黄仕沛经方医案——主动脉夹层动脉瘤案

重复有效之方,犹经方也
——主动脉夹层动脉瘤案
梁某,78岁,越秀区儿童医院梁副院长之父,高血压及高心病史多年,1994年8月17日凌晨2时突发持续性胸腹部剧烈疼痛,当时以为是胃痛,自行服胃药,服药及休息后疼痛不减反增。家属急呼120,送至广州市第一人民医院急诊。测血压190/110mmhg,床边心电图未见ST段抬高,考虑:①非ST段抬高型心梗?②主动脉夹层动脉瘤?
当天下午转心内科病房,查床边胸片示主动脉增宽,MR及食道超声心动图示:主动脉夹层动脉瘤(Ⅲ期)。次晨请省人民医院会诊,明确“主动脉夹层动脉瘤”(Ⅲ期),估计已累及腹主动脉。因当时介入治疗尚未开展,只能采取手术治疗,但因患者主动脉夹层撕裂太长,自体动脉难有匹配,需进口的人造血管及外国专家才能完成手术。医院只好告知家属,选择内科保守治疗。仍予镇静,控制血压等处理,并嘱绝对卧床,尽可能减少情绪波动,避免打喷嚏、咳嗽等动作引起腹压增高,保持大便通畅,以减少夹层进一步撕裂的可能。
3天后,患者情绪及血压有所稳定,但胸痛症状未完全控制,不能进食。19日黄师往诊。患者平素身材健硕,性格开郎,现胸痛如裂,苔厚唇红,大便3天未下。
处以血腑逐瘀汤加减。
柴胡24,枳实20,红花15,桃仁15,当归24,生地30,川芎10,牛膝30,三七12,桂枝15,生大黄(后下)15。
当天半夜,排大便后便觉饥饿,自行泡了方便面充饥。服中药5天,患者血压稳定,已无明显胸痛,主管医生甚为惊奇,家属未敢言曾服中药之事。
治疗半月,症状好转出院。嘱坚持服用悦定宁、倍他乐克、安定等药,并反复强调要绝对卧床,避免血压及情绪波动。
出院后约半月,适逢中秋,患者情绪波动,胸痛症状再次发作,即往省人民医院就诊,仍予控制血压及镇静药物。中西药与原基本相同。
中西药调治1个月后,患者生活如常,胸痛虽间有发作,持续时间较前明显缩短,约20—30分钟。已恢复晨练,并徒步登上越秀山百步梯。三四个月后,又步上8楼,探访住院时的主任。该主任连连责备,不该剧烈运动增加撕裂风险。
坚持服中药数月后停药,每日仅服悦定宁和倍他乐克,但仍常备几剂中药在家中,于胸痛发作时服用,每次服后胸痛均能缓解。
1995年2月20日,省人民医院复查心脏彩超:①主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型;②左室肥厚;③左房扩大。主动脉增宽,升主动脉未见夹层,胸骨上切面见主动脉弓内径为3.12cm,见降主动脉膜自左锁骨下动脉以下分离形成真、假双腔,直径分别为1.65cn及1.55cm,并见内膜博动。此时,患者已很少有胸痛发作了。坚持服药2年,已无胸痛发作,故患者未再复查。
2001年9月13日心脏彩超体检,检查医师就是当年给患者作检查的广州市第一医院的医生,彩超医师反复检查,皆未见降主动脉有异常血流声像,十分惊奇的说“若非前后两个彩超都是我一人作的,我真会以为当时是诊断错误”。最后报告只能写主动脉增宽,结合病史符合主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型治疗后改变。
2009年患者因车祸作CT检查,主动脉夹层动脉瘤Ⅲ型,接诊医师甚是紧张,要求马上住院,得知已是十几年前的旧病,觉得不可思议。
按:主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一。因无论是主动脉的破裂大出血,还是血栓或血管撕裂造造成各主要动脉缺血都可能危及生命。西医除了手术及介入治疗外,主要就是控制血压及情绪等危险因素,从而减少再撕裂的风险。
本案在整个治疗过程中,西医的治疗是规范而及时的,故有效的避免了严重事件的发生,从症状表现看,中医药在此中的作用也是不能轻视的,患者每胸痛发作,都自服血腑逐瘀汤,疼痛即缓解。血腑逐瘀汤是清.王清任方,主治“胸中血府血瘀”,此患胸痛如裂,时而以手捶床,时而以手捶胸,显非一般气郁、痰热之属,传统亦谓刺痛属瘀。王清任说:“胸痛在前面,用木金散可愈;后通背亦疼,用瓜蒌薤白白酒汤可愈;在伤寒用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈;有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一副,疼立止”。患者正是服用此方后,胸痛症状才得到缓解的。这可以说是中西医结合治疗急危重症的又一次成功实践。
本方由四逆散合桃红四物汤加桔梗、牛膝而成,虽是王清任方,实脱胎于经方。黄师用此方时仍守仲景用药法要,进行加减:①去四逆散之赤芍,以仲景脉促胸满者去芍药也;②加桂枝以温通心阳;③原方中以桔梗升,牛膝降,则气血循常道。黄师认为:此组方理论虚无不足信,桔梗去之无妨,牛膝有活血化瘀之功,可以保留。更加三七化瘀止痛,大黄通腑化瘀。黄师常推崇王清任之方,重复有效之方,犹经方也。
读后解析:本案为主动脉夹层动脉瘤之急危重症案例,主症是胸痛,且痛势较剧,病情重,发展快,预后差,素来是西医的专治,中医避之尤恐不及,一般是不会涉足的。在本案中,由于患者一家对黄师医术的绝对信任,便参与了本病的治疗。黄师认为:其胸痛属中医瘀血胸痛,而治疗瘀血胸痛最传统、疗效最可靠的方当属血腑逐瘀汤。本方是王清任《医林改错》方,主治“胸中血腑血瘀”。并说“胸痛在前面,用木金散可愈;后通背亦疼,用瓜蒌薤白白酒汤可愈;在伤寒用瓜蒌、陷胸、柴胡等皆可愈;有忽然胸痛,前方皆不应,用此方一副,疼立止”。在本案中患者每胸痛发作时,服血腑逐瘀汤,疼痛即缓解。从94年8月服至95年2月,复查心脏彩超已明显减轻。后在胸痛发作时间断服药,至2009年心脏彩超示原撕裂处已全部恢复,了无痕迹。从而说明血腑逐瘀汤对主动脉夹层所致的胸痛是有效的。