中国健康问题的根子在哪里?
2010-06-08 22:12 2楼
中国健康问题探源之二
落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了 (上)
黄建始
摘要:
生物医学模式在上世纪曾对人类的健康做出了不可磨灭的伟大贡献。然而,当人类跨进21世纪后,全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加,对人类健康的最大挑战主要来自慢性非传染性疾病,用单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得力不从心,在新形势下应对传染病的威胁也显得单薄无力。正反两方面的实践都证明了以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。上世纪七十年代,健康领域的科学家根据数十年主要是公共卫生和预防医学科学研究的成果,提出了生物-心理-社会的新医学模式。35年前(1974年),加拿大政府发布了拉龙德(Lalonde)报告指出国民健康并不仅仅是由医疗服务单方面所决定的。决定健康的主要因素有四个方面:生物学的,环境的,生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。19年前(1990),伊文斯和斯多达特(Evans & Stoddart)提出决定健康的多因素模式。这是一个比生物医学模式更加系统完善地认识人类健康规律的新模式,即生物-心理-社会-环境医学模式,指出要健康,光预防和控制生物学因素是远远不够的,要同时改变环境和个人行为。
结合刚出台的我国医改实施方案,至少有六个事关国民健康和社会和谐的关键性问题被忽略了,可以看到生物医学模式对实施方案的明显影响。是通过保障和促进健康,还是通过只关注病有所医来提高全民健康水平是新旧医学模式的分水岭。旧生物医学模式关心的是如何从生物学层面上解决人群中的疾病问题,新医学模式关心的是如何从生物,心理,社会环境等多方面预防疾病和促进健康。 “解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题”的做法实际上是把手段之一当成目的了。把手段之一当成目的的结果是不成比例地强调了一部分人(病人)的利益,侵害或牺牲了大部分人(相对健康人)的利益。这种看似高尚的做法实际上是极端错误的。从维护和促进国民健康的角度来看,防控疾病对人群的损害和防控健康危险因素对人群的损害是同等重要的。在过时落后的生物医学模式影响下,药物和医疗设备成了最宝贵的医疗资源。而从新的生物-心理-社会-环境医学模式来看,中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是维护和促进国人健康离不开的专业医护人员,不是进口药,不是手术室耗材,不是高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。生物医学模式过度引申的结果就是只相信具体物质,迷信所谓的“证据”,不相信专业医护人员的判断。恶劣的从医环境就是在这样的观念影响下人为制造出来的,具体表现为以违背客观规律,不尊重医护人员的方式来管理医疗卫生市场。旧生物医学模式只强调生物学的因素,结果是眼睛只盯住药物等物质层面的医疗资源。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为以人为本,全面系统地协调各种医疗资源的利用最重要。遗憾的是,我国医疗资源的管理由于仍然在受过时落后的生物医学模式的影响,浪费现象十分严重。医改实施方案如果只强调药物目录,不重视药物的安全有效,还是生物医学模式在作怪。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为药物重要,但与用药有关的各种心理,社会,环境因素也十分重要。新医学模式要求国家将健康视为国家的重要功能,明确财政性卫生经费占国民生产总值比重。其实,受生物医学模式影响轻科学重技术的现象在发达国家也存在,只是由于中国医疗卫生资源的缺乏,这种影响的负面作用更加明显而已。
正文
现在已经很少有人会怀疑中国的和平崛起。中国和平崛起的30年是不断解放思想的30年,是不断冲破旧思维模式,旧体制束缚的30年。然而,与其他领域的进展相比,今天,教育和医疗卫生领域已经成为落后保守思维模式死守不放的最后两个桥头堡了。教育领域落后思维模式的一个典型例子就是在世界学科融合的大趋势下我国还在强调重点学科建设。关于教育领域落后的讨论很多【1,2】,不是本文的关注点。本文关注的是医疗卫生领域。笔者认为,目前我国医疗卫生领域存在的许多障碍都和落后过时的生物医学模式的过度影响密不可分。本文试图结合出台不久的新医改近期重点实施方案,分析生物医学模式对我国主流社会的影响,探讨原因并提出如何解放思想,摆脱生物医学模式束缚的建议。本文分二部分,上篇讨论我国现状:虽然生物医学模式已经落后过时,新的生物-心理-社会-环境医学模式已经产生;然而,新医改近期重点实施方案却深受生物医学模式影响。下篇讨论由于历史原因国人至今还受过时落后的生物医学模式影响并提出如何摆脱生物医学模式的束缚,完成医学模式转变的建议。
1. 生物医学模式已经落后过时
生物医学模式在上世纪曾对人类的健康做出了不可磨灭的伟大贡献。在生物医学模式的指导下,人类基本上解决了几千年来严重威胁人类健康的传染病,疾病谱发生了根本的变化,平均期望寿命极大提高。然而,正如有学者指出,虽然世界在很大程度上受观念支配,但是如果过度引申和单线扩张“进步观念”,往往是不那么正确或周全的部分在发挥有力的影响。【3】以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式随著在十九世纪自然科学的迅速发展很快就取代了以体液平衡学说为代表的经验医学模式,以生物科学指导临床实践,基本控制了传染病,取得了辉煌的成就。【4】然而,21世纪全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加, 对人类健康的最大挑战主要来自慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”),仍然用单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得单薄无力,用这个模式来指导效果的测量也必然是收效甚少。例如,肥胖的传染就找不到一个确定的病在细胞的“病因”,而病在细胞的生物医学模式也没有能力测量社会网络对健康和疾病的影响。【5】即使是传染病,在21世纪的今天,单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式也出现了“老革命遇到新问题”。比如说,这次甲型H1N1流感的全球大流行,除了人群的普遍易感性之外,最主要的危险因素之一是就和交通发达,人口流动密切相关的。五十年前,发生在北美的甲型H1N1流感在这么短的时间传到中国是不可能的,因为当时的交通条件需要几个月的时间才能把人和病毒从北美洲某地运送到中国,现在最快只要12个小时。因为病毒的生物学特性,原来流感的流行有季节性的特点,现在也不明显了,因为快速交通工具和空调的普及,季节特点在人口密集的大城市室内基本上已经不存在了。【6,7】在生物医学模式指导下用疫苗和药物来防控传染病在上世纪很有效,但面对突如其来的SARS和甲型H1N1流感,这些所谓的“高科技”措施也不灵了。疫苗“远水不解近渴”,药物不是特效而且容易出现耐药性。【8】2003年我国防控SARS初期采用生物医学模式指导,强调找病原,强调疫苗,强调药物,节节败退。后来,认识到生物医学模式的局限性,改变防控战略,群防群控,很快就转败为胜。【9,10,11】现在正在进行的防控甲型H1N1流感工作,由于吸取了抗SARS战役的经验和教训,一开始就摆脱了生物医学模式的束缚,坚持采用传统公共卫生,非高科技手段,取得了举世瞩目的第一阶段成就,综合防控效果明显好于许多发达国家。【7】
正反两方面的实践都证明了以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。那么,什么是与时俱进的新医学模式呢?上世纪七十年代,健康领域的科学家根据数十年主要是公共卫生和预防医学科学研究的成果,提出了生物-心理-社会的新医学模式。【12】35年前(1974年),加拿大政府发布了拉龙德(Lalonde)报告(在某种程度上相当于我们的医改方案),指出国民健康并不仅仅是由医疗服务(也就是我们今天关心的“看病”)单方面所决定的。决定健康的主要因素有四个方面:生物学的,环境的,生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。【13】拉龙德报告从某种意义上来说开创了健康领域的新纪元。三十多年来,在健康领域大量的研究一次又一次地证明,环境(包括自然环境和社会环境)和生活方式和习惯(即个人行为)对健康的影响远远大于今天我们所关注的“看病”(医疗服务)对健康的影响。研究发现,美国人在过去的近100年时间里,平均寿命增加了30年。这增加的30年,其中公共卫生和预防贡献了25年,医疗服务只贡献了5年。【14】19年前(1990),伊文斯和斯多达特(Evans & Stoddart)提出决定健康的多因素模式【15】(图1)。这是一个比以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式更加系统完善地认识人类健康规律的新模式,即生物-心理-社会-环境医学模式。
新模式的一个目的就是要改变人们落后的健康观念,从以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式中跳出来。大量的科学证据证明健康与多种因素之间存在着非常复杂的关系,而当时(1960年代和1970年代早期)西方的医疗卫生(健康)政策只关注提供医疗服务。新模式指出,社会环境,自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。新模式提供的重要科学信息是:个人行为并不是简单的个人选择,是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果。【15】因此,要健康,光预防和控制生物学因素是远远不够的,要同时改变环境和个人行为。
总之,在21世纪的今天,已经有众多的事实和科学证据告诉我们:单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。生物医学模式以生物科学为基础,假设人仅仅是生物人。其实,人与其他动物的一个最大区别就是人还是社会人,经济人,环境人。随着文明的发展,人的生物学特性对健康的影响越来越小。我们必须尊重科学证据,接受新的健康观念,采用生物-心理-社会-环境的新医学模式来指导我们的政策制定,评价体系建立和国人的日常行为。只有这样,我们才能避免目前有可能出现的“南辕北辙”局面,更好地管理我国的健康资源,普遍地提高国民的健康水平。
2. 深受生物医学模式影响的新医改近期重点实施方案
2009年3月17日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,指导思想和基本原则都非常好,“以保障人民健康为中心”,“不断提高全民健康水平,促进社会和谐。”。然而,同年4月7日公布的<<医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)>>(简称医改实施方案)【16】至少有六个事关国民健康和社会和谐的关键性问题被忽略了,可以看到生物医学模式对实施方案的明显影响。
首先,是通过什么途径来提高全民健康水平促进社会和谐的问题。是通过保障和促进健康,还是通过只关注病有所医来提高全民健康水平是新旧医学模式的分水岭。旧生物医学模式关心的是如何从生物学层面上解决人群中的疾病问题,新医学模式关心的是如何从生物,心理,社会环境等多方面预防疾病和促进健康。目前医改实施方案可以看到旧生物医学的明显影响:“解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题”,“调动老百姓看病的积极性”。
这样的做法实际上是把手段之一当成目的了。把手段之一当成目的的结果是不成比例地强调了一部分人(病人)的利益,侵害或牺牲了大部分人(相对健康人)的利益。这种看似高尚的做法实际上是极端错误的。基本的公益性医疗卫生资源应该是人人享有的,不应该只把资源放在疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资。任何人都没有理由听任各种健康危险因素对现在健康的80%人口的损害。从维护和促进国民健康的角度来看,防控疾病对患病人群的损害和防控健康危险因素对相对健康人群的损害都是同等重要的。听任各种健康危险因素驱使相对健康的人群成为疾病人群是不明智也是不道德的。忽视对健康人群的各种健康威胁,听任这些人群变成慢病人群的结果必然是疾病人群不断扩大。有一天,现有的医疗系统必然要不堪负荷。
美国2007年花了2万2千亿美元,没有解决美国人民的看病难,看病贵问题,约每6个人就有一个没有医疗保险。【18】中国人口是美国的4倍多。如果按美国的做法(我国有些药物和医药器械的价格已经高于美国),要达到每6个人有一个没有医疗保险的水平都要9.5万亿美元。而据国家统计局,2008年中国的国民生产总值只有4万4千多亿美元【19】。应该承认,尽管国家在战略上已经确定了“战略前移,重心下移”,但落实到具体的计划中,我们并没有能够跳出陈旧的生物医学模式的束缚,也没有能够冲破利益集团的阻碍,没有做正确的事,大量的资源还是投在疾病上。其实这是南辕北辙,结果必然是不正确的事做的越多越糟糕,因为我们如果忽视管理健康,在我们享受现代文明和工业化、城市化,高科技带来的高效率和生活便利的同时,伴随的将是病越来越多。病是医不完的。新的生物-心理-社会-环境医学模式已经明确指出国民健康并不仅仅是由医疗服务(也就是我们今天关心的“看病”)单方面所决定的。试想一下,在疾病谱发生显著变化的今天,光关注“病”能看到国民健康的希望吗?
刚公布的第四次国家卫生服务调查主要结果告诉我们:2008年,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。过去十年,平均每年新增近1,000万例慢性病病例【20】。如果不从源头上去花大力气改变不健康的环境和不健康的行为习惯,减少人群中的慢性病危险因素,提高整体人群的健康水平,等发生了慢性病再去处理,后果是不堪设想的,因为慢性病是医不好的,将伴随终生病人。美国四分之一的人口至少患一种慢性病,消耗了美国四分之三的医疗卫生资源。中国现在是五分之一的人患慢性病,而且每年都在增加。可以说,忽视慢性病的上升和蔓延趋势,只关注医疗服务其实是对我国有限医疗资源的极大浪费和犯罪,因为投资慢性病治疗的健康回报率是极低的。
我们必须从根本上转变观念,从只关心20%人的看病问题到关心以80%健康人为主的所有人的健康。医改方案的执行应该从根本上抛弃只关注“病”的落后过时的生物医学模式的观念,用健康领域的最新科学进展,即生物-心理-社会-环境新医学模式来指导我们真正关注健康,管理健康。否则的话,假设真能解决看病贵看病难的问题,面对庞大的看不好的慢性病怎么办?国人生活的目的总不能就是看病吧?中国人追求的应该是人人享有健康的小康社会,而不是人人慢病的“大病社会”。
第二是医疗资源价格错位,“泥土当钻石卖,钻石当泥土卖”的问题。在过时落后的生物医学模式影响下,药物和医疗设备成了最宝贵的医疗资源。而从新的生物-心理-社会-环境医学模式来看,中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是维护和促进国人健康离不开的专业医护人员,不是进口药,不是手术室耗材,不是高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。然而,今天,中国一流医学院教授的工资还不如金融系统一个刚毕业不久的本科生的收入。在北京一流医院住院一天,收费只能是40元左右。在北京40元要找一个招待所都不容易! 医生诊断和治疗疾病,最有价值的,50%以上的信息来自问诊,来自医生和病人的交流沟通和提供健康咨询,人为地规定只能收极低的挂号费,而相对来说价值不高的辅助检查手段如实验室检查,X光检查,CT检查等价格却是高得离奇。当我们面对21世纪中国医疗资源定价的“三高三低”现象(药费高,耗材高,检查费高;医生工资低,护士工资低,手术费低),我们不能光感慨其荒谬而无动于衷。我们不能总是将高价值的医疗服务压制在一个极其低贱的水平,有的甚至远不够成本。对于培养成本极高、工作负荷巨大、需求又极其强劲的医护资源,现在是恢复其真实价值的时候了。真的希望这次医改能够真正落实按劳取酬的社会主义原则,让医生、护士的劳动价值得到真实的体现,让相对价值不高可以大量生产的辅助医疗资源降到本来的价格。
第三是恶劣的从医环境问题。生物医学模式过度引申的结果就是只相信具体物质,迷信所谓的“证据”,不相信专业医护人员的判断。恶劣的从医环境就是在这样的观念影响下人为制造出来的,具体表现为以违背客观规律,不尊重医护人员的方式来管理医疗卫生市场。对医疗纠纷实行“举证责任倒置”的法规是不承认医学是科学与艺术结合的典型例子。再好的医生也不可能每次都正确预测诊断和治疗结果。举证倒置逼迫医生多开医疗上不必要的检查来获取证据以自保,极大地浪费了本来就稀缺的医疗资源。制定法律专门对医生这一职业收受“回扣”定罪是否定我国绝大部分的医护人员是正直敬业的这一基本事实,放大了医疗行业中存在的,其他行业也有的个别不良现象,“妖魔化”了医护队伍,事实上是废掉了医生提供医疗服务的“武功”。因为医生在帮助病人恢复健康的过程中,通过诊断和治疗,有时是治愈病人,经常是帮助病人,永远是安慰病人。如果病人都视医生为“妖魔”,医生怎么去帮助和安慰病人?如果我们能摆脱落后过时的生物医学模式,能够接受先进的生物-心理-社会-环境医学模式,我们就不难理解疾病的转归和国民的健康不完全是医护人员单方的责任,更不仅仅是药物和手术的结果,而是生物学因素,心理学因素,社会因素和环境因素共同作用的结果。那么,医改方案的执行很自然就会从生物,心理,社会,环境多方面入手来创建健康的从医环境,这才是治本的正道。
第四是医疗资源浪费极大的问题。旧生物医学模式只强调生物学的因素,结果是眼睛只盯住药物等物质层面的医疗资源。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为以人为本,全面系统地协调各种医疗资源的利用最重要。遗憾的是,我国医疗资源的管理由于仍然在受过时落后的生物医学模式的影响,浪费现象十分严重。一是表现在医护匹配极端不合理。我妹妹在美国一家医院做护士长。去年陪病危的父亲在北京一家很规范的一流医院住了八天。她很感慨地说,中国的医生在做护士的工作;中国的护士是在做护工的工作,太浪费了!发达国家一个医生至少有5-10个护士配合,中国是一个医生连一个护士配合都达不到。发达国家一个护士还有好几个护士助理配合,护士助理下面还有护工。我国的这种不合理安排,不仅浪费了医疗资源,还浪费了许多宝贵的社会资源。在病房里,院长,总工程师,教授因为家人住院来陪伴的可以说是司空见惯。二是表现在门诊制度不合理。从某种意义上来说,医疗实践和卖保险单一样,第一次化时间,以后续保险单就很简单,最重要的是花时间去建立相互信任的关系。医生遇到新病人,至少需要30分钟以上的时间才能初步了解病人,和病人建立相互信任的医患关系,完成诊疗服务。以后的服务时间就可以很短,因为医生熟悉病人的情况,病人信任医生。从长远来看,这是事半功倍的安排。然而,我们的大医院,“人山人海”,因为就诊人多,不管新、老病人都只有几分钟时间,医生和病人都没有能力互相了解对方。由于门诊医生轮转,很少有固定病人。因此,几乎每次都是新病人,每次时间都不够。不管是从治愈,帮助,还是安慰的角度来看,都不可能到达最好的医疗服务效果。而小医院,虽然是“门可罗雀”,由于医生的报酬没有和建立长期的良好医患关系挂钩,医生也没有意愿去化时间了解病人。解决这个问题的关键是尊重和接受先进的生物-心理-社会-环境医学模式,以人为本,解放医护人员,充分调动医护人员的积极性。改革开放三十年,我认为最关键的是解放思想和解放农民。解放了农民,我们不但解决了中国几千年没有解决的温饱问题,还极大地加快了中国现代化的进程。解放医护人员可以充分地发挥医护人员的积极性和创造力,杜绝浪费,扩大医疗卫生服务。
第五是国家基本药物目录中中西药比例问题。国家基本药物的概念是世界卫生组织1977年提出来的,核心清单是指为基本卫生保健系统所必需的最起码的药物清单,清单中列入对治疗重点疾病最有效、安全和符合成本疗效的药物。重点疾病的选择系根据目前和将来的公共卫生相关问题及药物的潜在安全性和治疗成本疗效确定。如果只强调药物目录,不重视药物的安全有效,还是生物医学模式在作怪。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为药物重要,但与用药有关的各种心理,社会,环境因素也十分重要。在世界卫生组织2007年公布的15版目录中没有任何中成药和中医药。【21】而据卫生部有关部门负责人,我国国家基本药物目录中有一半(50%)品种是中成药和中医药。【22】根据《处方药与非处方药分类管理条例(征求意见稿)》,患者应当经医师开具处方,药师审核、调配处方,方可购买和使用处方药。【23】卫生部的资料告诉我们,2005年全国执业医师和执业助理医师共1,606,336名,其中中医类别192,605名,占12% 【24】除非中成药和中医药都是非处方药,否则,受过正规系统训练,有能力开中成药和中医药的中医类别医师数显然与国家基本药物目录的中成药和中医药品种数不成比例。其结果之一是现代药物可供选择品种过少,中成药和中医药可供选择品种过多。其结果之二是大量没有受过正规中医训练的非中医医师要使用他们并不具备能力使用的中成药和中医药治病,后果可想而知。在全球医药一体化的今天,我国基本药物品种有一半是世界卫生组织没有推荐的,大部分用药的医师没有受过中医药物使用的正规训练,以上这些完全忽视与用药有关的心理,社会,环境因素的后果是很可怕的。
第六是是明确财政性卫生经费占国民生产总值比重的问题。目前医改实施方案并没有明确财政性卫生经费占国民生产总值比重,究其根源是主流社会受生物医学模式的思维影响太深,以为有了保障制度和基本药物就能缓解看病贵,以为解决了“看难病,看病贵“就万事大吉,国民就人人享有健康了。于是,过多的注意力都集中在“药”和“病”上。其实,从生物-心理-社会-环境的新医学模式来看,国民健康受生物心理社会环境多方面的因素影响,保障国民健康是现代社会政府的一个重要功能,是一个涉及社会各方面需要众多资源的一个系统工程。胡总书记也清楚地指出“健康是人全面发展的基础”。很显然,保障健康在现代社会是一项比教育更重要的政府功能。只有明文规定财政性卫生经费的比例,才能保证实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。谁都明白,国民健康是比国民教育涉及面更广的大事。在教育上,国家已经明文规定“财政性教育经费占国民生产总值的比重,在2000年达到4%”。兵马未动,粮草先行。事关国民健康的卫生经费也至少应有明确的比例。有了明确的比例才能保证可持续发展,才能避免一次性地走过场。开始时轰轰烈烈,最后无疾而终的事我们还见得少吗?有无比例是制度问题,有无落实是执行问题。有比例才能谈落实,无比例连落实都无从谈起。
总之,实施方案在上述六个问题上的决策可以清楚地看到生物医学模式的影响。主流媒体欢呼新医改“为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景” “标志着中国人将迈进一个‘病有所医’的时代”【25】 不幸的是,生物医学模式对中国医疗卫生领域的影响,不仅仅局限在医改实施方案上,日常生活中由于对生物医学模式过度引申而产生的怪现象比比皆是:高等学校和科研机构强调“SCI”[1],国家生命科学研究计划主要关注点在“基因”,“ 重大疾病”,“ 传染病”,“疫苗”,“药物”,“诊断技术”,从某种意义上来看,实际上是“技术研究计划”;人为地将科学分为“软科学”和“硬科学”;医学教育和医护专业人员执业考试不重视预防医学的内容;等等。其实,受生物医学模式影响轻科学重技术的现象在发达国家也存在,只是由于历史的原因和中国及其缺乏的医疗卫生资源,这种影响的负面作用更加明显而已。
为什么落后过时的生物医学模式还在统治着中国的医疗卫生领域?这是有其历史根源的。如何与时俱进,实现医学模式的根本转变?这将是本文下篇讨论的内容。
落后过时生物医学模式统治我国医疗卫生领域的现状不能再继续下去了 (上)
黄建始
摘要:
生物医学模式在上世纪曾对人类的健康做出了不可磨灭的伟大贡献。然而,当人类跨进21世纪后,全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加,对人类健康的最大挑战主要来自慢性非传染性疾病,用单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得力不从心,在新形势下应对传染病的威胁也显得单薄无力。正反两方面的实践都证明了以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。上世纪七十年代,健康领域的科学家根据数十年主要是公共卫生和预防医学科学研究的成果,提出了生物-心理-社会的新医学模式。35年前(1974年),加拿大政府发布了拉龙德(Lalonde)报告指出国民健康并不仅仅是由医疗服务单方面所决定的。决定健康的主要因素有四个方面:生物学的,环境的,生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。19年前(1990),伊文斯和斯多达特(Evans & Stoddart)提出决定健康的多因素模式。这是一个比生物医学模式更加系统完善地认识人类健康规律的新模式,即生物-心理-社会-环境医学模式,指出要健康,光预防和控制生物学因素是远远不够的,要同时改变环境和个人行为。
结合刚出台的我国医改实施方案,至少有六个事关国民健康和社会和谐的关键性问题被忽略了,可以看到生物医学模式对实施方案的明显影响。是通过保障和促进健康,还是通过只关注病有所医来提高全民健康水平是新旧医学模式的分水岭。旧生物医学模式关心的是如何从生物学层面上解决人群中的疾病问题,新医学模式关心的是如何从生物,心理,社会环境等多方面预防疾病和促进健康。 “解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题”的做法实际上是把手段之一当成目的了。把手段之一当成目的的结果是不成比例地强调了一部分人(病人)的利益,侵害或牺牲了大部分人(相对健康人)的利益。这种看似高尚的做法实际上是极端错误的。从维护和促进国民健康的角度来看,防控疾病对人群的损害和防控健康危险因素对人群的损害是同等重要的。在过时落后的生物医学模式影响下,药物和医疗设备成了最宝贵的医疗资源。而从新的生物-心理-社会-环境医学模式来看,中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是维护和促进国人健康离不开的专业医护人员,不是进口药,不是手术室耗材,不是高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。生物医学模式过度引申的结果就是只相信具体物质,迷信所谓的“证据”,不相信专业医护人员的判断。恶劣的从医环境就是在这样的观念影响下人为制造出来的,具体表现为以违背客观规律,不尊重医护人员的方式来管理医疗卫生市场。旧生物医学模式只强调生物学的因素,结果是眼睛只盯住药物等物质层面的医疗资源。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为以人为本,全面系统地协调各种医疗资源的利用最重要。遗憾的是,我国医疗资源的管理由于仍然在受过时落后的生物医学模式的影响,浪费现象十分严重。医改实施方案如果只强调药物目录,不重视药物的安全有效,还是生物医学模式在作怪。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为药物重要,但与用药有关的各种心理,社会,环境因素也十分重要。新医学模式要求国家将健康视为国家的重要功能,明确财政性卫生经费占国民生产总值比重。其实,受生物医学模式影响轻科学重技术的现象在发达国家也存在,只是由于中国医疗卫生资源的缺乏,这种影响的负面作用更加明显而已。
正文
现在已经很少有人会怀疑中国的和平崛起。中国和平崛起的30年是不断解放思想的30年,是不断冲破旧思维模式,旧体制束缚的30年。然而,与其他领域的进展相比,今天,教育和医疗卫生领域已经成为落后保守思维模式死守不放的最后两个桥头堡了。教育领域落后思维模式的一个典型例子就是在世界学科融合的大趋势下我国还在强调重点学科建设。关于教育领域落后的讨论很多【1,2】,不是本文的关注点。本文关注的是医疗卫生领域。笔者认为,目前我国医疗卫生领域存在的许多障碍都和落后过时的生物医学模式的过度影响密不可分。本文试图结合出台不久的新医改近期重点实施方案,分析生物医学模式对我国主流社会的影响,探讨原因并提出如何解放思想,摆脱生物医学模式束缚的建议。本文分二部分,上篇讨论我国现状:虽然生物医学模式已经落后过时,新的生物-心理-社会-环境医学模式已经产生;然而,新医改近期重点实施方案却深受生物医学模式影响。下篇讨论由于历史原因国人至今还受过时落后的生物医学模式影响并提出如何摆脱生物医学模式的束缚,完成医学模式转变的建议。
1. 生物医学模式已经落后过时
生物医学模式在上世纪曾对人类的健康做出了不可磨灭的伟大贡献。在生物医学模式的指导下,人类基本上解决了几千年来严重威胁人类健康的传染病,疾病谱发生了根本的变化,平均期望寿命极大提高。然而,正如有学者指出,虽然世界在很大程度上受观念支配,但是如果过度引申和单线扩张“进步观念”,往往是不那么正确或周全的部分在发挥有力的影响。【3】以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式随著在十九世纪自然科学的迅速发展很快就取代了以体液平衡学说为代表的经验医学模式,以生物科学指导临床实践,基本控制了传染病,取得了辉煌的成就。【4】然而,21世纪全球化和城市化的趋势使疾病发生和流行的危险因素不断增加, 对人类健康的最大挑战主要来自慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”),仍然用单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式来指导慢病的预防和控制则显得单薄无力,用这个模式来指导效果的测量也必然是收效甚少。例如,肥胖的传染就找不到一个确定的病在细胞的“病因”,而病在细胞的生物医学模式也没有能力测量社会网络对健康和疾病的影响。【5】即使是传染病,在21世纪的今天,单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式也出现了“老革命遇到新问题”。比如说,这次甲型H1N1流感的全球大流行,除了人群的普遍易感性之外,最主要的危险因素之一是就和交通发达,人口流动密切相关的。五十年前,发生在北美的甲型H1N1流感在这么短的时间传到中国是不可能的,因为当时的交通条件需要几个月的时间才能把人和病毒从北美洲某地运送到中国,现在最快只要12个小时。因为病毒的生物学特性,原来流感的流行有季节性的特点,现在也不明显了,因为快速交通工具和空调的普及,季节特点在人口密集的大城市室内基本上已经不存在了。【6,7】在生物医学模式指导下用疫苗和药物来防控传染病在上世纪很有效,但面对突如其来的SARS和甲型H1N1流感,这些所谓的“高科技”措施也不灵了。疫苗“远水不解近渴”,药物不是特效而且容易出现耐药性。【8】2003年我国防控SARS初期采用生物医学模式指导,强调找病原,强调疫苗,强调药物,节节败退。后来,认识到生物医学模式的局限性,改变防控战略,群防群控,很快就转败为胜。【9,10,11】现在正在进行的防控甲型H1N1流感工作,由于吸取了抗SARS战役的经验和教训,一开始就摆脱了生物医学模式的束缚,坚持采用传统公共卫生,非高科技手段,取得了举世瞩目的第一阶段成就,综合防控效果明显好于许多发达国家。【7】
正反两方面的实践都证明了以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。那么,什么是与时俱进的新医学模式呢?上世纪七十年代,健康领域的科学家根据数十年主要是公共卫生和预防医学科学研究的成果,提出了生物-心理-社会的新医学模式。【12】35年前(1974年),加拿大政府发布了拉龙德(Lalonde)报告(在某种程度上相当于我们的医改方案),指出国民健康并不仅仅是由医疗服务(也就是我们今天关心的“看病”)单方面所决定的。决定健康的主要因素有四个方面:生物学的,环境的,生活方式和习惯的和医疗卫生系统的因素。【13】拉龙德报告从某种意义上来说开创了健康领域的新纪元。三十多年来,在健康领域大量的研究一次又一次地证明,环境(包括自然环境和社会环境)和生活方式和习惯(即个人行为)对健康的影响远远大于今天我们所关注的“看病”(医疗服务)对健康的影响。研究发现,美国人在过去的近100年时间里,平均寿命增加了30年。这增加的30年,其中公共卫生和预防贡献了25年,医疗服务只贡献了5年。【14】19年前(1990),伊文斯和斯多达特(Evans & Stoddart)提出决定健康的多因素模式【15】(图1)。这是一个比以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式更加系统完善地认识人类健康规律的新模式,即生物-心理-社会-环境医学模式。
新模式的一个目的就是要改变人们落后的健康观念,从以单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式中跳出来。大量的科学证据证明健康与多种因素之间存在着非常复杂的关系,而当时(1960年代和1970年代早期)西方的医疗卫生(健康)政策只关注提供医疗服务。新模式指出,社会环境,自然环境和基因特性都会对决定个人健康的生物学和行为学因素产生影响。新模式提供的重要科学信息是:个人行为并不是简单的个人选择,是多种因素在组织的各个不同层面上相互作用发挥影响的结果。【15】因此,要健康,光预防和控制生物学因素是远远不够的,要同时改变环境和个人行为。
总之,在21世纪的今天,已经有众多的事实和科学证据告诉我们:单因单病,病在细胞为特征的生物医学模式已经落后过时了。生物医学模式以生物科学为基础,假设人仅仅是生物人。其实,人与其他动物的一个最大区别就是人还是社会人,经济人,环境人。随着文明的发展,人的生物学特性对健康的影响越来越小。我们必须尊重科学证据,接受新的健康观念,采用生物-心理-社会-环境的新医学模式来指导我们的政策制定,评价体系建立和国人的日常行为。只有这样,我们才能避免目前有可能出现的“南辕北辙”局面,更好地管理我国的健康资源,普遍地提高国民的健康水平。
2. 深受生物医学模式影响的新医改近期重点实施方案
2009年3月17日公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》,指导思想和基本原则都非常好,“以保障人民健康为中心”,“不断提高全民健康水平,促进社会和谐。”。然而,同年4月7日公布的<<医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)>>(简称医改实施方案)【16】至少有六个事关国民健康和社会和谐的关键性问题被忽略了,可以看到生物医学模式对实施方案的明显影响。
首先,是通过什么途径来提高全民健康水平促进社会和谐的问题。是通过保障和促进健康,还是通过只关注病有所医来提高全民健康水平是新旧医学模式的分水岭。旧生物医学模式关心的是如何从生物学层面上解决人群中的疾病问题,新医学模式关心的是如何从生物,心理,社会环境等多方面预防疾病和促进健康。目前医改实施方案可以看到旧生物医学的明显影响:“解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题”,“调动老百姓看病的积极性”。
这样的做法实际上是把手段之一当成目的了。把手段之一当成目的的结果是不成比例地强调了一部分人(病人)的利益,侵害或牺牲了大部分人(相对健康人)的利益。这种看似高尚的做法实际上是极端错误的。基本的公益性医疗卫生资源应该是人人享有的,不应该只把资源放在疾病人群,只在“诊断和治疗”系统上投资。任何人都没有理由听任各种健康危险因素对现在健康的80%人口的损害。从维护和促进国民健康的角度来看,防控疾病对患病人群的损害和防控健康危险因素对相对健康人群的损害都是同等重要的。听任各种健康危险因素驱使相对健康的人群成为疾病人群是不明智也是不道德的。忽视对健康人群的各种健康威胁,听任这些人群变成慢病人群的结果必然是疾病人群不断扩大。有一天,现有的医疗系统必然要不堪负荷。
美国2007年花了2万2千亿美元,没有解决美国人民的看病难,看病贵问题,约每6个人就有一个没有医疗保险。【18】中国人口是美国的4倍多。如果按美国的做法(我国有些药物和医药器械的价格已经高于美国),要达到每6个人有一个没有医疗保险的水平都要9.5万亿美元。而据国家统计局,2008年中国的国民生产总值只有4万4千多亿美元【19】。应该承认,尽管国家在战略上已经确定了“战略前移,重心下移”,但落实到具体的计划中,我们并没有能够跳出陈旧的生物医学模式的束缚,也没有能够冲破利益集团的阻碍,没有做正确的事,大量的资源还是投在疾病上。其实这是南辕北辙,结果必然是不正确的事做的越多越糟糕,因为我们如果忽视管理健康,在我们享受现代文明和工业化、城市化,高科技带来的高效率和生活便利的同时,伴随的将是病越来越多。病是医不完的。新的生物-心理-社会-环境医学模式已经明确指出国民健康并不仅仅是由医疗服务(也就是我们今天关心的“看病”)单方面所决定的。试想一下,在疾病谱发生显著变化的今天,光关注“病”能看到国民健康的希望吗?
刚公布的第四次国家卫生服务调查主要结果告诉我们:2008年,全国有医生明确诊断的慢性病病例数达到2.6亿。过去十年,平均每年新增近1,000万例慢性病病例【20】。如果不从源头上去花大力气改变不健康的环境和不健康的行为习惯,减少人群中的慢性病危险因素,提高整体人群的健康水平,等发生了慢性病再去处理,后果是不堪设想的,因为慢性病是医不好的,将伴随终生病人。美国四分之一的人口至少患一种慢性病,消耗了美国四分之三的医疗卫生资源。中国现在是五分之一的人患慢性病,而且每年都在增加。可以说,忽视慢性病的上升和蔓延趋势,只关注医疗服务其实是对我国有限医疗资源的极大浪费和犯罪,因为投资慢性病治疗的健康回报率是极低的。
我们必须从根本上转变观念,从只关心20%人的看病问题到关心以80%健康人为主的所有人的健康。医改方案的执行应该从根本上抛弃只关注“病”的落后过时的生物医学模式的观念,用健康领域的最新科学进展,即生物-心理-社会-环境新医学模式来指导我们真正关注健康,管理健康。否则的话,假设真能解决看病贵看病难的问题,面对庞大的看不好的慢性病怎么办?国人生活的目的总不能就是看病吧?中国人追求的应该是人人享有健康的小康社会,而不是人人慢病的“大病社会”。
第二是医疗资源价格错位,“泥土当钻石卖,钻石当泥土卖”的问题。在过时落后的生物医学模式影响下,药物和医疗设备成了最宝贵的医疗资源。而从新的生物-心理-社会-环境医学模式来看,中国最宝贵、最稀缺的医疗资源是维护和促进国人健康离不开的专业医护人员,不是进口药,不是手术室耗材,不是高级医疗设备,更不是实验室检查试剂。然而,今天,中国一流医学院教授的工资还不如金融系统一个刚毕业不久的本科生的收入。在北京一流医院住院一天,收费只能是40元左右。在北京40元要找一个招待所都不容易! 医生诊断和治疗疾病,最有价值的,50%以上的信息来自问诊,来自医生和病人的交流沟通和提供健康咨询,人为地规定只能收极低的挂号费,而相对来说价值不高的辅助检查手段如实验室检查,X光检查,CT检查等价格却是高得离奇。当我们面对21世纪中国医疗资源定价的“三高三低”现象(药费高,耗材高,检查费高;医生工资低,护士工资低,手术费低),我们不能光感慨其荒谬而无动于衷。我们不能总是将高价值的医疗服务压制在一个极其低贱的水平,有的甚至远不够成本。对于培养成本极高、工作负荷巨大、需求又极其强劲的医护资源,现在是恢复其真实价值的时候了。真的希望这次医改能够真正落实按劳取酬的社会主义原则,让医生、护士的劳动价值得到真实的体现,让相对价值不高可以大量生产的辅助医疗资源降到本来的价格。
第三是恶劣的从医环境问题。生物医学模式过度引申的结果就是只相信具体物质,迷信所谓的“证据”,不相信专业医护人员的判断。恶劣的从医环境就是在这样的观念影响下人为制造出来的,具体表现为以违背客观规律,不尊重医护人员的方式来管理医疗卫生市场。对医疗纠纷实行“举证责任倒置”的法规是不承认医学是科学与艺术结合的典型例子。再好的医生也不可能每次都正确预测诊断和治疗结果。举证倒置逼迫医生多开医疗上不必要的检查来获取证据以自保,极大地浪费了本来就稀缺的医疗资源。制定法律专门对医生这一职业收受“回扣”定罪是否定我国绝大部分的医护人员是正直敬业的这一基本事实,放大了医疗行业中存在的,其他行业也有的个别不良现象,“妖魔化”了医护队伍,事实上是废掉了医生提供医疗服务的“武功”。因为医生在帮助病人恢复健康的过程中,通过诊断和治疗,有时是治愈病人,经常是帮助病人,永远是安慰病人。如果病人都视医生为“妖魔”,医生怎么去帮助和安慰病人?如果我们能摆脱落后过时的生物医学模式,能够接受先进的生物-心理-社会-环境医学模式,我们就不难理解疾病的转归和国民的健康不完全是医护人员单方的责任,更不仅仅是药物和手术的结果,而是生物学因素,心理学因素,社会因素和环境因素共同作用的结果。那么,医改方案的执行很自然就会从生物,心理,社会,环境多方面入手来创建健康的从医环境,这才是治本的正道。
第四是医疗资源浪费极大的问题。旧生物医学模式只强调生物学的因素,结果是眼睛只盯住药物等物质层面的医疗资源。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为以人为本,全面系统地协调各种医疗资源的利用最重要。遗憾的是,我国医疗资源的管理由于仍然在受过时落后的生物医学模式的影响,浪费现象十分严重。一是表现在医护匹配极端不合理。我妹妹在美国一家医院做护士长。去年陪病危的父亲在北京一家很规范的一流医院住了八天。她很感慨地说,中国的医生在做护士的工作;中国的护士是在做护工的工作,太浪费了!发达国家一个医生至少有5-10个护士配合,中国是一个医生连一个护士配合都达不到。发达国家一个护士还有好几个护士助理配合,护士助理下面还有护工。我国的这种不合理安排,不仅浪费了医疗资源,还浪费了许多宝贵的社会资源。在病房里,院长,总工程师,教授因为家人住院来陪伴的可以说是司空见惯。二是表现在门诊制度不合理。从某种意义上来说,医疗实践和卖保险单一样,第一次化时间,以后续保险单就很简单,最重要的是花时间去建立相互信任的关系。医生遇到新病人,至少需要30分钟以上的时间才能初步了解病人,和病人建立相互信任的医患关系,完成诊疗服务。以后的服务时间就可以很短,因为医生熟悉病人的情况,病人信任医生。从长远来看,这是事半功倍的安排。然而,我们的大医院,“人山人海”,因为就诊人多,不管新、老病人都只有几分钟时间,医生和病人都没有能力互相了解对方。由于门诊医生轮转,很少有固定病人。因此,几乎每次都是新病人,每次时间都不够。不管是从治愈,帮助,还是安慰的角度来看,都不可能到达最好的医疗服务效果。而小医院,虽然是“门可罗雀”,由于医生的报酬没有和建立长期的良好医患关系挂钩,医生也没有意愿去化时间了解病人。解决这个问题的关键是尊重和接受先进的生物-心理-社会-环境医学模式,以人为本,解放医护人员,充分调动医护人员的积极性。改革开放三十年,我认为最关键的是解放思想和解放农民。解放了农民,我们不但解决了中国几千年没有解决的温饱问题,还极大地加快了中国现代化的进程。解放医护人员可以充分地发挥医护人员的积极性和创造力,杜绝浪费,扩大医疗卫生服务。
第五是国家基本药物目录中中西药比例问题。国家基本药物的概念是世界卫生组织1977年提出来的,核心清单是指为基本卫生保健系统所必需的最起码的药物清单,清单中列入对治疗重点疾病最有效、安全和符合成本疗效的药物。重点疾病的选择系根据目前和将来的公共卫生相关问题及药物的潜在安全性和治疗成本疗效确定。如果只强调药物目录,不重视药物的安全有效,还是生物医学模式在作怪。新的生物-心理-社会-环境医学模式认为药物重要,但与用药有关的各种心理,社会,环境因素也十分重要。在世界卫生组织2007年公布的15版目录中没有任何中成药和中医药。【21】而据卫生部有关部门负责人,我国国家基本药物目录中有一半(50%)品种是中成药和中医药。【22】根据《处方药与非处方药分类管理条例(征求意见稿)》,患者应当经医师开具处方,药师审核、调配处方,方可购买和使用处方药。【23】卫生部的资料告诉我们,2005年全国执业医师和执业助理医师共1,606,336名,其中中医类别192,605名,占12% 【24】除非中成药和中医药都是非处方药,否则,受过正规系统训练,有能力开中成药和中医药的中医类别医师数显然与国家基本药物目录的中成药和中医药品种数不成比例。其结果之一是现代药物可供选择品种过少,中成药和中医药可供选择品种过多。其结果之二是大量没有受过正规中医训练的非中医医师要使用他们并不具备能力使用的中成药和中医药治病,后果可想而知。在全球医药一体化的今天,我国基本药物品种有一半是世界卫生组织没有推荐的,大部分用药的医师没有受过中医药物使用的正规训练,以上这些完全忽视与用药有关的心理,社会,环境因素的后果是很可怕的。
第六是是明确财政性卫生经费占国民生产总值比重的问题。目前医改实施方案并没有明确财政性卫生经费占国民生产总值比重,究其根源是主流社会受生物医学模式的思维影响太深,以为有了保障制度和基本药物就能缓解看病贵,以为解决了“看难病,看病贵“就万事大吉,国民就人人享有健康了。于是,过多的注意力都集中在“药”和“病”上。其实,从生物-心理-社会-环境的新医学模式来看,国民健康受生物心理社会环境多方面的因素影响,保障国民健康是现代社会政府的一个重要功能,是一个涉及社会各方面需要众多资源的一个系统工程。胡总书记也清楚地指出“健康是人全面发展的基础”。很显然,保障健康在现代社会是一项比教育更重要的政府功能。只有明文规定财政性卫生经费的比例,才能保证实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。谁都明白,国民健康是比国民教育涉及面更广的大事。在教育上,国家已经明文规定“财政性教育经费占国民生产总值的比重,在2000年达到4%”。兵马未动,粮草先行。事关国民健康的卫生经费也至少应有明确的比例。有了明确的比例才能保证可持续发展,才能避免一次性地走过场。开始时轰轰烈烈,最后无疾而终的事我们还见得少吗?有无比例是制度问题,有无落实是执行问题。有比例才能谈落实,无比例连落实都无从谈起。
总之,实施方案在上述六个问题上的决策可以清楚地看到生物医学模式的影响。主流媒体欢呼新医改“为全体国民描绘出一幅病有所医的新图景” “标志着中国人将迈进一个‘病有所医’的时代”【25】 不幸的是,生物医学模式对中国医疗卫生领域的影响,不仅仅局限在医改实施方案上,日常生活中由于对生物医学模式过度引申而产生的怪现象比比皆是:高等学校和科研机构强调“SCI”[1],国家生命科学研究计划主要关注点在“基因”,“ 重大疾病”,“ 传染病”,“疫苗”,“药物”,“诊断技术”,从某种意义上来看,实际上是“技术研究计划”;人为地将科学分为“软科学”和“硬科学”;医学教育和医护专业人员执业考试不重视预防医学的内容;等等。其实,受生物医学模式影响轻科学重技术的现象在发达国家也存在,只是由于历史的原因和中国及其缺乏的医疗卫生资源,这种影响的负面作用更加明显而已。
为什么落后过时的生物医学模式还在统治着中国的医疗卫生领域?这是有其历史根源的。如何与时俱进,实现医学模式的根本转变?这将是本文下篇讨论的内容。
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黄建始:谢谢,您问的这两个问题都非常重要,我首先回答第一个问题,中国的医学教育是有责任的,但是这个责任不能完全归结于中国的医学教育,应该归结于很多历史的原因。为什么呢?因为以生命科学为基础的生物医学模式在上世纪的确对于促进人类的健康,控制传染病发挥了很大的作用。但是在上世纪50年代,世界上发达国家已经控制了传染病,就是说1900年,美国是10个人中死有8个人死于传染病,到了1950年,10个人死大概只有1、2个人死于传染病,大多是慢性病。而到50年代的时候,中国还是美国1900年的时候,因为中国打仗,所以根本没人顾得过来,就是接受当时先进的生物医学模式也晚了50年。所以到了50年代的时候,西方已经出现单病单因的生物医学模式解决不了的慢性病的问题。慢性病出来了,原来说结核病是结核杆菌引起来的,说把结核杆菌消灭就好了,但是高血压就没办法,所以就做研究。研究到70年代的时候,就发现一个人的健康或者疾病,他不仅仅由于生物学因素,还包括心理学、社会学、环境,所以提出了新的多病多因的大健康模式。
上世纪50-60年代美国也是和我们现在这样,觉得病多了,赶紧建医院建医学院培养医生,花了很多钱没有用,病越来越多。到70年代科学结论出来了,光靠看病是不行的,所以加拿大政府首先开始转移,针对当时政策上关注看病难、看病贵,他说我们现在不能这么搞了,我们要关注健康,要解决环境,解决个人的因素了。
那么70年代中国是什么情况呢?中国是文化大革命,没人管这个东西,到了80年代改革开放要出去学的时候,因为中国那个时候还没有慢性病,首先没有需求,中国要学的时候,还是学怎么从生物学角度把传染病控制。第二个当时出去学的人都是60年代毕业才懂英语才能出去,所以出去学的是50年代的教科书,50年代的教科书是生物医学模式最辉煌的时候,控制了传染病,就像盲人摸象一样,出去就摸到了象脚。所以大健康医学模式对语言的要求很高,我们当时很多的人出去由于语言的原因不敏感,比如医生要给老百姓讲危险因素是要讲的,不是靠实验做出来的,我们出去学基础把实验室一套学的非常好,中国现在生物医学世界一流的,临床出去学呢又不准你做医生,所以你只能在实验室做,但是临床的人又不甘心在实验室做,要了解一下医院到底发生了什么变化,发现他们出现了超声波、CT这些东西很好。但是医生跟病人讲话的那些东西,就是讲危险因素没有机会去学,所以我们中国现在的医疗设备也是世界一流的,没问题。
但是我们的医生不知道怎么跟老百姓讲,因为我们的老师把生物医学模式学回来了,非常棒,中国那个时候的确需要。我学了这个东西教给了我的学生,所以中国的学生总体上是不知道大健康模式的,只知道看病、吃药的,不知道要告诉老百姓这些生活方式很重要,当然也有一些超前的医生非常好,像胡大一教授这些,但真正的大部分医生是没有受过这方面的训练,这是医学教育的问题。
另外还有就是我们的医师执照考试也是有问题的,美国的医师执照考试考七个方面的内容,其中有两个方面的内容是心理、社会、环境这些东西,但是中国是没有的。还有,受生物医学模式的影响,中国的价格定位定错了,医生跟病人聊天是不算钱的,但是美国的医生跟病人聊天是最贵的,开药是最便宜,由于这些原因,造成我们整个的医学教育,其实从70年代,80年代开始,我们的胡教授就在呼吁医学模式转变,但是我们这些人说话人微言轻,没有人听,所以造成了整个医学教育改革忽略了这么多年,最后我们刚刚柯杨校长也在讲,就是要加人性的东西进去,但是就加不进去,因为整个的经济在后面驱动。你开药开的多就好,比如说一个很简单的东西,如果得了普通感冒的话,没有并发症你去打吊针是完全错的,我们所有学医的人都学过,能吃药不要打针,能打肌肉针不要打吊针,但是所有人好好的都去打吊针。上次我去问我们协和医院的王教授,我说王教授,好好的打吊针对不对?她说错的,我说错的,包括我们协和医院为什么还要打?她说我不打他他要打我,整个社会被这个误导了,没有办法。我一个老乡说他的太太胃痛,看了十几次看不好,每次都是一两千元药,我找了一个同学给他看,看完以后他打电话来说我,说你介绍什么医生,才给我开100块钱的药,我说你不慌过两天再说,过两天打电话过来说你这个医生好,100多元钱解决了几千元钱没解决的问题。
现在中国整个大众被误导了,好像药越贵越好,越多越好。这是错的。但是由于整个社会被误导了,再加上医学教育的缺陷,加上价格政策的错位,等等造成了这个现象。所以回答你的第二个问题,政府能做什么,政府是能做很多很多的,整个公众的健康,公共卫生,也就是解决公众健康问题,我个人认为有四个重要的元素,不可缺少,第一政府主导;第二全民参与;第三科学指导;第四技术辅助、帮助。但是我们现在把技术放在第一,其实我们现在讲的科技很多不是科学,是技术,是科学的体现,而不是真正的科技。科技现在告诉我们打针、吃药是解决不了健康问题的,但我们现在整个医改,本来医改的目的是对的,保障健康,但是一落实到具体的,一天到晚都是讨论看病难,看病贵的问题,甚至调动老百姓看病的积极性,我个人认为这些是完全错的。包括建立基本医疗保障制度都应该是一个测量指标,不应该是目的。目的是中国人健康,健康才是目的。所以政府首先要转变观念,在政策层面上要把最贵的,最不可替代的医疗资源还原到原来应有的价格,把最便宜的还原到原来便宜的价格。现在中国离谱的你都不能想象,美国进口的药比美国还卖得贵,所以政府可以做很多事情,在环境上,在教育老百姓这个方面,谢谢。