绞尽脑汁讲伤寒论29,30条

本帖最后由 绞尽脑汁 于 2015-12-3 17:55 编辑

2015-12-02 08:10:38 老师
29、伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤,若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

2015-12-02 08:10:56 老师
今天我们学习第29条

2015-12-02 08:15:02 老师
其实,第29条应该和30条一起学习

2015-12-02 08:18:36 老师
30、问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。

2015-12-02 08:19:27 老师
请大家先把这两条条文多读几遍

2015-12-02 08:47:04 老师
这两条条文讲的是
有一个病人
这个病人呢,脉浮,脉大,无力,自汗出,有点怕冷,
同时小便次数多,心烦,嗓子干,
有的医生呢,认为这是个太阳病,就用了桂枝汤。


2015-12-02 08:48:08 老师
现在请大家回答,这个病人肯定了不是太阳病了,那么,这个病人是什么病呢?

2015-12-02 08:54:48 莲花朵朵
白虎汤

2015-12-02 09:06:25 老师
@莲花朵朵 你认为是阳明病了?

2015-12-02 09:11:57 老师
请大家都来发表自己的看法

2015-12-02 09:12:16 春天
脉浮,脉大,无力,自汗出,有点怕冷,同时小便次数多--少阴病,
心烦,嗓子干-虚阳上越

2015-12-02 09:15:43 潘梅芳
是上虚不制下

2015-12-02 09:17:19 莲花朵朵
原文没看到脉无力啊,看起来是阳明经热啊,给桂枝自然反而恶化了。

2015-12-02 09:20:47 潘梅芳
甘草干姜汤证

2015-12-02 09:21:43 老师
请看第30条,脉浮而大,浮为风,大为虚,
大为虚,就是大而无力,

2015-12-02 09:23:54 老师
我认为我们还是先搞清楚病人属于哪个经的病最重要

2015-12-02 09:29:21 潘梅芳
太阴

2015-12-02 09:29:34 老师
正确

2015-12-02 09:29:53 老师
我今天再次强调一下,

2015-12-02 09:30:24 老师
病人脉有力,属于阳

2015-12-02 09:30:56 老师
病人是太阳病,少阳病,阳明病。

2015-12-02 09:31:07 老师
病人脉无力,属于阴

2015-12-02 09:31:29 老师
病人是少阴病,厥阴病,太阴病

2015-12-02 09:44:36 潘梅芳
谢谢老师分析

2015-12-02 09:50:10 潘梅芳
可以用干姜甘草汤加附子吗

2015-12-02 09:51:40 春天
请张老师分析讲解:干姜甘草汤。

2015-12-02 09:53:17 老师

这个病人呢,脉浮,脉大,无力,自汗出,有点怕冷,
同时小便次数多,心烦,嗓子干,
通过分析,病人脉无力,属于三阴病,
如果病人是少阴病,那么病人的脉象就应该是脉微细,到病人脉象不是脉微细,因此排除太阴病



2015-12-02 09:58:23 老师
大家别着急,这个条文分析清楚了,伤寒论就能得一分了。咱们慢慢来

2015-12-02 09:59:02 老师

这个病人呢,脉浮,脉大,无力,自汗出,有点怕冷,
同时小便次数多,心烦,嗓子干,
通过分析,病人脉无力,属于三阴病,
如果病人是少阴病,那么病人的脉象就应该是脉微细,到病人脉象不是脉微细,因此排除太阴病
对不起,打错了,因此排除少阴病


2015-12-02 09:59:32 老师
请问大家,根据哪些排除厥阴病呢?

2015-12-02 10:01:14 春天
没有四肢冰凉,

2015-12-02 10:02:14 老师
请大家先别看误治后的处理。
我们先分析这个病人让我们
来治,我们怎么考虑

2015-12-02 10:02:22 老师
@春天 说的对

2015-12-02 10:03:20 老师
然后请大家看276条

2015-12-02 10:03:46 老师
谁把276条给发到群里呢?

2015-12-02 10:04:39 春天
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

2015-12-02 10:05:37 春天
276:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤

2015-12-02 10:06:45 经方医
这个一直没有弄懂

2015-12-02 10:06:54 老师
好的,现在我们先学会了判断病人属于哪个经的病,通过分析,病人确诊为太阴病了

2015-12-02 10:07:40 老师
这两个条文原准备最后再讲的,因为非常复杂

2015-12-02 10:10:38 老师
现在我来问一个问题,太阴的脏病,也就是太阴的本病是什么情况?

2015-12-02 10:12:28 春天
腹满而吐、食不下、自利益甚,时腹自痛。

2015-12-02 10:13:25 老师
非常对,这个提纲说的就是太阴病的脏病,又叫本病,又叫太阴里证

2015-12-02 10:14:00 老师
那么,太阴的表证,太阴的外证,太阴的经证是什么情况?

2015-12-02 10:16:45 春天
太阴中风,四肢烦痛,阳微阴涩而长者,为欲愈。

2015-12-02 10:24:01 莲花朵朵
伤寒脉浮而缓,手足自温者,系在太阴。

2015-12-02 10:42:40 老师
两位回答的非常好

2015-12-02 10:43:46 老师
因此,太阴病外证是
1四肢烦疼
2手足自温

2015-12-02 10:48:55 莲花朵朵
内经,脾主四肢。

2015-12-02 10:51:41 老师
是啊

2015-12-02 10:54:13 老师
我们再来看29条30条的这个病人,
脉浮,大,无力,是太阴病的脉。
脚挛急,两胫拘急是太阴病的外证

2015-12-02 10:54:58 老师
请问,这个病人为什么会脚挛急,两胫拘急呢?

2015-12-02 10:56:31 春天
汗出、小便数,伤阴了

2015-12-02 10:58:06 莲花朵朵
脾属土,土实给郁主了,反侮木,故筋脉急。

2015-12-02 11:00:19 老师
说的好,病人汗出,小便数,太阴里的津液少了,用西医的名词说,叫太阴脱水了。

2015-12-02 11:02:
太阴脱水了,太阴的附属机构会有什么症状呢?

2015-12-02 11:13:56 莲花朵朵
肌肉廋削。

2015-12-02 11:16:48 老师
病人会脚跟疼,会腿抽筋,会四肢的肌肉强直

2015-12-02 11:17:41 春天
阴血不足,不养筋;汗出伤阳,不能推动血循,脾主四肢,所以四肢痉挛

2015-12-02 11:18:09 春天
张老师,/赞/赞/赞

2015-12-02 11:18:26 老师
好了,这个问题就讨论到这里。
我再问大家一个问题。太阴病里证的主方是什么?

2015-12-02 11:18:47 春天
理中汤

2015-12-02 11:18:56 老师
正确

2015-12-02 11:19:18 老师
那么,太阴病外证的主方是什么?

2015-12-02 11:20:17 春天
桂枝汤

2015-12-02 11:20:17 莲花朵朵
桂枝汤。

2015-12-02 11:20:26 经方医
桂枝加白芍汤

2015-12-02 11:21:21 春天
希望张老师,这样讲课,学习就会进步快的!

2015-12-02 11:21:40
是啊,是桂枝汤。

2015-12-02 11:22:18 老师
那么,大家再来看276条,

2015-12-02 11:22:49 老师
太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

2015-12-02 11:23:25 老师
这里为什么说宜桂枝汤,而没有说桂枝汤主之?

2015-12-02 11:26:38 老师
请大家解释宜和主之的区别

2015-12-02 11:28:57 春天
宜还可选择其它方法吧,主之是必采用之。

2015-12-02 11:29:34 河北沧州中医
宜就是还得考虑其他因素,主之就是必用

2015-12-02 11:32:46 老师
宜就是可以用的意思

2015-12-02 11:32:56 老师)
主之就是必须的意思

2015-12-02 11:34:30 老师
然后我们接着讨论
太阴病外证的处方
除了桂枝汤,桂枝加芍药汤,还有哪个处方呢?

2015-12-02 11:36:12 莲花朵朵(
桂枝加大黄

2015-12-02 11:36:23 老师
非常正确

2015-12-02 11:37:04 老师
好的,我再来问,
一个太阴病,脉浮,无力,没有脱水,用什么处方?

2015-12-02 11:37:44 莲花朵朵
桂枝汤

2015-12-02 11:37:50 老师
正确

2015-12-02 11:37:50 河北沧州中医(
桂枝汤

2015-12-02 11:38:32 老师(
我再问,一个太阴病,脉浮,脉大,无力,脱水了,用什么处方?

2015-12-02 11:38:48 莲花朵朵
桂枝加芍药

2015-12-02 11:38:58 老师
正确

2015-12-02 11:40:28 老师
我再接着问
一个太阴病,脉浮,脉无力,脱水了,然后因为脱水,大便干燥了,用哪个处方?

2015-12-02 11:40:44 百泉会涌
再加大黄

2015-12-02 11:41:00 老师(
正确

2015-12-02 11:41:46 老师
如果这样的病人,平时就大便稀,溏,不粘,我们该怎么办呢?

2015-12-02 11:43:45 莲花朵朵
去芍药加茯苓白术

2015-12-02 11:44:17 老师(
不对

2015-12-02 11:44:27 老师
请再考虑

2015-12-02 11:45:54 莲花朵朵
直接加理中?

2015-12-02 11:46:24 老师
请哪位同学把280条原文发到群里,大家一看就明白了

2015-12-02 11:47:04 莲花朵朵
280、太阴为病脉弱,其人续自便利,设当行大黄芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。


2015-12-02 11:47:59 老师
是啊,医圣说的很清楚了,
该加芍药,还加,少加点就可以了

2015-12-02 11:48:26 老师
该加大黄还加,加的量少点就可以了

2015-12-02 11:49:13 老师
现在,我来问大家,29条的那个病人,误治前,应该用哪个处方?

2015-12-02 11:49:33 莲花朵朵
桂枝加芍药

2015-12-02 11:50:08 老师
正确

2015-12-02 11:50:49 老师
也就是说桂枝3芍药6

2015-12-02 11:51:38 老师
如果这个病人平时大便次数多,大便稀,不粘,我们该怎么办?

2015-12-02 11:53:06 莲花朵朵
芍药少点,4.5,这有影响吗?

2015-12-02 11:53:13 百泉会涌
老师,如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话,那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗?

2015-12-02 11:53:39 老师
芍药少点,4.5,这有影响吗?
回答
就应该这样

2015-12-02 11:54:34 老师
老师,如果说“反与桂枝欲攻其表”是误治的话,那么给予桂枝加芍药汤就不是“攻其表”了吗?
回答
是啊,当然不是攻其表了。

2015-12-02 11:54:57 老师
今天上午就先上到这里吧。

2015-12-02 11:55:26 莲花朵朵
多谢老师,辛苦了,好好休息!

2015-12-02 11:55:28 百泉会涌
好的,谢谢老师

2015-12-02 11:57:46 百泉会涌
我觉得,如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话,就算给予了桂枝汤,也不至于出现那么严重的反应啊

2015-12-02 11:59:33 百泉会涌
29条看了不少人的解释,都觉得不太满意

2015-12-02 12:21:30 莲花朵朵
我也有同感。我看桂林古版,随后的条文觉得有道理,"阳旦证,发热不潮,汗出,昏睡不安,夜半反静者,宜地黄半夏牡蛎酸枣仁汤主之,若口渴,烦躁,小便赤,谚语者,竹叶石膏黄芩泽泻半夏甘草汤主之。"

2015-12-02 12:23:36 莲花朵朵
说的是症状象桂枝证,而实际上是虚热或浮热在上,因此,用桂枝汤才会有巨大副作用。

2015-12-02 15:34:09 春天
30、问曰:证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰:言夜半手足当温,两脚当伸。后如师言。何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。
厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤。夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸。以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。
《辅行诀五脏用药法要》:
小阳旦汤:
治天行热病,发热,汗自出而恶风,鼻鸣干

2015-12-02 15:34:09 春天
呕,脉弱者。
桂枝三两 芍药 生姜切各三两 甘草炙二两大枣十二枚
大阳旦汤:
治凡病汗出不止,气息怯怯,身老无力,每恶凉风,腹中拘急,不欲饮食,皆宜此方。脉虚大者,更为且证。
黄芪五两 人参 桂枝 生姜各三两 甘草二两 芍药六两 大枣十二枚 饴糖一升

2015-12-02 15:35:22 春天
《伤寒论》30条:……答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。
由于病形象桂枝,所以增桂,致令大汗出,亡阳大多由于大汗,加附子是由于汗出多,符合桂枝加附子汤。

2015-12-02 15:40:03 百泉会涌
29条,我目前的看法是:
脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,很像是桂枝加附子汤证(参见20条),但说是白虎加人参汤证加上芍药甘草汤证也行,169条说,伤寒,无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。看后面用了桂枝汤反应很大,所以我觉得不大可能是桂枝加附子汤证了。

2015-12-02 15:42:55 百泉会涌
假设病人确实是桂枝加附子汤证,后面的甘草干姜汤我认为应该是干姜附子汤才对,那才叫“复其阳”。但如果病人是白虎加人参汤证,那么无论是用甘草干姜汤还是干姜附子汤,我都想不通了~

2015-12-02 15:43:39 百泉会涌
30条不像是医圣之文,我是略过不看的

2015-12-02 16:17:25 老师
@百泉会涌 我觉得,如果29条的病人应该用桂枝加芍药汤的话,就算给予了桂枝汤,也不至于出现那么严重的反应啊

回答
你的问题很好,这也是我几年前就苦苦思考的问题,现在仍然在临床探索。

2015-12-02 16:17:49 老师
在治疗病人的过程中,改变了我很多认识

2015-12-02 16:18:51 老师(
只能说,目前我对29条就是这样理解的,也许明年我的看法就可能改变

2015-12-02 16:20:11 百泉会涌
嗯,还请张老师继续把整条的理解讲完/抱拳