刘志杰经方医案——协热下利

案12、协热下利
刘某,男,19岁。初诊日期:2010.4.10。
主诉:便溏一年余。
刻诊:腹冷便溏,头眩心悸,颈项强痛,口苦口干,喜冷饮,食欲旺盛,手热足凉,尿微黄,舌胖边缘有齿痕,苔滑黄腻,右脉沉弦,左脉沉缓散。
这个孩子,当时他父亲带他来的,说是近来胖的很快,不知什么原因。经过四诊检查,搜集了上述系列症状,告知是寒热错杂的水饮不化而造成的,不是真正的肥胖。其实也不算是很胖的,孩子身体魁梧,水湿停运,胖了些,家长就觉得异常了。从其它症状上看,便溏的同时,孩子还感到腹部发凉,时常头晕心慌,结合舌象的舌胖边缘有齿痕,以及两手脉象的沉散和沉弦,我们可以先确定为太阴水饮问题。太阴水饮旺,会下利,水饮上逆,会头晕心悸。
但是,我们再看看其它的系列症状。“口苦口干,喜冷饮,食欲旺盛,尿微黄,苔滑黄腻”,这个就是典型阳明里热证了。这里注意一个问题,就是太阴病是食欲不振,而阳明病多能食。病人是二者都占了。再看这个症状,“颈项强痛,手热足凉”。颈项强痛,这是个表证反应,手热足凉,是典型的上热下寒的厥阴症状。温经汤是个厥阴病的方子,有个典型症状,手掌烦热。不知大家注意没有,温经汤证,会腹部或者双脚发凉的。上焦热,下焦寒,一般会出现这个问题。
那么,我们通过上述分析,就可以知道,这个病,是阳明太阴厥阴合病,属厥阴。寒热错杂,兼有表证。这个慢性便溏下利,我们可以认定为协热利,太阴虚寒水饮夹杂阳明热的这么种协热利。表证的颈项强痛,要怎么归属?直接就归入厥阴范畴了。不好界定,并且夹杂在主要症状当中,主要的辨证定性了,它就随着主证定性,这也是一个临床常见的辨证方法。我们看看,能解决虚寒下利和水饮上逆而头晕心悸的典型方子是什么?是真武汤。
1、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。
2、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或不下利,或呕者,真武汤主之。
这个方子还可以解表吧?看看原方:
茯苓 芍药 生姜(切,各三两) 白术(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)。上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合。日三服。
解表温里,去水饮。那么,阳明的那个里热,怎么对治?真武汤里面的一味芍药,是解决里实腹痛的,解决不了阳明湿热问题。那么,既然病人有下利,这个下利有阳明热参与,就可以用对治阳明湿热利的办法吧?我们从阳明病一篇找方证。
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
葛根(半斤) 甘草(炙,二两) 黄芩(三两) 黄连(三两)
上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
要注意这两句,“利遂不止”、“表未解也”。这个方,解决阳明湿热下利,也能解表。这就好办了!两个方子合起来就行了。考虑到以虚寒水饮偏重些,葛根芩连汤药量太大,予以减半。同时增大去水饮的力度,茯苓、白术加10克,考虑芍药有通下作用,因此芍药减10克。
处方如下:
茯苓40 白术40 白芍20 生姜30 生附子10 黄连15 葛根40
黄芩15 炙甘草 10。四付水煎服。
颈项强痛,这是个表证反应,手热足凉,是典型的上寒下热的厥阴症状。为什么我每次都用四付药,并且每付药分三次服一天半?因为经方药量大,价格也不便宜,对于急性病,可以按照方剂要求服用,久病呢,可以缓治,也为患者节省些药费。临床观察,对慢性病不影响疗效。
2010.4.17 二诊。患者本人没来,他父亲来说,病好了一半,看着也见瘦了,吃饭也不那么多吃了,要求原方再吃四付,因此就又抓了四付。
后来捎来消息,说一切正常了。一年多的慢性下利,八付药就好了,这是我没有想到的。一般情况,慢性久利,都要20—30天才会有显著效果的。看来,还是小伙子体质好,恢复快。
读后感悟:本案也是一个虚实寒热错杂的病例。有两个方证:1、腹冷便溏,头眩心悸,舌胖边缘有齿痕,是太阴虚寒,水饮内停的真武汤证;2、颈项强痛,口苦口干,喜冷饮,食欲旺盛,手热足凉,尿微黄,苔滑黄腻,为外有表证,内有阳明热,协热下利的葛根芩连汤证。辩六纲为太阴、阳明合病,属厥阴。辩方证是真武汤合葛根芩连汤证。刘师用真武汤以治太阴水饮;葛根芩连汤以治外有表证,内有阳明热的协热下利。