培补肾阳汤"加硫黄治命门火衰 +朱良春用附子的经验 +中药调周法的临床应用

培补肾阳汤"加硫黄治命门火衰
张帅学习中医
席汉氏综合征属中医虚劳、血枯、经闭范畴,朱良春老师遵张仲景阴阳配伍的组方原则,仿张景岳"阴中求阳""阳中求阴"的具体运用,取张锡纯用生硫黄治一切阳分衰惫之法,融各家之长结合多年的临床经验,
用自拟"培补肾阳汤"加硫黄治疗席汉氏综合征命门火衰型,以"培补肾阳汤"合《千金》"生脉散"治气血亏损型,

拟"六味地黄丸"加鹿茸治肝肾阴虚型,均收到理想疗效,其用药独到之处,大有画龙点睛之妙,其法简、药朴、效宏,充分显示中医治疗虚损病症的优势.



席汉氏综合征主症为:产后无乳、闭经、毛发脱落.乳房、子宫萎缩,性欲减退、疲乏无力,头晕、畏寒、浮肿、形体消瘦、贫血面容等,西医又称产后腺垂体功能减退症。多由分娩大出血,休克引起垂体缺血性坏死及萎缩,导致性腺、甲状腺、肾上腺皮质机能等减退征象,中医属虚损、血枯、经闭范畴。吾师朱良春教授据“虚则补之,损者益之,劳者温之,以及精不足者补之以味,形不足者温之以气”的治则,融各家之长,结合临床经验,立意创新,用药有独到之处.今浅析用药特色如下。



1、命门火衰用硫黄合用培补肾阳汤

席汉氏综合征起于产后大出血导致耗气伤精,损及肝、脾、肾,在久治不愈缠绵难复的情况下,大多患者出现肾阳虚衰的征象,因此肾阳虚是本征的主要病机,脾肾阳虚亦是席汉氏综合征的普遍基本证型。“肾中真阳”乃先天真火,亦即命门之火,它是人身生化之源泉,是人体生命活动的基本动力。根据“阳生阴长”的规律.命火盛衰对机体发病、生殖、发育、衰老等过程均有重要作用和密切关系,朱师深悟陈士铎之说“命门者先天之火也,心得命门而神有主.始可应物;肝得命门而谋虑,胆得命门而决断;胃得命门而能受纳;脾得命门而能转输,肺得命门而治节;大肠得命门而传导,小肠得命门而布化;肾得命门而作强;三焦得命门而决渎;膀胱得命门而收藏;无不借命门之火以温养之。”结合参考现代医学研究的肾上腺、性腺、肾脏和内分泌器官等功能的调整,能量代谢谢,均和命门之火“肾中真阳”有关,认为席汉氏综合征既属中医虚损之证,组方用药必须遵循<内经)“阴阳互根”之旨。在治疗上强调绾照阴阳,水火并济。朱师80年代初披露自拟“培补肾阳汤”,基本方药用:淫羊藿15g,仙茅10g,怀山药15g,枸杞子10g,紫河车6g,甘草5g。除加味治疗多种慢性杂病难症外,并在此方基础上随证加味治疗席汉氏综合征疗效卓著。颇具特色。曾治张姓少妇,3年前因分娩时大出血,乃至产后无乳,经闭发脱,常感精神萎靡,畏寒肢冷、小便清长、全身毛发干燥脱落,腰腿酸冷,纳食不馨.性欲减退,西医诊为“席汉氏综合征”多方求治,中西药并用,3年未效,尤以西药激素大剂量的长期使用,显见满月脸,朱师拟“培补肾阳汤”加味,

药用:淫羊藿30g,枸杞子、淡苁蓉、锁阳、当归各10g.怀山药、紫石英、制黄精各15g,仙茅、甘草各5g,紫河车粉2g(药液送吞),另嚼服生硫黄粗粒,每日2g,并嘱患者递减激素,守方服药1月,诸证好转.满月脸消失,毛发已无明显脱落,守方稍有出入.2月后月经来潮,毛发新生,精神大振,续投市售“金匮肾气丸”善后,另每日加嚼生硫黄2g,守服1年,长出满头乌发,一如常人。

朱师深究仲景组方用药的阴阳配伍,深究后世张景岳“阴中求阳”“阳中求阴”之说.推崇张锡纯诸多独特见解,对张锡纯创新的166则效方多能探奥索隐,乃至演变发挥,朱师在穷研“海内三张”之术的同时,又不为三张家法所囿,所创之“培补肾阳汤”既有“金匮肾气丸”阴阳配伍之意,又有张景岳“右归饮”阴中求阳,扶阳以配阴之思。本方用治席汉氏综合征肾阳不足,命门火衰型,妙在取张锡纯用生硫黄治一切阳分衰惫之法,使“培补肾阳汤”之扶阳之力倍增,其用药之巧思非粗工所能及。笔者仿朱师之法,历年经治席汉氏综合征多例,颇能提高疗效,缩短疗程。张锡纯谓:“硫黄原无毒,其毒也即其热也,使少服不令觉热,即于人分毫无损,故不用制熟即可服,更可常服也。且自古论硫黄者,莫不谓其功胜桂附。”本方硫黄和培补肾阳汤同用,并加用锁阳、淡苁蓉,盖纳其阳,即所以补其气,硫黄直入命门,以培火化之根,硫黄性温涩伍紫石英,既温且降,引诸药直达冲脉,硫黄除积冷温脾胃。治心腹一切痃癖冷气,既治老年泄泻,又治风冷便秘。涩因涩用,局方半硫丸之主药也,所谓阴燥非阳不能融释,寒闭非温无由通解,可以止泄泻,可以开闭结,可疗实证,可治虚证,笔者多年来广其使用。其双相调治作用在临床治疗难症杂病中妙用无穷。本方黄精、枸杞子同用大能补益肾阴,《奇效良方》载有枸杞子、黄精等分为丸,如梧桐子大,每服50丸(约今之6g)此即“枸杞丸”有精气两补之功,此乃张景岳“右归饮”扶阳以配阴之阴中求阳用药之意的演变和发挥,益火之源用硫黄,其生硫黄少用助仙茅,淫羊藿培补肾阳,意不在补火,而在微微生火,即生肾气也。不专事肾阳而肾阳反旺,亦是仲景“肾气丸少用桂附配伍之意的演变。以阴配阳用枸杞子、黄精,而不用熟地,亦是朱师用药之巧妙和特色,尤对脾肾阳虚为基本证型的席汉氏综合征患者用药更觉熨贴。”“培补肾阳汤”基本方中精选6味药的妙意和功能,及朱师临证加味台疗多种难证杂病的理、法、方、药浅析,笔者已在“朱良春燮理阴阳治杂病”一文中论述(系列经验之四)本文不再重复。

2、阴阳俱虚气血亏燮理阴阳气血培

席汉氏综合征患者证见闭经,性功能低下或淡漠,毛发脱落,怯冷恶热倍于常人,面色苍白或萎黄,头晕目眩、气短乏力、动即自汗、心悸失眠、手足发麻、脉细弱、舌淡嫩等,参考西医实验室检查,有尿一17羟皮质类固醇减少,基础代谢谢率降低……等内分泌腺体病象。因大出血休克引起垂体缺血性坏死,引起性腺、甲状腺、肾上腺皮质机能等减退征象。作为现代中医,治疗时选药组方有必要参考中医实验室的某些提示,如<千金方>生脉散,由人参、麦冬、五味子三药组成。

朱师常以此方合自拟“培补肾阳汤”加味治疗席汉氏综合征阴阳两虚、气血亏损型,收到满意疗效。人参对席汉氏综合征的三大系统,即性腺、甲状腺、肾上腺等机能减退均有良好的恢复作用,人参可防止皮质激素引起的肾上腺皮质萎缩。据报道人参具有刺激肾上腺皮质的作用,此作用是人参强壮作用的药理。五味子亦有增强肾上腺皮质功能的作用,人参伍五味子对促进肾上腺皮质功能必然相得益彰。临床实践证明,对席汉氏综合征出现的皮肤干而粗糙,少弹性、少光泽、少汗、纳呆、淡漠等,用生脉散合朱师的“培补肾阳汤”(自汗加当归补血汤)疗效颇为理想,述症状改善较速,说明生脉散对甲状腺功能低下有明显的疗效。据报导有单用生脉散治疗席汉氏综合征,服2个月后,显见诸证大好转,说明生脉散单用亦有促性腺、肾上腺机能恢复的作用,朱师指出:“本征血脱脉空,气随血耗,损及肝、脾、肾等脏,虽始于失血,由血及气,阴阳失调,病成之后则以气为主,尤以脾肾阳虚为甚,故治以温补脾肾的同时必须兼补气血,燮理阴阳”。“培补肾阳汤”是朱师燮理阴阳治杂病虚损的有效良方,但重在培补肾阳,“生脉散”酸甘化阴,重在滋液扶正,两方合用随证加味调和阴阳,大补气血,颇有佳效,常用:淫羊藿、麦冬各30g,仙茅、枸杞子、当归、红人参、五味子各lOg,怀山药、紫石英各15g,炙甘草6g,紫河车粉(药液送吞)2g。笔者仿朱师之法,历年验证临床颇有佳效。曾治一南姓少妇,年前妊娠足月分娩,产后大出血,经抢救转危为安,原本赢弱之体更加虚象显露,产后无乳,面色苍白,皮肤干糙,毛发脱落严重,乳房萎缩,头晕、目眩、少气懒言,口渴少汗,经闭纳减,性欲淡漠,舌淡嫩苔薄白,脉细弱,辨证为气血虚衰,阴阳失调,投上方嘱守服2个月,诸证消失,毛发新生,且萎缩乳房基本恢复,体重增加。绮石(理虚元鉴>治虚有“三本”“二统”之说,尤强调“二统”,即阳虚为主者,统于脾;阴虚为主者,统于肺。提出“专补肾水者,不如补肺以滋其源”。“专补命火者,不如补脾以建其中”朱师以“生脉散”合“培补肾阳汤”治疗席汉氏综合征乃妙寓此意。其燮理阴阳,大补气血,兼顾“二统”,药简效宏,即是特色。

3、肝肾虚损精血亏 六味地黄鹿茸配

席汉氏综合征肝肾虚损,精亏血少型,除本征之常见症状外,多有头晕目眩,健忘失眠,耳鸣如蝉,咽干口燥,腰腿酸软,便干溲赤,或见皮肤干燥等。脉多细数,舌红苔少,如用常法滋补肝肾,益精补血,疗效欠佳,疗程较长,朱师对肝肾虚损、精亏血少之证,常用“六味地黄丸”加吞鹿茸而收捷效,盖鹿茸为血肉有情之品,性温而不燥,助阳以生阴,生血以填精,其峻补精血而不至影响六味地黄丸三泻之能,且使六味丸三补之力倍增,加一味药而能变一剂功,乃是历代名家巨匠功深养到,融会贯通之巧。用药如用兵,用兵在将帅,用药在医生,中医治病有常有变,法活机圆.一方可治多种疾病,一病也有多种治法,随机应变,智在其中。笔者仿朱师之法曾治一席汉氏综合征患者。辨证属肝肾虚损型,嘱每早用半斤鲜山药,少量梗米煮食,饭前吞服鹿茸粉1.5g,中晚饭前每吞“六味地黄丸”蜜丸6g(或浓缩丸10粒),服1月即诸症消失,月经来潮,服2月即毛发新生一如常人。肝肾阴虚勿忘调脾,阴虚之证,脾阴乃至关重要,脾为五脏之母,三阴之长,统阴血而舍营,主运化而散精,为津液阴血生化之源。脾阴充足,则五脏之阴得以灌溉,脾阴一虚,则五脏之阴随之皆虚,陈修园指出“脾为太阴,乃三阴之长,故治阴虚者,当以滋脾阴为主,脾阴足,自能灌溉脏腑也”盖脾居中州,能使心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地之泰。补后天之阴可济先天之阴阳。朱师强调阴虚勿忘调脾,《理虚元鉴》论治虚劳,侧重温、补、润,力禁燥烈,伐气.苦寒,谓之“三禁”。对温、补、润之品赞誉有加,尤对温补之人参谓之“补元气,冲和精美,不偏不倚,故在阴补阴,在阳补阳,能温能清,可升可降,三焦并治,五脏咸宜,无所不可”。以鲜山药合梗米煮食大补脾阴,笔者从朱师“培补肾阳汤”用山药加黄精,及合用“生脉散”等法,结合陈修园,绮石之说悟出,不但提高治疗席汉氏综合征属肝肾阴虚型之疗效,且用治肝肾阴虚型之多种虚损杂病。如以此法配合治疗原发性肝癌3例,1例已存活8年余,1例已存活2年余,1例存活将1年(均在继续治疗)。按用药疗疾,是治病的重要手段,但仅仅囿于药治一法,不注意移情更性,解疑诱导,洞察人情,七情调治等药外功夫,未免影响疗效,在现实生活和临床实践中,很多因素和条件都能影响理想的结果。尤其是调治心理障碍在虚劳病的治疗中占有重要地位.《理虚元鉴》指出“大宜罕譬曲喻,解缚开皎,荡佚者惕之以生死,偏僻者正之以道义,执着者引之以洒脱,贫困者济之以钱财。”这种有针对性的采用劝说开导,移情更性和顺情从欲的心理疗法是十分有效的。

吾浙近代名医范文甫,有一则流传很久的故事,乃是治一独子患痧毒内陷,症情危急,群医束手,范氏诊毕书麻黄8钱而去,因范氏知病家通医,必减麻黄用量.果不出所料。一服而痧现疹透,翌日范文甫复诊,首先问道:“昨日麻黄减去多少?”主人支吾应答道:“减半而服”。范氏听罢,不禁哈哈大笑:“本病实只需用麻黄4钱。”这种洞察人情,知己知彼的药外功夫不可不具备。

全国中药成药处方集.附子温五脏之阳善用益之滥用误之:朱良春用附子的经验
张帅学习中医

附子温五脏之阳善用益之滥用误之:朱良春用附子的经验
附子,是中药四大主药(人参、石膏、大黄、附子)之一,四大主药又称之为“药中四维”,可见其重要。附子之功,在于温五脏之阳。
古今善用附子者,首推张仲景氏,仅以<伤寒论>六经病中用附子者而言,几近廿方之多.竟占全书112方的六分之一强。在使用附子的处方中,最为重要的.乃在于具强心效用的四逆汤诸方,盖热病死于热者不多,而死于心力衰竭者众,昔章次公先生独具慧眼,指出“仲景是发明热病心力衰竭的第一人”,抢救热病心衰.也就是“救逆”的首选药物,即为附子。三十年代,祝味菊先生以善用附子称誉沪上,人称“祝附子”,虽高热神昏.唇焦色蔽,息促脉数,仍力主用附子,就是抓住了热病耗损“心力”这个要害,使许多重笃病人转危为安。次先生亦善用附子者,他对热病中、后期,邪势方衰而体力不支,有脱之危者,首推{冯锦瞧)之全奥一气汤此方人参、附干与地黄麦冬伺用.强心教逆,养益.在热病治疗中可调别开生面。
朱师指:热呐甜子.耍见擞知著.如果出羽用脏骶玲,冷汗大出脉微欣绝.口鼻气冷而后用之.即置患者于姜附摘中.亦往往不被也曾提出下标准:舌漩润嫩胖.口揭不欲技.或但饮热洒;面色苍;汗出欠温;小便色清一虽同时砘晃高蚺、神昏、烦躁、脉数,亦当用附子.以振奋衰颓之甩气,制止c阳顾脱之娈2D多年前.在柬师的指导‘’.我曾把附子用于许多重危瞒人,特jjll是L中毒型痢疾、麻疹台并肺炎.虽高熟脉数.亦在所不恩,有效地挽了许多重最病人的生命、前些年.拔曾在首都安贞医院儿科会谚～束姓转炎患者.高热持续8日不退.昏睡,烦躁不安,呼吸迫促,脉搏150次/舒.而面色苍自.有汗,舌淡,凄清.我当用红参、片、免骨、般牡蛎、白芍、嵌甘草、苏予、草蔚子、担壳、桔梗等瘸区主任看r处方.蜘人参大补.附于太热.现在臻子体温,9I℃L上上.照体{l_rj医的I证法是.邪热宵炽.台辽吗笔岩反 iu}她:如常蠢.你们用用抗心衰西羔就是医的抗弥缝成果连续3互3柚药.搿情见好转.f温拉著F降到低热.搏也降到100次/分以下。现在这个小孩已经上中学丁附子强的有鼓成协击甲基乌头碱,现代研究证实强心效用叮靠.有改善外周故冠脉血循环。增加阻收缩力.提高排血遗.扩张围血瞬减低外域田力日效用近 2o年来.已有参附注射蔽肌肉注射或静脉淌注.更有效地发挥了附于急救的效用。急性热病云云,慢性痈过程中出现的亢皿性力衰竭.用甜子有著敛盖.L褒以阳气窿衰为率,血癀水停为标.跗心爱而心悸怔忡.臼坪短气.神癌乏力.搏至身謇}岭.水肿屎少.夜碾多.舌泼苔白.脒弱或唁代告,束毫常用酣于为主药,耀奋肾之阳.伍j^奎、获苎、白木、_新姜、券白芍、桂枝葶茁子、仙鹤草、丹参茺蔚普.每4捷敛。照仲景用{击,附子用于肤脱之急救.挽阳气之亡失于顷刻,须用生者,其力始客但生于应用不当.常致中毒,目前市售之生附予往讳告艟一束薏为用熟附子效验亦甚显著,似不必拘泥。
附子温肾阳,既用于肾阳虚惫不能化气行水,屎少所致之水肿(孺人参两、典武i两),叉用予虚劳,夜尿频多,腰痛神疲之证c缸金匮肾气丸)一泌尿系结百方中稍佐附子3～5克,有增强排石之功
附子涅脾阳对脾阳虚水各运化失职之久再水驾,或久泻、暴泻损及脾阳者,台炮姜、焦白术、莜苓、炙甘草、人参、伏龙肝.少佐乌梅、黄连取效亦捷。
附子亦温肺阳及肝阳中医术语中习气f-不称肺阳虚、肝阳虚.现实上肺气虚而有寒象者为肺阳虚.如晴喘,咯痰浒稀,背拎,形寒等;肝为刚脏,内寄相火,肝阴肝血为本,肝阳肝气为用,肝l{1{肝血虽多不足之证,肝孵、肝气亦有用怯之时,其证如疲惫乏力,悒悒不乐,头顶冷痈胁肋、少腹隐痛,器砖感,脉弦缓等。肺阳虚可用附子台干姜、炙甘草;肝阳虚可用附子台桂枝、黄芪。
附子卫为痹证要药,痹证吉义秘r,包括风湿性、类风湿性关节炎.坐骨神经痛类风温性脊柱炎,肩关节刷围炎等。在痹证的研究上.来老稷有数十年功力,其益肾蠲痹丸一方.早已享皆海内外.他对病情顽缠.痛苦悲伤剧烈者,亦常配音溺药.以期迅速控铷病情,减轻患者的痛苦一此中,风寒湿相兼为痹.症情偏寒者.朱老常用附子为主药.配台挂枝、赤芍、白术、甘草、制川乌、细辛、穿山龙、新姜风湿热痹,亦有用附子之时,常用附子配惨白术、黄柏、蚕抄、忍冬藤、革薛、茴仁、菏草。此际用附子.一方面是因J}J本有湿邪存在.湿为邪,湿盛则阳微;另一方面,因湿热蕴结.阳气被遏,故借附子之大辛太热通碹虽同用附子,但配伍不同.用鼙亦不同,风寒湿痹须用太剂量(15—30克),此则倥须小剂量(3—6克)耳。肩关节四周炎亦常用附子,患者常诉肩部冷感.怕风,喜暖,晚上睡世盖不着肩部痛苦悲伤便加剧,朱老经验,附子为主药.配合桂枝蜂房、羌活、防风、姜黄、海桐皮、赤芍、当归、淫革藿.细辛、威灵仙、黄苠、乜术之类,l5帖为一疗程,常可获效。类风湿性脊柱炎,现弥强直性脊柱炎,常颈大剂附子配台益肾壮督活血之品,如老鹿角.淫羊藿、熟地、补骨脂、蜂房、蕲蛇、巴戟天、土鳖虫、赤芍、红花,兼吞服益肾蟠痹丸。唯此病颇为顽缠,必项坚持雅药非垣期所可建功不唯痹证,诸多慢性炎症,亦多用酣子,姐慢性阑尼炎、悭性肾兜、慢性盆腔炎、慢比土气诘。走等.
朱老认勾;不能为璃一个“炎”字.就不敢用跗子附子其实也有较好的抗炎效用当然的还是辨证论治为指同时附了也可与清热解毒、活血化密药配伍伸景治腩痈之慧故附于螋酱散已开先例。芙于了的用及用洼.朱老曾多次向吾辈指出:一是不吲的人别附子有不同的耐受性.有人用3O～6o克没有问题,有人仪jL克社会出现中毒反应因此陈危急情之外,应当慎重.没瓜葛先从小剂{l}(3～6克)升婧如无反应u_逐渐加大.采纳递堆的方式,大抵30克为度傅效后就不必再加大剂量,亦可同佯采纳递降的力式,慢慢政下来、二是熟附子的加工.是用卤水浸泡后再上笼屉蒸熟。其有毒的成分会遭到破fi=而有效成分稳定:但其蒸制过程目前仍是经验性的.建议研究单位作一些测试为加工者供给最佳加工方案日率的加丁方法是高温高压h}破坏其乌头碱内脂,这样入湎剂就安全鼻丫.也毋需先煎、久煎了(当然目卒两边医j的IH很小1目前状况而言.如附子用较^.仍¨)制者^药为妥如需用屯者.必面危煎_半小时.蕺时最好加新姜三五片.或再加^蜂蜜一匙同煎更好四川医生的经验是:以口尝不麻为度如果感到舌发麻,就应再煎另外煎路于之TK要一次放足,能中途再添加水进去..附申毒最先出现的症状是头晕.心慌.亡:、舌、唇四驻发商,说话不煎利。此际可用淘米承一大髋戕.有援解中毒症状的效用.然后叮Hj甘草6o克水煎服,严重者除上述症状朴.兼见恶)匡吐、皮肤抟湿胸闷、心律慢而弱.血压F群.早搏,心律下齐.体商F降,或安然抽搐应盟时送医院急救。
附子与半夏配伍应用考据
谷万里
附子被历代医家视为补火要药,明·张景岳将附子与人参、熟地、大黄列为“药中四维”。古称礼义廉耻为国之四维,言为立国安邦之要;药中四维,即治病保住性命要药。火神派医家祝味菊则称附子"为百药之长",一语道尽附子重要性。但附子大热,药性峻烈,而且有毒,应用起来不无顾忌,而且与半夏配伍,更是为历代医家对此更是见仁见智,意见不一。
中药配伍禁忌“十八反”中明言半夏反乌头,附子又是川乌的附生根,两者同出一物,其所含成分也大抵相同,故人们多认为半夏亦反附子。《中华人平易近***国药典》就在川乌、制川乌、草乌、制草乌与附子条下指出:附子不宜与半夏同用。但古今医家对此多有异议,用此对药配伍治病者也屡见不鲜。据统计,在《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反组对的共411方,以半夏配附子方数最多,达163方,可见其交尾应用的普遍性。本文就附子配伍半夏的研究情况作一考据。
1、附子、半夏的功效
1.附子的功效 附子,为毛莨科植物乌头Aconitum carmicadi Debx的子根。其性辛甘大热,有毒,归心肾脾经,具回阳救逆,补火助阳,散寒止痛之功效,被誉为“回阳救逆第一品药”。具有上助心阳,中温脾阳,下补肾阳,外固卫阳、内解寒凝等多种效用,对命门火衰、下元虚冷、脾阳不运、阴寒内盛之证有明显功效。现代药理实验研究证实其具有调节机体抵抗力功能,抗心肌缺血、缺氧,镇痛抗炎,抗肿瘤,抗衰老等效用。
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2.半夏的功效 半夏为天南星科植物半夏Pineliamrnata(Thunb)Breit 的块茎。其性辛温,有小毒,归脾胃肺经,具燥湿化痰,降逆止呕,宽中消痞,下气散结之功效,为治痰湿之要药。现代药理研究,半夏具有镇咳、抗溃疡、抗心律失常、降血脂、抗肿瘤、解毒抗炎、一过性降压以及糖皮质激素样等药理效用。
二、附子配伍半夏的理论研究
药物配伍禁忌之论由来已久,但古今持异议者亦不乏其人。半夏与附子在临床上同用的时机很多,但向来各持己见,因此不仅使临证用药遭到不同程度的限制,还会因之而影响治疗效验。
附子反半夏的记载,最先见于清·张璐《张氏医通》,但据谷万里统计,中医古籍中与附子配伍的中药中,半夏位居第17位,达509次之多,甚至可称其为药对。药对是对两味配伍比较固定的中药相互使用而能够达到疗效必定、相辅相成、事半功倍的良好效验者的称谓。附子配半夏,国家药典将其列为禁忌,属中医十八与之相反乌头反半夏,下面从几个方面进行探讨。
1药对的来源及历代应用
1.1药对的来源 附子半夏相伍,最先见于《金匮要略》,其在腹满寒疝宿食病篇所列附子粳少量米熬成的稀饭,乃仲景治疗寒邪内部电阻,阴寒湿浊上犯出现以腹中雷鸣痛苦悲伤,胸胁逆满呕吐之证而设。方中附子一枚炮用,乃大辛大热之品,大补不足之元阳,散阴寒之气,使阳气回升,阴寒湿浊之邪自然消失。半夏半升,其性辛苦而温,辛开苦降,燥湿化浊,降逆和胃,助附子除阴寒湿浊之邪。两者相合,有君臣相辅相成之意。云云溶温阳散寒、化浊燥湿、降逆和胃为一体,成为治疗元阳不足,寒浊内盛,痰湿内蕴,胃气不和的绝佳搭配。原方佐以甘草、大枣、粳米缓中补虚,以扶助胃气,且可缓解附子的毒性。此药对历家多有应用,李时珍在《本草纲目》附子条附方中引载:“胃冷有痰,脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱,姜十片,水两盏,煎七分,空心温服。一方:并炮热,加木香五分”。此处是该药对的典型应用。张仲景被称为医圣,其著作《伤寒杂病论》向来为中医学者所奉为圭臬。其所列方只要辨证无误,疗效都非常必定。可见两者相互配伍,必然有其深意。李时珍亦是中医史上少有的各人,将其列在附方中以示后人,亦说明两者配伍疗效必定。前后两者所用疾病病机一致,组方固定,对于疗效自然也不容质疑。可见称此为药对理不为过。
1.2药对的历家应用简况及疗效分析此药对历代应用较常见,如唐代孙思邈《千金要方》之大五饮丸、半夏汤、附子五积散都用至此药对;宋代《承平惠平易近和剂局方》中十四味建中汤,以治劳损、形体赢瘦、短气嗜卧、头痛、胃痛、咳喘吐痰、手足冷、夜卧汗多惊悸、小腹拘急、屎儿滑利、小便频数等症,即以附子配半夏,功在温阳化饮,健中化痰;其他如宋代《圣济总录》之泰半夏丸,明代陶节庵《伤寒六书》之回阳救急汤,王肯堂《证治准绳》之小半夏汤;清代张璐《张氏医通》之附子散,《河间六书》之明白劳丸等。近现代的应用也不少见,如近代名医《丁甘仁医案》中以附子配半夏者就有50多处,其治疗病种达十余种,包括痰饮、小肠串气、中风、伤寒、肿胀、痢疾、气喘、痹证等。所举医家应用疾病虽有出入,但基本病机都有“寒”和“痰”的共性。以上所列包括汉代张仲景《金匮要略》,李时珍《本草纲目》都属中医史上的名家或国家修订本草,虽明明知道相反而用之,足证其利大于弊,疗效非凡。
2从文献看两者配伍的安全性
国家药典之以是认为附子与半夏相反,是源于《神农本草经》的乌头反半夏之说,而附子来源于川乌头的子根,既然乌头反半夏,附子与半夏相反似乎建立。但思维规律上的建立却与历史事实完全不符,这似乎说明事实并非云云简单。
培补肾阳汤加硫黄治命门火衰 +朱良春用附子的经验 +中药调周法的临床应用 - 舍得 - 舍得2.1历代本草对附子是不是反半夏的记载 《神农本草经》是中药配伍七情相反理论的奠基之作,所谓十八反歌亦是后人对此书记载的相反药物的总结。乌头反半夏即来源于此书的诸药制使篇。此书附子与乌头并列,在乌头制使条下明确记载反半夏,而半夏条下亦记载反乌头,但同篇的附子条下却没有记载反半夏。可以看出,《本经》认为乌头与附子不是统一药物,两者的七情相反不能等同看待。《本草纲目》中的记载也是附子与乌头并列,将川乌附子在统一条目下论述,通篇没有提到附子与半夏相反,而且在其附方中记载了附子与半夏同用治疗胃冷有痰的简效方。更可贵的是,在附子与乌头条将两者进行了反复的区别。认为附子是家种栽培品种,历史长远,品种固定单一,川乌是附子之母,七情配伍与附子一致,仅药效略有不同。而乌头专指野生乌头,其类别繁多,没有经过驯养修治,与附子川乌完全不同,毒性愈甚。并在乌头条下专门记载反半夏、瓜蒌、贝母、白敛、白芨。而乌头通篇亦没有与半夏相伍而用的记载;有人考历家本草,对两者相反得出以下结论:附子条下记载反半夏的著作有《本草从新》、《本经逢原》,《本草从新》中只记载附子反半夏,而未谈及草乌是不是反半夏。《本经逢原》对所有相反药的记载极不一致,如川乌附子只反半夏,草乌则未提及是不是反半夏。且附子反半夏是不是有确凿的临床案例,亦未见记载。其余许多重要的本草及现代中药著作,对附子均未提出相反者。考《本草备要》亦是类似,只在附子条下言反半夏,草乌条文只字不提,对附子川乌草乌的分类亦没有《本草纲目》周全过细。
以上可以看出,作为中药学最为经典和权威的《神农本草经》与《本草纲目》,并没有将附子与半夏作为相反的配伍看待。而诸多本草亦是有相同的观点。只是少少数的相反记载是何原因已不好究查,但基本上可以必定,两者配伍不作为通例禁忌,附子与半夏相伍不属于相反的通例范畴。
2.2现代研究成果及对其安全性的评价刘氏随机汇集了明清以来129名医家20313个医案,对此中十八反药物配伍情况研究成果预示:共有反案486个,此中附子配半夏者最多,占所有相反配伍的51.68%。在所有反药配伍应用的病证中附子半夏配伍占到84.78%,治疗病种以伤寒及痰饮最多。陈氏统计了《普济方》和《全国中药成药处方集》中含十八反的共411方,此中附子配半夏者达163方。韩氏在二十多年的中药药剂工作过程中,对该院医生所开的处方留心观察与对患者服药前后的了解和随访中发现:附子与半夏同用没有导致中毒和副效用的产生,相反有的病人服用后疗效还很明显。刘沛然以半夏附子和新姜偕用,剂量同时增减,称积四十年之经验,凡有“冷”“痰”之证,两者配伍疗效甚殊而尚未发现不良反应。近代药理研究和临床研究表明,在一般临床用量范围内,半夏配伍附子均不会出现毒性增强或疗效减低。现代实验证明,十八反的禁忌现象在一定程度上存在:如半夏与黑附片合用于小鼠,小鼠心电图就出现心肌缺血改变;半夏与炙川乌合用可发生程度不等的传导阻滞。又如以制乌头、姜半夏的单煎、单煎混合或混合煎剂喂饲小鼠,发现单煎混合或混合煎剂的死亡人数的比率显著高于单煎,证明两者“相反”理论有一定根据。有人对89年之前共54篇十八反动物实验研究的成果进行分析发现:乌头(具体品属及生制条件不详)与半夏配伍的共14篇,此中成果2篇报告有毒性增加,其余85.7%未见毒性增加。
以上临床资料预示,两者配伍应用广泛,疗效显著,且安全度较高。实验研究的成果不一致,有毒性增强的成果,但大大都预示毒性不会因为相互配伍而增加。考虑动物试验与人体病理心理条件的差异、人体与动物反应性差异等问题,都会导致实验成果与临床事实不符。以是对其安全l生的评价需以临床观察和历代医家的应用情况为主要参考依据。
3附子配半夏疗效突出的原因分析
中药相反的本质为两种药物同时使用时,患者出现了表现比较剧烈的反应,其反应程度是单个药物所不能达到的,此中的具体反应理该包括治疗效用与副效用,当然也可能包括现代医学的毒性反应。这是药物的共性,一般来说,所有药物都具有治疗效用与副反应,是集两者于一体的双刃剑。中药不同于西药,有诸多的类似于食物或本身就是食物的植物药材。神农本草经将其分为上中下三品,所谓上药养生、中药养性、下药除病,下品一般毒副效用较大,不宜长期服用。占人在长期的医疗实践中发现两种药物同时应用时,会出现明显的副反应,其治疗效用存在,但副效用可能使其出现了其他不适;或者毒副反应非常剧烈,使大多患者根本不能耐受,使得治疗效验不能发挥,出现了与治疗目的或意愿完全相反的成果,以是称这类配伍为相反。野生乌头半夏均属下品,其本身的偏性就很强,中医治病以偏纠偏,即利用药物的阴阳寒热属性的几多来纠正人体出现的各种不协调状态。因此,偏性很强的附子半夏配伍不仅可能会产生副效用,而且其治疗效应也必然更强。
附子与乌头均属于毛莨科植物,附子为此科乌头的子根,属家种栽培品种;乌头则主如果此科北乌头的块根,为野生品种。两者的现代药理研究预示所含的成分类似,都含有乌头类赝碱,其强心、升压、抗炎、镇痛等药效物质根蒂根基基本一致。以是,两者在植物渊源上存在着内在的联系。这种野生的乌头与率夏相反历家认识一致,因此将与草乌同源的附子和半夏配伍,其相反的属性必然存在,但因为附子属于家种品种,而且生长期较短,又经过适宜的炮制,以是毒副反应表现的可能比较温和,患者可以接管,故此时也就表现为突出的治疗效用了。
三、关键是正确使用附子
临床上附子与半夏配伍应用的关键是掌握好附子的应用指证、剂量、煎服方法和注意事项。下面再对此作一论述:
(一)附子的应用指征:
仲景为善用附子第一人,《伤寒论》中用附子者有20方,37条;《金匮要略》中用附子有11方,16条。其用附子的指征主如果"少阴病,脉微细,但欲寐",强调了脉、神两点,此为附子应用纲领,后世演绎出的一切用药指征概未离此。
此外,仲景还强调了"小便色白"亦是少阴病特点,《伤寒论》:"若小便色白者,少阴病形悉具。"吴又可释曰:"凡阳证似阴,外寒而内必热,故小便血赤;凡阴证似阳者,格阳之证也,上热下寒,故小便清白,但以小便赤白为据,以此推之,万不失一。
南京中医学院黄煌先生长期研究《伤寒论》,总结出"附子证"和"附子脉",颇感切当:1.精神萎靡,嗜卧欲寐。2.畏寒,四肢厥冷,尤其下半身、膝以下清冷。3.附子脉--脉微弱(脉形极细,按之若有若无),沉伏(重按至骨方能按到),细弱(脉细如丝,无力),或脉突然浮大而空软无力。作者以"微"(脉微细)、"萎"(精神萎靡)、"畏"(畏寒)三字归纳综合之。
今世伤寒名家陈慎吾(1897一1972)先生认为,肾阳虚以尺脉微为鉴定要端。
临床现实并非云云简单,绝非都是单纯的"阴象""阴色",而可能阴阳错杂,寒热混淆,真假难辨。这就需要鉴别真假寒热,阴证阳证,此乃应用附子的看门功夫, "火神派首领"郑钦安所谓"功夫全在阴阳上打算",一语道尽其义。他在《医理真传》之"钦安用药金针"中说:"予考究多年,用药有一点真机,与众不同。不管一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮料,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百步穿杨。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百步穿杨。"
云南吴佩衡总结了阴阳辨证十六字诀,颇切实用:阴证--身重恶寒,目瞑嗜卧,声低息短,少气懒言。兼见口润不渴或喜热饮料,口气不蒸手。阳证--身轻恶热,张目不眠,声音洪亮,口臭气粗。兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手。此中"兼见口润不渴或喜热饮料,口气不蒸手"与"兼见烦渴喜冷饮,口气蒸手"亦十分重要,吴氏有时即是根据"渴喜热饮料"或"口气不蒸手"之症而断为阴证,投用附子而起大症,切切不可小瞧。
中药调周法的临床应用
张帅学习中医
中药调周法即应用中药调理月经周期的方法。它是根据中医月经周期四个时期阴阳消长转化理论而立治。行经期,重阳必阴,是阳转阴,排出经血的时期;经后期,阴长阳消,阴长至重,促进精卵发育成熟;经间期,重阴必阳,是阴转阳,排出精卵的时期;经前期,阳长阴消,阳长至重,温煦子宫,为受孕或排经的生理服务。临床应顺应这四期生理特点,注重各期中初、中、末三个时期的不同,抓住周期中转化节律的某一关键时刻论治。同时注意心理调节,利用关键时刻的影响,可取事半功倍之疗效。
行经期治法
1、一般调经
行经期的表象是排泄经血,实质是阳气下泄,让位于阴,一般有3～5～7天时间,多用理气行滞与活血化瘀的方药。初期极为短暂,一般1天,有的仅半天,偶或2天。因经血初动,应理气调血,偏于理气,以四制或七制香附丸加减。药用制香附9g,青陈皮、乌药、片姜黄各6g,川断,当归、赤芍、泽兰叶各10g;中期是排经高峰期,一般2天,甚至3天,也有的1天。应活血调经,以五味调经散加减。药用当归、赤芍、丹参、山楂、艾叶各10g,益母草15g;如转化不利,排经不畅,可在中期加服1剂,日服4次;末期较长,一般2～4天,也有1天。因残余经血待排,而子宫内包括冲任血海已开始生新,随末期时间后移,生新渐占主导,故治疗上应把生新放在主要地位,祛除陈瘀为次要。治法是滋阴和瘀,以归芍地黄汤加减。药用当归、赤白芍、山药、生地、山楂、丹皮、茯苓、泽泻各10g,益母草15g。
2、临证辩治
如经量多、有腐肉样血块,伴小腹胀痛,属膜样痛经,适用逐瘀破膜法。方用逐瘀脱膜汤。药用肉桂、五灵脂、三棱、莪术、炒当归、赤芍、白芍、广木香、延胡索、川断、益母草、茯苓等。一般在行经初、中期服用,末期停服。如末期仍有小腹痛,下膜样血块者,可减量服至行经期结束;
如月经后期,或经期失调,经量偏少或偏多,色紫暗有血块,小腹胀痛有冷感的痛经,适用温经止痛法,方用温经化瘀、和络止痛的痛经汤,药用钩藤、丹皮,丹参,赤芍,广木香、延胡索、桂枝、肉桂、茯苓,益母草等。一般在行经初、中期服用,末期停服。但末期仍有小腹痛者,可续服至经期结束停服。
如月经先期、量多、色红、有血块,或周期失调,经量多的功血。适用清肝调经法,方用清热调肝、化瘀止血的丹栀逍遥散,或固经丸合加味失笑散。药用黑山栀、丹皮炭、黑当归、白芍、荆芥、炒黄芩、炒五灵脂、炒蒲黄、茯苓、大小蓟等。一般在行经中末期服用,如初期量多亦可服;
如经量多,色淡红,无血块,伴有腹胀便溏,神疲乏力等,属于功能性子宫出血。适用补气调经法,方用补气健脾、养血调经的归脾丸,或香砂六君汤,但必合失笑散加味。药用党参、炒白术、黄芪、煨木香、砂仁、荆芥炭、炒五灵脂、蒲黄等。行经早中期为主,末期亦能服。
如经量少,色淡,质粘腻,或挟痰状血块,小腹作胀,经行不畅,形体肥胖,属肥胖型(痰湿证型)月经失调。适用化痰利湿法,方用化痰利湿活血的越鞠二陈汤合泽叶汤。药用制苍术、制香附、丹皮、山楂、陈皮、制半夏、制南星、泽兰叶、赤芍、茯苓、益母草等。行经期早中末均可服。不过短期内未必显效,必于经后期滋阴助阳,经间期补肾促排卵,才能取得效果。痰湿偏盛者,需用防风通圣丸、礞石滚痰丸泻之,同时结合血府逐瘀汤,加大化痰通经的药力,以推动行经期的转化。
如经行不畅、量甚少、点滴不下,经期延长,BBT下降不著,或降而复升,属于现代医学的黄体功能萎缩不全。此为重阳太过,转化不利,与心肝火甚有关,应先清降通瘀。适用清降逐瘀法,方用清心降火、行血逐瘀的益肾通经汤,药用柏子仁、丹参、钩藤、黄连、泽兰叶、牛膝、茺蔚子、生茜草、川断、赤芍、桃仁等。行经期早中末均可服。如效欠佳,可用清泻法,取张子和的三和饮、玉烛散,按热涸闭经治疗,药用薄荷、山栀、连翘、荆芥、大黄、芒硝、丹参、赤芍、石膏、生地、泽兰叶等。务必把过盛的阳气、心肝郁火泻下降下,随经血而排出,始能达到转化。
经后期治法
1 、一般治则
是血中养阴,阴中育精,以滋阴为主,适时补阳。一般7～12天,或达13～14天,其中初、中期较长,末期较短,调治各有侧重。初期:阴长初始,水平很低,应养血滋阴,归芍地黄汤加味,药用炒当归、白芍、熟地、泽泻、茯苓、山药、丹皮、焦山楂、怀牛膝、墨旱莲各10g,女贞子15g。如阴虚明显,肝肾亏损重者,须选用补阴较好的二甲地黄汤:炙龟甲、炙鳖甲、女贞子、淮牛膝、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮等。方中龟甲滋阴补肾,鳖甲滋阴养肝,合熟地、山药、山萸肉、牛膝等大补肝肾,较为合拍。两方也可用于经后中期。如脾胃薄弱者,先调脾胃,或兼调脾胃,视情而定。前人有熟地合砂仁同用,以防熟地滋腻,影响脾运。素有便溏者,应去当归,因当归合熟地更易引起腹胀便溏,非不得已时勿用;中期:阴长有了一定水平,但仍需补阴,特别要补养动态的阴。故应滋阴养血,佐以补阳,对提高阴长水平,较他法为佳。方用归芍地黄汤合菟蓉散合剂。药用当归、白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、焦山楂、怀牛膝、墨旱莲、川断、菟丝子、各10g,女贞子15g。肉苁蓉或巴戟天6g等。阴虚兼阳虚之经后初期亦可用;末期:宜滋阴助阳并重,阴阳并补。但目的仍在补阴,故选助阳药时,宜选其平和之品。本法也适用阴虚兼阳虚者的经后中期治疗。方用归芍地黄汤合五子补肾丸加减,药用炒当归、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、肉苁蓉、栀子、覆盆子、韭菜子各10g,女贞子15g等。本方把助阳药增加到几乎与滋阴药同等地位,是末期阴长要接近重阴,需高水平阳的化生。较高水平的阴要上升到重阴,非有较高水平的阳参加不可。夏桂成教授对少数人使用冲击法,即在本方中加入巴戟天、黄芪、红花,量宜小以促之,目的是通过阳的升动,使阴长冲击达重阴,暂服即止,过则伤阴。
2 临证辩治
因血滞、血瘀所致精卵发育欠佳或排卵功能不良的不孕症。可用活血生精汤,此方清化扶正,滋阴活血,双相调节精卵发育。药用炒当归、赤白芍、山萸肉、山药、炙鳖甲、五灵脂、红花、益母草、山楂、甘草等。五灵脂、红花用量宜轻,必要时加蜈蚣少量。行经末期即应开始服,直服至经后中期。
凡女子腹胀矢气频频,或服滋阴药后腹胀明显,或腹鸣便溏,属脾胃失和致阴血不足、不能养精。适用健脾养精法。方用参苓白术散、资生健脾丸加减。药用太子参、白术、广木香、薏苡仁、桔梗、陈皮、炒谷芽、建莲肉、山萸肉、茯苓、山药等。经后中末期须加入川断、菟丝子。心烦寐差者,以资生健脾丸加减为合。腹泄有冷感者,应去山药、桔梗,加六曲、炮姜,使脾运健旺,不补阴而阴自复。本方健脾滋阴重在健脾,以后天水谷之精以养先天之阴精,保证脾胃正常运化非常重要。
因心神妄动致阴精耗损的失眠、不孕症、经前期紧张综合征等,适用宁心安神、收敛阴精的宁心敛精汤,药用龟甲、牡蛎、炒枣仁、莲子心、五味子、生地、夜交藤、山萸肉、茯苓、山药等。经后中末期加川断、菟丝子等。
因肝郁化火致月经先期、量多,以及焦虑症、不孕症。适用清肝保精法,方用清肝解郁滋阴养血的妇孕汤,药用炒当归、白芍、炒柴胡、广郁金、钩藤、丹皮、炒山栀、山药、山萸肉等。经后中末期加桑寄生、熟地、菟丝子。尚需心理疏导才有良效。
3 、阳消失常的调治
如阳消太过,或素体阳虚,必然影响阴长。此非滋阴养血所能治,当扶阳推动阴长。但经后期以阴血为主,故扶阳以平补为要,方选菟蓉散、五子补肾丸等。加入川断、菟丝子等。
如阳消不及,致阳有余,或禀赋阳盛,嗜食辛辣,阳有余则化火,火旺必耗阴,不仅阴长不及,反致倒退为消。故清热抑阳,扶助阴血,适用两地汤,药用地骨皮、大生地、玄参、白芍、山药、丹皮、茯苓、麦冬、天花粉等。
如阳火过旺,当泻火坚阴,适用知柏地黄汤加减,必要时加大黄、黄连等,如兼脾胃不和、湿热内阻,随证加健脾清利之品。
经间期治法
1、一般治则
经间期是阴阳交替,血气活动明显的节律时期,与行经期同属转化期,不同的是行经期重阳必阴,由阳转阴,活动的结果是排出经血,并呈下行性活动。而经间期是重阴必阳,由阴转阳,活动的结果是排出卵子,并呈左右上升性活动。经间排卵只有1天或数小时,但出现排卵症候前后时间可达3～5天,有的7天,可通过基础体温、宫颈粘液涂片及尿LH检查、B超追踪等证实,故可分为初、中、末三期治疗。初期以滋阴为主,佐以助阳,兼调气血,用补肾促排卵汤,药用当归、赤白芍、山药、生地、丹皮、茯苓、续断、菟丝子各10g,红花6g;中期以调血通络为主,佐以补肾,用排卵汤,药用当归、赤白芍、丹参、泽兰叶、续断各10g,充蔚子15g;末期应阴阳并补,偏于补阳,用促黄汤加减,药用炙鳖甲15g,丹参、枸杞子、女贞子、山药、续断、菟丝子、肉苁蓉、仙灵脾各10g。其他治法如温经,化痰,清利,调心等可临证采用,对转化排卵过甚者,当清热补气以调节之。
2、常用促排卵法
①活血化瘀促排卵 方用排卵汤,药用当归、丹参、赤芍、泽兰叶、茺蔚子、红花、香附等,因经间期血气活动特点呈左右上升性,故方中加入川芎、五灵脂、生山楂更好。又因经间排卵极为短暂,为争取短暂时间内较快地发挥药力,可加用复方当归注射液,每日1次,每次4～10ml,经间期连用,发挥作用快。使用活血化瘀药,须有重阴基础,成熟的卵子,在重阴必阳的前提下进行,否则难成功。如在活血化瘀方药中加续断、熟地等效更佳。
②滋阴调神,活血化瘀 中国女性多有重阴不足,常与心肾交济不佳有关,而心神是驾驭肾精,开启子宫的所在。所以滋阴宁神,调达心气,不仅可提高肾阴水平,且有助血气活动。方用益肾通经汤。药用丹参、赤白芍、熟地、续断、怀牛膝、香附、茺蔚子、五灵脂、合欢皮、茯苓等。排卵障碍与心肾子宫生殖轴的关系很大,本方是从心肾子宫生殖轴的阴分论治。经间期用滋阴药,不能静补要动态补阴,选择有流动性能的补阴药。静态补阴药会牵制活血化瘀药的流动性,故方中加柏子仁、鳖甲等更宜。
③补肾活血促排卵 不排卵多因重阴不足,而重阴不足又与阳不足有关。适用补肾活血促排卵汤。药用炒当归、赤白芍、山萸肉、熟地、茯苓、山药、丹皮、续断、菟丝子、五灵脂、红花等。方中滋养肾阴药提高重阴水平;活血化瘀药促血气活动,达转化排卵;补阳药助阳气内动,有利阳长,且有助活血化瘀药的推动作用。处方合理,照顾周到。本方与上方有偏阴偏阳之不同。益肾通经汤偏于滋阴,本方偏于补阳,但为阴中补阳,故临床效佳,在不孕症中最常用。
3、转化不利排卵障碍的临证辩治
转化不利有两种情况:一是阴精较虚,未达重阴。当以大补阴精,可按经后期法论治,但要加强补阳药;二是阴精达重而不转化。应先加强活血通络,促动冲任血气呈显著活动。具体治法临证议定。
如经间期白带多,腰酸,少腹胀痛,有冷感,BBT高低温相均偏低,或伴少腹症瘕等。属阳虚寒胜证,适用温阳活血法。方用温经汤合桂枝茯苓丸加减。药用炒当归、赤白芍、熟地、茯苓、山药、丹皮、续断、川桂枝、肉桂、五灵脂、桃仁等。如腰酸明显,BBT高温相偏低偏短,加紫石英、仙灵脾等。确诊为内膜异位症者,除加强补阳药外,还须加入延胡、石打穿等。
如经间期带下或多或少,少者指锦丝状带下,多者指混浊性带下,形体肥胖,腹胀,大便易溏等,属痰湿脂肪蕴阻所致排卵功能不良,适用化痰燥湿法。方用越鞠二陈汤加活血化瘀之品,药用制苍术,制香附、山楂、陈皮、制南星、丹参、川芎、赤白芍、茯苓、丹皮、续断、五灵脂等。痰脂蕴阻,形体肥胖者,服此类方药,须有一定量的锦丝状带下,效果颇佳。如锦丝带下过少,不宜服用此方,应着重经后期治疗,奠定滋阴养血基础,待有一定量锦丝状带下,再开始服用本方,同时测BBT及B超观察排卵及临床效果。
如湿热较甚,排卵障碍,有黄白带下、赤白带下、腰酸、少腹胀痛、纳欠、苔黄白腻厚,妇科检查为盆腔炎者。适用清利湿热法,方用复方红藤煎合四妙丸加减,药用红藤、败酱草、黄柏、牛膝、马鞭草、扁蓄、桑寄生、制苍术、丹参、赤白芍、五灵脂等。临证有重阴不足可加炙鳖甲、川断、山药等,大便偏干偏坚加生地、大黄等。
胸闷不舒,心情不畅,腰酸腹胀,夜寐差,带下少,BBT低温相呈不规则波浪状,属心肝气郁,心神失宁,影响排卵。适用宁神调心法,方用调心神降心气的远志菖蒲饮,药用炙远志、石菖蒲、广郁金、丹参、赤白芍、五灵脂、柏子仁、合欢皮、川断、川芎等。精(卵)的成熟及顺利排出与心脑神明的驾驭关系较大,安全期的突然排卵,即与心脑神明有关。如能在上方中另入紫河车或紫石英、红花等更合。
4、转化排卵太过的临证辩治
多见月经先期,经量偏多,需用调节排卵法抑之敛之,收之摄之。
①清火解郁法 主治肝郁化火致经间期出血及经间期过早,临证月经先期,量多,或经间期出血稍多,伴有胸闷烦躁,乳房乳头胀痛,头昏失眠等证。适用丹栀逍遥散合钩藤汤,药用钩藤、白蒺藜、炒山栀、丹皮、白芍、生地、茯苓、炒柴胡、莲子心、鹿衔草等。钩藤、鹿衔草用量宜大。清心肝之火,安定神魂,以静制动,有时需加炒枣仁、青龙齿、左牡蛎等。
②滋阴降火法 主治阴虚火旺所致转化排卵加快,证见月经先期量多、胸闷烦躁、性欲亢进、带下偏多、面部痤疮等。常用《傅青主女科》清经散,药用地骨皮、青蒿、黄柏、丹皮、大生地、白芍、茯苓、钩藤、碧玉散等。雌激素水平稍低或过高,均可表现为阴虚火旺证候,故滋阴降火有双相调节作用。但本方原意仅指雌激素水平过高之谓。
③补气固经法 主治气虚所致代偿性加快的转化和排卵。因气虚子宫收缩乏力,证见月经先期量多,头晕神疲,腹胀便溏等。方用健固汤加减,药用党参、黄芪、白术、茯苓、煨木香、砂仁、炒川断、补骨脂、炙甘草、荆芥等。
经前期治法
1、一般治则
扶助阳长,维持阳长至重,在保持重阳延续的前提下,兼用理气,以利转化,排出经血。一般经历12～14天,初、中、末三个阶段,初、中期较短,末期偏长。本期病理以阳长不及较多,也有阴不助阳,以致阳虚等本质上的不足,还有现象上的热证实证,以及夹痰夹脂夹瘀等不同。治法上以补阳为主,初期应养血补阳,毓麟珠加减,药用当归、白芍、山药、丹皮、茯苓、续断、肉苁蓉、菟丝子各10g;中期补阳疏肝,上方合逍遥散进退,加巴戟天9g,炒柴胡5g,荆芥6g,紫河车10g;末期补阳疏肝、理气调经,毓麟珠合七制香附丸加减,即上方加巴戟天、制香附各9g,广郁金、青陈皮各6g,紫河车、丹参各10g。临证兼用理气、活血、化痰、利湿、清肝等法,亦有泄阳转阳以治有余。如经前期过长,BBT高温相超过16天者,需排除早孕。
2、常用助阳法
①阴中求阳 即水中补火法。方用右归丸加减,一般去桂附,药用炒当归、赤白芍、山萸肉、干地黄、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、鹿角片、巴戟天等。方中当归、熟地是右归主药,有熟地就保留了右归水中补火之意;川断、菟丝子、鹿角片温补肾阳,鹿角片促BBT上升及维持高温相有重要意义,是功能性不孕症的有效药物。服药按BBT高温时限。如经前末期出现各种不同症状,可随证加减。
②血中补阳 即补血补阳法。女子以血为主,子宫冲任以血为用,阴阳消长转化节律亦在血中进行,故阳有不足,血中补之。常用张景岳的毓麟珠,药用炒当归、赤白芍、茯苓、山药、丹皮、川断、菟丝子、白术、太子参、鹿角片、杞子等。BBT高温相开始服药,至BBT高温相下降,月经来潮停。经前末期是重阳延续的波动时期,较多患者心肝郁火明显,方用调经种玉丸较毓麟珠更为合适,药用当归、白芍、川芎、熟地、茯苓、川断、杜仲、白术、丹参、制香附、紫石英等。如加钩藤、丹皮则更好。
③气中扶阳 即脾肾双补法。不孕患者常见脾肾不足,气中阳虚,流产、滑胎中更多见。凡腹胀矢气,大便偏溏,小腹冷感,经期腰疼,大便先硬后溏等,均属脾肾不足,需温补脾肾。方用《傅青主女科》健固汤、温土毓麟汤加减,药用党参、炒白术、山药、神曲、茯苓、巴戟天、覆盆子、菟丝子、鹿角片等。肾虚明显者,加杜仲、补骨脂等;脾虚明显者,加煨木香、炙黄芪、砂蔻仁等。经前末期随证加减。就不孕证而言,脾肾不足,治在于肾,重在温补肾阳,方中重用巴戟天、覆盆子,并加鹿角片等,意在气中补阳,暖宫种子。
3、常用兼治法
①疏肝理气 方用越鞠丸加减,药用制香附、山楂、丹皮、制苍术、青陈皮、广郁金、绿萼梅等。经前期特别是末期,气郁颇为多见,兼用下气,很有必要,不仅缓解症状,且有助于调经,在理气并调经药中,香附首选,次为广郁金、柴胡等。
②活血调经 方用泽兰叶汤加减,药用泽兰叶、丹参、赤芍、五灵脂、山楂等。用量宜轻,经前末期服。用于月经量少后期等病症的治疗,特别是经量少,经期有的仅1天,不在经前期服调经药,等待经期服药时间上不允许。此外,本方除活血调经外,尚有利湿浊和脾胃的作用,在一定程度上对助阳有益。方中泽兰叶、丹参,必要时加川牛膝有引经血下行的意义,亦有利于经前期热症的减轻。
③利湿祛浊 适用于经前末期,此时阳长至重,经血中含有相当量的水湿津液,加之未孕精卵,败精化浊,均需排除和吸收。方用四苓散加减,药用泽泻、苡仁、牛膝、制苍术等。如有盆腔或宫颈、阴道等炎症者,加土茯苓、败酱草、晚蚕沙、车前子等。
④化痰减脂、因痰脂蕴阻者,表现为月经不调和肥胖。治法上必须补肾调周以治本、化痰减脂以治标。治标者有苍附导痰汤、启宫丸、消脂膜导痰汤等。临床常用越鞠二陈汤加减,药用制苍术、制香附、广陈皮、制半夏、茯苓、制南星、炒枳壳、六曲。服法按助阳法。
痰脂蕴阻,月经失调者,朱丹溪创有六郁汤痰郁方,药用海浮石、制香附、制南星、瓜蒌。又有润下方,药用南星、制半夏、桔红、黄芩、黄连,一反辛香温燥之弊,与妇科临床颇为吻合。《济阴纲目》的消脂膜导痰汤,药用姜半夏、车前子,从祛风胜湿以化痰脂,开辟了又一化痰减脂法。体质壮健者,也常佐以防风通圣丸服之。
⑤清肝宁心 即在助阳的前提下,兼用安定心肝神魂,以利调经的方法。方有钩藤汤、丹栀逍遥散、清心莲子饮等。偏肝旺者,以丹栀逍遥散加钩藤、白蒺藜等;偏心火旺者,清心莲子饮加钩藤、紫贝齿、黛灯心等。调治得当,并有控制出血的作用。
4、纠正长消过甚的治法
对少数经前期长消过甚者,需用抑制法纠正。如阳长有余,重阳偏甚,心肝气火有余,BBT高温相偏高,烦热口渴便秘者,常用清热泄阳法,方用芩连四物汤,药用黄连、黄芩、生地、赤白芍、山药、丹皮、茯苓、钩藤、白蒺藜、丹参、炒枳实等,经前末期服用。如热盛者,可用三和饮,即四物汤合凉膈散,必须用大黄或芒硝以泄之;如阴不消,阳长缓慢,甚或不长,而阴有余者,可用滋阴活血促转化法,即用活血润燥生津汤,药用干地黄、当归、赤白芍、桃仁、红花、川断、五灵脂;如内有湿浊,影响阴转阳者,可用助阳利湿,活血促转化的方药,药用丹参、赤白芍、制苍白术、川断、巴戟天、紫石英、五灵脂、红花、苡仁、茯苓等。