参芪所宜,当用则用;药有禁忌,遣药审慎;症有缓急,治有先后;审证定药,随症调量
2015-10-20 16:13 3楼
汪机甘温补气培元固本的学术思想探讨
内容摘要:摘要:汪机,明代著名医家,补气培元固本的创始人。就汪机的这一学术思想进行了探讨。认为:汪机的“营卫一气”论,实质是营气之阴阳二义之统一;“调养气血,培补元气”的观点,是朱丹溪滋阴观和李东垣的升阳补气观之合壁;擅用参、芪说是其甘温气味与营气的阴阳两重性之统一。汪机的人身之虚皆阴虚,诸病多生脾胃,营气之虚是产生百病的根源;擅用参、芪,对调补诸虚损。具有重要的临床意义。
1 理源《内经》,创营卫一气说
1.1 阳有余阴不足,是“人之禀赋”
明代中期,是“阳常有余”说的极盛时期。汪机为补偏救弊,推出他的甘温补气观,避免与滋阴派之冲突。首先对丹溪的“阳有余阴不足”论,解释为论“人之禀赋”。而“非论治阴虚之病也”。他说“丹溪论阳有余阴不足,乃据理论人之禀赋也。盖天之日为阳,月为阴。人禀日之阳为身之阳而日不亏,禀月之阴为身之阴而月常缺。可见人身气常有余,血常不足矣。”“此丹溪所以立论垂戒于后也,非论治阴虚之病也。若遇有病气虚则补气,血虚则补血,未尝专主阴虚而论治。且治产后的属阴虚,丹溪则曰:‘右脉不足,补气药多于补血药;左脉不足,补血药多于补气药’丹溪固不专主于血矣”(《石山医案》下同)。从而汪机尖锐的指出:“何世人昧此,多以阴常不足之说横于胸中,凡百病,一切主于阴虚,而于甘温助阳之药一毫不敢轻用,岂理也哉?”从而纠正了乱用滋阴风的流弊。提出了甘温补气的学术观点。
1.2 补阴即补营
汪机对《内经》的营卫论大下功夫。他说:“经曰:‘营气者,水谷之精气,入于脉内与息数呼吸应’。此即所谓阴气不能无盈虚也,不能不待补也。”并对营卫之气深层剖析。“分而言之,卫气为阳,营气为阴。合而言之,营阴而不禀卫之阳,莫能营昼夜利关节矣。古人于营字下加一气字,可见卫固阳也,营亦阳也。故曰血之与气,异名同类。补阳者,补营之阳;补阴者,补营之阴。”此为营卫论也。他说丹溪的“阳有余者,指卫气也”;“阴不足”是指“营气也”。“营者,阴血也;丹溪曰:‘人身之虚皆阴虚’者此也。”这样就顺理成章的把丹溪滋阴说转为补营说。
1.3 营卫一气,补气是根本
根据《内经》“营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名同类焉。”等的论述。汪机在“气”字上深究。他说:“比如天之日月,皆在大气之中。分而言之,日为阳,月为阴。合而言之,月虽阴,而不禀日之阳,则不能光照而远行矣。故古人于阴字下加一气字,可见阳固此气,阴亦此气也。故曰阴中有阳,阳中有阴,阴阳同一气也。”即创造了“营卫一气”说。补营即成为补气。他说:“是知人参黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也,可见人身之虚皆阴虚也。”从而,阴、阳、营、卫、气、血归根到底都成了一个“气”了,补营即补气。补气则是补之根本。
1.4 补营之气即补营之阳
汪机说:“人禀天之阳为身之阳,则阳常有余,无待于补,何方书尚有补阳之说?”认为营气有阴阳之属,阴者为血,阳者为气。他说“阳有余者,指卫气也。卫气固无待于补。而营之气,亦谓之阳。此气或虚或盈。虚而不补,则气愈虚怯矣。经曰怯者着而成病是也。”提出了甘温补气的重要性。他说:“况人于日用之间,不免劳则气耗,悲则气消,恐则气下,怒则气上,思则气结,喜则气缓。凡此数伤,皆伤气也。以有涯之气。而日犯数伤。欲不虚难矣。虚而不补,气由何来?”
2 擅用参芪的气味、营卫之统一观
汪机大力倡导补气。临证以擅用参芪而收奇效全功。《石山医案》的119例中,用参、芪之剂的就有82例,占68.9%。《名医类案》收录石山验案196例中,以参、芪为剂的有125例,占64%[1]。
2.1 参、芪补气又补血的气味之统一
汪机深明参、芪气温味甘之药性,洞究《内经》处方要法。他说:“人参黄芪补气,亦补营中之气,即朴营也,补营即补阴也。经曰:阴不足者补之以味,参芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰阳不足者温之以气,参芪气温,又能补阳。故仲景曰气虚血虚以人参补之。可见参芪,不惟补阳,而亦补阴。东垣曰血脱益气,仲景曰阴生阳长,义本诸此”。
2.2 营气的阴阳二义之统一
营气具有阴阳的两重性,参、芪气温味甘,因此,即能补营中之阳,又能补营中之阴。他说:“经曰‘营气者,水谷之精气,入于脉内,与息数呼应,’此即所谓阴气不能无盈虚也,不能不待于补也。……古人于营字下加一气字,可见卫固阳也,营亦阳也。故曰血之与气,异名而同类。补阳者,补营中之阳;补阴者,补营中之阴”。
2.3 参、芪之补,补营中之气
《病用参芪论》中说:“兹所补者,乃荣中之卫,其气曷常不虚?经曰劳则气耗,悲则气消,又曰热伤气,精食气,又曰状火食气,非藉于补,安能营运于外而为血所使哉?参、芪之补,补此营中之气也,补营之气即补营也,营者,阴血也。”
2.4 阴中生阳,巧于配伍
汪机指出:“考之《本草》仲景治亡血脉虚,以人参补之,取其阴生于阳,甘能生血,故血虚气弱,仲景以人参补之。”药性所用,君臣佐使,固所当审。他说:“是知人参不惟补气,亦能补血。况药之为用又无定体,以补血佐之则补血,以补气佐之则补气,是以黄芪虽补气,以当归引之,亦从而补血矣。故东垣用黄芪六钱,只以当归一钱佐之,即名曰补血汤。可见黄芪功力虽大,分两虽多,为当归所引,不得不从之补血矣。矧人参功兼补血者耶,人参性味不过甘温,非辛热比也,稍以寒凉佐之,必不至助火如此之甚,虽日积温成热,若中病即已,亦无是也。夫芎、归味甘温,世或用治劳热血虚之病,并无所疑。然辛主耗散,本非血虚所宜。彼人参虽甘温,而味不辛,比之芎、归,熟轻熟重哉?”“医之用药,固所当审,不可轻视人之生死。”又,汪机配伍遣药,加减损益,因证而变,因时而调,因患而异,具药性节宜监佐。他说:“但加减活法在乎病者消息出入,如嗽加麦门冬,痰加贝母,咯血加藕节,气喘加阿胶,痞闷加枳实”。“冬春宜仿补中益气汤例,夏秋季宜仿清暑益气汤例”。汪机虽学法东垣方治。然而,在临证中,与东垣法有所异。他很少用升、柴、羌、防等升发之品;汲取丹溪护阴气的治则,凡用参、芪多与麦冬、白芍、知母、黄芩等清润之品配之,不伤脾胃之阴。形成其独特的用药特点。门人程鐈进一步阐述了汪机巧用参、芪的补气说。他说:“且参、芪性虽温,而用芩、连以监之,则温亦从而轻减矣。功虽补气,而用枳、朴以制之,则补性从而降杀矣。虚其滞闷也,佐之以辛散;虑其助气也,辅之以消导,则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”又,“予受业于石山先生,见其所治之病,多用参、芪,盖以其病已尝遍试诸医,历尝诸药,非发散之过,则降泄之多,非伤于刚燥,则损于柔润,胃气之存也几希矣。而先生最后至,不得不用参、芪以救其胃气,实出于不得已也,非性偏也。其调元固本之机,节宜监佐之妙,又非庸辈可以测识。是以往往得收奇效全功,而人获更生者,率多以此。”从而看出汪机运用参、芪之巧妙娴熟,融会贯通,辨证审因遣药的“医之王道”。
3 补气培元固本
3.1 营气之虚是产生百病的根源
汪机认为营气具有阴阳二属。无论伤阴、伤阳、伤气、伤血,都是营气之伤。所以,根据《内经》“邪之所在皆不足”和“正气存内,邪不可干”的论述。主张扶正祛邪,先固根柢。他十分强调补营气,其所谓的营气兼气血阴阳之属。就是人身之元气。“血之与气,异名同类。”故“补阳者,补营中之阳;补阴者,补营中之阴。”因而,汪机补营气的实质是“补气培元”。似东垣脾胃之元气。
3.2 诸病亦多生脾胃
《内经》曰:“营气之道,内谷为宝,谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外,精专者,行于精隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪”。说明营气之源来之脾胃。东垣说:“四时皆以养胃气为本,宗气之道。”(《脾胃论》)。汪机十分重视胃气。继承并发展了东垣的脾胃说,认为诸病亦多生脾胃。他说“经曰脾胃者,水谷之海。但脾胃受伤不一,经曰饮食伤脾,又曰劳倦伤脾,又曰忧思伤脾。与夫房劳、大怒、大惊,莫不皆伤脾与胃也。是以诸病亦多伤于脾胃也,此东垣所拳拳于脾胃也。脾胃有伤,非藉甘温之剂,乌能补哉?经曰脾胃喜温而恶寒,参、芪味甘性温,宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤,则水谷可入,而营卫有所资,元气有所助,病亦不生,邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、……恶风恶寒等证,皆脾胃有伤之所生也,须以参、芪为主,其他诸证,可随证加入佐使,以兼治之。”又说:“经曰:人以胃气为本,无胃气则死。盖元精、元气、元神不可一日无水谷以养之,其水谷药石入胃,而气属阳,味属阴。属阳者,则上输气海;属阴者,则下输血海。二海者,气血之所归,五脏六腑、十二经脉皆取资于此。”
3.3 人身之虚皆阴虚
汪机认为“人身之虚皆阴虚”。他说:“古人于阴字下加一气字,可见阳固此气,阴亦此气也,故曰阴中有阳,阳中有阴,阴阳同一气也。然此气有亏有盈,如月有圆有缺也。圣人裁辅相,即医家用药损益之义也。是知人参黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也,可见人身之虚皆阴虚也”。“虚损者,元气、真阴亏败之谓也”(《医学原理》)。从而,汪机把阴虚之概念扩展为虚损证之和。涵盖阴、阳、气、血、营、卫之虚。
3.4 补气培元固本,朱、李合壁
汪机之父汪渭曾说:“东垣主于升阳补气,丹溪主于滋阴降火,若阴虚阳亢,当合东垣、丹溪两法治之。”这一补气、滋阴融合运用之思路,对汪机有很深影响,他的补营说,就是这一思想的产物。所以,汪机用营气的阴阳双重性和阴阳互根,把朱丹溪的滋阴观和李东垣的补气观融为一体--即皆补营也。他说“天依形,地附气,人身之卫则天之乾,人身之形即地之坤。营运于脏腑之内者,营气也,即天地中发生之气也。故以气质言,卫气为阳,形质为阴,以内外言,卫气护卫于外为阳,营气营养于内为阴。细而分之,营中亦有阴阳焉,所谓一阴一阳互为其根是也”。“故丹溪以补阴为主,固为补营;东垣以补气为主,亦补营也,以营兼血气而然也。”这一阐发,是取营气的阴阳两性,而巧妙的把朱、李之说,融合为一。
参考文献
[1]张其成 汪机医学的文化背景和学术价值 [N].中国中医药报 2003年11月22日
[3]潘华敏等 略论汪机的医学思想及其治病特点 [J] 上海中医中药杂志 1992年第8期
[4]王晓鹤 浅析汪机的营卫论 [J].中医药研究 1993年第6期
[5]张志远 明代益气三家传)(上)[J].山东中医学院学报 1985年第9卷第3期
内容摘要:摘要:汪机,明代著名医家,补气培元固本的创始人。就汪机的这一学术思想进行了探讨。认为:汪机的“营卫一气”论,实质是营气之阴阳二义之统一;“调养气血,培补元气”的观点,是朱丹溪滋阴观和李东垣的升阳补气观之合壁;擅用参、芪说是其甘温气味与营气的阴阳两重性之统一。汪机的人身之虚皆阴虚,诸病多生脾胃,营气之虚是产生百病的根源;擅用参、芪,对调补诸虚损。具有重要的临床意义。
1 理源《内经》,创营卫一气说
1.1 阳有余阴不足,是“人之禀赋”
明代中期,是“阳常有余”说的极盛时期。汪机为补偏救弊,推出他的甘温补气观,避免与滋阴派之冲突。首先对丹溪的“阳有余阴不足”论,解释为论“人之禀赋”。而“非论治阴虚之病也”。他说“丹溪论阳有余阴不足,乃据理论人之禀赋也。盖天之日为阳,月为阴。人禀日之阳为身之阳而日不亏,禀月之阴为身之阴而月常缺。可见人身气常有余,血常不足矣。”“此丹溪所以立论垂戒于后也,非论治阴虚之病也。若遇有病气虚则补气,血虚则补血,未尝专主阴虚而论治。且治产后的属阴虚,丹溪则曰:‘右脉不足,补气药多于补血药;左脉不足,补血药多于补气药’丹溪固不专主于血矣”(《石山医案》下同)。从而汪机尖锐的指出:“何世人昧此,多以阴常不足之说横于胸中,凡百病,一切主于阴虚,而于甘温助阳之药一毫不敢轻用,岂理也哉?”从而纠正了乱用滋阴风的流弊。提出了甘温补气的学术观点。
1.2 补阴即补营
汪机对《内经》的营卫论大下功夫。他说:“经曰:‘营气者,水谷之精气,入于脉内与息数呼吸应’。此即所谓阴气不能无盈虚也,不能不待补也。”并对营卫之气深层剖析。“分而言之,卫气为阳,营气为阴。合而言之,营阴而不禀卫之阳,莫能营昼夜利关节矣。古人于营字下加一气字,可见卫固阳也,营亦阳也。故曰血之与气,异名同类。补阳者,补营之阳;补阴者,补营之阴。”此为营卫论也。他说丹溪的“阳有余者,指卫气也”;“阴不足”是指“营气也”。“营者,阴血也;丹溪曰:‘人身之虚皆阴虚’者此也。”这样就顺理成章的把丹溪滋阴说转为补营说。
1.3 营卫一气,补气是根本
根据《内经》“营卫者,精气也,血者,神气也,故血之与气,异名同类焉。”等的论述。汪机在“气”字上深究。他说:“比如天之日月,皆在大气之中。分而言之,日为阳,月为阴。合而言之,月虽阴,而不禀日之阳,则不能光照而远行矣。故古人于阴字下加一气字,可见阳固此气,阴亦此气也。故曰阴中有阳,阳中有阴,阴阳同一气也。”即创造了“营卫一气”说。补营即成为补气。他说:“是知人参黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也,可见人身之虚皆阴虚也。”从而,阴、阳、营、卫、气、血归根到底都成了一个“气”了,补营即补气。补气则是补之根本。
1.4 补营之气即补营之阳
汪机说:“人禀天之阳为身之阳,则阳常有余,无待于补,何方书尚有补阳之说?”认为营气有阴阳之属,阴者为血,阳者为气。他说“阳有余者,指卫气也。卫气固无待于补。而营之气,亦谓之阳。此气或虚或盈。虚而不补,则气愈虚怯矣。经曰怯者着而成病是也。”提出了甘温补气的重要性。他说:“况人于日用之间,不免劳则气耗,悲则气消,恐则气下,怒则气上,思则气结,喜则气缓。凡此数伤,皆伤气也。以有涯之气。而日犯数伤。欲不虚难矣。虚而不补,气由何来?”
2 擅用参芪的气味、营卫之统一观
汪机大力倡导补气。临证以擅用参芪而收奇效全功。《石山医案》的119例中,用参、芪之剂的就有82例,占68.9%。《名医类案》收录石山验案196例中,以参、芪为剂的有125例,占64%[1]。
2.1 参、芪补气又补血的气味之统一
汪机深明参、芪气温味甘之药性,洞究《内经》处方要法。他说:“人参黄芪补气,亦补营中之气,即朴营也,补营即补阴也。经曰:阴不足者补之以味,参芪味甘,甘能生血,非补阴而何?又曰阳不足者温之以气,参芪气温,又能补阳。故仲景曰气虚血虚以人参补之。可见参芪,不惟补阳,而亦补阴。东垣曰血脱益气,仲景曰阴生阳长,义本诸此”。
2.2 营气的阴阳二义之统一
营气具有阴阳的两重性,参、芪气温味甘,因此,即能补营中之阳,又能补营中之阴。他说:“经曰‘营气者,水谷之精气,入于脉内,与息数呼应,’此即所谓阴气不能无盈虚也,不能不待于补也。……古人于营字下加一气字,可见卫固阳也,营亦阳也。故曰血之与气,异名而同类。补阳者,补营中之阳;补阴者,补营中之阴”。
2.3 参、芪之补,补营中之气
《病用参芪论》中说:“兹所补者,乃荣中之卫,其气曷常不虚?经曰劳则气耗,悲则气消,又曰热伤气,精食气,又曰状火食气,非藉于补,安能营运于外而为血所使哉?参、芪之补,补此营中之气也,补营之气即补营也,营者,阴血也。”
2.4 阴中生阳,巧于配伍
汪机指出:“考之《本草》仲景治亡血脉虚,以人参补之,取其阴生于阳,甘能生血,故血虚气弱,仲景以人参补之。”药性所用,君臣佐使,固所当审。他说:“是知人参不惟补气,亦能补血。况药之为用又无定体,以补血佐之则补血,以补气佐之则补气,是以黄芪虽补气,以当归引之,亦从而补血矣。故东垣用黄芪六钱,只以当归一钱佐之,即名曰补血汤。可见黄芪功力虽大,分两虽多,为当归所引,不得不从之补血矣。矧人参功兼补血者耶,人参性味不过甘温,非辛热比也,稍以寒凉佐之,必不至助火如此之甚,虽日积温成热,若中病即已,亦无是也。夫芎、归味甘温,世或用治劳热血虚之病,并无所疑。然辛主耗散,本非血虚所宜。彼人参虽甘温,而味不辛,比之芎、归,熟轻熟重哉?”“医之用药,固所当审,不可轻视人之生死。”又,汪机配伍遣药,加减损益,因证而变,因时而调,因患而异,具药性节宜监佐。他说:“但加减活法在乎病者消息出入,如嗽加麦门冬,痰加贝母,咯血加藕节,气喘加阿胶,痞闷加枳实”。“冬春宜仿补中益气汤例,夏秋季宜仿清暑益气汤例”。汪机虽学法东垣方治。然而,在临证中,与东垣法有所异。他很少用升、柴、羌、防等升发之品;汲取丹溪护阴气的治则,凡用参、芪多与麦冬、白芍、知母、黄芩等清润之品配之,不伤脾胃之阴。形成其独特的用药特点。门人程鐈进一步阐述了汪机巧用参、芪的补气说。他说:“且参、芪性虽温,而用芩、连以监之,则温亦从而轻减矣。功虽补气,而用枳、朴以制之,则补性从而降杀矣。虚其滞闷也,佐之以辛散;虑其助气也,辅之以消导,则参、芪亦莫能纵恣而逞其恶矣。”又,“予受业于石山先生,见其所治之病,多用参、芪,盖以其病已尝遍试诸医,历尝诸药,非发散之过,则降泄之多,非伤于刚燥,则损于柔润,胃气之存也几希矣。而先生最后至,不得不用参、芪以救其胃气,实出于不得已也,非性偏也。其调元固本之机,节宜监佐之妙,又非庸辈可以测识。是以往往得收奇效全功,而人获更生者,率多以此。”从而看出汪机运用参、芪之巧妙娴熟,融会贯通,辨证审因遣药的“医之王道”。
3 补气培元固本
3.1 营气之虚是产生百病的根源
汪机认为营气具有阴阳二属。无论伤阴、伤阳、伤气、伤血,都是营气之伤。所以,根据《内经》“邪之所在皆不足”和“正气存内,邪不可干”的论述。主张扶正祛邪,先固根柢。他十分强调补营气,其所谓的营气兼气血阴阳之属。就是人身之元气。“血之与气,异名同类。”故“补阳者,补营中之阳;补阴者,补营中之阴。”因而,汪机补营气的实质是“补气培元”。似东垣脾胃之元气。
3.2 诸病亦多生脾胃
《内经》曰:“营气之道,内谷为宝,谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外,精专者,行于精隧,常营无已,终而复始,是谓天地之纪”。说明营气之源来之脾胃。东垣说:“四时皆以养胃气为本,宗气之道。”(《脾胃论》)。汪机十分重视胃气。继承并发展了东垣的脾胃说,认为诸病亦多生脾胃。他说“经曰脾胃者,水谷之海。但脾胃受伤不一,经曰饮食伤脾,又曰劳倦伤脾,又曰忧思伤脾。与夫房劳、大怒、大惊,莫不皆伤脾与胃也。是以诸病亦多伤于脾胃也,此东垣所拳拳于脾胃也。脾胃有伤,非藉甘温之剂,乌能补哉?经曰脾胃喜温而恶寒,参、芪味甘性温,宜其为补脾胃之圣药也。脾胃无伤,则水谷可入,而营卫有所资,元气有所助,病亦不生,邪亦可除矣。故诸病兼有呕吐泄泻、痞满食少、……恶风恶寒等证,皆脾胃有伤之所生也,须以参、芪为主,其他诸证,可随证加入佐使,以兼治之。”又说:“经曰:人以胃气为本,无胃气则死。盖元精、元气、元神不可一日无水谷以养之,其水谷药石入胃,而气属阳,味属阴。属阳者,则上输气海;属阴者,则下输血海。二海者,气血之所归,五脏六腑、十二经脉皆取资于此。”
3.3 人身之虚皆阴虚
汪机认为“人身之虚皆阴虚”。他说:“古人于阴字下加一气字,可见阳固此气,阴亦此气也,故曰阴中有阳,阳中有阴,阴阳同一气也。然此气有亏有盈,如月有圆有缺也。圣人裁辅相,即医家用药损益之义也。是知人参黄芪补气,亦补营之气,补营之气即补营也,补营即补阴也,可见人身之虚皆阴虚也”。“虚损者,元气、真阴亏败之谓也”(《医学原理》)。从而,汪机把阴虚之概念扩展为虚损证之和。涵盖阴、阳、气、血、营、卫之虚。
3.4 补气培元固本,朱、李合壁
汪机之父汪渭曾说:“东垣主于升阳补气,丹溪主于滋阴降火,若阴虚阳亢,当合东垣、丹溪两法治之。”这一补气、滋阴融合运用之思路,对汪机有很深影响,他的补营说,就是这一思想的产物。所以,汪机用营气的阴阳双重性和阴阳互根,把朱丹溪的滋阴观和李东垣的补气观融为一体--即皆补营也。他说“天依形,地附气,人身之卫则天之乾,人身之形即地之坤。营运于脏腑之内者,营气也,即天地中发生之气也。故以气质言,卫气为阳,形质为阴,以内外言,卫气护卫于外为阳,营气营养于内为阴。细而分之,营中亦有阴阳焉,所谓一阴一阳互为其根是也”。“故丹溪以补阴为主,固为补营;东垣以补气为主,亦补营也,以营兼血气而然也。”这一阐发,是取营气的阴阳两性,而巧妙的把朱、李之说,融合为一。
参考文献
[1]张其成 汪机医学的文化背景和学术价值 [N].中国中医药报 2003年11月22日
[3]潘华敏等 略论汪机的医学思想及其治病特点 [J] 上海中医中药杂志 1992年第8期
[4]王晓鹤 浅析汪机的营卫论 [J].中医药研究 1993年第6期
[5]张志远 明代益气三家传)(上)[J].山东中医学院学报 1985年第9卷第3期
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对明代中期著名医学家汪机所著《石山医案》中所载处方进行分析,总结了汪机临床辨证遣药的特色,主要表现为四个方面:
参芪所宜,当用则用;
药有禁忌,遣药审慎;
症有缓急,治有先后;
审证定药,随症调量。
汪机(1463～1540),徽州祁门人(今安徽省祁门县),号石山居士,明代中期著名医学家。他临床不仅善用参、术、芪等补气之品,对清热滋阴养血之品也是拿捏得当,运用灵活,可谓集东垣、丹溪要义于一身[1],成为新安医学的奠基人,影响深远。《石山医案》[2]是体现其医学思想的代表之作,渗透着作者辨证选药的基本观点,研读此书,颇多感悟,兹就其用药特色总结如下。
1参芪所宜,当用则用
在《石山医案》使用大剂人参(7钱或1两)的五个病案中,除因血崩导致血气大脱以及血气亏虚、阴毒日久致腿痛不已两案症状急重,且辨脉为虚,当立投重剂以求逆流挽舟外,余案患者的症状均热象颇显,但汪机仍投以大剂人参施治。如一青年内伤兼以外感,迁延不愈,除见“身体瘦弱,不能起止”等虚羸之状,兼有“吐水或酸或苦,大便燥结,小便赤短”等热象,“诸书皆以为热”,而汪机却认为此乃禀赋素弱,先投以人参七钱作独参汤服用,后又将人参加作一两,调治多日,吐止食进,诸症皆减。汪机解释此案“吐水酸苦”因于“脾虚不能行湿,湿郁为热”,而“大便燥结”因于“吐多亡津液”,“小便赤短”乃因于“气虚不能运化”,故用大剂人参以养血气,则血润燥除,气运溺通矣。
另有一案载一老人五月间忽发寒热,躁渴益甚,两脉浮洪,先投以独参汤二三帖,寒热暂住,后施以参、芪各七钱,佐以归、麦等药,服30余帖以断病根。此处一般医者认为“渴甚脉洪,热之极也”,然汪机以为“渴甚”乃“胃虚津少,不能上潮于口”,非热也;而脉洪乃“虚阳无所附,孤阳将欲飞越,其病属虚”。曾在另一病案中患者脉滑数,汪机亦言“数脉所主为热,其症为虚”。可见只要辨证准确,投以参、芪,定获捷效。
与此对比的是另治一妇产后经行不止,右脉濡弱无力,左脉略洪而弛,他医皆以右脉濡弱而投以参芪致病益加。汪机认为其右脉濡弱,并非病故,乃因左脉偏盛,遂觉右脉偏弱,宜主左脉,治以凉血之剂,弃参芪等药,投以生地、白芍、白术、黄芩、阿胶、当归等,20余帖后病愈。以上几例可见汪机对于参芪诸品,当用则用,绝不滥用。
2药有禁忌,遣药审慎
2.1人参助肺火
“吐血”篇中载一村妇,咳嗽咯脓血,屡治不效。汪机知其此前所服方药皆含人参、半夏,认为参夏之品“一助肺中伏火,一燥肺之津润”,故病不愈。于是改方治以养血滋阴,清肺化痰止咳,五帖而安。此案咳嗽咯脓血乃肺火所致,然此火属实火,非为虚火,故用参不宜。与汪机同时代的著名医家薛己在《本草约言》中对人参如此评议:“盖人参入手太阴而能补火,故肺受火邪者忌之……然安知寒热之中犹有虚实之别也。肺中实热忌之固宜,肺中虚热用之何害。”[3]
2.2白术助燥热
“咯痰”篇载一患者咯硬痰而带血丝,服用寒凉清肺消痰药后声渐不清以至于哑。汪机分析后云:“此病属于燥热,故白术尚不敢用,况他燥剂乎?”汪机认为前医过用寒凉清肺、燥湿化痰之品,既伤脾胃阳气,又夺脾胃津液,故用白术需审慎。笔者略作统计,《石山医案》中白术用量较大(3钱或5钱)的病案多见有口渴、呕吐、泄泻、身表浮肿等水湿潴留之象,而在“吐血”、“咳嗽”“疟”等篇中,白术多数用量仅一钱或钱半止,这些病证多属肺热或血热,恐白术之燥热伤阴灼津,因此仅以小量臣参、芪等药补益脾气。白术在《石山医案》的出现频次仅次于人参,然其常用剂量均远较人参为低,料白术性温燥当是汪机用量小的原因之一。
2.3甘草助湿热
甘草虽与参、术、芪同为补气要药,但其味甘性温,易助热助湿,因此对于热盛或湿热留滞患者尤当慎用。如治疗一酒客内外两伤、脾胃湿热病,处方有“少加甘草三分”,此处甘草用量较之《石山医案》中的平均用量五分为低,便是恐甘草味甘助湿热。又如治疗一伤劳伤食患者,初方有甘草五分,在病当愈之际,“又觉热,前方减甘草,加石膏钱半,牡丹皮八分”。此案患者病未痊愈,正气尚未恢复,此时内热由生,故去除甘草以防其助热生湿,并加石膏、牡丹皮以清胃热。
2.4枳陈耗脾胃
陈皮与枳实是《石山医案》中最常用的理气之品,常用以佐制参芪补气太过之弊,然在二药的选用上颇有讲究。如在“汇萃”篇一案中,初诊处方为参芪各二钱,白术钱半,归身八分,枳实、甘草各五分,煎服一帖后,患者上觉胸痞,下觉矢气,疑为参芪所致。而汪机认为:“若为参芪使然,只当胸痞,不当矢气,恐由脾胃过虚,莫当枳实之耗耶!”遂去枳实,加陈皮六分,再服一帖,诸症皆缓。读完此案,不禁感慨,临证处方何其难又何其易也,一药之差,症效两别。汪机在此案后亦有所感:“可见脾胃虚者,枳实须散用为佐使,况有参、芪、归、术之为君,尚不能制,然则医之用药,可不慎哉!”
对于陈皮,虽不若枳实消耗脾胃之甚,常用以“清神理气”,然毕竟亦为消导之品。如在“吐血”篇载一呕血患者经参、芪、术、草、归、麦等药调治后,伤食导致前病复作,用参术芍苓陈皮丸服,大便泄泻。汪机遂曰:“脾虚甚矣,陈皮、砂仁尚不能当,况他消导药乎?惟宜节食,静以守之,勿药可也。”可见对脾胃虚极患者,即便是陈皮之类药力较弱之“清脾”之品亦当用之审慎。
3症有缓急,治有先后
在《石山医案》中的诸多病案中,多虚实夹杂,对此汪机并非多法共施,而是标本缓急,调治有序,笔者总结以下两点。
3.1内伤兼外感,当补内为主
仍以上文“一青年内伤兼以外感”为例,症见食纳欠佳,吐水酸苦,大便燥结,小便赤短,身体瘦弱,不能起止。汪机闻曰:“须不见脉见症,必是禀赋素弱,不耐饥寒,宜作饮食劳倦为主,而感冒一节,且置诸度外。”又如一案患者冒风病疟,热多寒少,头痛倦怠,食少自汗,自服参苏饮一帖。汪机认为此病乃虚疟也,非参苏饮所宜,令将其平日所服参、芪、归、术等药煎服五六帖后病愈。案后汪机嘱曰:“凡遇一切外感,须以补元气为主,少加发散之药以辅佐之,庶为允当,宜永识之。”可见,汪机对于元气不足者,主张不宜发散,若兼以外感,或先补元气,后驱表邪;或以补内为主,少兼发散之品以辅佐,不可妄施发散之药。
3.2郁热兼积滞,当及时攻逐
《石山医案》“咳嗽”篇中记述一妇每遇秋冬,咳嗽气喘,自汗体倦,或呕吐恶心,病发时常以参、芪、术、归、陈、草等药调治。次年秋季,患滞下,腹痛后重,脉濡细略滑,汪机认为此乃“郁热欲下”,“体虽素弱,经云有故无损”,“遂以小承气汤,利两三行”,腹痛稍减,即以补中益气汤加味调治,后病愈。由此可知,证有标本缓急,治有先后之分。对于体虚外感,因发散之品易耗散元气,所以须在培补元气基础上驱除表邪;而对于体虚积热内滞,则当及时攻逐,因郁热在里,必将损耗人体阴液,若不及时攻逐,恐阴损及阳,加重病势发展,当急下存阴,中病即止,及时调理,使正气复,阴阳和。
4审证定药,随证调量
4.1药随证定,有是证则用是药
仍以枳实为例,虽有消耗脾胃之弊,然部分病证非此药不可。笔者发现《石山医案》运用枳实的病案中多有“胸膈痞满”、“胸膈痞塞”、“胸膈痞闷”或“气上冲胸,饮食减”、“胸前有块攒热”或“胸腹作胀”等症状,此为气壅于内不得顺降之象,且气滞日久,必有郁热,故常伴“内热口渴”“喉中热痛”等热象。此证虽然元气已伤,当用参术,然用量不宜过大,以防助火助热,使气壅更甚,且须伍枳实既佐制参术补塞之弊,又能顺气消痰,使邪去病安。《本草纲目》云:“枳实……功能理气,气下则痰喘止,气行则痰满消,气通则痛刺止,气利则后重除。”[4]因此,前文虽述枳实可耗脾胃,对于脾胃虚弱之人当慎用,然其破气消痞化痰之功又非其他理气之品所能及。可见,纵使脾胃不足,但痰满、气壅、邪热并具者,亦非枳实莫属。
4.2量随证调,邪重剂轻病难却
《石山医案》中有几案记载处方与病证对应,然邪重剂轻,收效不大甚或病情加重者。如“疟”篇中症见“身热,自汗,口渴,头晕,呕吐,泄泻,不进饮食,寒少热多”,自服清暑益气汤,病益甚。汪机诊后认为此方与病情相宜,然邪重剂轻,故病不去,“令以参、术加作五钱,芪三钱,茯苓一钱,陈皮七分,甘草五分,煎服病退”。另外一案,病急先施以生脉汤(人参二钱,麦冬二钱,五味子一钱)救治,后病觉甚,汪机认为此亦“邪重剂轻”,复以黄芪五钱以固表,人参五钱以养内,白术三钱、茯苓钱半以渗湿散肿,再加陈皮、吴茱萸、麦冬、甘草服用十余帖后病稍安。
总之,从《石山医案》上述用药特色可知,临证选药务以辨证为本,有是证则用是药,绝不妄用滥用;有所宜有所不宜,而“所宜”与“所不宜”又当从辨证着眼。
[参考文献]
[1]潘华敏,赵保安.略论汪机的医学思想及其治病特点[J].上海中医药杂志,1992,(8):35-37.
[2]明·汪机.石山医案.//高尔鑫.汪石山医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:57-115.
[3]明·薛己.药性本草约言.//盛维忠.薛立斋医学全书[M].北京:中国中医药出版社,1999:405.
[4]李时珍.本草纲目(下册)[M].北京:人民卫生出版社,2004:1712.