刘志杰经方医案——心悸

二、医案讲解
案1、心悸
常某,女,26岁。初诊日期:2010.4.22。
主诉:心悸气短20余天。
刻诊:阵发性心悸气短,眩晕,胸闷,呃逆,肌肉瞤动,畏寒脚凉,腰腹凉,尿黄,便秘,舌淡胖,苔白腻,左脉沉弦,右脉寸沉弦,关尺浮弦。
这个简单,分析吧。
郭红兰:太阴病,苓桂术甘汤。
俞坤琴:太阴寒阴。
王荣生:饮,滞 太阴阳明 真武汤。
谢谢国贤:太阴阳明。
高海荣:苓桂术甘汤+肾着汤+真武汤。
俞坤琴:太阴寒阴上逆兼阳明中焦水热互结,苓桂术甘+?
吴海棠:太阴少阴 苓桂术甘汤,真武汤。
杜圣昌:少阴太阴阳明属厥阴 大黄附子汤+真武汤+苓桂术甘汤。
景方建:太阴饮滞,苓桂术甘+桔枳姜汤。
朴玲玲:太阴阳明 肾着汤+真武汤。
淮国栋:太阴阳明属厥阴。
李锋:太阴阳明 苓桂术甘汤+真武汤。
王阳辉:少阴太阴 苓桂术甘汤+真武汤。
王芳平:真武汤加旋复代赭汤。
禤宝子:苓桂术甘+小柴胡汤+肾着汤。
都还算是比较接近。应该是:苓桂术甘汤+真武汤+肾着汤。凡是见到眩晕、心悸、胸闷的,都要首先考虑苓桂术甘汤和真武汤。苓桂术甘汤证,临床是太多了。要是寒饮盛而有少阴虚寒的,就要考虑真武汤。这个病人,去医院检查,说是阵发性心动过速。她一上楼,或者躺着突然起来,或者稍微剧烈活动,就会心悸气短的要命,伴随着头晕。从脉象上看,脉弦,这是寒饮脉,双弦为寒,寒必有饮。舌象上,舌淡胖,苔白腻,也支持水饮。我就问她,浑身肌肉跳动吗,她说是确实比较严重。好了,第一印象,是个真武汤证。继续问她,怕冷吗?脚凉吗?她说,“畏寒脚凉,腰腹凉”。少阴的寒象,也出来了。更加证实,符合真武汤证了。
1、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便不利,或呕者,真武汤主之。
2、太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身膶动,振振欲擗地者,真武汤主之。病人呃逆,没有其它痞证症状伴随,可以认定为水饮上逆,属于真武汤的“或呕”的病机。那么,眩晕,胸闷,呃逆,这组症状,又很符合苓桂术甘汤证。
1、伤寒,若吐,若下后,心下逆满.气上冲胸,起则头晕,脉沉紧,发汗则动经,身为振振揺者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
2、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
3、夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。
呃逆,是不是又是“气上冲胸”的一种情况呢?大家临床的思路要放开,要辨病机。呃逆,与“呕”、“气上冲胸”,是一类病机。腰腹发凉,脚凉,这又是符合肾着汤的病机。“肾着之病,其人身体重,腰中冷,如坐水中,形如水状,反不渴,小便自利,饮食如故,病属下焦。身劳汗出,衣里冷湿,久久得之。腰以下冷痛,腰重如带五千钱,甘姜苓术汤主之”。
甘草干姜茯苓白术汤方
甘草 白术(各二两) 干姜 茯苓(各四两)。
上四味,以水五升,煮取三升,分温三服,腰中即温。
病人的右脉寸沉弦,关尺浮弦。关尺浮弦,代表中下焦有风湿之邪。实际上,病人也说,右侧腰腿有时冷痛。最后一个症状,“尿黄,便秘”,这是还夹有下焦阳明实热。那么,她有了少阴、太阴、阳明症状,我们可以定性为属厥阴病了。阳明的问题如何解决?攻下吗?不行,人家以虚寒水饮为主,阳明症候也不重,无所苦啊,还是以温化为主,何况,真武汤中的芍药,可以对治这个问题。芍药不但止腹痛,也能去阳明不严重的里实。既然这样,我们就用真武汤合苓桂术甘汤,二者合方,还内含肾着汤方义。
茯苓40 白芍30 干姜40 白术20 附子10 桂枝40 炙甘草20 。四付水煎服。
我们把真武汤的生姜,换成了干姜,重在温里。桂枝也加了量,重在养胃气而降逆。病人二诊的时候,病已经好了70%,效不更方,再服四付而痊愈。八付药解决了。经方,我这些年体验,方证对应的越准确,疗效越高。不要觉得就那么几味药,对证了,疗效不可思议。经方,看着好像量大惊人,实际上,一付药分三服,每服的量,是三分之一,根本就量不大。更何况,我们折合的还是一两=10克,比原方的量少了许多。
俞坤琴:老师,我实在把握不好真武汤的应用指标,刚才,看到小便黄,不敢用了。真武汤,问题在于芍药的运用上。要是一派虚寒,无腹痛而便溏,就减去芍药。如果虚寒夹有腹痛,就用原方,芍药可以止腹痛。虚寒问题有姜附对治,彼此还可以寒热反佐。如果一派虚寒,夹有中下焦阳明热,更要用到芍药。有时根据阳明里实的程度,甚至要加大芍药的用量。这回明白了吧?
读后感悟:本案有以下特点:1、阵发性心悸气短,眩晕,胸闷,呃逆,肌肉瞤动,舌淡胖,苔白腻为太阴、少阴阳虚,水饮内停,寒饮上逆。水饮凌心则心悸,射肺则气短,饮乘胸阳则胸闷,饮阻清阳则眩晕,饮溢肌肉,筋脉失养则肌肉瞤动。舌淡胖、苔白腻均为阳虚饮停之征;2、畏寒足冷,腰腹凉,既为少阴阳虚,水饮内停之象,亦是太阴虚寒,寒湿留着之证;3、脉象 “单弦者为饮;双弦者为寒”,本案双手脉弦,属寒饮内停;4、尿黄、便秘是下焦阳明热。然观本案,于诸虚寒饮中夹有少许热象,则此热也是微热,而非实热可比。综合分析,本案为太阴、少阴、阳明合病,太阴少阴阳虚,寒饮内停,夹少许阳明热,寒热错杂,属厥阴。为真武汤、苓桂术甘汤、肾着汤证,但仅用真武汤合苓桂术甘汤即包含了肾着汤。夹少许阳明热,不用加药,真武汤中的芍药即可解决。刘师能于复杂病证,多重病机中条分缕析,用药丝丝入扣,全面兼顾,果然大师水平!