黄仕沛经方医案——左上下肢不自主抖动

时方寻源:开介类潜阳,育阴息风之端
——左上下肢不自主舞动案
梁某,男,76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘤”案同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病史。2009年曾有脑梗塞病史,治疗后无后遗症,坚持服降压药及抗血小板、降糖、调脂药。2010年11月27日晨练时不慎滑跌在地,当时未注意。第二天如常晨练时,开始出现左侧肢体乏力,上下肢不自主舞动,再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转,由家属送至我院住院。按脑梗塞给予改善脑循环药并行头颅MR检查,MR示:双侧半卵园区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞,右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞,明确诊断后,开始给予规范Ⅱ级预防。
11月29日黄师查房:口眼轻微歪斜,语言蹇塞,语音较前低沉,语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率的不自主舞动不停;左上肢自内而外,呈“B”字弧形舞动,影响持物。坐姿时屈膝则膝盖左右摆动,行走时身形左右摇晃,影响步履。查体:左侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力下降,腱反射(+++)。
予防己地黄汤合百合地黄汤加减。
防己24,生地90,桂枝15,甘草15,百合30,石膏60,麻黄(先煎)15。
4剂,水煎服。
12月3日诊:左侧肢体仍有明显不自主舞动,余同前。与防己地黄汤合风引汤加减。处方:
生龙牡各30,石膏60,滑石30(均布包先煎),防己30,生地120,桂枝30,甘草30。4剂。
嘱以水七碗,煎至三碗,加花雕酒半支,再煎至一碗。复渣再煎。日服两次。服药次日,肢体不自主舞动开始减少,下肢摆动明显减少,大便溏泄,日4次。
12月4日,上肢舞动已较前减半,下肢摆动已甚少。家属见病情转佳,喜甚,带其到院外酒楼吃饭,不料回来时却下肢乏力,需坐轮椅回院。黄师告知,虽初见疗效,不宜过快走动。
5日家属致电黄师:上肢舞动较前减半,然不及下肢恢复明显,欣喜之甚。
6日查房:左侧肢体不自主舞动幅度明显变小,频率明显减慢,自诉舞动已减三分有二,站立、行走自如,仍守前法治之。处方:
生龙牡各30,石膏90,滑石30(均布包先煎),防己30,生地180,桂枝30,甘草15,肉桂15。3剂,煎法如前。
按:这是一例由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。运动障碍是椎体外系疾病,是一类损害自主性运动调节,而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。
本案与前两案有类同,症状不一。前两案发病已非一日;本案则是急性期,病情稳定。前两案一是嘴巴抖动,一是双上肢舞动;本案则是单侧上下肢舞动。经方描述肢体摇动者,如真武汤“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者”。或如苓桂术甘汤证“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者”。尚有防己茯苓汤证“皮水为病,四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者”。三种情况均属水气为患或阳虚,或表虚。但此三案并无阳虚水泛,如舌淡胖、浮肿等现证。故不用温法。而仍以育阴养液为主,重用生地。
前案按语云“防己地黄汤实重滋阴养血,开后人育阴息风之端”,如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案.肝风门》载医案三十二例,其中用生地者凡二十多案,可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤,大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙、牡、石英、赤白石脂、石膏、寒水石、滑石配大黄、甘草、桂枝、干姜以治“热瘫痫”,又开介类重镇潜阳之端。“瘫”者,不动,“痫”者妄动也。华轴云于《临证指南医案.肝风门》曰:“介类以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法”。徐灵胎评《临证指南》:“但阳气上升,至于身体不能自主。此非浮火之比,故人必用金石镇坠之品,此则先生所未及知也。忆余初至郡中治病,是时喜用唐人方,先生见之,谓人曰:有吴江秀才徐某,在外治病,颇有心思,但药味甚杂,此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之,复谓人曰:我前谓徐生立方无术,谁知俱出《外台秘要》,可知学问无穷,读书不可轻量也。先生之服善如此,犹见古风。所谓药味杂,即支金石品也”。是故黄师于此案中取风引汤意以金石介类之品合防己地黄汤又收奇效。风引汤之“引”冉雪峰作“眩”,又有人释作“饮”,录之以备考。
读后解析:高血压、脑梗塞病人又见左上下肢不自主舞动,系缺血性脑血管病致椎体外系疾病引起运动障碍,仍属中医“中风”之阴虚风动范畴。黄师以防己地黄汤合风引汤合方化裁,前后10余剂即获控制。黄师认为:“防己地黄汤实重滋阴养血,开后人育阴息风之端”,风引汤又开介类重镇潜阳之端。
启示:防己地黄汤与风引汤均为《金匮要略.中风篇》之附方。防己地黄汤治“病如狂,妄行,独语不休”,可治中风患者的认知、运动功能障碍及精神症状,由此引起的谵妄、乱语、肢体舞动、嘴巴抖动均有效。风引汤主治“除热瘫痫,大人风引,小儿惊痫瘛疭”。风引,乃风痫掣引之义,本方重在息风止痉,治中风、惊痫、抽搐之类。近年来用其治疗以下疾病:1、中风(出血性中风效好);2、小儿癫痫抽搐,痉病角弓反张;3、高血压、脑充血、头痛、头晕。凡属肝阳上亢,肝风内动引起的头痛、眩晕、惊痫、抽搐、小儿癫痫等均可用之。