杏林一翁 说: 水蛭增强破瘀力度,余喜欢使用!
下瘀血汤方 大黄二两 桃仁二十枚 蟅虫二十枚(熬,去足) 右三味,末之,炼蜜和为四九,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
白术 说: 水蛭 用粉吞服 还是入煎?
杏林一翁 说: 为末!
白术 说: 这种蜜丸再煎的用药方法应该不是为‘投药方便’那么简单 至于此方煎剂效优还是尊古法效佳,尚须临
张某,女,29岁。初诊时间:2000年3月20日。
病史:经期郁怒而闭经,达两月余。此前月经期常有少腹胀满,排经不利,下紫色血块。
刻诊:唇萎口干,微渴,时发潮热汗出,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,大便微硬,小便正常。舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦。
六纲辨证:阳明太阴(血)合病,属阳明。
大黄20,桃仁20,蟅虫20,水蛭30。六付,一日一付,分三次水煎服。
按语:
1、师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。(金匮要略增补师承课堂实录)
2、病者如热状,烦满,口干燥而渴,其脉反无热,此为阴伏,是瘀血也,当下之。(金匮要略增补师承课堂实录)
3、伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(伤寒论师承课堂实录)
该患素有经行不畅之瘀血症状,于经期郁怒,导致阳明气机郁滞,瘀血加重而闭阻。唇萎口干,自觉少腹胀满,按之微痛,睡眠多梦,小便正常,是系列之瘀血症状。时发潮热汗出,大便微硬,有阳明里实证候。舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦,为阳明里实兼血瘀之表现。以血归太阴,阳明里实,气机郁滞,导致太阴之血瘀结而不通。符合下瘀血汤证指征。
故此,选用下瘀血汤为主,加水蛭30克,加大破瘀力度。
水蛭:咸平。《本经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
2000年3月27日二诊:服药五天时,月经来潮,量极少,色紫暗,大便一日两次,尚成形,余证明显缓解,舌脉同前。方已对证,嘱续服原方六付。
大黄20 桃仁20 蟅虫20 水蛭30。六付,一日一付,分三次水煎服。
2000年4月2日三诊:月经来潮,下黯黑血块若干,腹中畅快温暖,睡眠恢复,舌脉基本正常。
按:《伤寒论》讲的是常规的辨证,也就是症候群的分属归纳,辨求方证。而《金匮要略》,则是讲的临床“抓主症”的问题。主症,就是患者最明显的,最迫切需要解决的症状。一切纷繁复杂的症状,都要以“主症”为中心,进行六纲五证等疾病本质辨别,抓住重点,有执简驭繁之功,是一种高级的辨证“窍门”。
该患者以闭经为主,是五证当中的滞证,属于瘀血证。血瘀的指征:分以下几条:1、舌质青黯,或者有瘀斑。2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。3、睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。4、腹不满胀而自云满胀难忍。5,脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。这些啊,都是淤血的暗征,提示有瘀血存在。明征好看,便血、尿血,闭经,局部淤肿等等,都能直接见到。
瘀血闭经,是该患的主症,久瘀必要化热,因同时兼有阳明的里实表现,就要通腑攻下配合,破逐实邪。该病本该辨为阳明病的里实血瘀证。因为在卫气营血的归属上,在内者为血,归太阴,在外者为营,归少阴的法则,因此,辨为阳明太阴(血)合病,属阳明。也就是说,内热瘀血,“属”阳明,内寒瘀血“属”太阴。瘀血在肌表的,外热“属”太阳或者阳明,外寒的,“属”少阴,这是个属病的关系概念。(详见《金匮要略增补师承课堂实录》)
下瘀血汤,是个十分不错的方。这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才做成丸剂。预先做好,用时煎汤。看来这个药是个固定的成药,针对人群很广。
大黄:咸苦寒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。大黄,是大将军,我说,是大元帅更合适。和那些峻烈毒药相比,它是很平和的。惹急眼了,它霸道,平时,很厚道,微用,可以补脾胃,助消化,排毒,微量常服,健康长寿。毒药的特性,都在它身上体现了。什么特性?多用攻逐,少用养身。肠清则长生,耐毒无病,这是至理名言。
蟅虫:就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积症瘕,破坚,下血闭。去血瘀闭结啊。
桃仁:苦温微辛,主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。还是破血闭瘀血的。
为了加大破瘀力度,我们加了一味水蛭。辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。大家看看,这个配伍,是不是体现了“滞证”的治疗配伍法则?这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、制附子,可以各用20-30克。
读后感悟:本案有以下特征:1、青年女性,闭经2个月,起于经期郁怒,之前有经期腹胀,排经不利,下紫血块;2、口干唇干,口微渴,漱口而不欲饮;3、自感少腹胀满,按之微痛(类似“腹不满,其人言我满”);4、睡眠多梦(类似蓄血之“如狂”、“发狂”、“喜忘”);5、小便正常(小便自利);6、舌暗红,苔薄黄。脉沉实,双尺弦;7、时发潮热汗出,大便微硬。上1—6条属血瘀,7条属阳明实热。据此,辩证为血瘀夹阳明实热经闭。治宜单刀直入,径用下瘀血汤破血逐瘀,加水蛭增强破瘀力度。由于辩证用药无误,数剂即愈。