6-9日 柴桂应方老师录音 整理

前面我们已经讲过关于《伤寒论本旨》的主要思想,和经络,腠理,三焦以及六经定位的问题,今天开始我们讲《伤寒论》的条文;
在讲《伤寒论》条文之前,先讲一下我们学习《伤寒论》需要注意的几个问题:
第一,学《伤寒》首先要注意分清阴阳; 《伤寒论》的条文中,有一条这样说:“热恶寒,发于阳,无热恶寒,发于阴”个条文讲的是,通过发热,有热无热来辩别阴阳;麻黄汤,脉与阴阳俱紧,小建中汤的阳脉涩,阴脉弦; 这都是分阴阳的, 学《伤寒论》首先要区分阴阳;
第二,要分清“寒热”,这个寒热,包括内寒,外寒,实热,虚热,气份热,血份热,阳明腑实,阳明实热;
第三,要分清“表里”,张仲景指的表里是:太阳病为表,阳明病为里,还有张仲景曾提到过“风外”,内指:当归四逆汤中有“内有久寒者加吴茱萸生姜汤”,这个内指的是脉内的意思;
第四,要注意邪气的出路,阳明腑实降,发汗,利尿,这是给邪气以出路;
第五,要分清“虚实”,张仲景在提到小柴胡汤的时候有一句说:“血弱气尽,腠理开”这个血弱,气尽,是血虚和气虚的两个意思;
“邪气因入,与正气相搏”这个邪气就是指实邪,所以在理解的时候一定要分清虚实两个方面;
第六,要注意“升降”的问题,气机的升降,三个运动之气(元气,宗气,肺气),一个固涩之气(肾气), 三个运动之气的升降是有规律的,肝气主升,卫气主降,足阳明胃气,它有个调理升降的作用,后面我们讲的柴胡汤全部是气份药,它就是调理人体气机的升降,在理解的时候,要注意气血气机的升降运行;

以上是在学〈伤寒论〉以前大致要了解的六个方面;阴阳,寒热,虚实,表里,升降;
下面我们讲第一个方剂:
1.“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”
太阳之为病,为什么不说太阳病?这里的之为:是表现的意思,太阳,指的是病位,它的病位在皮表,对立的是心肺,以及营卫,太阳之为病,在皮表所表现的病症; 一般太阳病不管是中风,伤寒, 中暑,还有风湿,都有脉浮的表现;
1)脉浮是太阳病的一个主要症状;头痛也是太阳病的一个主要表现;不论是中风,伤寒,中暑,风湿,都具备头疼的症状;
2)项强,颈项部强直、不舒服的感觉,中风或伤寒时有项强的感受,一般的风湿很少有项强;
3)最后主要的就是恶寒,为什么恶寒,阳气不能正常的透散于外,在表证来说,有一份恶寒,便有一份表证,这是条文主要的鉴别点就在这儿,
2 “太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风”
1)发热,为什么会发热?卫气感受风邪之后,腠理开泄,阳气外透,而出现发热;
2)腠理开放后,营阴外出,所以汗出;
3)恶风,本来就卫气和风气相结合,感受风邪以后,更增加了卫气的开合、开放,所以出现恶风的症状;
4)脉缓,卫气开放以后,津液正常透散,相对很缓和;和脉紧是相反的一种表现,脉紧的时候,腠理固涩,津液不能透散,阳气不能发出于外,这时就出现脉紧的症状;
3 “太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”
1)或已发热:或未发热:如果感受寒邪,腠理闭涩以后,阳气不能正常透散,这时候可能还没有发热,如果不能正常透散厉害,阳气聚积久了,就出现发热;审一个时间早晚的问题,
2)必恶寒:腠理闭塞,阳气不能外出,所以出现恶寒症状,中风也可以出现恶寒,但它的恶寒是轻微的,主要是恶风;而伤寒主要就是恶寒;这是一个区别点;
3)体痛,呕逆:当心阳不能正常外行的时候,它就内行于阳明之里,外面感受寒邪以后,经脉腠理固涩,经脉收缩,正常的循环不能达到皮表,则内行于阳明之里,出现阳明充血的症状,这时候就出现呕逆;这里的呕逆和小柴胡汤里的呕逆表现的不一样,这个是急性的,当发烧得厉害的时候,突然呕吐一次或两次; 而小柴胡汤的呕逆是休,呕后很舒服; 这个呕逆与小柴胡汤的呕逆是一个鉴别点:
4)体痛:心阳不能透散于骨节,以前讲过,腠理开合能温养骨节,卫气的一个作用就是开腠理,养骨节,所以感受风寒之邪以后,骨节同时失温失养,会出现体痛;
5)脉阴阳俱紧:前面讲过:左手为阳,右手为阴,左手为肾肝心,表现的是阳气从下往上升;右手是肺胃肾,右手的脉是从上往下降; 脉阴阳俱紧,是指,左手和右手的脉同时是浮紧的,这个脉阴阳指的是,左右手为阴阳;
伤寒和中风的主要区别点就在于 恶寒;
太阳病中风发热的比较早,感受风邪后就出现发热,汗出,因为腠理开放,阳气透散得快; 伤寒感受寒之邪,腠理闭塞,当时不发热,蓄久以后可能会发热,但是恶寒是必须的; 这是两个不同的鉴别点;
风温,也就是太阳病,风温也是感受温热之邪,前面落了一点问题,太阳病包括皮表,内行的是肺,中间的介质是卫和营卫,但是肺又包括气道,呼吸道,口鼻气道也属于太阳病的范围,风温也是感受温热之邪,从口鼻而入,这是和伤寒,和中风,不一样的表现,风温之邪也属于从皮表进入血脉,可以这样理解,从皮表进入和从气道表面进入是一个道理;
感受风温的第一个症状就是咽疼,发热,口干,全身乏力,这就是感受风温之邪;风温之邪一般不汗出,伤寒就是恶寒比较厉害,中风的热度没有伤寒热的厉害;风温主要是咽痛比较厉害,口干;所以第六条有“发热而渴,不恶寒者,命曰温病” 这个发热而渴是急性的,因为是风温之邪,所以不出现恶寒,“若发汗已,身灼热者,名风温”
风温之邪,宜疏散清解,不应该用发汗,汗更伤阴津,所以这时身灼热,不是一般的热,“风温为病,脉阴阳俱浮”,这个脉阴阳浮数,区别伤寒和风温的不同点,风温之邪从口腔进入后,引起热毒之邪,影响到营卫之气的运行,所以它也出现脉阴阳俱浮,和伤寒论的脉阴阳浮紧有区别; “自汗出”热毒之邪,破营而出,出现自汗出,人体的营卫相平衡的,感受寒邪后,卫气是固涩的,感受风邪后,卫气是开放的,感受热邪的时候卫气更开放了,所以这个风温之邪也自汗出,“身重多眠睡”,身重,是阴虚了,热邪伤阴,全身乏力也是身重的表现,多眠睡和少阴病的多寐是不一样的,这里的多眠睡是想睡觉,但睡不着,热毒之邪上冲; “鼻息必鼾”,鼻息,吸乎,鼾,打呼噜,鼻塞不通气,风热之邪从咽侯部位上冲于头,“语言难出”,可能出现咽痛,声音哑的症状,这是感受风温之邪后引起的咽喉部的一个表现;

传经;《伤寒论》这样说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若燥烦,脉数急者为传也”
1)脉若静者为不传:如果心阳之热不是很厉害,能够正常透散,它就不会出现传经;传经,指心阳之热不能正常从腠理透散出来,内行于阳明之里,这是传经的一个表现, 从阳明之里向外透散; 如果心阳之热很厉害,不能向外透散,它就内行于阳明之里,充斥于阳明,出现阳明燥热;
2)颇欲吐:一指传入阳明,皮欲吐;一指传入少阳颇欲吐;经脉和络脉是阴阳平衡的, 如果经脉中有血液100ml,络脉中也有血液100ml. 如果经脉收缩,血液成了80ml,那么络脉中就会有120ml,这时经脉和络脉的阴阳平衡就被打破了,影响少阳之气的生发,充斥于阳明之里,也出现颇欲吐,
3)若燥烦,脉数急者为传也:心阳之热,内行于阳明之里,达不到透散的速度,心阳热内充于血脉中就出现燥烦,卫气运行加速后,脉也出现数急脉;脉静脉数,体现了心阳盛不盛的问题;
“伤寒二三日,阳明、少阳症不见者,此为不传也”
没有什么欲吐,燥烦,胸闷,往来寒热,这个时候就说明没有传经,这是心阳之热不是特别盛,它能正常向外运行,维持了一个相对平衡,不正常的平衡(脉内的津液太多,可以制约着心阳之热)

桂枝汤证:
1)太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之;
病机:阳浮热自发,阳浮,感受风邪,腠理开合,阳气从里面浮出来; 阴弱汗自出;正常的营气和卫气是相互平衡的,如果风邪和卫气结合后,腠理开合太过,脉内的营气就制约减弱,津液就出来了,为什么营弱者汗出? 风邪和脉外的卫气结合,导致经脉上的腠理开放,脉内的阳气透散出来,从而发热;营气不能固涩营阴,营阴外出,汗自出; 阳浮,阴弱 指病机;
恶风: 感受风邪以后,自然恶风,发热是翕翕发热,没有伤寒似的高热症状;
鼻鸣:鼻塞, 干呕:正常的津液向外运行,腠理汗出,这时候阳明失养,失润; (一般太阳病干呕的很少,鼻鸣的倒是不少),如果卫气偏行于皮表,则阳明之里的卫气减少;
“太阳病,头痛发热,汗出恶风,桂枝汤主之”
方剂:桂枝汤如何来调节营卫; 桂枝的作用有两点:1,通阳,通行阳气, 《本经疏证》讲:桂枝和营,通阳,利水,下气,行瘀,补中,为桂枝六大功效;
它的作用,通行心阳之气,遍布全身;气化,是辛温通散作用,能开腠理,净脉内的心阳之气透散于脉外,气化则出;汗出是气化的一种表现,膀胱小便出,也是一种气化的表现。 脉内的水湿之邪太多了,怎么办?用(桂枝)通阳透散的作用; 桂枝通过经脉运行于全身;络脉是从肾上行于心包,络脉是笼络全身的津液上行于心肺,包括脾吸收的水谷精微,肾阴,肾阳,肾精都在脉内,输运到心肺,再由心肺布散于全身;芍药疏肝,能收缩络脉,促进营血上升,芍药的作用直接作用于脉道,它能收缩脉道;这是芍药的作用;柴胡的作用,通过运行脉外的元气、肝气,通过肝气的收缩运行,促进营血的上升;柴胡作用于脉外的气达到升发疏肝的作用; 芍药能柔肝缓急,而柴胡没有;桂枝从上面运行,而芍药从下面收缩向上行,桂枝汤是厥阴病的方子,也是太阳病的方子;促进人体经脉和络脉的血液循环;

有一句话说:见肝之病,当先实脾;脾的作用主要是在络脉脉道上的腠理的作用表现是脾,络脉收缩促进血液向上运行,脾的压力就减轻了;芍药收肝营,向上运行,桂枝通心阳,向外运行,向外向上形成循环;用桂枝汤的时候,必须喝点稀粥,补充水谷精气,再加上大枣,补充营血,甘草在这里是缓和胃气,缓和药性,生姜,减少大枣和甘草壅腻;

经脉向外透散,络脉向上运行; 生姜1)有利于桂枝的解表作用;2)降逆止呕;3)降低大枣甘草的壅堵之性;
为什么鼻鸣? 血液循环不畅,肿胀,出现鼻鸣,用桂枝芍药,既能祛风通阳,还能促进血液循环,鼻鸣症状自然减轻;
《本经》上说:桂枝,辛温无毒,主上气咳逆,结气,喉痹,利关节,补中益气;
桂枝通阳,为什么治喘? 上气咳逆就是喘,心阳之血不能正常外散,向上冲于心,肺,阳明;冲于肺,胸闷,喘;冲于阳明,呕吐;冲于心,则心烦;
促进心阳之血向外行,减少冲逆的状态; 结气,於结之气,血停于此,不能正常运行; 喉痹,桂枝也是通过向外透散,减少这些地方的於结; 利关节,就是通阳透散的作用; 补中益气,通阳作用不光向外通,同时内通于阳明之里,促进了胃肠道的分泌,发散和分泌都是心阳透散的道路;
《本经》上说:芍药,味苦平, 主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热,疝瘕,止痛,利小便,益气;
如何来止腹痛,肝木克脾土,出现腹痛;肝气疏泄,络脉充血,克犯脾土,出现疼痛,用芍药收缩肝络,让心血上行;经方老师讲桂枝汤说是这个道理,可以去学习一下;

53条曰:“病常自汗出者,此为营气和,营气和者,外不谐,以卫气不共营气谐和故尔,以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤”
1)营气和卫气不和谐; 2)营行脉中,卫行脉外; 3)通过发汗,调和营卫;
病常自汗出,营气和, 是说营气是正常的,只是外不谐,为什么外不谐? 如果脉外的卫气与风邪相结合了,导致开泄太过,这里可以理解为营气是和的,只是卫气不和,所以是“以卫气不共营气谐和故尔”
53条,是一个重点条文,
54条,病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
这一条是说,病人没有其它的表现,就是有个时发热,自汗出,在同样环境下,别人不出汗,而他可能就出汗,这就是营卫状态不和形成的,脉外的卫气和营阴不能和谐,出现时发热,汗出;
营卫不和,不容易理解,为什么会出现营卫不和?就是说营阴是正常的,卫气不正常;
42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤;
外证未解,就是说太阳病感受寒邪了,没有经过治疗,长时间后仍然存在这种表现,只要脉是浮弱的,不是数的,仍然可以用桂枝汤发汗,来调和营卫,解除表邪,桂枝汤的表现是比较缓和的,不是麻黄汤比较急迫的;
另外还有一些桂枝汤的辩证,比如说:其气上冲,可以用桂枝汤; 另外还有56条:伤寒不大便六七日者,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,若头痛者必衄,宜桂枝汤;
不大便:指没有大便的意思,不是指大便秘结或难下,如果头痛,有热,可以用承气汤,阳明堵塞了,出现腑实,出现不大便了;小便清者,知不在里,如果大便秘结者,出现小便黄赤,这是阳明腑实证的一个表现;小便清,说明里面的营阴还是正常的,没有很多的热证表现;

桂枝汤的禁忌证共有三个条文:
1)桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也,当须识此,勿令误也;
桂枝汤是调和式的发汗;所以出现发热,汗不出,脉浮紧的时候不能用桂枝汤;
2)若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也;不能用桂枝汤;
经常喝酒的人,感受风寒之邪,也不易用桂枝汤,生姜,大枣,甘草,桂枝,都是温补性质的;
3)凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也;
服用桂枝汤出现呕吐者,也不宜用桂枝汤

=====================================
再次感谢 柴桂应方 老师, 如果整理中有错误的地方, 请各位跟贴指正;