刘志杰经方医案——懊憹心烦

案11、懊憹心烦
栾某,女,26岁。初诊日期:2010.4.11。
主诉:头晕,心烦一年。
刻诊:头晕失眠,烦闷不安,坐卧不宁,言语失常。伴厥热往复,胸闷气短,肌肉瞤动,下眼睑浮肿,口干苦不渴,心下痞硬,腹胀泛酸,肠鸣便溏,舌胖,边缘齿痕,苔黄腻。双手寸脉浮滑,关尺弦。
这个病人,因为和丈夫吵架后,出现了心情抑郁,越来症状越重,各处治疗都无效,被西医确诊为抑郁症。来诊的时候,烦躁的很,坐卧不宁,说话语无伦次,时而愣在那里发呆。并且和我说,总是怀疑自己被鬼神附体的感觉。这个病,从症状上看,有些贴近谵语,一定是阳明有热。胃不和的话,轻的,也会有轻度谵语的。从症状上系统分析一下,病人该是属于寒热错杂的病机。当时问她,有没有一阵冷一阵热的现象?她说是的,冷的时候,全身发凉,手足逆冷,热的时候,烦的要命,想大发脾气。并且一天昼夜交替。少阳的寒热往来,是一种表证,一会儿恶寒象伤寒,一会儿发热汗出如中风,寒热交替,时间比较短暂。而厥阴的厥热往复,则是交替时间长,病情重,有的甚至还伴随着下利。是属于里证的一个表现。也就是说,是里证的寒热交替。
当时啊,就围绕着她这个典型的症状,展开了详细辨证,这肯定是属厥阴病无疑了。从“头晕失眠,烦闷不安,坐卧不宁,言语失常”这一系列症状看,该是属于懊憹发烦的栀子豉汤证。
1、虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。
2、烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。
3胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。
栀子豉汤,是对治阳明或者厥阴虚烦的。严格的讲,是对治厥阴寒热错杂病机的,去阳明热,还温降气逆水饮。阳明的里热虚烦,也是属于阳明上焦湿热证,也是有水湿参与,因此,它也可以对治。那么,这个方子能不能使用?我们继续接着分析。“口干苦不渴,心下痞硬,腹胀泛酸,肠鸣便溏”,这一系列症状,可是生姜泻心汤的痞证。“胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之”。很典型吧?痞证病机,也是阳明热和太阴水饮相结合的造成的。大家可以课后去看我们以前书中的条文讲解,去深入理解相关条文方证。
那么,还有一组症状,“头晕失眠,胸闷气短,肌肉瞤动,下眼睑浮肿”,这是水饮上逆而津液失养的问题。这个症状群,符合苓桂术甘汤的方证。“心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。苓桂术甘汤,降逆利水饮啊。肌肉瞤动,可以看成是“身为振振摇”的极轻微的一种先期表现。属于苓桂术甘汤和真武汤的一个主症。
“舌胖,边缘齿痕,苔黄腻。双手寸脉浮滑,关尺弦。”舌象,是有水饮,苔黄腻是有阳明湿热。寸脉浮滑,是上焦的阳明里热表现,关尺弦,是中下焦的寒饮问题。又证明了这个病,是属厥阴病。那么,我们是否就可以把栀子豉汤、生姜泻心汤、苓桂术甘汤三个方子合起来呢?当时,我也考虑了一下这个问题,后来决定,先去掉栀子豉汤。为什么呢?我当时想起两个条文来。
1、凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之。
2下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。
病人有下利,并且心下硬。痞证,重于烦证,先去“痞”和“水饮”再说!
因此,处方如下:
生姜60 炙甘草45 人参45 干姜15 黄芩45 半夏60 黄连15 大枣12个 白术40 桂枝40 茯苓40。四付水煎服。
生姜泻心汤,一两按照15克换算的,原方足量。苓桂术甘汤,药量变化了一点,加量了,重在祛水饮。
2010.4.17.二诊:头晕减轻,心烦尚重,胸内痞塞感,行为及言语基本恢复正常,睡眠佳,心下痞胀泛酸显著缓解,大便成形,余证消失。舌质红,苔薄黄而腻。左脉寸关浮弦,右脉沉缓。
大家看看,痞证和水饮,是基本解决了。这次,是她丈夫带她来的,十分高兴,说是终于吃到好药了。精神症状的消失,与“胃气因和”有关。那么,这次的主要症状是:“心烦尚重,胸内痞塞感,舌质红,苔薄黄而腻。左脉寸关浮弦,右脉沉缓”,这个就很符合栀子豉汤的方证了。同时,脉象还是有水饮表现,我们就还是用上方,加了栀子豉汤。并且,按照药症,加了一味陈皮。
陈皮,辛苦温。主治胸中瘕热逆气,利水谷。
大家临床用栀子豉汤的时候,见到胸中痞塞的,经验上看,加个陈皮,效果不错,还能开胃。它本身还能除痞。药量小了就没有破气降逆的作用。包括很多气胸,加上它,效果好。
处方如下:
生姜60 炙甘草45 人参45 干姜15 黄芩45 半夏60 黄连15 大枣12个 白术40 桂枝40 茯苓40 栀子20 豆豉50 陈皮100。四付水煎服。
病人说,吃完要是好了,是不是就不用再吃了?我说是的,她说我就信着你了,肯定会好的。之后,就再也没来。
读后感悟:本案较上案简单明了,就三个方证:1、失眠,烦闷不安,坐卧不宁,言语失常,双手寸脉浮滑,为上焦阳明热,热扰胸膈的栀子豉汤证;2、头晕,胸闷气短,肌肉瞤动,下眼睑浮肿,舌胖,边缘齿痕,脉关尺弦,是太阴虚寒,水饮内停的苓桂术甘汤证;3、口干苦不渴,厥热往复,心下痞硬,腹胀泛酸,肠鸣便溏,苔黄腻,属寒热错杂,水饮食滞互结的痞证,生姜泻心汤证。辩六纲是阳明、太阴、厥阴合病,属厥阴。辩五证是痞证、滞证、烦证、饮证。辩方证为栀子豉汤、生姜泻心汤、苓桂术甘汤证。因有便溏,故一诊未用栀子豉汤,只用生姜泻心汤合苓桂术甘汤。二诊时,便溏已愈,故三方合用又加陈皮治胸中痞塞而诸证得愈。