祛风湿药的合理应用

第4讲 祛风湿药的合理应用
郑 虎 占
(北京中医药大学中药学院,北京100102)
中图分类号:R28 文献标识码:C 文章编号:1008—1089(2008)09—0026—03凡以祛除风寒湿邪、治疗风湿痹证为主要作用的药物,称为祛风湿药。祛风湿药味多辛苦,能祛除留着于肌肉、筋骨、关节、经络等部位的风寒湿邪,治疗风寒湿邪引起的疼痛、重着、麻木、酸楚,以及半身不遂等病症。现代医学中的风湿性关节炎、类风湿性关节炎、中风后遗症等,可以考虑使用祛风湿药治疗。本文就如何合理应用祛风湿药做简要论述。
【辨证候用药】辨痹证性质用药。痹证有偏寒偏热之分,用药应随证施治。偏寒者应用药性温热的祛风湿药如川乌、草乌、威灵仙、徐长卿等治疗,偏热者应用药性寒凉的祛风湿药如防己、雷公藤、桑枝等治疗。有些药物如秦艽、桑枝、丝瓜络等,药性寒热不著,故痹证偏寒偏热皆宜。辨痹证部位用药。痹证疼痛有偏于上肢者,有偏于下肢者,有痛在肌肉的,有痛在关节的,应用祛风湿药时,要根据病所,分部用药,提高疗效。如上肢痹痛,宜用桑枝、桂枝、羌活、威灵仙等,下肢痹痛;宜用独活、防己、木瓜、薏苡仁、牛膝、桑寄生等;肌肉痹痛,可用藤类药如青风藤、海风藤等,取其藤能通络达肢之功;关节痹痛,重用松节,取“以节治节”之用;颈项痹痛,当用葛根、羌活等;腰部痹痛,宜用桑寄生、狗脊、杜仲等;足跟痹痛,宜用怀牛膝、石斛等。辨部位用药,药物直达病所,病无遁藏。辨痹证新久用药。初病在经,久病入络;初病多卖,久病多虚。故痹证治疗,病程短者,应注意发散外邪,药宜羌活、独活、桂枝、防风、蔓荆子等。病程长者,应注意通络与补虚,药宜蕲蛇、乌梢蛇、马钱子、木瓜、络石藤、丝瓜络、穿山甲、全蝎等通络之品,以及桑寄生、五加皮、狗脊、千年健、鹿衔草等补肝肾、强筋骨之味。
【辨体质用药】《灵枢•本脏》:“黑色小理者,肾小”,“肾小则脏安难伤”;“粗理者,肾大”,“肾大则善病腰痛”;“高耳者肾高”,“肾高则苦背膂痛,不可以俯仰”;“耳后陷者肾下”,“肾下则腰尻痛,不可以俯仰”。可见,肤色黑而纹理粗的体质,以及高耳、耳后陷的体质,多属肾虚体质,易患痹证。一旦罹病,用药应注意使用祛风湿兼补肝肾、强筋骨之物,以顺应体质特点。
【辨品种用药】祛风湿药中,需要注意辨别品种有防己、海桐皮两味药。防己有防己科防己(粉防己、汉防己)和马兜铃科广防己(木防己)两种,二者性味辛苦性寒,均能止痛、利水、祛风湿,长于治疗下肢风湿痹痛偏热者,传统认为,木防己祛风除湿止痛效佳,汉防己利水消肿功良。但木防己有毒,用之宜慎。海桐皮的正品,根据古代本草记载,应为豆科植物刺桐的树皮或根皮,而现今药房供应的海桐皮饮片多非此种,如四川、江苏、浙江等地用五加科刺楸的树皮,广东用木棉科木棉的树皮,浙江和福建部分地区则用芸香科樗叶花椒的树皮。其中刺桐皮、刺楸皮、樗叶花椒皮均有祛风湿、杀虫之功,而刺桐皮、樗叶花椒皮兼能通经络,刺楸皮兼能活血。至于木棉皮功能清热利湿、活血消肿,与另三种药功用迥然不同。所以临床应用海桐皮,若不辨品种,恐难取得预想疗效。
【辨药性用药】祛风湿药中的川乌、草乌性味辛苦热,是治疗寒痹痛的要药,然其性“至毒无所酿制”,故用量宜小。雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、马钱子等,药性峻猛,有大毒,故虽为治痹证的高效药(止痛力强),但应慎防中毒。蕲蛇(白花蛇)、金钱白花蛇(小花蛇)、乌梢蛇皆为虫类药,虫类药具有搜风和善行的药性,其搜风可以搜剔深藏之风,适宜于风邪深入之顽痹证以及中风半身不遂等,其善行适宜于痹证兼经络瘀滞者。威灵仙性极快利,《本草纲目•第十八卷》谓之“朝服暮效”,可用于痹证初期,藉以逐邪;又因其能通行十二经络,故又可用于痹证后期络脉痹阻之肢体麻木者。独活的药性是“小无不入,大无不通”,《本草纲目•第十三卷》谓其“能散肌表八风之邪,利周身百节之痛”,故独活虽善治下肢痹痛,但周身百节痛皆可酌用。防己的药性为“险而健”。《本草纲目•第十八卷》:“大抵闻其臭则可恶,下咽则令人身心烦乱,饮食减少”,此言其“险”;又谓“十二经有湿热壅塞不通,及下注脚气,除膀胱积热而庇其根本,非此药不可,真行经之仙药”,此言其“健”。广防己一药,合理用之有效,不合理用之有过。至如桑枝、桑寄生、穿山龙、丝瓜络等,药性平和,可以较大剂量、较长疗程服用。所以,临床应用祛风湿药需要详辨每味药的药性特点而善用之,是获得疗效的关键。
【辨炮制品用药】祛风湿药中的川乌和草乌生品有大毒,炮制后毒性降低,所以临床应使用制川乌、制草乌,禁忌使用生品,保证用药安全。雷公藤以根的木质部入药,根皮毒性甚大,去之方为合理。马钱子有大毒,必须经油炸或砂烫,或先油炸后砂烫,以减其毒,生品不可内服。
【合理配伍用药】痹证是风寒湿三气杂至所致,其中风气胜者,应配伍祛风解表药如麻黄、桂枝、细辛等。湿气胜者,应配伍利湿、化湿、燥湿药如滑石、通草、苍术、白术等。寒气胜者应配伍温里散寒药如附子、干姜、吴茱萸等。至于感受风湿热邪者,应配伍清热药如忍冬藤、红藤、龙胆草等。祛风湿药中的常用配伍药对应当熟悉,如独活配羌活治一身上下之痹痛兼有表邪者适宜。防己配防风治一身上下之痹痛而寒热错杂者允当。威灵仙配桂枝宜于上肢痹痛偏寒者。木瓜配怀牛膝治下肢风湿痹痛偏虚者为优。防己配薏苡仁治下肢痹痛属湿热者为佳。独活配桑寄生治痹证日久兼肝肾亏虚者功良。海桐皮配姜黄,祛风治痹证之痛甚者为当等。祛风湿药中的川乌、草乌,还需要掌握其配伍宜忌,其禁忌配伍的药物有半夏、贝母、白蔹、白及、瓜蒌等。其减毒配伍的药物有生姜、干姜、甘草、黑豆等。
【合理剂量用药】祛风湿药中的有毒药物较多,用量过大可致中毒,用量过小,药不及病,所以应把握合理剂量,求其效而避其毒。制川乌、制草乌1.5—3g,马钱子0.3—0.6g,广防己、防己4.5—9g,蕲蛇3—9g、研末服1—1.5g。金钱白花蛇不应按条数计量,应以重量计算,每日3—4.5g,研末服1—1.5g。乌梢蛇9—12g、研末服2—3g,雷公藤、昆明山海棠3—6g,雪上一枝蒿研末服0.02—0.04g。至于药性缓和的祛风湿药,用量宜大,量小则难为功。如桑寄生、丝瓜络、穿山龙、老鹳草等,可用10—30g或更大剂量。另外,威灵仙用于祛风湿6—9g,用于软化骨鲠可用至30g以上。
【合理剂型用药】汤剂是祛风湿药的主要剂型,但中医认为,祛风先活血,血活风自灭,所以治疗风寒湿痹证,既要用祛风湿药固有的祛风之性,同时也可制为酒剂,助其祛风疗痹之功。如《本草从新•卷三》:稀莶草“酒调尤妙”。蕲蛇在《本草纲目》中有世传白花蛇酒、瑞竹白花蛇酒、濒湖白花蛇酒等多种酒剂记载。松节也宜入酒剂,《本草述钩元》:“松节酒。用节二十,酒五斗,浸三七日,每服一合,日五六服。治转筋挛急疼痛”。此外,马钱子、雪上一枝蒿等药大毒药,中毒剂量和有效剂量接近,为把握最佳剂量,保证安全和有效,适宜入散剂、丸剂。
【合理煎服方法】解表药作用于肌表,故宜轻煎以达皮表。祛风湿药作用于肌肉、筋骨、关节,较之解表药则偏入于里,故煎煮时间宜稍长于解表药而不宜久煎,以求“微似汗出”之效应。正如《金匮要略•痉湿喝病脉证治》所云:“若治风湿者,微微似欲汗出者,风湿俱去也”,“大汗出者,风气去,湿气在,是故不愈也”。但川乌、草乌、雷公藤、昆明山海棠等药有大毒,需要先煎、久煎,以减其毒,是不可不知。至于蚕砂,应包煎,以免药液混浊难服。关于祛风湿药的服药方法,通常以饭后服为当,因此类药味多辛苦,且部分药有毒,饭后服用,免伤胃气。但若全方药性和缓,则可根据痹证病位,另拟服药方法,上半身痹证宜饭后服,下半身痹证宜饭前服。
【用药合理护理】服用祛风湿药后,在起居护理方面,应避免感受风邪,不宜居住潮湿之地,或水中作业,以免重感湿邪。又需适度运动,流通气血,微微似汗,以利风湿之邪外出。在饮食护理方面,应少食油腻之品,多进清淡之物,以渗利湿邪,增助药效。
【防止不良反应】马钱子、雷公藤、昆明山海棠、雪上一枝蒿、乌头大量服用均有致死毒性,故必须严格控制用量。乌头有心脏毒性,应严格炮制后入药,使“毒解而力不减”。雷公藤长期服用可引致生殖毒性,致精子数目减少、月经量少乃至闭经,还可引起白细胞数目减少、免疫抑制等,故该药不宜长期服用。秦艽对于“下部虚寒,小便不禁,大便滑者,忌用”(本草从新•卷一)。威灵仙“大走真气,耗人血”(本草从新•卷五),故体虚者慎服。防己大苦大寒,《本草从新•卷五》谓其“亦瞑眩之药也”。现代研究表明,广防己有肾毒性,肾病患者禁用广防己,以防加重肾脏病理。
【参考现代研究用药】秦艽具肾上腺皮质激素样作用,故治疗各类关节炎均有较好效果。雷公藤有免疫抑制作用,临床不仅可以治疗偏热之类风湿性关节炎,也可用治银屑病、红斑狼疮、强直性脊柱炎、肾病综合征等自身免疫性疾病。蕲蛇、金钱白花蛇具有抗血栓形成作用,故临床用于脑血栓形成之属于经络瘀阻者良。临床应用祛风湿药,中西药理互参,让中医用药既合乎中药药性之理,也合乎现代药理之理,当有益于疗效的提高。风湿痹证,夹有湿邪,湿性粘滞,故病多缠绵难。因此,应用祛风湿药需要全方位思考,做到合理用药,驱邪气,扶正气,缩短病期。