医保制度进入“深水区” 全民医保遭遇新的尴尬

只用了短短两年,中国的全民医保就完成了从制度设计到实际操作的全部过程,到去年年底,全国有超过12亿人获得了基本医疗保障。然而,在取得丰硕成果的同时,全民医保快速推进也挑战着现有的管理机制和体制。昨天,在中欧国际工商学院举办的第六届中国健康产业高峰论坛上,中国医疗保险研究会会长王东进说:“医疗保障制度已进入‘深水区’,可三医还未能真正实现配套联动,许多改革积极效应被‘消蚀’、‘打了折扣’。”

民众对提高保障水平有了新期待

由于快速进入了全民医保时代,社会心理发生了变化。在心理变化和福利效应的共同作用下,人们已不满足于“有保障”,而是期望有一个较高水平的、体现社会公平的保障。这种需求的变化对目前的医疗保障制度提出严峻挑战。我国现有的医疗保障体系俗称“三加一”,即分为城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、农村新农合加城乡医疗救助。在全国各个地方,三种医保的保障水平存在不小的差异,于是重复参保的现象就出现了。

“根据我们调查,重复参保率在10%左右。以城乡居民参保人数10亿计算,10%是1个亿。一个人补助120元,就是1200亿元的财政资金等于打了水漂,造成极大的浪费。”王东进说。

除了重复参保外,信息网络建设也出现重复,因为每一种医保都有自己的信息网络系统,三种医保就有了三套系统,并同时覆盖城乡。据了解,一个中等城市建设一套医保信息网络就需要花费6000万元到8000万元。

此外,不同的医保还配置了自己的人员队伍,人员成本也是一笔不小的支出。

江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋说:“城市医疗保险的管理是由一个部门管,农村由另外一个部门管。社会医疗救助,又是一个部门,所以体制导致我们制度之间不能相互衔接,地域间差距比较大。”

医保正面临着尴尬:如果不将三种医保加以整合、统一,就会受到公平性的质疑,而如果要整合、统一,现实的经济发展水平又不允许。“任何社会保障制度都不能脱离或超越经济发展水平而独立存在。”王东进说,目前不能不切实际地“吊高胃口”,给社会保障制度建设造成无序的危险。

医保基金成了政府补偿资金

江苏省医疗保险基金管理中心主任胡大洋说:“全民医保来得非常快,以至于我们准备不足。”

现在最为尴尬的是,基本药品药物目录的推行。此前卫生部官员曾坦言,2010年底实现基本药物制度60%地区的覆盖目标,任务很艰巨。王东进昨天则表示,很多地方甚至连覆盖率的一半——30%都没有达到。

胡大洋介绍,由于政府补偿难以到位,江苏省推行基本药物目录非常困难。根据基本药物目录制度,凡是列入目录中的基本药物都将实施零差率销售政策,以改变“以药养医”的现状。遗憾的是,零差率实施后,很多政府的补偿机制并不到位,其缺额部分竟然要求医疗保险基金补偿。

“医保基金是参保民众的‘保命钱’、‘救命钱’,只能用于购买基本医疗服务,如果采取直补,就违背了支付制度与运行机制。”王东进说。

基于此,专家认为,要缓解“看病难、看病贵”的问题,仅靠取消药品加成一剂“处方”是难以根治的。而是应该从公立医院管理的体制和机制上真下功夫,坚持公益性,调动医务人员积极性。

在实施药品零差率后,政府补偿机制如何尽快到位,直接决定着基本药物制度的成败。

全民医保应当摒弃长官意志

全民医保快速推进后遭遇的尴尬该如何解决?王东进说:“一定要真正切实遵守中央的两个文件的精神,增强协调,真正形成医疗、卫生、药品生产流通和医疗保障的三医配套联动。”据了解,各地的社会保障部门都在不断加大改革力度,探索体制创新。“但制度的创新不能动摇基本医疗保障这个基础。”

王东进以门诊统筹举例,任何门诊统筹的制度都不应该刺激医疗需求的大量释放,更不能让大家像潮水一样涌入三级医院,“这样很容易把基本医疗保障的原则突破,制度的基本面会受到冲击。”专家们认为,政府部门出台的政策不能不顾本地经济基础而讨好民众,任何没有经过可行性论证的决策,都很危险。

在坚持根本的基础上,政府对医疗机构的管理则必须革新。“要把政府的监管,由过去父子关系转为政府监管关系。”王东进说,“未来的管理如果还停留在过去管人、财、物的程度,就很可能会越管越糟糕。”

在全民医保时代里,必须要变领导决定为制度决定,才能建立稳定而长久的医保机制。本报记者 施嘉奇