失和降,胃气上逆,故见干呕呃逆。胃阴亏虚,阴不上承,则口燥咽干;下不能滋润肠道,故大便干结。小便短少,舌红少津,脉细数,皆为阴液亏少之征。本证以胃失和降见症与阴亏失润的表现为审证要点。
[辨证要点]
①本证以胃阴不足,纳降失常为主要病机。②胃失和降与阴虚之象并见为辨证依据。③有口燥咽干、大便干结、小便短少、舌红少苔或无苔、脉细而数等阴虚证的定性症状。④有胃脘隐隐灼痛、饥不欲食,或食而甚少,或胃脘嘈杂、脘痞不舒,或干呕呃逆等胃失纳降的定位症状。
三、辨胃阳虚证胃阳虚证是指胃阳不足,虚寒内生,以致胃气失和所表现的证候,又称胃虚寒证。常由过食生冷,损伤胃阳,或过用寒凉攻伐药物等所引起。
[临床表现] 胃脘绵绵冷痛,时发时止,喜温喜按,泛吐清水,食少脘痞,口淡不渴,倦怠乏力,畏寒肢冷,舌质淡嫩或淡胖,脉沉迟无力。
[机制分析] 本证多因饮食失调,嗜食生冷,或过用寒凉、攻伐药物,或脾胃素弱,阳气自衰,或久病失养等原因所致。胃阳亏虚,虚寒内生,寒凝气机,胃气不畅,故胃脘绵绵冷痛,食少脘痞;证情属虚寒,故喜温喜按,受纳腐熟功能减退,水谷不化,随胃气上逆,则呕吐清水,或夹有不消化食物。阳虚气弱,机体失于温养,故畏寒肢冷,体倦乏力。阴津未伤,则口淡不渴。舌质淡嫩或淡胖,脉沉迟无力,为阳虚生寒之象。
[辨证要点]
①本证以胃阳不足,失于和谓为主要病机。②以胃失和降和虚寒症状并见为辨证依据。③有畏寒肢冷、口淡不渴、倦怠乏力、舌质淡嫩或淡胖、脉沉迟无力等阳虚内寒证的定性症状。④有胃脘绵绵冷痛、时发时止、喜温喜按、泛吐清水、食少脘痞等胃病的定位症状。
四、辨胃热(火)证胃热证是指胃中火热炽盛,胃的功能失常所表现的证候。常由过食辛辣温燥之品,或气郁化火犯胃所引起。
[临床表现] 胃脘灼痛、拒按,或消谷善饥;或见口臭,或牙龈肿痛溃烂,齿衄,渴喜冷饮,大便秘结,尿少色黄,舌红苔黄,脉滑数。
[机制分析] 本证多因过食辛辣温燥之品,化热生火,或情志不遂,气郁化火犯胃,或邪热犯胃,以致胃火过旺而成。火热之邪,郁扰于胃,胃气失和,故胃脘灼痛而拒按。胃火炽盛,功能亢进,故消谷善饥;胃络于龈,胃火循经上熏,气血壅滞,故牙龈红肿疼痛,甚则化脓、溃烂;血络受损,血热妄行,可见齿衄;胃中浊气上逆则口臭,热邪伤津故渴喜冷饮;肠道失润则大便秘结;津伤尿源不充,故小便短黄,舌红苔黄,脉滑数,为火热内盛之象。
[辨证要点]
①本证以火热炽盛,胃气失和为主要病机。②以胃脘灼痛及实火内炽症状并见为辨证依据。③有渴喜冷饮、大便秘结、尿少色黄、舌红苔黄、脉滑数等火热炽盛的定性症状。④有胃脘灼痛、拒按、消谷善饥、口臭,或牙龈肿痛溃烂,齿衄等火热灼胃的定位症状。⑤胃热(火)证与胃阴虚证的鉴别:两证均为胃的热性证候,但有虚实的不同。胃热(火)证多为过食辛辣或气郁化火所致,病发突然,病程短,热象明显为实性热证;胃阴虚证多为热病后期,发病缓,病程长,具有阴虚特点,为虚性热证。
五、辨寒犯肠胃证
寒犯肠胃证是指寒邪伤犯胃肠,或胃肠阳气不足,使胃肠功能失常所表现的证候。常由过食生冷,或脘腹受寒所引起。
[临床表现] 脘腹冷痛,痛势剧烈,拒按,得温稍减,遇冷痛剧,或恶心呕吐,畏寒肢冷,口淡不渴,腹泻清稀,或腹胀便秘,面白或青,舌淡苔白润,脉弦或沉紧。
[机制分析] 本证多因过食生冷,或脘腹受冷,以致寒凝胃肠所致。寒则气收,其性收引。寒邪犯胃,凝阻气机,胃气失和,故胃脘冷痛;证情属实,则痛势暴急;胃气上逆,则恶心呕吐;寒得温则散,故得温痛减;遇寒则气收更甚,故痛势加剧;吐后气滞暂得舒缓则痛减。若寒伤胃阳,水饮不化而随胃气上逆,则口泛清水。若寒邪侵犯肠道,传导失司,则见腹泻清水;寒凝气阻,可见腹胀便秘;寒邪伤阳,阻遏阳气,不能外达,故见肢冷,面白或青。舌苔白润,脉弦或沉紧,为阴寒内盛,凝阻气机之象。
[辨证要点]
①本证以寒邪犯胃,或胃阳不足为主要病机,故有实寒与虚寒之分。②以胃脘冷痛,遇冷痛剧为辨证依据。③有形寒肢冷、口淡不渴、舌淡苔白润、脉弦或沉紧等寒证的定性症状。④有胃脘冷痛、痛势剧烈、拒按、得温稍减、遇冷痛剧,或恶心呕吐等寒凝气机,胃气失和的定位症状。此外要注意,胃寒的虚证、实证鉴别:胃虚寒证的病程长,以胃阳不足,虚寒内生为主要病机,其脘痛多为隐痛、喜温喜按。胃实寒证的病程短,多突然发病,以外感寒邪,寒凝气阻为主要病机,其脘痛多为剧痛、拒按。
六、辨食滞胃肠证
食滞胃肠证是指饮食停滞胃肠所表现的食积证候,常由饮食过量,或暴饮暴食伤及胃肠所引起。
[临床表现] 脘腹胀闷疼痛,拒按,厌食,嗳腐吞酸;或呕吐酸腐食臭,吐后胀痛减轻;或肠鸣矢气,大便溏泄,泻下物酸腐臭秽,舌苔厚腻,脉滑。
[机制分析] 本证多因饮食不节,暴饮暴食,或因素体胃气虚弱,稍有饮食不慎即可成滞。胃主受纳,以和降为顺。饮食停滞胃脘,胃失和降,气机不畅,则胃脘胀满疼痛而拒按;食积于内,拒于受纳,故厌食;胃气上逆,故呕吐;吐后胃气暂时舒畅,故胀痛得减;胃中腐败谷物挟腐浊之气随胃气上逆,则见嗳腐吞酸,或吐酸腐食物;食滞肠腑,阻塞气机,则腹痛矢气频频,泻下之物秽臭如败卵,或大便秘结。胃中浊气上腾,则舌苔厚腻。脉滑或沉实,为食积之象。
[辨证要点]
①本证以饮食停滞,胃肠失调为主要病机。②以脘腹胀满疼痛,呕吐酸腐食臭为辨证依据。③有脘腹胀闷疼痛、拒按、厌食、嗳腐酸馊;或呕吐酸腐食臭、舌苔厚腻、脉滑等食滞于胃的定位症状。④有肠鸣矢气、大便溏泄,泻下物酸腐臭秽等食伤于肠,传导失常的表现。
七、辨胃腑气滞证
胃腑气滞证是指胃气壅滞,和降失常所表现的证候。常由情志抑郁,气机失调,或饮食停滞,阻塞胃脘所引起。[临床表现] 胃脘胀满疼痛、拒按,嗳气,呃逆,恶心,呕吐,不思饮食,大便秘结,或腹胀肠鸣,舌苔白,脉弦涩。
[机制分析] 本证是由多种原因导致胃肠气机阻滞不畅而成。胃肠气机阻滞,故脘腹痞胀疼痛,游走不定;气机紊乱,升降失常,胃气逆于上则嗳气欲吐;下迫则欲泻不爽;嗳气、矢气之后滞塞之气机暂时通畅,故胀痛得减。若气机阻塞,胃肠之气不降,可见大便秘结。苔厚,脉弦,为浊气内停,气机阻滞之象。
[辨证要点]
①本证以胃气壅滞,失于和降为主要的病机。②以胃脘胀满疼痛、脉弦涩为辨证依据。③有胃脘胀满疼痛、嗳气、呃逆、恶心、呕吐等气滞胃腑,失于和降的定位症状。
八、辨胃腑血瘀证胃腑血瘀证是指瘀血积滞胃腑所表现的证候。常由寒凝、气滞等原因使血瘀于胃所引起。[临床表现] 胃脘疼痛如针刺,或如刀割,固定不移,痛处拒按,进食后加剧,伴有食少,消瘦,或吐血,或大便色黑,面色紫暗,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,脉涩。
[机制分析] 胃腑气滞日久,可致血瘀阻滞于胃而成本证。瘀血阻滞脉络,故症见痛如针刺或如刀割,固定不移。瘀血阻滞脉络,而致出血,故其出血紫暗有块,或便血。舌有瘀斑,脉涩是本证常见的舌象和脉象。
[辨证要点]①本证以胃腑血行瘀阻为主要病机。②以胃脘疼痛和瘀血之象并见为辨证依据。③有疼痛固定不移、痛处拒按、面色紫暗、舌紫暗,或有瘀斑,瘀点,脉涩等瘀血证的一般症状。④有胃脘疼痛如针刺,或如刀割、食少、消瘦,或吐血,或大便色黑等胃病定位症状。
九、辨胃肠实热证胃肠实热证是指邪热人里,与肠中糟粕相搏,燥尿内结所表现的证候。常由邪热炽盛,侵犯于胃肠所引起。
[临床表现] 高热,或日晡热甚,腹部硬满疼痛,拒按,大便秘结,或热结旁流,气味恶臭,汗出口渴,甚则神昏谵语,狂乱,尿少色黄,舌红苔黄燥,或焦黑起芒刺,脉沉实有力。
[机制分析] 本证多因邪热炽盛,汗出过多,或误用发汗,津液外泄,致使肠中干燥,里热更甚,燥屎内结而成。热结大肠,灼伤津液,肠道失润,肠中燥屎内结,腑气不通,故脐腹部硬满疼痛拒按,大便秘结;大肠属阳明经,其经气旺于日晡,故日晡潮热。若燥屎内踞而邪热又迫津下泄,所下稀水恶臭不堪,此即所谓“热结旁流”。邪热与燥屎相结而热愈炽,上熏侵拢心神,可见神昏谵语;里热蒸达,迫津外泄,故见高热,汗出口渴,小便短黄。实热内结,故舌质红,苔黄厚而干燥,或焦黑起刺,脉沉数有力,或沉实有力。
[辨证要点]
①本证以胃肠实热炽盛为主要病机。②以腹部硬满疼痛、大便秘结和里热炽盛之象并见为辨证依据。③有高热,或日晡热甚、汗出口渴,甚则神昏谵语、狂乱、尿少色黄、舌红苔黄燥,或焦黑起芒刺、脉沉实有力等里热炽盛的定性症状。④有腹部硬满疼痛、拒按、大便秘结,或热结旁流、气味恶臭等热炽胃肠的定位症状。
十、辨大肠液亏证
大肠液亏证是指津液不足,大肠失其濡润所表现的证候。常由热病后期津伤未复,或老年阴血亏虚等所引起。[临床表现] 大便秘结干燥,难以排出,常数日一行,或伴见口臭,头晕,口咽干燥,舌红少津,脉细涩。
[机制分析] 本证多为年迈体虚,或热病、久病伤阴,或产后失血过多,津液尚未恢复,致使肠道津液不足,失于濡润而传导失司,故见大便干燥,数日一行;浊气上熏,故有头晕、口臭等症。津液不能上承,故口咽干燥。
[辨证要点]
①本证以津液不足,大肠失润为主要病机。②以大便燥结、难以排出和津亏失润之象并见为辨证依据。③有口咽干燥、舌红少津、脉细涩等津液亏损失润之燥象。④有大肠液亏,传导失司之大便秘结干燥、难以排出、常数日一行等大肠病的定位症状;⑤可兼有浊气上逆之口臭、头晕。
十一、辨肠虚滑脱证
肠虚滑脱证是指大肠阳气虚衰,失于固摄,以致大肠滑脱失禁所表现的证候。常由久泻、久痢伤及脾肾等所引起。
[临床表现] 泻下无度,或大便滑脱失禁,甚则脱肛,腹痛隐隐,喜温喜按,形寒肢冷,舌淡苔白滑,脉沉弱。[机制分析] 本证多为久泄,久痢损伤大肠之阳,或者年迈体虚,肾阳不足,命门火衰,不能温煦肠道而致大肠不能收摄,故有泻下无度,滑脱不禁,甚则脱肛等症。阳虚失于温煦,故有腹部隐痛,喜温喜按、形寒肢冷等虚寒之证。[辨证要点]
①本证以大肠阳衰,滑脱不禁为主要病机。②以泻下无度和虚寒之象并见为辨证依据。③有腹痛隐隐、喜温喜按、形寒肢冷、舌淡苔白滑、脉沉弱等虚寒的定性症状。④有泻下无度,或大便滑脱失禁,甚则脱肛等大肠病的定位症状。
十二、辨肠道湿热证
肠道湿热证是指由于湿热侵犯肠道,传导失职,表现为以泄泻下痢为主的证候。亦称大肠湿热证。在三焦辨证中属下焦病证。
[临床表现] 腹痛,下痢脓血,里急后重,或暴注下泻,色黄而秽臭,肛门灼热,小便短黄,身热口渴,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
[机制分析] 本证多因夏秋之季,感受暑湿热邪,侵犯肠道,或饮食不洁,致使湿热秽浊之邪蕴结肠道而成。湿热之邪犯及肠道,壅阻气机,故腹中疼痛;熏灼肠道,脉络受损,故见下痢脓血;火热之性急迫,热蒸肠道,时欲排便,故有腹中急迫感及肛门灼热。湿阻肠道,气滞不畅,大便不得畅通,故腹痛里急而肛门滞重。若热迫肠道,水液下注,则见暴注下泻,便色黄而秽臭;热邪伤津,则口渴,尿短黄;蒸达于外,故身热。湿热内蕴,故舌质红,苔黄腻,脉滑数。
[辨证要点]
①本证以湿热侵犯肠道,传导失司为主要病机。②本证以腹痛、下痢脓血、里急后重或暴注下泻为主要定位依据。③以肛门灼热,尿少色黄,身热口渴,舌红苔黄腻,脉滑数为湿热内盛的定性依据。
十三、辨虫积肠道证虫积肠道证,是指蛔虫等积滞肠道而表现的证候。
[临床表现] 胃脘嘈杂,时作腹痛,或嗜食异物,大便排虫,面黄形瘦,睡中龄齿,或鼻痒,面部出现白色虫斑,白睛见蓝斑,或突然腹痛,按之有条索状,甚至剧痛而汗出肢厥,呕吐蛔虫。
[机制分析] 本证多因误食不洁的瓜果、蔬菜等,虫卵随饮食入口,在肠道内繁殖孳生所致。虫居肠道,争食水谷,吮吸精微,故觉胃中嘈杂而贪食,久则面黄形瘦;蛔虫扰动,则腹痛时作,虫安则痛止,或随便出而排虫;若蛔虫钻窜,聚而成团,抟于肠中,阻塞不通,则腹痛扪之有条索块状;蛔虫上窜,侵入胆道,气机逆乱,则痛剧呕吐,甚至肢厥汗出,此为“蛔厥”。阳明大肠经入下齿,环唇口,行面颊,阳明胃经起于鼻,入上齿,布面颊,虫积肠道,湿热内蕴,循经上熏,故鼻痒、龋齿、面部生白色虫斑。肺与大肠相合,白睛属肺,蛔虫寄居肠道,故可见巩膜蓝斑。[辨证要点]
①本证以蛔虫积滞肠道,肠道气机失常为主要病机。②以腹痛,大便排虫为主要定性和定位依据。以上主要讲述了胃肠病证的辨证。胃肠病证是临床最常见的消化系统的病证,临证时要辨清病证在胃还是在肠,在此基础上进一步辨清其寒、热、虚实,但胃肠病以实证、热证居多,老弱之人则以虚、寒证或者虚实来杂居多,临证当细辨之。