王清任论治癫痫之我见

王清任论治癫痫之我见
王清任的《医林改错》常被人们误解为王清任的学术成就就是活血化瘀。这种认识真正是“不识庐山真面目”。王清任对气血的认识、及其利用气血辨证辨治疾病应该是他对中医的发展与贡献。王清任对于癫痫病的认识及其从气血论治癫痫病给我留下了深刻印象,并对临床有一定的指导作用。
王清任在《脑髓说》中说:“试看痫病,俗名羊羔疯,即是元气一时不能上传入脑髓。抽时正是活人死脑袋。活人者,腹中有气,四肢抽搐;死脑袋者,脑髓无气,耳聋、两眼天吊如死。有先喊一声而后抽者,因脑先无气,胸中气不知出入,爆向外出也。正抽时,胸中有漉漉之声音,因津液在气管,脑无灵机之气使津液吞咽,津液逗留在气管,故有此声。抽后头痛昏睡者,气虽转入于脑,尚未足也。小儿久病后,元气虚抽风;大人暴得气厥,皆是脑中无气……”
在《小儿抽风不是风》中,王清任认为小儿抽风既不是内风,也不是外风,总之,抽风与风丝毫不相干,而是气血亏虚所致。他这样分析:项背反张、四肢抽搐、手足握固。乃气虚不固肢体也;两目天吊、口禁不开,乃气虚不上升也;口流涎沫,乃气虚不固津液也;咽喉往来痰声,非痰也,乃气虚不归原也。
以上这些论述,都与现代临床遇到的癫痫病大发作状态非常吻合。可以这样认为,王清任对抽风的认识、对脑髓的认识,就包含了癫痫病的认识。王清任对于这些病如何治疗呢?
可保立苏汤
顾名思义,服用本方,可以保证患者立刻苏醒。主要是治疗癫痫病大发作状态,意识丧失,昏迷不醒,四肢抽搐,角弓反张,两目天吊等。
立保可苏散,生黄芪一两五钱党参三钱白术二钱当归二钱白芍二钱炒枣仁三钱山萸肉一钱枸杞子二钱破故纸一钱核桃一个连皮打碎甘草二钱。生黄芪用量为一两半,大约60g。这个剂量是针对4岁小儿使用的。2岁的小儿,剂量可以减半;1岁的小儿,剂量可以减为三分之一;若二三个月,剂量可以减为四分之一。有时,使用此方,每日可以间断服用两三剂,直至不抽。服至不抽,必告之病家,不可以因为不抽遂不服药,必多服数服,气足方妥!
足卫和荣汤
足卫可以理解为补益卫气,使卫气足之意,和荣,使荣血和畅。翻译成现代语,就是补气活血汤。主治痘后抽风,两眼天吊,项背反张,口禁不开,口流涎沫,昏沉不省人事,周身溃烂,浓水直流。生黄芪1两当归1钱白芍二钱半地龙1钱川芎1钱桃仁1钱红花1钱5分。
黄耆桃红汤
治产后抽风,两目天吊,口角流涎,项背反张,昏沉不省人事。生黄芪八钱 桃仁三钱 红花二钱。
王清任认为,气血不足是癫痫病(癫痫病的范围小,抽风病的范围大)的主要病机。治疗本病要大补气血,气血足则抽搐止。有中医将此解释为“虚风内动”。也可以,不影响治疗方法、药物的选择使用。
2009年我曾经治疗一女童,患有癫痫病,多次发作四肢抽搐、两目天吊、口吐白沫、不省人事,脑电图示癫痫病。多处求医,中西医皆有治疗,但效果不明显,仍然反复发作。我看此患者,面色黧黑,身体瘦小,精神尚好。但经常感疲劳。仔细询问患者家长,发作的诱因,家长说,有一次发作较为严重,可能因为白天在幼儿园排练六一演出节目,疲劳过度,晚上就发作。再仔细询问了其他几次发作的情况,大都是因为疲劳。脉之,细弱。气血亏虚兼有瘀血。益气活血化瘀法治之。
生黄芪50g红参10g白术30g云苓20g当归20g川芎10g熟地20g升麻10g黄连6g半夏9g白芍20g鸡血藤20g桃仁10g红花10g厚朴9g槟榔15g全蝎粉0.5g(冲)蜈蚣粉0.5g(冲)
生姜三片,大枣3枚,水煎服,日一剂。
上方为基础,稍微加减,先后服用近半年。自从服用上方后,抽风基本未再发作,气色明显好转,面色逐渐红润。随访至今,一次也未发作抽风,患者已经上小学四年级,学习成绩优。服用中药一个月后就彻底停用其他药物,可以说彻底治愈癫痫。
最近又治愈一例癫痫患者。患者荣钦志,男,11岁,患癫痫病一年余,期间多次大发作,发作时神志不清,两目天吊,四肢抽搐,口吐白沫,先后去北京儿童医院诊疗,后又去服用中药治疗,但是仍然反复发作。慕名前来求予诊治。患者发育正常,神情与常人有些不同,尤其是坐不住,在诊室来回走动,手的小动作不断,不停地触摸诊桌上的东西,明显的多动症表现。孩子的母亲告诉我,确实也被其他医生诊断为多动症,但那不是主要的,主要需要解决的是癫痫病。四肢抽搐,口吐白沫,不省人事,反复发作。孩子平时安静不下来,但是只要一玩手机、电脑,很快就能静下来,而且注意力很集中。但是只要一集中精力玩电脑、手机,晚上必然要发作。我问,为什么不控制一下,让他远离手机、电脑?孩子的妈妈讲,控制不住。我想这还是一种现代病,前几年,称之为“网瘾”,还有专门的戒除青少年网瘾的学校。现在应该称之为 “手机控”。这个孩子玩手机时注意力太集中,耗散精气而不知,虽未感到疲劳,实则疲劳不堪,以至于夜晚癫痫发作。患儿面色晄白无华,形体偏胖,纳眠可,二便调,舌质淡,苔薄白,脉之,沉弱无力。当从气血不足论治。
生黄芪90g红参15g白术30g云苓20g当归20g川芎10g熟地20g升麻10g柴胡15g白芍20g黄连6g半夏9g焦三仙各12g鸡血藤20g厚朴9g槟榔15g生龙牡各20g五味子10g炒枣仁30g
生姜三片,大枣3枚,水煎服,日一剂。
服用上方后多动症改善非常明显,癫痫病未在发作。自从7月9日服用上方,中间历经4次调方,有一次因为流鼻血,加生地30g,白茅根30g,鼻血止即停用。基本方一直沿用,至今未再复发。注意及集中,听课质量明显好转,所有西药逐渐全部停用。大功基本告成,但还需坚持服用一段时间,以彻底治愈。
王清任在治疗癫痫病时还有一首方剂——龙马自来丹,地龙,马钱子,马钱子用麻油炸黄,以祛其毒性,研末吞服。因其有毒性,我未曾用过。既然补气养血就能彻底治愈,为何还要用毒药呢?
我治疗这两例儿童癫痫病都取得了很好的疗效。其实在之前我并未曾体会到王清任治疗癫痫病的思路,只是按照自己的思路去分析病情,然后辨证施治。后来又仔细阅读王清任的《医林改错》,发现王清任对于癫痫病的论述是那么的详细,那么的符合临床实际。这又巩固我对癫痫病的认识,加深了我对癫痫病的病因病机的理解。并且对癫痫病的治疗有了更层次的体会。
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李士懋应用可保立苏汤经验
李教授注重以脉诊为中心的辨证论治,善用经方治疗各种疑难杂症。笔者在跟随李教授侍诊过程中,总结其应用可保立苏汤经验如下。
1 可保立苏汤的适用范围
李教授认为,可保立苏汤(《医林改错》)适用于气血亏虚,筋脉失养所致的筋脉拘挛。“气主煦之,血主濡之”(《难经·二十二难》),筋的功能正常有赖于阳气的温煦和阴血的濡养。邪气如痰饮、瘀血、气滞、寒凝等阻遏可致阳气不能温煦筋脉、阴血不能濡养筋脉,筋脉拘急而为
痉;而阳气、阴血亏虚亦可致筋脉拘急而为痉。故痉证分虚实,可保立苏汤则适用于虚证之痉。
2 可保立苏汤的特点
李教授认为,可保立苏汤有以下特点:①重用黄芪大补元气,且黄芪重用“主大风”(《神农本草经》),未用熄风止痉药而能止痉;②益气药与养血药同用,气能生血,血能载气;③脾肾同补,补益先天以养后天;④有非常详尽的剂量、疗效、痊愈标准。
3 可保立苏汤的应用标准
李教授在临床中应用可保立苏汤的标准如下:①脉可见细、小、缓、濡、滑、虚、浮,沉取无力;②有虚风内旋的表现,如四肢抽搐或颤抖,口角,或颊部,或眼睑,或耳部,或身体某一部位抽动,或角弓反张,两目天吊,口流涎沫等;③兼有气虚、脾肾亏虚的表现;④舌质淡嫩,或淡黯,或嫩绛,或紫等。①、②为必备条件,③、④为参考条件。
4 病案举例
4. 1 小儿慢脾风 童某,女, 1岁。1965-05-22初诊。确诊为麻疹肺炎,予抗病毒、补充水电解质及对症处理,麻疹渐退。疹退后复又发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,体温38~39℃之间, 1965-05-28出现抽搐,日五六次,抽搐无力。刻诊:发热,精神不振,轻微气喘,吐、泻时作时止,偶有抽搐,面色青而白,舌因涂龙胆紫而无法察辨,寸口脉微细欲绝,趺阳脉弱。诊断:小儿慢脾风。证属久病吐泻,元气衰败,虚风内扰。治宜补益元气,益肾养血。方投可保立苏汤。药物组成:补骨脂3 g,炒酸枣仁6 g,白芍药6 g,当归6 g,生黄芪15 g,党参6 g,
枸杞子6 g,炙甘草3 g,白术6 g,茯苓6 g,山茱萸6 g,核桃1个(捣)。日1剂,水煎服,服2剂。
1965-06-02二诊:抽搐稍轻,趺阳脉参伍不调,胃气将败,极危,一诊方改用生黄芪30 g, 5剂后,抽搐已止。面仍青白,下利日10余次,有沫,改用诃子散,药物组成:诃子6 g,肉豆蔻6 g,木香3 g,党参6 g,茯苓9 g,陈皮炭3 g,白术6 g。2剂止泻,利仍未止。乃脾气极虚,清阳下陷。仍宗首方,生黄芪改为60 g。又服6剂,泻止热清,但摇头揉目,虚风未熄,再服上方12剂,虚风平,精神振,面色亦转红润。
按:麻疹消失后抽搐,以热盛或阴虚为多见,但因久病吐泻而阳气衰惫者有之。以面色白、脉弱、舌淡为辨证要点。趺阳脉乃胃脉,诊胃气之存亡。病重小儿,若寸口脉已无,只要趺阳脉仍有,则知胃气尚存,仍可救。若趺阳脉无,则胃气已绝。此例趺阳脉弱,为虚证。可保立苏汤乃气血、脾胃及阴阳皆补之方。尤其重用黄芪有熄大风之功, 1岁小儿竟用至60 g,且连服20余剂而愈,确有厥功。此案大病之后吐泻频作,脾胃大伤,生化之源竭,不能“散精于肝,淫气于筋”(《素问·经脉别论》),筋失所养而拘挛。王清任认为:“项背反张,四肢抽搐,手足握固,乃气虚不固肢体也;两目天吊,口噤不开,乃气虚不上升也;口流涎沫,乃气虚不固津液也;咽喉往来痰声,非痰也,乃气虚不归原也。”李教授屡用可保立苏汤治疗慢脾风,确有卓效。
4. 2 多动症 宋某,男, 14岁。2005-09-30初诊。多动症病史3年,屡服镇静药未愈。刻诊:肢体频繁抖动,挤眉夹眼,口鼻搐动,舌淡红苔白,脉弦按之减。诊断:多动症。证属气虚风动。治宜益气熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪60 g,补骨脂6 g,炒酸枣仁30 g,
白术9 g,当归10 g,白芍药12 g,党参12 g,茯苓15 g,炙甘草8 g,山茱萸15 g,枸杞子12 g,巴戟天10 g,桃仁10 g,红花10 g,蜈蚣5条,全蝎7 g。水煎服,日1剂。至2006-01-03,上方黄芪渐加至150 g,共服药90剂,诸症已平,继服14剂。
按:可保立苏汤为王清任治久病气虚而风动者。肢体抖动,咂咀挤眼等,皆筋之病也,筋绌急伸缩而肢体口眼随之而动。吴鞠通曰:“知痉之为筋病,则思过半矣。”筋之柔,赖气以煦之,血以濡之,二者缺一不可。筋失柔则为拘。阳气阴血不足而拘,此为虚风;邪阻气机不畅,气血不得温煦濡养而拘,此为实风。本案初诊脉弦按之减,则此风动,乃气失温煦所致,故予可保立苏汤,益气扶正以熄风。历4个月治疗,风气渐熄。
4. 3 厥证 武某,女, 44岁。2006-02-17初诊。平素心动悸、惊怵,头晕,寐差,身无力,肢痠软。20岁时因胃脘左侧痛、起疱而昏厥,知觉丧失,不抽搐。30岁时再犯,被某医院疑诊为“癫痫”。近来发作较频,本月已昏厥五六次,每次昏厥约持续1~3 min,醒后困乏,下肢痠软,须
数日方能恢复。刻诊:头晕,心悸,乏力,肢痠软,食尚可,经尚行。舌淡红,苔白,脉沉迟、小弦。诊断:厥证。证属虚风内扰,气虚而厥。治宜益气升清熄风。方用可保立苏汤加减。药物组成:生黄芪30 g,人参12 g,茯苓15 g,白术10 g,桂枝12 g,炙甘草9 g,白芍药12 g,当归12 g,炒酸枣仁30 g,巴戟天12 g,肉苁蓉12 g,枸杞子12 g,补骨脂8 g,肉桂5 g,升麻6 g,柴胡8 g。水煎服,日1剂。2006-04-24,上方加减,共服56剂。服药期间共昏厥5次,最后1次为2006-03-04,后未再昏厥。精力增,头晕、气短及心悸等已除,舌象正常,脉缓,寸脉尚不足。上方加鹿角胶15 g、鹿茸3 g、紫河车3 g, 20剂共为细散,每服1匙,日2次。
按:头为诸阳之会,赖清阳上达以充养;脑为髓海,须肾精上华以滋填。若气虚或精亏,不能奉养充填于上,则神失守而昏厥,此厥属虚。若气与精虽不虚,然因邪阻而清阳不得上达或肾精不得上充者,亦可致神失守而昏厥,此厥仍因邪实而作。《黄帝内经》所言之大厥、薄厥、煎厥
等,不外虚实两类。本案脉沉迟小弦,乃精血不足之脉;寸弱者,乃清阳不得上达也。精气两虚,故晕厥。已届六七、七七之年,三阳脉衰于上,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,精血益虚,故晕厥益频。方宗可保立苏汤,阴阳气血双补,正气渐复,晕厥渐除。
4. 4 脑外伤后遗症 范某,男, 8岁。2000-07-11初诊。2000年初脑外伤1个月后,某院诊断为枕骨骨折,左颞枕部硬膜外血肿术后,脑外伤后遗症。刻诊:左面瘫,左眼无泪,左眼小,嘴右歪,左鼻无涕,左耳聋,走路蹒跚欲仆,纳差,寐安,二便调,舌淡苔白,脉沉无力。诊断:脑
外伤后遗症。证属脾肾亏虚,虚风内旋。治宜益气健脾,补肾熄风。方用可保立苏汤合补阳还五汤加减。药物组成:生黄芪60 g,当归12 g,巴戟天10 g,补骨脂4 g,川芎7 g,全蝎9 g,白僵蚕10 g,党参12 g,白术8 g,赤芍药10 g,白芍药10 g,炒酸枣仁15 g,肉苁蓉10 g,桃仁8 g,红
花8 g,蜈蚣10条。水煎服,日1剂。2000-10-10,共服上方2个月,蜈蚣加至20条。行走已正常,嘴歪已除,左眉低,左眼裂小,左耳尚聋,脉较和缓。2000-12-01,上方加减又服45 d,诸症均除,惟耳聋如故。后改用益气聪明汤、通窍活血汤,耳聋终未改善。
按:可保立苏汤本为吐泻后气虚而风动所设。王清任云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”补阳还五汤为气虚血瘀之中风而设,而可保立苏汤则重于补,益气之外,尚有补肾养血之功。此案外伤术后,气血大伤,故予补阳还五汤补气活血通经。行走蹒跚欲仆,乃肾虚所致,又当补肾壮骨,故予可保立苏汤。二方相合,方较周匝。加虫类药者,以病久入络,虫蚁搜剔之。
5 体 会
李教授应用可保立苏汤严格按辨证论治的原则,但却又不失灵活,关键是谨守病机,并明了方中每味药的配伍意义及作用,能够根据病机的变化而加减变化。正如《伤寒论》所云“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,也是我们不断努力的方向。